Watchful waiting na neoadjuvante therapie met resectie als aanvankelijke intentie bij CRC
Uitgangsvraag
Uitgangsvragen
- Wat is de definitie van een klinisch complete respons?
- Wat is de definitie van een klinisch bijna complete respons?
- Is watchful waiting een veilig alternatief voor TME chirurgie bij klinisch complete respons na neoadjuvante therapie?
- Wat is het succes van behandelingsopties bij een regrowth na watchful waiting voor een klinisch complete respons na neoadjuvante therapie?
Aanbeveling
Definieer een klinisch complete response als afwezigheid van resttumor bij rectaal toucher, endoscopie en MRI ten tijde van restadiëring na neoadjuvante therapie.
Definieer een klinisch bijna complete response als minimale restafwijkingen bij rectaal toucher, endoscopie en MRI in afwezigheid van evidente resterende klierpathologie ten tijde van restadiëring na neoadjuvante therapie.
Verricht responsevaluatie 6 tot 8 weken na de laatste bestraling van chemoradiatie, en doe dit eerder bij verdenking op slechte respons of progressie.
Evalueer in het geval van 5x5 Gy radiotherapie 10 tot 12 weken na het einde van de bestraling de respons op therapie.
Herevalueer middels een extra responsevaluatie bij initiële klinisch bijna complete respons na nogmaals 6 weken wachten. Overleg bij geringe restafwijkingen of twijfel over een klinisch complete respons met een expert centrum.
Bespreek bij een klinisch complete respons watchful waiting als alternatief voor TME chirurgie, waarbij in gedeelde besluitvorming de voor- en nadelen afgewogen dienen te worden.
Voer watchful waiting alleen uit in centra met aantoonbare ervaring, die ook deelnemen aan een prospectieve registratie.
Overwegingen
PICO 1 en 2: definitie klinisch (bijna) complete respons
In de richtlijnen wordt gesproken over afwezigheid van resttumor bij rectaal toucher, endoscopie en MRI. Belangrijk is om hierbij op te merken dat de klierstatus hier ook toe behoort (zoals beoordeelbaar op MRI). De incidentie van resterende pathologische klieren is laag na neoadjuvante therapie. Daarom wordt geadviseerd om in geval van evidente resterende klierpathologie niet te spreken van een klinisch complete respons. In de overige gevallen zal er enige respons van de klieren zijn en is een additioneel wacht interval meestal mogelijk. Bij twijfel wordt hiervoor ook overleg met een expert centrum geadviseerd.
PICO 3 en 4: Oncologische uitkomst watchful waiting en behandeling regrowth
De gerapporteerde lokale regrowth incidentie tijdens watchful waiting varieert van 16 tot 25% na 2 jaar follow-up, en 63 tot 93% van de regrowths treedt op in het eerste jaar. De overgrote meerderheid betreft een luminaal recidief.
Registratiestudies watchful waiting
Van der Valk (2018) heeft een multicenter registratiestudie uitgevoerd onder 47 instituten vanuit 15 verschillende landen onder 1009 patiënten. In 78 tot 95% van de regrowths kan salvage chirurgie plaatsvinden middels lokale excisie of TME, waarbij het grootste deel van de patiënten een R0 resectie heeft. Een deel van de patiënten ondergaat initieel lokale excisie als salvage behandeling voor een regrowth, waarbij een deel alsnog een aanvullende TME nodig heeft (11% van de salvage TMEs werd voorafgegaan door lokale excisie) De meest voorkomende redenen om geen salvage chirurgie te verrichten zijn weigering van de patiënt, afstandsmetastasen of algehele matige tot slechte conditie van de patiënt. In deze gevallen wordt soms gekozen voor palliatieve brachytherapie of contacttherapie.
De International Watch&Wait Database (IWWD, opgericht in 2014 om alle watchful waiting data centraal te verzamelen) heeft een gepoolde analyse (van der Valk, 2018) gepubliceerd over deels gepubliceerde cohort studies en deels nog niet gepubliceerde data over patiënten geïncludeerd in watchful waiting wereldwijd. De registratie was niet geheel compleet voor alle patiënten. In totaal werden 880 geregistreerde patiënten geanalyseerd met een mediane follow-up van 3.3 jaar (3.1 tot 3.6) en 5% onderging een diagnostische lokale excisie ter bevestiging van complete respons. De regrowth rate na 2 jaar was 25% (22 tot 29%); regrowth werd in 63% van de gevallen in het 1e jaar en 88% in het 2e jaar vastgesteld. Slechts 3% had solitaire nodale regrowth. 31% van de regrowths werden behandeld met lokale excisie (waarbij 28% nog aanvullend TME onderging). In totaal ondergingen 78% TME voor hun regrowth (waarbij in 11% voorafgegaan door lokale excisie). 6% had een R1 resectie. Patiënten met een regrowth ontwikkelden meer metastasen dan patiënten met een aanhoudende complete respons (18% versus 5% respectievelijk). Metastasen kwamen voornamelijk synchroon of metachroon voor (> 3 maanden) ten opzichte van de regrowth. 5-jaar ziekte specifieke overleving was 94% en algehele overleving na 5 jaar was 85%.
Oncologische uitkomsten vergelijkende studies
Renehan (2015) heeft een propensity score matched cohort analyse verricht tussen patiënten met watchful waiting bij klinisch complete respons en patiënten met resttumor die TME ondergingen. Er werd een hogere regrowth incidentie dan Dossa (2017) (38% na 3 jaar) gevonden, maar de overige lange termijn uitkomsten na 3 jaar waren niet verschillend.
Li (2015) vergeleek radicale chirurgie met watchful waiting in een cohortonderzoek met 122 patiënten met een klinisch complete respons. Patiënten werden met radicale chirurgie behandeld (controlegroep, n=92) of ondergingen een watchful waiting-beleid met een intensief follow-up protocol (interventiegroep, n=30). Voor de 5-jarige overleving werd er geen significant verschil (p=0,912) gevonden tussen watchful waiting (100% overleving) en een chirurgisch beleid (96% overleving). Ook werd er geen significant verschil (p=0,932) in de 5-jarige ziektevrije overleving gevonden tussen watchful waiting (90% ziektevrije overleving) en een chirurgisch beleid (92% ziektevrije overleving). Bij 6% van de watchful waiting patiënten werd een lokaal recidief gevonden, tegenover 2,2% in de chirurgie-groep (p-waarde niet gerapporteerd). Er werd geen significant verschil (p=0,267) gevonden voor lokale recidieven na 5 jaar tussen watchful waiting (lokaal recidief 6,7%) en een chirurgisch beleid (lokaal recidief: 2,2%).
Araujo (2015) vergeleek met een retrospectief onderzoek in Brazilië een groep patiënten die chirurgie ontvingen na een pathologisch complete respons op neoadjuvante therapie (controlegroep, n=69) met een groep mensen die watchful waiting ondergingen na een klinisch complete respons op neoadjuvante therapie (interventiegroep, n=42). Er werd geen significant verschil (p=0,316) gevonden tussen een watchful waiting-beleid (72% overleving) en een chirurgisch beleid (90% overleving) voor de 5-jaars overleving. Voor de ziektevrije overleving werd wel een significant verschil (p=0,011) tussen de groepen gevonden; de groep die watchful waiting ontving had een ziektevrije overleving van 61%, tegenover 83% in de groep met een chirurgische behandeling. Bij 19% van de deelnemers die watchful waiting ondergingen werd een lokaal recidief gevonden, tegenover 5,8% van de deelnemers met een chirurgisch beleid (geen p-waarde gerapporteerd).
Nasir (2019) hebben resultaten van chirurgie gepubliceerd van 23 patiënten die een regrowth kregen tijdens watchful waiting. De resultaten werden vergeleken met patiënten die geen complete respons hadden en ook chirurgie ondergingen. Patiënten met chirurgie voor regrowth ondergingen vaker een robot-geassisteerde TME en lokale excisie, er werd geen open chirurgie verricht voor regrowths. Er werden meer abdominoperineale resecties verricht, dit is echter te verklaren door een significant lager gelegen tumor bij de patiënten met regrowth. Het TME specimen was vaker suboptimaal na chirurgie voor regrowths. De auteurs verklaren dit door mogelijk meer fibrose en oedeem in het bekken. Verder zijn er geen verschillen gevonden in chirurgische uitkomsten en complicaties.
Quality of life en functionele uitkomsten
Tot nu toe is de focus van de meeste studies het oncologische resultaat geweest. Resultaten met betrekking tot functionele uitkomsten zijn beschreven maar nog relatief beperkt. Hupkens (2017) hebben in een multicentrische matched controlled studie (watchful waiting versus TME) kwaliteit van leven, defaecatieproblemen, urogenitale dysfunctie en seksuele dysfunctie onderzocht bij watchful waiting patiënten. De watchful waiting patiënten hadden een betere fysieke en cognitieve functie, betere emotionele rollen en globale gezondheidsstatus dan patiënten die een TME ondergingen. Defaecatieproblemen, seksuele en urogenitale dysfunctie kwam minder voor bij watchful waiting patiënten. Deze studie bevestigde eerdere preliminaire resultaten uit andere cohorten (Martens, 2016, Maas, 2011).
Twee studies hebben naar de anorectale functie gekeken in patiënten tijdens watchful waiting (Van der Sande, 2019; Habr-Gama, 2016). Van der Sande (2019) hebben ook de resultaten gecorreleerd aan de radiatievelden. Beide studies hebben niet vergeleken met patiënten die TME ondergingen, waardoor het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over eventuele verslechterde anorectale functie ten opzichte van geopereerde patiënten. Ten opzichte van lokale excisie (TEM) hadden watchful waiting patiënten een betere anorectale functie bij manometrie. Er werd een trend gerapporteerd dat een hoge sphincterdosis radiotherapie ongunstig was voor anorectale functie op de lange termijn. Een derde van de patiënten had majeure klachten in het kader van het low anterior resection syndroom. Dit is duidelijk lager dan eerder gerapporteerd is voor patiënten die TME ondergingen (Hupkens, 2017).
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
De eerste Nederlandse studie over watchful waiting van Maas et al. kwam uit in 2011 in Journal of Clinical Oncology. Hierin werden 21 patiënten met een klinisch complete respons met watchful waiting behandeld en vergeleken met 20 patiënten die werden geopereerd en een complete respons hadden. De resultaten waren veelbelovend met slechts 1 lokale regrowth en verder geen events in de watchful waiting groep versus 1 overlijden door opheffen stoma in de geopereerde groep. Deze positieve trend werd later door Martens (2016) bevestigd.
Het International Watch-and-Wait consortium is een (gedeeltelijk) Nederlands initiatief en heeft in 2014 een gepoolde analyse gepubliceerd waarin een lokale regrowth van 25% werd gerapporteerd na 2 jaar follow-up. Een substantieel deel van deze gepoolde analyse bestond uit Nederlandse data (Maas, 2011; Martens, 2016).
Met betrekking tot kwaliteit van leven zijn er enkele Nederlandse studies (Maas, 2011; Martens, 2016; Hupkens, 2017; Van der Sande, 2019). Deze studies hebben aangetoond dat de kwaliteit van leven, anorectale functie en urogenitale functie hoger zijn in het kader van watchful waiting ten opzichte van geopereerde patiënten. Patiënten in het watchful waiting beleid hebben wel in ongeveer 33% klachten van majeure low anterior resection syndrome-klachten (zie Module Darmfunctiestoornissen).
Oudere en/of kwetsbare patiënten
Haak (2020) onderzochten de uitkomsten van watchful waiting in 43 patiënten ≥ 75 jaar (range 75 tot 87 jaar) met minstens 2 jaar follow-up. 12% (5/34) ontwikkelde een regrowth. 3-jaars algehele overleving en stomavrije overleving waren respectievelijk 97% en 93%. Darmfunctie was goed en er werden matige urogenitale klachten gerapporteerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Al langer is bekend dat bij een deel (15 tot 20%) van de patiënten met een rectumcarcinoom die neoadjuvante therapie krijgen geen vitale tumor meer wordt aangetroffen in het preparaat na chirurgie (Maas, 2010). Wanneer bij restadiëring na de neoadjuvante therapie het vermoeden bestaat op een klinisch complete respons, kan gekozen worden voor een ‘watchful waiting’ strategie. De voordelen van watchful waiting zijn het vermijden van de korte termijn mortaliteit en morbiditeit van de operatie, het vermijden van een eventueel stoma en de lagere kans anorectale en urogenitale dysfunctie op de lange termijn. Gezien het toenemende belang van de kwaliteit van leven na de behandeling is er vanuit het patiënten perspectief een grote interesse in orgaansparende behandeling. Het klinisch vaststellen van een complete respons is uitdagend. Indien er na radio(chemo)therapie toch nog een tumorrest aanwezig is in de darmwand of de klieren en er voor watchful waiting gekozen wordt, zal deze tumorrest na verloop van tijd weer aangroeien. Dit wordt een lokale regrowth genoemd. Regrowth leidt mogelijk tot een oncologisch nadeel door een verhoogde kans op verlies aan lokale controle in het bekken, en mogelijk ook een verhoogde kans op afstandsmetastasen ontstaan vanuit de regrowth.
In deze module wordt watchful waiting bij klinisch complete responders na neoadjuvante therapie met aanvankelijke intentie tot resectie besproken. De inhoud van deze module overlapt (deels) met de modules 'Neoadjuvante of inductietherapie vroeg rectumcarcinoom', 'Neoadjuvante therapie intermediair risico rectumcarcinoom', 'Neoadjuvante therapie lokaal gevorderd rectumcarcinoom', 'Restadiëring na neoadjuvante therapie rectumcarcinoom' en 'Kleine tumorrest na (C)RT voor rectumcarcinoom'.
Samenvatting literatuur
Samenvatting internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De ESMO clinical practice richtlijn (Glynne-Jones, 2017) definieert een klinisch complete respons als afwezigheid van palpabele tumor of irregulariteit bij rectaal toucher, geen zichtbare laesie bij endoscopie (behalve vlak litteken, teleangiëctasie of wit verkleurde mucosa) met eventueel als aanvullende criteria hierbij afwezigheid van resttumor en (verdachte) klieren op MRI of endorectale echo, gecombineerd met negatieve biopten. De NCCN richtlijn (Benson, 2018) definieert een klinisch complete respons als afwezigheid restziekte bij rectaal toucher, MRI en endoscopie. Beide richtlijnen adviseren pelviene MRI als primaire modaliteit voor restadiering na (C)RT.
De ESMO clinical practice richtlijn adviseert watchful waiting te overwegen bij patiënten met een ‘early’ tumor die kwetsbaar zijn, een hoog chirurgisch risico hebben of chirurgie afwijzen. Watchful waiting kan in andere patiënten ook worden overwogen als zij een klinisch complete respons verkrijgen na neoadjuvante therapie, mits in een prospectieve studie. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de experimentele status en het mogelijk verhoogde risico op oncontroleerbare pelviene en metastatische ziekte.
De Amerikaanse NCCN richtlijn adviseert dat watchful waiting overwogen kan worden bij een klinisch complete respons als er sprake is van een expert multidisciplinair team en na een zorgvuldige discussie met de patiënt met betrekking tot risico’s. Beide richtlijnen onderschrijven het gebrek aan lange termijn follow-up.
Er is geen gerandomiseerd onderzoek verricht.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1 en 2: Definitie klinisch (bijna) complete respons
Er is geen systematische review, meta-analyse of RCT beschikbaar.
PICO 3 en 4: Watch and wait versus TME en behandeling regrowths
Dossa (2017) hebben een meta-analyse gedaan met 23 studies (4 geheel prospectief) met totaal 867 patiënten (leeftijd 39 tot 86 jaar). Ze vonden een regrowth percentage na 2 jaar van 16% (95%CI 12 tot 20%). Salvage therapie was mogelijk in 95% van de regrowths. Bij vergelijk met patiënten met een pathologisch complete respons na TME werd er geen significant verschil gevonden in (non-regrowth) ziektevrije overleving of algehele overleving, echter de patiënten aantallen en aantallen events voor deze analyse zijn relatief klein en follow-up duur varieerde substantieel tussen studies (12 tot 68 maanden).
In een systematic review van Kong (2017) werd gekeken naar salvage surgery voor regrowths. Salvage surgery kon in 84% van de 105 patiënten (gemiddelde leeftijd varieerde van 50,6 tot 70 jaar) met regrowth plaatsvinden. De redenen voor onmogelijkheid tot salvage surgery waren: afstandsmetastase, algehele slechte conditie en weigering van chirurgie door de patiënt.
Chadi (2018) publiceerden in een gepoolde analyse van 602 patiënten (mediane leeftijd 59 tot 75 jaar) op basis van individuele patiënten data uit 11 studies een regrowth percentage na 2 jaar van 21% (15 tot 27%). De heterogeniteit tussen studies was hoog. De mediane follow-up bedroeg 38 maanden (IQR 25 tot 59). 93% van de regrowths vond plaats in het eerste jaar na inclusie. 89% van de regrowths onderging salvage surgery, waarvan 98% resulteerde in een R0 resectie. 5-jaars overleving was 87% en non-regrowth ziektevrije overleving na 5 jaar was 81%. In deze meta-analyse werd niet vergeleken met patiënten die TME ondergingen.
Dattani (2018) heeft een systematische review en gepoolde analyse gedaan om naar de oncologische uitkomsten van watchful waiting te kijken en hierbij ook specifiek de uitkomsten na salvage chirurgie meegenomen. Regrowth kwam voor in 22% van de patiënten (n=153, mediane leeftijd 50 tot 71 jaar), 96% werd vastgesteld in de eerste 3 jaar na inclusie. In 130/153 patiënten met regrowth kon salvage chirurgie plaatsvinden (in de overige 23 patiënten werd chirurgie geweigerd, waren er metastasen, was er significante comorbiditeit of werd er contact/brachytherapie gegeven) en 79% had een R0 resectie. Er was een grote spreiding in het succesvolle percentage salvage chirurgie tussen de geïncludeerde studies.
On (2019) heeft in 2019 een systematische review en meta-analyse gepubliceerd waarin de uitkomsten van patiënten met regrowth na watchful waiting werden vergeleken met patiënten die TME ondergingen na CRT. De populatie in deze review was anders dan in de review van Kong (2017). 30/248 geïncludeerde patiënten (leeftijd 54 - 70 jaar) ontwikkelden een lokale regrowth. Na curatieve behandeling van de regrowth (hetgeen niet per se uit chirurgie bestond) kreeg 16% een recidief na salvage therapie. Helaas heeft deze studie lokale regrowth en afstandsmetastase voor enkele uitkomsten gepoold en hierdoor zijn sommige gegevens niet goed te interpreteren.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Locoregionaal recidief/ regrowth (luminaal en nodaal), soorten salvage surgery bij regrowth, uitkomsten van salvage surgery bij regrowth (uitgebreidheid chirurgie, radicaliteit resectie, complicaties), optreden van metastasen, overleving, functionele uitkomsten (kwaliteit van leven, urogenitale functie, seksuele functie, faecale continentie, pijn)
PICO(s)
PICO 1 en 2 (Definitie klinisch (bijna) complete respons)
Voor deze deelvraag werd geen PICO opgesteld.
PICO 3 (Watchful waiting versus TME)
P: patiënten met een rectumcarcinoom die voorbehandeld zijn met neoadjuvante therapie en een klinisch complete respons hebben;
I: watchful waiting;
C: primaire TME chirurgie na neoadjuvante therapie;
O: lokale regrowth (luminaal en nodaal), overleving, functionele uitkomsten.
PICO 4 (Behandeling regrowth)
P: patiënten met een rectumcarcinoom met een klinisch complete respons die in een watchful waiting programma worden geïncludeerd en een luminale en/of nodale regrowth krijgen;
I: salvage surgery;
C: primaire TME chirurgie na neoadjuvante therapie;
O: radicaliteit resectie, uitgebreidheid chirurgie, complicaties.
Op 17-10-2019 is een update uitgevoerd van de zoekstrategie van Dossa (2017). Deze zoekstrategie is uitgevoerd in Medline (OVD) en leverde 308 referenties op.
Referenties
- Araujo RO, Valadão M, Borges D, Linhares E, de Jesus JP, Ferreira CG, Victorino AP, Vieira FM, Albagli R. Nonoperative management of rectal cancer after chemoradiation opposed to resection after complete clinical response. A comparative study. Eur J Surg Oncol. 2015 Nov;41(11):1456-63. doi: 10.1016/j.ejso.2015.08.156. Epub 2015 Aug 29.
- Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, Cederquist L, Chen YJ, Ciombor KK, Cohen S, Cooper HS, Deming D, Engstrom PF, Grem JL, Grothey A, Hochster HS, Hoffe S, Hunt S, Kamel A, Kirilcuk N, Krishnamurthi S, Messersmith WA, Meyerhardt J, Mulcahy MF, Murphy JD, Nurkin S, Saltz L, Sharma S, Shibata D, Skibber JM, Sofocleous CT, Stoffel EM, Stotsky-Himelfarb E, Willett CG, Wuthrick E, Gregory KM, Gurski L, Freedman-Cass DA. Rectal Cancer, Version 2.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Jul;16(7):874-901. doi: 10.6004/jnccn.2018.0061.
- Chadi SA, Malcomson L, Ensor J, Riley RD, Vaccaro CA, Rossi GL, Daniels IR, Smart NJ, Osborne ME, Beets GL, Maas M, Bitterman DS, Du K, Gollins S, Sun Myint A, Smith FM, Saunders MP, Scott N, O'Dwyer ST, de Castro Araujo RO, Valadao M, Lopes A, Hsiao CW, Lai CL, Smith RK, Paulson EC, Appelt A, Jakobsen A, Wexner SD, Habr-Gama A, Sao Julião G, Perez R, Renehan AG. Factors affecting local regrowth after watch and wait for patients with a clinical complete response following chemoradiotherapy in rectal cancer (InterCoRe consortium): an individual participant data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Dec;3(12):825-836. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30301-7. Epub 2018 Oct 12.
- Dattani M, Heald RJ, Goussous G, Broadhurst J, São Julião GP, Habr-Gama A, Perez RO, Moran BJ. Oncological and Survival Outcomes in Watch and Wait Patients With a Clinical Complete Response After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Rectal Cancer: A Systematic Review and Pooled Analysis. Ann Surg. 2018 Dec;268(6):955-967. doi: 10.1097/SLA.0000000000002761.
- Dossa F, Chesney TR, Acuna SA, Baxter NN. A watch-and-wait approach for locally advanced rectal cancer after a clinical complete response following neoadjuvant chemoradiation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Jul;2(7):501-513. doi: 10.1016/S2468-1253(17)30074-2. Epub 2017 May 4. Review.
- Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224.
- Haak HE, Maas M, Lambregts DMJ, Beets-Tan RGH, Beets GL. Is watch and wait a safe and effective way to treat rectal cancer in older patients? European Journal of Surgical Oncology, 2020, 46.3: 358-362. doi: 10.1016/j.ejso.2020.01.005.
- Habr-Gama A, Lynn PB, Jorge JM, São Julião GP, Proscurshim I, Gama-Rodrigues J, Fernandez LM, Perez RO. Impact of Organ-Preserving Strategies on Anorectal Function in Patients with Distal Rectal Cancer Following Neoadjuvant Chemoradiation. Dis Colon Rectum. 2016 Apr;59(4):264-9. doi: 10.1097/DCR.0000000000000543.
- Hupkens BJP, Martens MH, Stoot JH, Berbee M, Melenhorst J, Beets-Tan RG, Beets GL, Breukink SO. Quality of Life in Rectal Cancer Patients After Chemoradiation: Watch-and-Wait Policy Versus Standard Resection - A Matched-Controlled Study. Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):1032-1040. doi: 10.1097/DCR.0000000000000862.PubMed PMID: 28891846.
- Kong JC1, Guerra GR, Warrier SK, Ramsay RG, Heriot AG. Outcome and Salvage Surgery Following "Watch and Wait" for Rectal Cancer after Neoadjuvant Therapy: A Systematic Review. Dis Colon Rectum. 2017 Mar;60(3):335-345. doi: 10.1097/DCR.0000000000000754.
- Li J, Liu H, Yin J, Liu S, Hu J, Du F, Yuan J, Lv B, Fan J, Leng S, Zhang X. Wait-and-see or radical surgery for rectal cancer patients with a clinical complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy: a cohort study. Oncotarget. 2015 Dec 8;6(39):42354-61. doi: 10.18632/oncotarget.6093.
- Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, Lammering G, Nelemans PJ, Engelen SM, van Dam RM, Jansen RL, Sosef M, Leijtens JW, Hulsewé KW, Buijsen J, Beets GL. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2011 Dec 10;29(35):4633-40. doi: 10.1200/JCO.2011.37.7176. Epub 2011 Nov 7.
- Martens MH, Maas M, Heijnen LA, Lambregts DM, Leijtens JW, Stassen LP, Breukink SO, Hoff C, Belgers EJ, Melenhorst J, Jansen R, Buijsen J, Hoofwijk TG, Beets-Tan RG, Beets GL. Long-term Outcome of an Organ Preservation Program After Neoadjuvant Treatment for Rectal Cancer. J Natl Cancer Inst. 2016 Aug 10;108(12). pii: djw171. doi: 10.1093/jnci/djw171
- Nasir I, Fernandez L, Vieira P, Parés O, Santiago I, Castillo-Martin M, Domingos H, Cunha JF, Carvalho C, Heald RJ, Beets GL, Parvaiz A, Figueiredo N. Salvage surgery for local regrowths in Watch & Wait - Are we harming our patients by deferring the surgery? Eur J Surg Oncol. 2019 Sep;45(9):1559-1566. doi: 10.1016/j.ejso.2019.04.006. Epub 2019 Apr 13.
- On J, Shim J, Aly EH. Systematic review and meta-analysis on outcomes of salvage therapy in patients with tumour recurrence during 'watch and wait' in rectal cancer. Ann R Coll Surg Engl. 2019 Sep;101(7):441-452. doi:10.1308/rcsann.2019.0018. Epub 2019 Mar 11. PubMed PMID: 30855163; PubMed Central PMCID: PMC6667951.
- Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, Gollins S, Maw A, Myint AS, Rooney PS, Susnerwala S, Blower A, Saunders MP, Wilson MS, Scott N, O'Dwyer ST. Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):174-183. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00467-2. Epub 2015 Dec 17.
- Van der Sande ME, Hupkens BJP, Berbée M, van Kuijk SMJ, Maas M, Melenhorst J, Beets GL, Breukink SO. Impact of radiotherapy on anorectal function in patients with rectal cancer following a watch and wait programme. Radiother Oncol. 2019 Mar;132:79-84. doi: 10.1016/j.radonc.2018.11.017. Epub 2018 Dec 21.
- Van der Valk MJM, Hilling DE, Bastiaannet E, Meershoek-Klein Kranenbarg E, Beets GL, Figueiredo NL, Habr-Gama A, Perez RO, Renehan AG, van de Velde CJH; IWWD Consortium. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet. 2018 Jun 23;391(10139):2537-2545
Evidence tabellen
|
Summary of findings: |
||||||
|
A watch-and-wait approach compared to conventional surgery for patients with a clinical response to neoadjuvant chemoradiation? |
||||||
|
Patient or population: patients with a clinical response to neoadjuvant chemoradiation? Setting: Patients with clinical complete response Intervention: a watch-and-wait approach Comparison: conventional surgery |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Certainty |
What happens |
||
|
Difference |
||||||
|
Non-regrowth recurrence for patients treated by W&W vs surgery with pCR |
RR 1.46 |
6.9% |
10.0% |
3.2% more |
⨁◯◯◯ |
Heterogeneity: τ²=0·00; χ²=1·12, DF=4 (p=0·89); I²=0% Test for overall effect: Z=1·01, p=0·31 |
|
Cancer-specific mortality for patients treated by W&W vs surgery with pCR |
RR 0.87 |
5.5% |
4.8% |
0.7% fewer |
⨁◯◯◯ |
Heterogeneity: τ²=0·00; χ²=0·47, DF=4 (p=0·98); I²=0% Test for overall effect: Z=0·34, p=0·74 |
|
Non-regrowth recurrence for patients treated by W&W vs surgery with cCR |
RR 0.58 |
7.0% |
4.1% |
3.0% fewer |
⨁◯◯◯ |
Heterogeneity: τ²=0·00; χ²=0·04, DF=2 (p=0·98); I²=0% Test for overall effect: Z=0·90, p=0·37 |
|
Cancer-specific mortality for patients treated by W&W vs surgery with cCR |
RR 0.58 |
3.4% |
2.0% |
1.4% fewer |
⨁◯◯◯ |
Heterogeneity: τ²=0·00; χ²=0·33, DF=1 (p=0·57); I²=0% Test for overall effect: Z=0·47, p=0·64 |
|
Disease-free survival for patients treated by surgery with pCR vs W&W |
HR 0.47 |
23.0% |
11.6% |
11.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Heterogeneity: τ²=0·00; χ²=1·31, DF=3 (p=0·73); I²=0% Test for overall effect: Z=2·89, p=0·004 |
|
Overall survival for patients treated by surgery with pCR vs W&W |
HR 0.73 |
7.0% |
5.2% |
1.8% fewer |
⨁⨁◯◯ |
Heterogeneity: τ²=0·01; χ²=4·03, DF=4 (p=0·40); I²=1% Test for overall effect: Z=0·85, p=0·40 |
|
Disease-free survival for patients treated by surgery with cCR vs W&W |
HR 0.56 |
11.0% |
6.3% |
4.7% fewer |
⨁⨁◯◯ |
Heterogeneity: τ²=0·00; χ²=0·13, DF=1 (p=0·71); I²=0% Test for overall effect: Z=1·08, p=0·28 |
|
Overall survival for patients treated by surgery with cCR vs W&W |
HR 3.91 |
5.1% |
18.5% |
13.4% more |
⨁◯◯◯ |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. All studies had a moderate risk of bias because of a lack of controlling or adjusting for potential confounders
b. Low number of events and wide 95% CIs
c. Wide 95% CI
d. Low number of events
e. Studies show opposite effects
f. Small number of studies
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Fiorica 2019 |
Rapporteert alleen de 3- en 5-jaars overleving |
|
Spiegel 2019 |
Niet de juiste comparison |
|
Yeom 2019 |
Niet de juiste comparison |
|
Cho 2019 |
Niet de juiste comparison |
|
Figueiredo 2018 |
Niet de juiste PICO |
|
Hupkens 2018 |
Matched-controlled study waarbij patiënten werden geselecteerd die minimaal 2 jaar ziekte vrij waren |
|
Du 2018 |
Niet de juiste PICO |
|
Sammour 2017 |
Geen comparison aanwezig |
|
Creavin 2017 |
Matched-controlled study |
|
Kong 2017 |
Niet de juiste comparison |
|
Habr-Gama 2016 |
Niet de juiste comparison |
|
Li 2016 |
Comparision niet duidelijk |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2020
Laatst geautoriseerd : 01-12-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)
Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)
Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)
Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald) |
PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.
Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.
PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.
PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.
|
Geen actie ondernomen.
Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).
Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.
Adviseur Nordic Pharma. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific (consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn) |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep.
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)
Lid adviesraad KWF (onbetaald)
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)
Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald) |
Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro) |
Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Tot en met 2017: Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald). |
Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Monique Maas |
Radioloog |
Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.