Uitgebreidheid van de resectie RC

Publicatiedatum: 13-03-2026

Beoordeeld op geldigheid: 13-03-2026

Uitgangsvraag

Welke distale marge dient er te worden aangehouden bij een TME?
Wat zijn de indicaties voor intersfincterische, conventionele, extralevatoire en ischioanale APR?
Wanneer is er een indicatie voor een multi-viscerale resectie en hoe uitgebreid dient deze te worden verricht?
Hoe uitgebreid dient de lymfeklierdissectie in de verticale richting te worden uitgevoerd?
Wanneer is een laterale lymfeklier dissectie geïndiceerd, dient deze enkel- of dubbelzijdig te worden uitgevoerd, en wat zijn de anatomische landmarks voor deze dissectie?
Welke implicaties hebben een erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden op de uitgebreidheid van de resectie?

Aanbeveling

Streef naar een distale marge van tenminste 1 cm bij een TME, maar beschouw een pathologisch tumorvrije distale marge van > 1.0 mm als radicaal.

Neem voor het bepalen van het type en de uitgebreidheid van een resectie de uitgangs MRI en eventuele restadiërings MRI in overweging, waarbij een tumorvrije circumferentiele resectiemarge van > 1 mm het uitgangspunt is.

Verricht bij voorkeur een ‘low tie’ met sparen van de a. colica sinistra, en overweeg hierbij de klieren rondom de a. mesenterica inferior mee te nemen.

Overweeg een laterale lymfklierdissectie bij initieel verdachter laterale klieren, bij voorkeur in studieverband. Neem hierbij de potentiële reductie in lateraal lokaal recidief en de extra morbiditeit mee in het proces van gedeelde besluitvorming.

Overwegingen

Voor wat betreft de distale resectie marge bij TME is de 1 cm regel gebaseerd op pathologische data waarbij een significant deel van de patiënten meer dan 1 cm distale murale verspreiding vertonen (Nelson, 2001). Echter, wanneer er naar klinische uitkomsten gekeken wordt, tonen de meta-analyses van Bujko (2012) en Fitzgerald (2011) aan dat met name na neoadjuvante (chemo)radiatie een marge van < 1 cm oncologisch veilig is, zolang de distale resectie marge vrij is. De auteurs merken wel op dat er een niet te corrigeren bias is in de selectie van patiënten voor een LAR, vergeleken met patiënten die een APR ondergaan; de chirurg selecteert eerder de laag-risico tumoren of tumoren met een goede respons op voorbehandeling voor een LAR, terwijl deze kiest voor een APR bij hoog risico tumoren met matige respons. Er is dus voorzichtigheid geboden en bij twijfel dient een APR uitgevoerd te worden. Het nemen van vriescoupes kan riskant zijn, gezien de lage cel- densiteit in voorbestraalde weefsels (Chmielik, 2006).

In de meta-analyse van Negoi et al kon wel een verschil in perforatie percentage, maar geen verschil aangetoond worden in CRM-betrokkenheid tussen ELAPE en conventionele APR. Andere oudere meta-analyses vonden hetzelfde met betrekking tot perforaties (De Nardi, 2015; Yu, 2014), maar in deze studies werd ook een verschil in CRM-betrokkenheid gevonden ten voordele van de ELAPE. De auteurs verklaren dit verschil in uitkomsten doordat in oude publicaties vooral data van expert-centra werden geïncludeerd, waarbij de ELAPE door ervaren colorectaal chirurgen werden verricht. In déze meta-analyse werden ook 3 nationale registratie studies meegenomen, waarbij de ELAPE in minder ervaren handen tot meer perforaties en CRM positiviteit leidde, zonder dat er een verschil in tumor-stadium was. Er werd in de meta-analyse van Negoi ook een verschil in kanker-vrij overleving gevonden ten gunste van de ELAPE; dit wordt toegekend aan mogelijk een verschil in neo- adjuvante en adjuvante behandeling. Er was geen verschil in seksuele functiestoornissen in 4 studies tussen beide groepen; wel werd in de ELAPE groep significant meer perineale pijn gerapporteerd. Over blaasfunctie wordt niet gerapporteerd. Uiteindelijk zal voor de APR op basis van de MRI een ‘tailored’ approach het belangrijkste zijn, waarbij morbiditeit geminimaliseerd kan worden en oncologische uitkomsten gemaximaliseerd; hierbij wordt ook de ‘asymmetrische’ APR voorgesteld, waarbij alleen de betrokken levator wordt gereseceerd. Hier is echter nog onvoldoende evidence over.

Er zijn geen systematische reviews of meta-analyses over of de multi-viscerale resectie op basis van de uitgangs MRI of op basis van de herstadiërings MRI dient te gebeuren. Het enige wat hierover beschreven is een retrospectieve studie van 2 tertiaire verwijscentra in Londen en Bordeaux, waarbij bij een cohort van 5 jaar van de 883 patiënten de 101 cT4b rectumcarcinoom patiënten werden geanalyseerd (Denost, 2017). Allen ondergingen voorbehandeling en er werden twee groepen bekeken; de ‘responders’, met een ypT0-3abNx tumor, en de ‘non-responders’ met ypT3cd-4Nx tumor. Ook werd gekeken of deze groepen uiteindelijk een ‘TME’ ondergingen, een ‘extended-TME’, met een partiele excisie van het aangrenzende orgaan, of een ‘beyondTME’, inclusief een posterieure excenteratie, totale excenteratie of een ELAPE. Van de 67 responders onderging 9.0% een R1 resectie en was het 3-jaars lokaal recidief percentage 14%. Bij de 19 patiënten met respons die een TME ondergingen was het R1 percentage 2.1% en er waren geen lokale recidieven na 3 jaar. Non- responders hadden echter 20.6% R1 resecties en bij hen was het 3-jaars lokaal recidief percentage hoger bij de ‘extended-TME’ dan bij de ‘beyond-TME’ (39% versus. 22%, p = 0.04). De negatief voorspellende waarde van CRM betrokkenheid in deze studie was bijna 90%. Er kan geconcludeerd worden dat een beperkte resectie wel mogelijk is bij forse downstaging; in 10% zijn er echter toch nog tumor fragmenten in de resectie randen. Een poging tot orgaan-sparen door middel van een extended-TME is risicovol, met een bijna 40% lokaal recidief kans. Dit is een klein cohort en in expert-centra met veel expertise in MRI ‘tumour regression grading (TRG)’ en multi-viscerale resecties. Over verschil in morbiditeit, mortaliteit en kwaliteit van leven is in deze studie niets beschreven.

In de literatuur wordt vaak gerefereerd naar ‘high tie’ als D3 en ‘low tie’ als D2. Maar het is ook mogelijk om een D3 klierdissectie te verrichten, waarbij de vaatsteel naar de a. colica sinistra gespaard blijft; daarom worden de termen high en low tie bij voorkeur niet gebruikt. Het is beschreven dat deze techniek de operatietijd niet verlengt, niet tot meer bloedverlies lijdt en dat dit niet complex is voor de ervaren colorectaal chirurg (Sekimoto, 2011). De meta-analyse van Fan (2018) toont dat er geen meerwaarde is van het doornemen van de a. mesenterica inferior en dat dit zelfs tot meer naadlekkages lijdt. De techniek waarbij wel de klieren rondom de a. mesenterica inferior worden meegenomen, maar de a. colica sinistra gespaard blijft, wordt pas sinds de afgelopen 10 jaar uitgevoerd, dus in dit cohort zal dit bij het merendeel van de patiënten niet gedaan zijn; ondanks dat er geen verschil in oncologische en postoperatieve uitkomsten waren. Geïsoleerde lokale recidieven in dit gebied rondom de a. mesenterica inferior zijn beschreven (Wisselink, 2020), hoewel dit volgens de huidige definitie van het rectum eigenlijk (distale) sigmoidcarcinomen betroffen. Het valt te overwegen om wel de D3 lymfklieren rondom de a. mesenterica inferior mee te nemen zonder een ‘high tie’ te doen, aangezien dit nauwelijks lijkt bij te dragen aan de duur van de ingreep of de morbiditeit.

De meta-analyse van Yang et al heeft niet rekening gehouden met de grootte van laterale klieren en de respons; er zitten ook veel patiënten zonder laterale klieren of onverdachte klieren in de nCRT+TME-groep, en respons wordt al helemaal niet meegenomen. De Lateral Node Study Consortium onderzocht dit wel in een retrospectieve multicenter studie waarbij alle MRI’s opnieuw beoordeeld werden volgens een gestandaardiseerd protocol. Hieruit blijkt dat met name klieren van ≥7mm op uitgangs MRI een verhoogde kans op lateraal lokaal recidief hebben. Dit komt slechts in 16% van alle lage cT3/4 tumoren voor. (Ogura, 2019). In deze studie waren de locatie van de klier(en) en respons geassocieerd met de kans op een lateraal recidief en daarmee belangrijk voor de beoordeling of een LLND noodzakelijk is. Een groot doorsnede cohort van Nederlandse rectumcarcinoom patiënten vond ook de verhoogde kans op lokaal/lateraal recidief bij een korte as diameter van ≥7 mm, en tevens bij patiënten met intermediaire diameter (5-7 mm) en tenminste 1 maligne kenmerk (Sluckin 2024, van Geffen 2024). In deze studie kon niet een cut-off diameter van laterale lymfklieren bepaald worden op restadiërings MRI waaronder geen of verwaarloosbare kans op recidief aanwezig was. Echter worden patiënten met een complete respons (cCR) van de primaire tumor zorgvuldig vervolgd in een watch&wait traject. Als zulke patiënten nog wel zichtbare laterale klier(en) op restadiering MRI hebben (incomplete respons), lijkt het verantwoord om dan ook de laterale klieren te vervolgen met beeldvorming en af te zien van een laterale klierdissectie.

Het betreft hier niet het hoogste niveau van bewijs door methodologische beperkingen, waardoor er een zwakke aanbeveling is gegeven en de beslissing voor LLND genomen zal moeten worden in een proces van gedeelde besluitvorming, waarbij de eventuele extra morbiditeit moet worden afgewogen tegen de reductie van de kans op lokaal recidief. Centralisatie van LLND’s in Nederland is sterk aan te raden, aangezien minder dan 100 patiënten per jaar in aanmerking komen voor een LLND en een zenuw-sparende laparoscopische techniek geadviseerd is, om urinaire en seksuele functiestoornissen zo veel mogelijk te voorkomen. Uit zowel de studie van Ogura als ook het Nederlandse cohort bleek dat alleen de verdachte klier resecteren (‘node-picking’) leidt tot een hoog lokaal recidief in hetzelfde compartiment, en dit lijkt dus niet zinvol te zijn (Sluckin, 2023). De LaNoReC studie gaat in Nederland zorgdragen voor multidisciplinair optimaliseren van de zorg met de focus op laterale lymfklieren (van Geffen, 2024).

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

In een Nederlandse studie van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren werd bij 1.908 Lynch patiënten onderzocht wat de invloed van uitgebreidheid van de resectie was op de kans op metachroon CRC. Daaruit bleek dat bij de laag risico varianten (MSH-6 en PMS-2) er geen reductie was in het risico bij uitgebreide resectie (Eikenboom, 2023). De auteurs concluderen dat bij deze patiënten segmentele resectie gevolgd door endoscopische surveillance een goede strategie is.

Onderbouwing

Achtergrond

Sinds de introductie van de totale mesorectale excisie (TME), waarbij met scherpe dissectie in de embryologische scheidingsvlakken een compleet en intact mesorectum wordt verkregen, eventueel in combinatie met neoadjuvante behandeling, zijn de oncologische uitkomsten voor het rectum carcinoom aanzienlijk verbeterd. Resectie met een vrije marge (R0 resectie) is essentieel om de kans op lokaal recidief te verkleinen. Met de sigmoid take- off en een afkapwaarde van 5 cm afstand van de onderrand van de tumor tot de anorectale overgang zijn er afgebakende indicaties voor een partiële mesorectale excisie (PME) bij het proximale rectumcarcinoom. Voor de TME is er nog discussie over de optimale distale marge die aangehouden dient te worden.

Bij een bedreigde mesorectale fascie (MRF) of lokale doorgroei op de MRI, zowel richting de bekkenbodem als andere organen, dient de chirurgische resectie te worden uitgebreid. Dit wordt internationaal ook wel aangeduid als ‘beyond-TME’. Richting de bekkenbodem dient er een beslissing te worden genomen over het type abdominoperineale resectie (APR): een intersphincterische APR, de conventionele APR met meenemen van de externe sphincter, een extra-levatoire APR (ELAPE), of een ischioanale APR. De mate waarin de levator wordt meegereseceerd bij een extra-levatoire APR kan eventueel op basis van de MRI worden bepaald. De uitgebreidheid bij multi-viscerale resecties is afhankelijk van de doorgroei op de MRI. Daarbij is er verschil van mening of je bij goede respons de resectie kunt beperken, of dat de uitgangs MRI leidend moet zijn.

Tevens dient er aandacht te zijn voor lymfogene metastastasering; niet alleen omhoog langs de a. rectalis superior, maar ook bij lagere tumoren naar lateraal langs de a. rectalis media richting de iliaca interna en de obturator basins, welke extra-mesorectaal gelegen zijn. Resectie van de iliacale en obturator klieren wordt een laterale lymfeklier dissectie (LLND) genoemd. Resectie van de meest centrale klieren rond de a. mesenterica inferior wordt ook wel aangeduid als een D3 lymfklierdissectie. De uitgebreidheid van de lymfklierdissectie is internationaal nog steeds onderwerp van discussie.

In deze module wordt uitgegaan van de consensus definitie van het rectumcarcinoom zoals beschreven in de module Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom. Voor de (re)stadiëring van rectumcarcinomen met beeldvorming wordt verwezen naar de module Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom en module Restadiëring na neoadjuvante therapie voor rectumcarcinoom.

Conclusies / Summary of Findings

Summary of findings tabel Hajibandeh, 2020

Summary of findings tabel Yang, 2020

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

Distale marge TME

Bij TME wordt in de ASCRS-richtlijn genoemd dat een distale rectumwand resectie marge van 2cm alle microscopische ziekte verwijdert in de meeste gevallen en dat voor zeer distale tumoren een marge van 1cm acceptabel is bij nauwkeurig geselecteerde patiënten na goede preoperatieve work-up (Monson, 2013).

De NCCN-richtlijn noemt dat bij tumoren tot 5cm vanaf de anale overgang, een distale rectumwand marge van 1- 2cm geaccepteerd kan worden, mits er negatieve vriescoupes van deze marge genomen zijn (Benson, 2018).

De ESMO-richtlijn erkent PME en TME beide als geschikte oncologische resecties en beveelt een distale mesorectale marge van 5 cm of meer aan voor proximale tumoren (Hofheinz, 2025). Evaluatie van de distale rectumwand marge op MRI bepaalt de keuze voor sfincter sparende chirurgie of APR. Zonder neoadjuvante behandeling heeft een rectumwand marge van 1 cm of meer de voorkeur, en met neoadjuvante behandeling kan een radicale resectie marge van <1 cm sufficient zijn.

Uitgebreidheid van APR

De ASCRS-richtlijn zegt dat bij elke APR een wijde resectie van de levator ani spier moet gebeuren om CRM positiviteit te voorkomen (Monson, 2013).

In de NCCN-richtlijn wordt genoemd dat een extralevator APR meer voordelen zal hebben vergeleken met de conventionele APR, met betrekking tot minder CRM betrokkenheid en lagere lokaal recidief percentages (Benson, 2018).

Indicatie en uitgebreidheid multi-viscerale resectie

In de ESMO-richtlijn wordt de beslissing of een multi-viscerale resectie uitgevoerd moet worden gedaan op basis van MRI, waarbij zowel de MRI voor als na neoadjuvante behandeling in de beslissing moet worden betrokken (Hofheinz, 2025). Bij persisterende MRF betrokkenheid (afstand < 1 mm) of T4b wordt geadviseerd om ‘beyond-TME’ chirurge uit te voeren.

De consensus statement van ‘The Beyond TME collaborative’ benoemt niet op basis van welke MRI de resectie dient te gebeuren, maar benadrukt het belang van verwijzing naar een gespecialiseerd team met ruime ervaring in multi-viscerale resecties.

De ASCRS-richtlijn doet geen uitspraken of de resectie gebaseerd dient te zijn op de MRI voor of na de voorbehandeling, maar noemt alleen dat de voorbehandeling dient om de kans op een R0 resectie te verhogen (Monson, 2013). In de NCCN-richtlijn wordt niet genoemd of een resectie voor lokaal gevorderd rectumcarcinoom gebaseerd moet zijn op de MRI voor of na de voorbehandeling (Benson, 2018).

D2 versus D3; al dan niet meenemen alle klieren ter hoogte van a. mesenterica inferior

In de ASCRS-richtlijn wordt een resectie van deze klieren, wat beschreven wordt als een ‘high tie’, alleen nodig geacht bij verdachte klieren in deze regio(Monson, 2013).

De NCCN-richtlijn noemt biopsie of resectie van klieren ‘buiten het resectieveld’ als het volgens de chirurg nodig is (Benson, 2018).

De ESMO-richtlijn doet geen specifieke uitspraak over de uitgebreidheid van de mesorectale klierdissectie. (Hofheinz, 2025).

TME versus TME met LLND

De ESMO-richtlijn beveelt een LLND aan voor laterale klieren met een korte-as diameter van ≥ 7 mm na neoadjuvante behandeling (Hofheinz, 2025).

In de ASCRS en de NCCN-richtlijnen adviseren LLND bij de primaire tumor resectie bij klinische evidente verdenking, onafhankelijk van de voorbehandeling (Monson, 2013; Benson, 2018. De eerste merkt daarbij op dat er wel toename is van urinaire en seksuele functiestoornissen na LLND.

Erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden

Voor de aanbevelingen ten aanzien van de uitgebreidheid van de resectie bij erfelijke predispostie wordt verwezen naar de richtlijn erfelijk darmkanker. De ECCO-ESCP richtlijn (Adamina, 2024) adviseert een proctocolectomie bij combinatie van Crohnse colitis en colorectaal carcinoom, maar benoemt expliciet segmentele resectie en surveillance als alternatief gezien voorheen waarschijnlijk de kans op metachrone carcinomen na segmentele resectie is overschat. Segmentele resectie is ook een geschikt alternatief bij hoog risico patiënten.

De ECCO-richtlijn (Øresland, 2015) adviseert een proctocolectomie volgens oncologische principes bij colorectaal carcinoom in combinatie met colitis ulcerosa, gezien het hoge risico op multipele synchrone tumoren en risico op preoperatieve onderstadiëring.

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1 (Distale marge TME)

Bujko verrichtte een systematische review van 17 studies met totaal 5.574 patiënten (Bujko, 2012). Er werd geen significant verschil gezien in lokaal recidief tussen patiënten die een LAR ondergingen met minder of meer dan 1 cm distale resectie marge; deze was 1.0% hoger in de < 1 cm marge groep, vergeleken met de > 1 cm groep (95% CI -0.6 tot 2.7; p = 0.175). Zelfs in de patiënten met een marge van 2mm of kleiner, was het gepoolde lokaal recidief percentage maar 2.7% (95% CI 0 tot 6.4). In slechts 8 van de 17 studies werd er over de overleving gerapporteerd, waarbij er bij 7 geen verschil in overleving was en bij één studie er 18.0% verschil was in 5-jaars overall overleving ten nadele van de < 1 cm groep.

PICO 2 (Uitgebreidheid van APR)

Negoi (2016) verrichtten een systematische review en meta-analyse van 11 studies, waarbij bij 1.736 patiënten een ELAPE verricht was en 1.320 een conventionele APR uitgevoerd. ELAPE was geassocieerd met een significant lager intra-operatief perforatie risico (OR 0.39; 95% CI 0.22 tot 0.68), maar er was geen verschil in CRM betrokkenheid, R0 resecties en lokaal recidief. Hoewel dit in minder studies gerapporteerd was, was er meer chronische perineale pijn in de ELAPE patiënten, maar geen verschil in seksuele functie of kwaliteit van leven.

PICO 3 (Indicatie en uitgebreidheid multi-viscerale resectie)

Er zijn geen systematische reviews of meta-analyses over of de multi-viscerale resectie op basis van de uitgangs MRI of op basis van de herstadiërings MRI dient te gebeuren.

PICO 4 (D2 versus D3)

Voor deze PICO moet eigenlijk onderscheid gemaakt worden tussen de uitgebreidheid van de lymfklierdissectie en het niveau van ligeren van de vaatsteel. Daarbij wordt sparen van de a. colica sinistra (aan de basis doornemen van de a. rectalis superior) veelal gelijkgesteld aan een D2 lymfklierdissectie, maar de D3 lymfklieren kunnen dan losgeprepareerd worden van de a. mesenterica inferior en alsnog worden meegenomen. Het is dus niet per se noodzakelijk om een ‘high tie’ van de a. mesenterica inferior te doen voor een D3 lymfklierdissectie. De beschikbare literatuur is dus beperkt toepasbaar voor deze vraagstelling. In de meta-analyse van Hajibandeh (2020) werden 1.102 patiënten geïncludeerd uit 8 gerandomiseerde studies. Er waren geen verschillen tussen doornemen van de a. mesenterica inferior aan de basis (high tie) of rectalis superior aftakking aan de basis (low tie) voor wat betreft aantal gereseseceerde klieren, naadlekkage, morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, bloedverlies, operatieduur, conversie naar open chirurgie, 5-jaar algehele overleving, 5-jaar ziektevrije overleving, en algehele en ziektevrije overleving op maximale follow-up.

PICO 5 (TME versus TME met LLND)

Yang (2020) verrichte een meta-analyse van 8 studies met 1.896 patiënten; 1.461 na nCRT met TME en 435 na nCRT met TME en LLND. In de laatste groep waren er significant minder laterale lokale recidieven (7.9% in nCRT+TME versus 2.9% in nCRT+TME+LLND, OR 2.99, 95% CI 1.20 tot 7.44, p = 0.01). LLND leidde tot een langere operatietijd en meer blaasfunctiestoornissen. Er was geen verschil in (ziektevrije) overleving, bloedverlies, naadlekkage en infecties.

PICO 6 (erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden)

Er zijn geen systematische reviews beschikbaar over dit onderwerp.

Zoeken en selecteren

PICO 1 (distale marge TME)

P:	Patiënten met een rectumcarcinoom die een TME ondergaan, al dan niet na voorbehandeling
I:	< 1 cm DRM
C:	≥ 1 cm DRM
O:	Locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving

PICO 2 (uitgebreidheid van APR)

P:	Patiënten met een distaal rectum carcinoom en ingroei in de levator en/of externe sfincter
I:	Volledige extralevatoire APR
C:	Conventionele APR met alleen externe sfincter of beperkte levator resectie
O:	CRM, percentage R0, tumor/rectumperforatie postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief

PICO 3 (indicatie en uitgebreidheid multi-viscerale resectie)

P:	Patiënten met een cT4 rectumcarcinoom, al dan niet na voorbehandeling
I:	Beperkte en geïndividualiseerde multi-viscerale resectie, eventueel afhankelijk van respons
C:	Exenteratieve ingreep op basis van uitgangs MRI
O:	CRM, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven

PICO 4 (D2 versus D3; al dan niet met high tie van de a. mesenterica inferior)

P:	Patiënten die een TME-resectie ondergaan
I:	D3 lymfklierdissectie
C:	D2 lymfklierdissectie
O:	Aantal onderzochte klieren, aantal klieren in het D3 gebied met metastase, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving

PICO 5 (TME versus TME met LLND)

P:	Patiënten met vergrote laterale klieren op de MRI, al dan niet na voorbehandeling
I:	TME met LLND
C:	TME
O:	Percentage ovariummetastasen, incidentie van ovariumcarcinoom, morbiditeit, kanker-specifieke overleving, totale overleving. aantal extra klieren en aantal positieve klieren na LLND, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven

PICO 6 (erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden)

P:	Patiënten met een rectumcarcinoom en erfelijke predispositie (FAP, Lynch, AFAP, MAP) of inflammatoir darmlijden
I:	Alleen rectumresectie
C:	Proctocolectomie
O:	Metachroon CRC, ziektevrije overleving, totale overleving, darmdysfunctie, kwaliteit van leven

Uitkomstmaten

Cirumferentiële resectiemarge (CRM), distale resectiemarge (DRM), radicaliteit van de resectie (R0, R1, R2), tumor/rectumperforatie, kwaliteit van het preparaat (intact mesorectum, dissectie in het mesorectale vet, dissectie in de muscularis propria), totaal aantal onderzochte en positieve lymfeklieren, aantal klieren en aantal positieve klieren na LLND, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, darmdysfunctie (LARS), seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.

Referenties

Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, Buskens CJ, Chaparro M, Verstockt B, Kopylov U, Yanai H, Vavricka SR, Sigall-Boneh R, Sica GS, Reenaers C, Peros G, Papamichael K, Noor N, Moran GW, Maaser C, Luglio G, Kotze PG, Kobayashi T, Karmiris K, Kapizioni C, Iqbal N, Iacucci M, Holubar S, Hanzel J, Sabino JG, Gisbert JP, Fiorino G, Fidalgo C, Ellu P, El-Hussuna A, de Groof J, Czuber-Dochan W, Casanova MJ, Burisch J, Brown SR, Bislenghi G, Bettenworth D, Battat R, Atreya R, Allocca M, Agrawal M, Raine T, Gordon H, Myrelid P. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2024 Oct 15;18(10):1556-1582. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjae089. PMID: 38878002.
Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, Cederquist L, Chen YJ, Ciombor KK, Cohen S, Cooper HS, Deming D, Engstrom PF, Grem JL, Grothey A, Hochster HS, Hoffe S, Hunt S, Kamel A, Kirilcuk N, Krishnamurthi S, Messersmith WA, Meyerhardt J, Mulcahy MF, Murphy JD, Nurkin S, Saltz L, Sharma S, Shibata D, Skibber JM, Sofocleous CT, Stoffel EM, Stotsky-Himelfarb E, Willett CG, Wuthrick E, Gregory KM, Gurski L, Freedman-Cass DA. Rectal Cancer, Version 2.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Jul;16(7):874-901. doi: 10.6004/jnccn.2018.0061. PMID: 30006429.
Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol. 2012 Mar;19(3):801-8. doi: 10.1245/s10434-011- 2035-2. Epub 2011 Aug 31. PMID: 21879269; PMCID:PMC3278608.
Chmielik E, Bujko K, Nasierowska-Guttmejer A, Nowacki MP, Kepka L, Sopylo R, Wojnar A, Majewski P, Sygut J, Karmolinski A, Huzarski T, Wandzel P. Distal intramural spread of rectal cancer after preoperative radiotherapy: the results of a multicenter randomized clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):182-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.11.039. Epub 2006 Mar 10. PMID: 16530338.
De Nardi P, Summo V, Vignali A, Capretti G. Standard versus extralevator abdominoperineal low rectal cancer excision outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015 Sep;22(9):2997-3006. doi: 10.1245/s10434-015-4368- 8. Epub 2015 Jan 21. PMID: 25605518.
Denost Q, Kontovounisios C, Rasheed S, Chevalier R, Brasio R, Capdepont M, Rullier E, Tekkis PP. Individualizing surgical treatment based on tumour response following neoadjuvant therapy in T4 primary rectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2017 Jan;43(1):92-99. doi: 10.1016/j.ejso.2016.09.004. Epub 2016 Sep 17. PMID: 27717529.
Eikenboom EL, Moen S, van Leerdam ME, Papageorgiou G, Doukas M, Tanis PJ, Dekker E, Wagner A, Spaander MCW; collaborative investigators from the Dutch Foundation for Detection of Hereditary Tumors. Metachronous colorectal cancer risk according to Lynch syndrome pathogenic variant after extensive versus partial colectomy in the Netherlands: a retrospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Dec;8(12):1106-1117. doi: 10.1016/S2468-1253(23)00228-5. Epub 2023 Oct 18. PMID: 37865103.
Fan YC, Ning FL, Zhang CD, Dai DQ. Preservation versus non-preservation of left colic artery in sigmoid and rectal cancer surgery: A meta-analysis. Int J Surg. 2018 Apr; 52:269-277. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.02.054. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29501795.
Fitzgerald TL, Brinkley J, Zervos EE. Pushing the envelope beyond a centimeter in rectal cancer: oncologic implications of close, but negative margins. J Am Coll Surg. 2011 Nov;213(5):589-95. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.07.020. Epub 2011 Aug 19. PMID: 21856181.
Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv263. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct;29 Suppl 4: iv263. PMID: 28881920.
Hajibandeh S, Hajibandeh S, Maw A. Meta-analysis and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials Comparing High and Low Ligation of the Inferior Mesenteric Artery in Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum. 2020 Jul;63(7):988-999. doi: 10.1097/DCR.0000000000001693. PMID: 32243350.
Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, Price TJ, Arnold D, Beets-Tan R, Guren MG, Hospers GAP, Lonardi S, Nagtegaal ID, Perez RO, Cervantes A, Martinelli E; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025 May 22:S0923-7534(25)00731-8. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528. Epub ahead of print. PMID: 40412553.
Monson JR, Weiser MR, Buie WD, Chang GJ, Rafferty JF, Buie WD, Rafferty J; Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum. 2013 May;56(5):535-50. doi: 10.1097/DCR.0b013e31828cb66c. PMID: 23575392.
Negoi I, Hostiuc S, Paun S, Negoi RI, Beuran M. Extralevator versus conventional abdominoperineal resection for rectal cancerA systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2016 Sep;212(3):511-26. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.02.022. Epub 2016 May 11. PMID: 27317475.
Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sargent D; National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 18;93(8):583-96. doi: 10.1093/jnci/93.8.583. PMID: 11309435.
Ogura A, Konishi T, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, Toda S, Lee IK, Lee HX, Uehara K, Lee P, Putter H, van de Velde CJH, Beets GL, Rutten HJT, Kusters M, Lateral Node Study Consortium. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy With Total Mesorectal Excision Only Is Not Sufficient to Prevent Lateral Local Recurrence in Enlarged Nodes: Results of the Multicenter Lateral Node Study of Patients with Low cT3/4 Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2019 Jan 1;37(1):33-43. doi: 10.1200/JCO.18.00032. Epub 2018 Nov 7. PMID:30403572; PMCID: PMC6366816.
Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, Spinelli A, Windsor A, Ferrante M, Marteau P, Zmora O, Kotze PG, Espin-Basany E, Tiret E, Sica G, Panis Y, Faerden AE, Biancone L, Angriman I, Serclova Z, de Buck van Overstraeten A, Gionchetti P, Stassen L, Warusavitarne J, Adamina M, Dignass A, Eliakim R, Magro F, D'Hoore A; European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015 Jan;9(1):4-25. doi: 10.1016/j.crohns.2014.08.012. Erratum in: J Crohns Colitis. 2023 Jan 27;17(1):149. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjac104. PMID: 25304060.
Sekimoto M, Takemasa I, Mizushima T, Ikeda M, Yamamoto H, Doki Y, Mori M. Laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery with preservation of the left colic artery. Surg Endosc. 2011 Mar;25(3):861-6. doi:10.1007/s00464-010-1284-7. Epub 2010 Aug 20. PMID: 20725744.
Sluckin TC, Hazen SJA, Horsthuis K, Beets-Tan RGH, Aalbers AGJ, Beets GL, Boerma EG, Borstlap J, van Breest Smallenburg V, Burger JWA, Crolla RMPH, Daniëls-Gooszen AW, Davids PHP, Dunker MS, Fabry HFJ, Furnée EJB, van Gils RAH, de Haas RJ, Hoogendoorn S, van Koeverden S, de Korte FI, Oosterling SJ, Peeters KCMJ, Posma LAE, Pultrum BB, Rothbarth J, Rutten HJT, Schasfoort RA, Schreurs WH, Simons PCG, Smits AB, Talsma AK, The GYM, van Tilborg F, Tuynman JB, Vanhooymissen IJS, van de Ven AWH, Verdaasdonk EGG, Vermaas M, Vliegen RFA, Vogelaar FJ, de Vries M, Vroemen JC, van Vugt ST, Westerterp M, van Westreenen HL, de Wilt JHW, van der Zaag ES, Zimmerman DDE, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Evaluation of National Surgical Practice for Lateral Lymph Nodes in Rectal Cancer in an Untrained Setting. Ann Surg Oncol. 2023 Sep;30(9):5472-5485. doi: 10.1245/s10434-023-13460-0. Epub 2023 Jun 20. PMID: 37340200; PMCID: PMC10409808.
Sluckin TC, van Geffen EGM, Hazen SJA, Horsthuis K, Beets-Tan RGH, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Prognostic Implications of Lateral Lymph Nodes in Rectal Cancer: A Population-Based Cross-sectional Study With Standardized Radiological Evaluation After Dedicated Training. Dis Colon Rectum. 2024 Jan 1;67(1):42-53. doi: 10.1097/DCR.0000000000002752. Epub 2023 Jun 1. PMID: 37260270; PMCID: PMC10715698.
van Geffen EGM, Sluckin TC, Hazen SJA, Horsthuis K, Beets-Tan RGH, van Dieren S, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Value of Size and Malignant Features of Lateral Lymph Nodes in Risk Stratification at Lateral Local Recurrence of Rectal Cancer: A National Cohort Study. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Feb;22(1):17-25. doi: 10.6004/jnccn.2023.7081. PMID: 38394768.
van Geffen EGM, Sluckin TC, Hazen SJA, Horsthuis K, Intven M, van Dieren S, Beets G, Lange MM, Taggart MW, Beets-Tan RGH, Marijnen CAM, Konishi T, Tanis PJ, Kusters M; LaNoReC study group. Optimised treatment of patients with enlarged lateral lymph nodes in rectal cancer: protocol of an international, multicentre, prospective registration study after extensive multidisciplinary training (LaNoReC). BMJ Open. 2024 Oct 16;14(10):e083225. doi:10.1136/bmjopen-2023-083225. PMID: 39414276; PMCID: PMC11487837.
Wisselink DD, Klaver CEL, Hompes R, Bemelman WA, Tanis PJ. Curative-intent surgery for isolated locoregional recurrence of colon cancer: Review of the literature and institutional experience. Eur J Surg Oncol. 2020 Sep;46(9):1673-1682. doi: 10.1016/j.ejso.2020.04.021. Epub 2020 Apr 28. PMID: 32386750.
Yang X, Yang S, Hu T, Gu C, Wei M, Deng X, Wang Z, Zhou Z. What is the role of lateral lymph node dissection in rectal cancer patients with clinically suspected lateral lymph node metastasis after preoperative chemoradiotherapy? A meta-analysis and systematic review. Cancer Med. 2020 Jul;9(13):4477-4489. doi: 10.1002/cam4.2643. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32352659; PMCID: PMC7333827.
Yu HC, Peng H, He XS, Zhao RS. Comparison of short- and long-term outcomes after extralevator abdominoperineal excision and standard abdominoperineal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2014 Feb;29(2):183-91. doi: 10.1007/s00384-013-1793-7. Epub 2013 Nov 23. PMID: 24271080.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 13-03-2026

Beoordeeld op geldigheid : 13-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Oncologie onderste tractus dig

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
Stichting Darmkanker

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.

De huidige samenstelling van de werkgroep

Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
Dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. E.C. (Elske) Gootjes, medisch oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
Dr. M. M. (Miangela) Laclè, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht, NVVPathologie
Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvPathologie
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvPathologie
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV/NVMO
Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
(Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker † (in herinnering)

Voormalig betrokken werkgroepleden

Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP

Met medewerking van

Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Drs. F. (Floor) Piquer, PhD kandidaat, Catharina ziekenhuis
dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH

Met ondersteuning van

dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen acties
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis	Chirurg, Erasmus MC	Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, onbetaald Lid medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging, onbetaald Associate Editor Colorectal Disease, onbetaald	Geen	Geen	Meerdere klinische multicenter trials: * KWF - COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC - Projectleider * KWF - BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom - Projectleider * KWF - IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie - Projectleider * KWF - Predicitiemodel longlaesies bij CRC - Projectleider * KWF - Snapshot complex coloncarcinoom - Geen projectleider KWF-COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC-projectleider KWF-CAIRO-6: perioperatieve chemotherapie bij CRS-HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC-geen projectleider KWF-BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom- projectleider KWF- IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie-projectleider KWF-AI voor karakterisatie / predictie van longlaesies bij CRC-projectleider KWF-Snapshot complex coloncarcinoom-projectleider KWF-Snapshot rectumcarcinoom 2016-geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider Zorgverzekeraars (ZN)-DICA 2.0, pilot DCRA: verdiepingsmodules, videoregistratie-projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Myriam) Chalabi	Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek	Geen	Geen	Geen	* BMS - neoadjuvante immuuntherapie bij coloncarcinoom (Projectleider JA) * roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA) * agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, ) * roche - neoadjuvante immuuntherapie bij slokdarm/maagcarcinoom (Projetleider JA) * MSD - neoadjuvante immuuntherapie bij lokaal irresectabele colorectale (Projectleider JA) carcinomen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. E.C. (Elske) Gootjes	Medisch oncoloog, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen	* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
*S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA (overleden 18-12-2025)*	Stichting Darmkanker Coördinator Patiënten Participatie Onderzoek en Belangenbehartiging onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot	Internist oncoloog, UMC Groningen	Geen	Geen	Geen	zie onder: * Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider * GE - Fase 2 klinische studie - Geen projectleider * Siemens - Beurs om PET onderzoek te doen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. E.C. (Elske) Gootjes	Medisch oncoloog RadboudUMC	Geen	Geen	Geen	* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven	Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht	- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald - Lid redactieraad NTVO, onbetaald	Geen	Geen	KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Miranda) Kusters	Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M.M. (Miangela) Laclè	Patholoog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen	KWF - PATCH (validatie studie predictiemodel gesteelde T1 CRCs) - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.M. (Marilyne) Lange	Patholoog Amsterdam UMC	Geen betaalde nevenwerkzaamheden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Monique) Maas	Radioloog bij NKI-AVL	Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar	Geen	Geen	KWF – Near complete response in rectal cancer – projectleider/PI	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. L.M.G. (Leon Moons)	MDL arts, UMC Utrecht	Geen	Consultant voor Boston Scientific	Geen persoonlijke relaties met een belang	Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken: * KWF - MATILDA-studie: EMR vs ESD voor grote linkszijdige poliepen - Projectleider * KWF - STAR-studie: cluster gerandomiseerde studie naar het effect van training in EMR in het verlagen - Projectleider * MLDS - STONE-studie: risicofactoen voor lymfkliermetastasen bij T1 CRCs * ZonMW - TRIASSIC-studie: ESD vs TAMIS voor rectum poliepenoor - Geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider	Voorzitter T1 CRC werkgroep bestuurslid DCCG Voorzitter richtlijn Poliepectomie in het rectum en colon	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal	Hoogleraar Pathologie, Radboudumc	Voorzitter Stichting Palga (detachering) Expert patholoog BVO darmkanker (detachering) Onbetaalde functies:	Geen	Geen	ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen: * KWF - Microbiome and metastases - Geen projectleider * Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider * KWF - Implementation Al in pathology * ZonMW - Covid19 and cancer - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Mark) Roef	Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart	internist-oncoloog, UMC Utrecht	ONCODE clinical advisory board KWF wetenschappelijke raad, exploratie kamer bestuurslid stichting Hubrecht Organoid Biobank allen onbetaald.	Geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden, wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma.	nee	ja: * KWF - ACTOR studie, organoids anuscarcinoom als predictieve biomarker en platform voor ontwikkelen nieuwe - Projectleider * GSK - MIRROR, analyse behandeling en uitkomsten MSI vs MSS rectumcarcinoom - Projectleider * HUB - OPTIC studie, voorspellende waarde organoids - Projectleider * Xilis - POSTED, MOS screeningsplatform als predictieve biomarker - Projectleider * Pierre Fabre - BRIDGE, real life treatment patterns en uitkomsten per moleculaire subgroep - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.L.K. (Maarten) Smits	Interventieradioloog, UMC Utrecht	- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald) - Lid kernwerkgroep Kwaliteitsnormen in de Interventieradiologie - Consultant voor Philips (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Terumo / Quirem Medical (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Medtronic (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Swedish Orphan Biovitrum (eenmalige zitting in advisory board in 2021, begunstigde UMC Utrecht)	Geen	Geen	* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider * Zorginstituut Nederland - CAIRO7-studie: radioembolisation for frail or elderly patients with colorectal liver metastases - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
I. (Iris) van Veeken	verpleegkundige - Flevoziekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef	Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC	Bestuur Familiehuis, onbetaald Bestuur DCCG, onbetaald Ass Editor Sarcoma, Cancers and Digestive Surgery, onbetaald Dagvoorzitter expertmeeting Johnson en Johnon, betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg	Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Marianne) de Vries	Erasmus MC Radiologie Rotterdam: Radioloog (betaald)	Geen	Geen	Geen	Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie)	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.L. (Miriam) Wumkes	Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald)	Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald LId netwerkoncologiecommissie EMBRAZE, betaald Lid Regiocommissie Onco-oost, betaald Lid wetenschappelijke commissie DPCG, niet betaald Lid werkgroep organisatie van zorg DRPC, niet betaald Moleculaire diagnostiek per augustus, Zorginstituut Nederland, niet betaald.	Geen	Geen	Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider. Overigens onderzoeken niet binnen de lower tract * Overheid (vergoeding vanuit basispakket) - Periscope 2, beperkt gemetastaseerd maagcarcinoom, chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider * KWF - Preopanc 3, resectabel pancreascarcinoom - Geen projectleider	niet van toepassing.	2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier 2019 Adviesraad pancreascarcinoom, Servier 2020 Consensus expert Groep NTRK genfusie gerelateerde kanker. 2021: Programmacommissie en voordracht indian Summerschool voor jonge klaren, Servier Vanaf 2022: Wetenschappelijk comite Waddenworkshop MDL, sponsoring verschillende farma (beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren ) Voordracht masterclass GE oncologie stichting oncowijs	Geen acties ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Uitgebreidheid van de resectie bij rectumcarcinoom	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:

Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn.
Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn.
Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.

De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitkomstmaten

De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi:

10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol.

2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi:10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Richtlijnendatabase

Colorectaal carcinoom (CRC)