Uitgebreidheid van de resectie RC
Uitgangsvraag
- Welke distale marge dient er te worden aangehouden bij een TME?
- Wat zijn de indicaties voor intersfincterische, conventionele, extralevatoire en ischioanale APR?
- Wanneer is er een indicatie voor een multi-viscerale resectie en hoe uitgebreid dient deze te worden verricht?
- Hoe uitgebreid dient de lymfeklierdissectie in de verticale richting te worden uitgevoerd?
- Wanneer is een laterale lymfeklier dissectie geïndiceerd, dient deze enkel- of dubbelzijdig te worden uitgevoerd, en wat zijn de anatomische landmarks voor deze dissectie?
- Welke implicaties hebben een erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden op de uitgebreidheid van de resectie?
Aanbeveling
Streef naar een distale marge van tenminste 1 cm bij een TME, maar beschouw een pathologisch tumorvrije distale marge van > 1.0 mm als radicaal.
Neem voor het bepalen van het type en de uitgebreidheid van een resectie de uitgangs MRI en eventuele restadiërings MRI in overweging, waarbij een tumorvrije resectiemarge van > 1 mm het uitgangspunt is.
Verricht bij voorkeur een ‘low tie’ met sparen van de a. colica sinistra, en overweeg hierbij de klieren rondom de a. mesenterica inferior mee te nemen.
Overweeg een laterale lymfklierdissectie bij initieel vergrote laterale klieren (≥ 7mm) indien op de restadiërings MRI de iliaca interna klieren groter dan 4mm, of obturator klieren groter dan 6mm blijven, bij voorkeur in studieverband.
Verricht een proctocolectomie voor een rectumcarcinoom bij een patiënt met familiaire adenomateuze polyposis.
Bepaal in een proces van gedeelde besluitvorming of al dan niet een preventieve colectomie wordt uitgevoerd bij een patiënt met Lynch en een rectumcarcinoom, en neem daarbij de leeftijd, het stadium van de tumor met verwachte prognose, functionele uitkomst en kwaliteit van leven in de overweging mee.
Overwegingen
Voor wat betreft de distale resectie marge bij TME is de 1 cm regel gebaseerd op pathologische data waarbij een significant deel van de patiënten meer dan 1 cm distale murale verspreiding vertonen (Nelson, 2001). Echter, wanneer er naar klinische uitkomsten gekeken wordt, tonen de meta-analyses van Bujko (2012) en Fitzgerald (2011) aan dat met name na neoadjuvante (chemo)radiatie een marge van < 1 cm oncologisch veilig is, zolang de distale resectie marge vrij is. De auteurs merken wel op dat er een niet te corrigeren bias is in de selectie van patiënten voor een LAR, vergeleken met patiënten die een APR ondergaan; de chirurg selecteert eerder de laag-risico tumoren of tumoren met een goede respons op voorbehandeling voor een LAR, terwijl deze kiest voor een APR bij hoog risico tumoren met matige respons. Er is dus voorzichtigheid geboden en bij twijfel dient een APR uitgevoerd te worden. Het nemen van vriescoupes kan riskant zijn, gezien de lage cel-densiteit in voorbestraalde weefsels (Chmielik, 2006).
In de meta-analyse van Negoi et al kon wel een verschil in perforatie percentage, maar geen verschil aangetoond worden in CRM-betrokkenheid tussen ELAPE en conventionele APR. Andere oudere meta-analyses vonden hetzelfde met betrekking tot perforaties (De Nardi, 2015; Yu, 2014), maar in deze studies werd ook een verschil in CRM-betrokkenheid gevonden ten voordele van de ELAPE. De auteurs verklaren dit verschil in uitkomsten doordat in oude publicaties vooral data van expert-centra werden geïncludeerd, waarbij de ELAPE door ervaren colorectaal chirurgen werden verricht. In déze meta-analyse werden ook 3 nationale registratie studies meegenomen, waarbij de ELAPE in minder ervaren handen tot meer perforaties en CRM positiviteit leidde, zonder dat er een verschil in tumor-stadium was. Er werd in de meta-analyse van Negoi ook een verschil in kanker-vrij overleving gevonden ten gunste van de ELAPE; dit wordt toegekend aan mogelijk een verschil in neo-adjuvante en adjuvante behandeling. Er was geen verschil in seksuele functiestoornissen in 4 studies tussen beide groepen; wel werd in de ELAPE groep significant meer perineale pijn gerapporteerd. Over blaasfunctie wordt niet gerapporteerd. Uiteindelijk zal voor de APR op basis van de MRI een ‘tailored’ approach het belangrijkste zijn, waarbij morbiditeit geminimaliseerd kan worden en oncologische uitkomsten gemaximaliseerd; hierbij wordt ook de ‘asymmetrische’ APR voorgesteld, waarbij alleen de betrokken levator wordt gereseceerd. Hier is echter nog onvoldoende evidence over.
Er zijn geen systematische reviews of meta-analyses over of de multi-viscerale resectie op basis van de uitgangs MRI of op basis van de herstadierings MRI dient te gebeuren. Het enige wat hierover beschreven is een retrospectieve studie van 2 tertiaire verwijscentra in Londen en Bordeaux, waarbij bij een cohort van 5 jaar van de 883 patiënten de 101 cT4b rectumcarcinoom patiënten werden geanalyseerd. Allen ondergingen voorbehandeling en er werden twee groepen bekeken; de ‘responders’, met een ypT0-3abNx tumor, en de ‘non-responders’ met ypT3cd-4Nx tumor. Ook werd gekeken of deze groepen uiteindelijk een ‘TME’ ondergingen, een ‘extended-TME’, met een partiele excisie van het aangrenzende orgaan, of een ‘beyond-TME’, inclusief een posterieure excenteratie, totale excenteratie of een ELAPE. Van de 67 responders onderging 9.0% een R1 resectie en was het 3-jaars lokaal recidief percentage14%. Bij de 19 patiënten met respons die een TME ondergingen was het R1 percentage 2.1% en er waren geen lokale recidieven na 3 jaar. Non-responders hadden echter 20.6% R1 resecties en bij hen was het 3-jaars lokaal recidief percentage hoger bij de ‘extended-TME’ dan bij de ‘beyond-TME’ (39% versus. 22%, p = 0.04). De negatief voorspellende waarde van CRM betrokkenheid in deze studie was bijna 90%. Er kan geconcludeerd worden dat een beperkte resectie wel mogelijk is bij forse downstaging; in 10% zijn er echter toch nog tumor fragmenten in de resectie randen. Een poging tot orgaan-sparen door middel van een extended-TME is risicovol, met een bijna 40% lokaal recidief kans. Dit is een klein cohort en in expert-centra met veel expertise in MRI ‘tumour regression grading (TRG)’ en multi-viscerale resecties. Over verschil in morbiditeit, mortaliteit en kwaliteit van leven is in deze studie niets beschreven.
In de literatuur wordt vaak gerefereerd naar ‘high tie’ als D3 en ‘low tie’ als D2. Maar het is ook mogelijk om een D3 klierdissectie te verrichten, waarbij de vaatsteel naar de a. colica sinistra gespaard blijft; daarom worden de termen high en low tie bij voorkeur niet gebruikt. Het is beschreven dat deze techniek de operatietijd niet verlengt, niet tot meer bloedverlies lijdt en dat dit niet complex is voor de ervaren colorectaal chirurg (Sekimoto, 2011). De meta-analyse van Fan (2018) toont dat er geen meerwaarde is van het doornemen van de a. mesenterica inferior en dat dit zelfs tot meer naadlekkages lijdt. De techniek waarbij wel de klieren rondom de a. mesenterica inferior worden meegenomen, maar de a. colica sinistra gespaard blijft, wordt pas sinds de afgelopen 10 jaar uitgevoerd, dus in dit cohort zal dit bij het merendeel van de patiënten niet gedaan zijn; ondanks dat er geen verschil in oncologische en postoperatieve uitkomsten waren. Geïsoleerde lokale recidieven in dit gebied rondom de a. mesenterica inferior zijn beschreven (Wisselink, 2020), hoewel dit volgens de huidige definitie van het rectum eigenlijk (distale) sigmoidcarcinomen betroffen. Het valt te overwegen om wel de D3 lymfklieren rondom de a. mesenterica inferior mee te nemen zonder een ‘high tie’ te doen, aangezien dit nauwelijks lijkt bij te dragen aan de duur van de ingreep of de morbiditeit.
De meta-analyse van Yang et al heeft niet rekening gehouden met de grootte van laterale klieren en de respons; er zitten ook veel patiënten zonder laterale klieren of onverdachte klieren in de nCRT+TME-groep, en respons wordt al helemaal niet meegenomen. De Lateral Node Study Consortium onderzocht dit wel in een retrospectieve multicenter studie waarbij alle MRI’s opnieuw beoordeeld werden volgens een gestandaardiseerd protocol. Hieruit blijkt dat met name klieren van ≥7mm op uitgangs MRI een verhoogde kans op lateraal lokaal recidief hebben. Dit komt slechts in 16% van alle lage cT3/4 tumoren voor. Ook doet de respons en de locatie van de klier ertoe; interna klieren lijken agressiever met een 52.3% lateraal recidief percentages als deze groter dan 4mm bleven bij herstadiëring, zonder LLND. In de patiënten die een LLND hadden ondergaan bij niet reagerende interna klieren, werd dit percentage gereduceerd tot 8.7%. Obturator klieren leken zich milder te gedragen, waarbij deze tot 6mm grootte bij herstadiëring tot 0% lokaal recidief leidden, terwijl als ze groter bleven, er een 17.8% lateraal lokaal recidief was (Ogura, 2019). LLND reduceerde dit getal tot 0%. Dus de locatie van de klier(en) en respons zijn belangrijk in de beoordeling of een LLND noodzakelijk is. Uit deze studie bleek ook dat alleen de verdachte klier resecteren (‘node-picking’) leidt tot >50% lokaal recidief in hetzelfde compartiment, en dit lijkt dus niet zinvol te zijn. Het betreft hier niet het hoogste niveau van bewijs door methodologische beperkingen, waardoor er een zwakke aanbeveling is gegeven en de beslissing voor LLND genomen zal moeten worden in een proces van shared decision making, waarbij de eventuele extra morbiditeit moet worden afgewogen tegen de reductie van de kans op lokaal recidief. Centralisatie van LLND’s in Nederland is sterk aan te raden, aangezien minder dan 100 patiënten per jaar in aanmerking komen voor een LLND en een zenuw-sparende laparoscopische techniek geadviseerd is, om urinaire en seksuele functiestoornissen zo veel mogelijk te voorkomen. De LaNoReC studie gaat in Nederland zorg dragen voor multidisciplinair optimaliseren van de zorg met de focus op laterale lymfklieren.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
Distale marge TME
Bij TME wordt in de ASCRS-richtlijn genoemd dat een distale murale resectie marge van 2cm alle microscopische ziekte verwijdert in de meeste gevallen en dat voor zeer distale tumoren een marge van 1cm acceptabel is bij nauwkeurig geselecteerde patiënten na goede preoperatieve work-up.
De NCCN-richtlijn noemt dat bij tumoren tot 5cm vanaf de anale overgang, een distale murale resectie van 1-2cm geaccepteerd kan worden, mits er negatieve vriescoupes van deze marge genomen zijn.
Uitgebreidheid van APR
De ESMO-richtlijn noemt dat wanneer een APR gepland is en de tumor nauw betrokken is met de levators, een cylindrische excisie uitgevoerd moet worden, om een positieve CRM en/of een R1 resectie te voorkomen.
De ASCRS-richtlijn zegt dat bij elke APR een wijde resectie van de levator ani spier moet gebeuren om CRM positiviteit te voorkomen.
In de NCCN-richtlijn wordt genoemd dat een extralevator APR meer voordelen zal hebben vergeleken met de conventionele APR, met betrekking tot minder CRM betrokkenheid en lagere lokaal recidief percentages.
Indicatie en uitgebreidheid multi-viscerale resectie
In de ESMO-richtlijn wordt de beslissing of een multi-viscerale resectie uitgevoerd moet worden gedaan na de herstadiëring middels MRI en adviseert om bij persisterende CRM betrokkenheid om de patiënt te verwijzen naar een gespecialiseerd team om een en bloc resectie uit te voeren. Hierbij wordt echter alleen gerefereerd naar de volgende consensus statement van ‘The Beyond TME collaborative’ die geen harde uitspraak doet over deze herstadiërings MRI.
De consensus statement van ‘The Beyond TME collaborative’ benoemt niet op basis van welke MRI de resectie dient te gebeuren, maar benadrukt het belang van verwijzing naar een gespecialiseerd team met ruime ervaring in multi-viscerale resecties.
De ASCRS-richtlijn doet geen uitspraken of de resectie gebaseerd dient te zijn op de MRI voor of na de voorbehandeling, maar noemt alleen dat de voorbehandeling dient om de kans op een R0 resectie te verhogen. In de NCCN-richtlijn wordt niet genoemd of een resectie voor lokaal gevorderd rectumcarcinoom gebaseerd moet zijn op de MRI voor of na de voorbehandeling.
D2 versus D3; al dan niet medenemen alle klieren ter hoogte van a. mesenterica inferior
In de ASCRS-richtlijn wordt een resectie van deze klieren, wat beschreven wordt als een ‘high tie’, alleen nodig geacht bij verdachte klieren in deze regio, met evt. nemen van vriescoupes.
De NCCN-richtlijn noemt biopsie of resectie van klieren ‘buiten het resectieveld’ als het volgens de chirurg nodig is.
De ESMO-richtlijn doet geen specifieke uitspraak over de uitgebreidheid van de mesorectale klierdissectie.
TME versus TME met LLND
De ESMO-richtlijn beveelt een LLND alleen aan wanneer er verdachte klieren zijn op beeldvorming met vergrote klieren die persisteren na neoadjuvante chemoradiatie.
In de ASCRS en de NCCN-richtlijnen adviseren LLND bij de primaire tumor resectie bij klinische evidente verdenking, onafhankelijk van de voorbehandeling. De eerste merkt daarbij op dat er wel toename is van urinaire en seksuele functiestoornissen na LLND.
Erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden
De richtlijn erfelijk darmkanker (2015) adviseert een proctocolectomie bij een Lynch patiënt met een rectumcarcinoom, maar geeft het alternatief van een rectumresectie en coloscopische follow-up in overweging, gezien betere functie en kwaliteit van leven en weinig invloed op de overleving. Bij Lynch patiënten > 60 jaar heeft segmentele resectie de voorkeur, omdat dan de primaire tumor zeer waarschijnlijk de prognose bepaald en niet de profylactische colectomie.
De richtlijn erfelijk darmkanker (2015) adviseert een proctocolectomie bij een patiënt met een rectumcarcinoom en adenomateuze polyposis
De ECCO-ESCP richtlijn (2018) adviseert een proctocolectomie bij combinatie van Crohnse colitis en colorectaal carcinoom, waarbij segmentele resectie en surveillance kan worden overwogen bij hoog risico patiënten.
De ECCO-richtlijn (2015) adviseert een proctocolectomie volgens oncologische principes bij colorectaal carcinoom in combinatie met colitis ulcerosa, gezien het hoge risico op multipele synchrone tumoren en risico op preoperatieve onderstadiëring.
Onderbouwing
Achtergrond
Sinds de introductie van de totale mesorectale excisie (TME), waarbij met scherpe dissectie in de embryologische scheidingsvlakken een compleet en intact mesorectum wordt verkregen, eventueel in combinatie met neoadjuvante behandeling, zijn de oncologische uitkomsten voor het rectum carcinoom aanzienlijk verbeterd. Resectie met een vrije marge (R0 resectie) is essentieel om de kans op lokaal recidief te verkleinen. Met de sigmoid take-off als scheiding tussen het sigmoid en rectum is de indicatie voor een partiële mesorectale excisie (PME) bij het rectumcarcinoom weggevallen. Voor de TME is er nog discussie over de optimale distale marge die aangehouden dient te worden.
Bij een bedreigde mesorectale fascie (MRF) of lokale doorgroei op de MRI, zowel richting de bekkenbodem als andere organen, dient de chirurgische resectie te worden uitgebreid. Dit wordt internationaal ook wel aangeduid als ‘beyond-TME’. Richting de bekkenbodem dient er een beslissing te worden genomen over het type abdominoperineale resectie (APR): een intersphincterische APR, de conventionele APR met meenemen van de externe sphincter, een extra-levatoire APR (ELAPE), of een ischioanale APR. De mate waarin de levator wordt meegeresecteerd bij een extra-levatoire APR kan eventueel op basis van de MRI worden bepaald. De uitgebreidheid bij multi-viscerale resecties is afhankelijk van de doorgroei op de MRI. Daarbij is er verschil van mening of je bij goede respons de resectie kunt beperken, of dat de uitgangs MRI leidend moet zijn.
Tevens dient er aandacht te zijn voor lymfogene metastastasering; niet alleen omhoog langs de a. rectalis superior, maar ook bij lagere tumoren naar lateraal langs de a. rectalis media richting de iliaca interna en de obturator basins, welke extra-mesorectaal gelegen zijn. Resectie van de iliacale en obturator klieren wordt een laterale lymfeklier dissectie (LLND) genoemd. Resectie van de meest centrale klieren rond de a. mesenterica inferior wordt ook wel aangeduid als een D3 lymfklierdissectie. De uitgebreidheid van de lymfklierdissectie is internationaal nog steeds onderwerp van discussie.
In deze module wordt uitgegaan van de consensus definitie van het rectumcarcinoom zoals beschreven in de module Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom. Voor de (re)stadiëring van rectumcarcinomen met beeldvorming wordt verwezen naar de modules Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom en Restadiëring na neoadjuvante therapie voor rectumcarcinoom.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De ESMO-richtlijn (Glynne-Jones, 2017) vermeldt dat de winst van adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom kleiner is dan bij het coloncarcinoom, en dat deze winst de ziektevrije overleving betreft en niet de totale overleving.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1 (Distale marge TME)
Bujko verrichtte een systematische review van 17 studies met totaal 5574 patiënten (Bujko, 2012). Er werd geen verschil gezien in lokaal recidief in patiënten die een LAR ondergingen; deze was 1.0% hoger in de < 1 cm marge groep, vergeleken met de > 1 cm groep (95% CI -0.6 tot 2.7; p = 0.175). Zelfs in de patiënten met een marge van 2mm of kleiner, was het gepoolde lokaal recidief percentage maar 2.7% (95% CI 0 tot 6.4). In slechts 8 van de 17 studies werd er over de overleving gerapporteerd, waarbij er bij 7 geen verschil in overleving was en bij één studie er 18.0% verschil was in 5-jaars overall overleving ten nadele van de < 1 cm groep.
PICO 2 (Uitgebreidheid van APR)
Negoi (2016) verrichtten een systematische review en meta-analyse van 11 studies, waarbij bij 1736 patiënten een ELAPE verricht was en 1320 een conventionele APR uitgevoerd. ELAPE was geassocieerd met een significant lager intra-operatief perforatie risico (OR 0.39; 95% CI 0.22 tot 0.68), maar er was geen verschil in CRM betrokkenheid, R0 resecties en lokaal recidief. Hoewel dit in minder studies gerapporteerd was, was er meer chronische perineale pijn in de ELAPE patiënten, maar geen verschil in seksuele functie of kwaliteit van leven.
PICO 3 (Indicatie en uitgebreidheid multi-viscerale resectie)
Er zijn geen systematische reviews of meta-analyses over of de multi-viscerale resectie op basis van de uitgangs MRI of op basis van de herstadiërings MRI dient te gebeuren.
PICO 4 (D2 versus D3)
Beschikbare meta-analyses voor deze PICO vergelijken het niveau van ligeren van de vaatsteel. Daarbij wordt sparen van de a. colica sinistra (aan de basis doornemen van de a. rectalis superior) veelal gelijkgesteld aan een D2 lymfklierdissectie, maar de D3 lymfklieren kunnen dan losgeprepareerd worden van de a. mesenterica inferior en alsnog worden meegenomen. Het is dus niet per se noodzakelijk om een ‘high tie’ van de a. mesenterica inferior te doen voor een D3 lymfklierdissectie. De beschikbare meta-analyses zijn dus beperkt toepasbaar voor deze vraagstelling. In de meta-analyse van Fan (2018) werden 6247 patiënten geïncludeerd uit 17 studies. Preservatie Sparen van de a. colica sinistra was geassocieerd met minder naadlekkage (OR 0.78, 95% CI 0.62 tot 0.98, p = 0.03). Er was geen verschil met patiënten waarbij de a. mesenterica inferior aan de basis werd doorgenomen met betrekking tot 5-jaars mortaliteit, aantal geresecteerde klieren, aantal patiënten met positieve klieren aan de basis van de a. mesenterica inferior, morbiditeit, mortaliteit, recidief, bloedverlies, operatieduur, infecties of nabloedingen.
PICO 5 (TME versus TME met LLND)
Yang (2020) verrichte een meta-analyse van 8 studies met 1896 patiënten; 1461 na nCRT met TME en 435 na nCRT met TME en LLND. In de laatste groep waren er significant minder laterale lokale recidieven (7.9% in nCRT+TME versus 2.9% in nCRT+TME+LLND, OR 2.99, 95% CI 1.20 tot 7.44, p = 0.01). LLND leidde tot een langere operatietijd en meer blaasfunctiestoornissen. Er was geen verschil in (ziektevrije) overleving, bloedverlies, naadlekkage en infecties.
PICO 6 (erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden)
Er zijn geen systematische reviews beschikbaar over dit onderwerp.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Cirumferentiële resectiemarge (CRM), distale resectiemarge (DRM), radicaliteit van de resectie (R0, R1, R2), tumor/rectumperforatie, kwaliteit van het preparaat (intact mesorectum, dissectie in het mesorectale vet, dissectie in de muscularis propria), totaal aantal onderzochte en positieve lymfeklieren, aantal klieren en aantal positieve klieren na LLND, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, darmdysfunctie (LARS), seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO’s
PICO 1 (distale marge TME)
P: patiënten met een rectumcarcinoom die een TME ondergaan, al dan niet na voorbehandeling;
I: < 1 cm DRM;
C: ≥ 1 cm DRM;
O: locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving.
PICO 2 (uitgebreidheid van APR)
P: patiënten met een distaal rectum carcinoom en ingroei in de levator en/of externe sfincter;
I: volledige extralevatoire APR;
C: conventionele APR met alleen externe sfincter of beperkte levator resectie;
O: CRM, percentage R0, tumor/rectumperforatie postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief.
PICO 3 (indicatie en uitgebreidheid multi-viscerale resectie)
P: patiënten met een cT4 rectumcarcinoom, al dan niet na voorbehandeling;
I: beperkte en geïndividualiseerde multi-viscerale resectie, eventueel afhankelijk van respons;
C: exenteratieve ingreep op basis van uitgangs MRI;
O: CRM, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO 4 (D2 versus D3; al dan niet met high tie van de a. mesenterica inferior)
P: patiënten die een TME-resectie ondergaan;
I: D3 lymfklierdissectie;
C: D2 lymfklierdissectie;
O: aantal onderzochte klieren, aantal klieren in het D3 gebied met metastase, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving.
PICO 5 (TME versus TME met LLND)
P: patiënten met vergrote laterale klieren op de MRI, al dan niet na voorbehandeling;
I: TME met LLND;
C: TME;
O: aantal extra klieren en aantal positieve klieren na LLND, postoperatieve morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, seksuele en blaasfunctiestoornissen, locoregionaal recidief, ziektevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO 6 (erfelijke predispositie of inflammatoir darmlijden)
P: patiënten met een rectumcarcinoom en erfelijke predispositie (FAP, Lynch, AFAP, MAP) of inflammatoir darmlijden;
I: alleen rectumresectie;
C: proctocolectomie;
O: metachroon CRC, ziektevrije overleving, totale overleving, darmdysfunctie, kwaliteit van leven.
Referenties
- Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, Cederquist L, Chen YJ, Ciombor KK, Cohen S, Cooper HS, Deming D, Engstrom PF, Grem JL, Grothey A, Hochster HS, Hoffe S, Hunt S, Kamel A, Kirilcuk N, Krishnamurthi S, Messersmith WA, Meyerhardt J, Mulcahy MF, Murphy JD, Nurkin S, Saltz L, Sharma S, Shibata D, Skibber JM, Sofocleous CT, Stoffel EM, Stotsky-Himelfarb E, Willett CG, Wuthrick E, Gregory KM, Gurski L, Freedman-Cass DA. Rectal Cancer, Version 2.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Jul;16(7):874-901. doi: 10.6004/jnccn.2018.0061. PMID: 30006429.
- Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol. 2012 Mar;19(3):801-8. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2. Epub 2011 Aug 31. PMID: 21879269; PMCID: PMC3278608.
- Chmielik E, Bujko K, Nasierowska-Guttmejer A, Nowacki MP, Kepka L, Sopylo R, Wojnar A, Majewski P, Sygut J, Karmolinski A, Huzarski T, Wandzel P. Distal intramural spread of rectal cancer after preoperative radiotherapy: the results of a multicenter randomized clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):182-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.11.039. Epub 2006 Mar 10. PMID: 16530338.
- De Nardi P, Summo V, Vignali A, Capretti G. Standard versus extralevator abdominoperineal low rectal cancer excision outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015 Sep;22(9):2997-3006. doi: 10.1245/s10434-015-4368-8. Epub 2015 Jan 21. PMID: 25605518.
- Fan YC, Ning FL, Zhang CD, Dai DQ. Preservation versus non-preservation of left colic artery in sigmoid and rectal cancer surgery: A meta-analysis. Int J Surg. 2018 Apr; 52:269-277. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.02.054. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29501795.
- Fitzgerald TL, Brinkley J, Zervos EE. Pushing the envelope beyond a centimeter in rectal cancer: oncologic implications of close, but negative margins. J Am Coll Surg. 2011 Nov;213(5):589-95. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.07.020. Epub 2011 Aug 19. PMID: 21856181.
- Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv263. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct;29 Suppl 4: iv263. PMID: 28881920.
- Negoi I, Hostiuc S, Paun S, Negoi RI, Beuran M. Extralevator versus conventional abdominoperineal resection for rectal cancer-A systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2016 Sep;212(3):511-26. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.02.022. Epub 2016 May 11. PMID: 27317475.
- Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sargent D; National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 18;93(8):583-96. doi: 10.1093/jnci/93.8.583. PMID: 11309435.
- Ogura A, Konishi T, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, Toda S, Lee IK, Lee HX, Uehara K, Lee P, Putter H, van de Velde CJH, Beets GL, Rutten HJT, Kusters M, Lateral Node Study Consortium. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy With Total Mesorectal Excision Only Is Not Sufficient to Prevent Lateral Local Recurrence in Enlarged Nodes: Results of the Multicenter Lateral Node Study of Patients with Low cT3/4 Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2019 Jan 1;37(1):33-43. doi: 10.1200/JCO.18.00032. Epub 2018 Nov 7. PMID: 30403572; PMCID: PMC6366816.
- Sekimoto M, Takemasa I, Mizushima T, Ikeda M, Yamamoto H, Doki Y, Mori M. Laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery with preservation of the left colic artery. Surg Endosc. 2011 Mar;25(3):861-6. doi: 10.1007/s00464-010-1284-7. Epub 2010 Aug 20. PMID: 20725744.
- Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):999-1017. doi: 10.1097/DCR.0000000000000926. PubMed PMID: 28891842.
- Wisselink DD, Klaver CEL, Hompes R, Bemelman WA, Tanis PJ. Curative-intent surgery for isolated locoregional recurrence of colon cancer: Review of the literature and institutional experience. Eur J Surg Oncol. 2020 Sep;46(9):1673-1682. doi: 10.1016/j.ejso.2020.04.021. Epub 2020 Apr 28. PMID: 32386750.
- Yang X, Yang S, Hu T, Gu C, Wei M, Deng X, Wang Z, Zhou Z. What is the role of lateral lymph node dissection in rectal cancer patients with clinically suspected lateral lymph node metastasis after preoperative chemoradiotherapy? A meta-analysis and systematic review. Cancer Med. 2020 Jul;9(13):4477-4489. doi: 10.1002/cam4.2643. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32352659; PMCID: PMC7333827.
- Yu HC, Peng H, He XS, Zhao RS. Comparison of short- and long-term outcomes after extralevator abdominoperineal excision and standard abdominoperineal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2014 Feb;29(2):183-91. doi: 10.1007/s00384-013-1793-7. Epub 2013 Nov 23. PMID: 24271080.
Evidence tabellen
|
Summary of findings: |
||||||
|
<1 cm DRM compared to ≥1 cm DRM for patients with rectum carcinoma who are treated with TME, whether or not after pretreatment (Bujko 2012) |
||||||
|
Patient or population: patients with rectum carcinoma who are treated with TME, whether or not after pretreatment (Bujko 2012) Setting: PICO1 Intervention: <1 cm DRM Comparison: ≥1 cm DRM |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with ≥1 cm DRM |
Risk with <1 cm DRM |
|||||
|
Locoregional recurrence |
81 per 1.000 |
130 per 1.000 |
OR 1.69 |
5410 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of a DRM <1cm on locoregional recurrence |
|
Disease free survival |
669 per 1.000 |
540 per 1.000 |
OR 0.58 |
812 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of a DRM <1cm on disease free survival |
|
Overall survival |
680 per 1.000 |
673 per 1.000 |
OR 0.97 |
1044 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of a DRM <1cm on overall survival |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Detailed assessment of Risk of Bias was not performed, as this would not affect the GRADE assessment. 'Serious' Risk of Bias is chosen due to observational study design
b. A different treatment is used than specified: in the PICO the I am total mesorectal excision (TME), here anterior resection(AR) or abdominoperineal resection (APR) are used
c. Large confidence intervals, and other direction of confidence intervals of studies
d. Overall effect crosses the boundary for clinical decision making
|
Summary of findings: |
||||||
|
Complete APR compared to conventional APR with external sfincter or limited levator resection for patients with distal rectum carcinoma and in-growth in the levator and/or external sfincter (Negoi 2016) |
||||||
|
Patient or population: patients with distal rectum carcinoma and in-growth in the levator and/or external sfincter (Negoi, 2016) Setting: PICO2 Intervention: complete APR Comparison: conventional APR with external sfincter or limited levator resection |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with conventional APR with external sfincter or limited levator resection |
Risk with complete APR |
|||||
|
CRM |
281 per 1.000 |
55 per 1.000 |
OR 0.15 |
67 |
⨁⨁◯◯ |
The evidence suggests complete APR reduces CRM slightly |
|
CRM |
192 per 1.000 |
133 per 1.000 |
OR 0.65 |
2968 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of complete APR on CRM compared to conventional APR |
|
Percentage R0 |
0 per 1.000 |
0 per 1.000 |
OR 1.59 |
(4 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
Total sample size and number of events are not reported. We are unsure of the effects of complete APR on percentage R0 compared to conventional APR. |
|
Tumor/rectumperforation |
156 per 1.000 |
58 per 1.000 |
OR 0.33 |
67 |
⨁⨁◯◯ |
The evidence suggests that complete APR results in little to no difference in tumor/rectumperforation |
|
Tumor/rectumperforation |
104 per 1.000 |
43 per 1.000 |
OR 0.39 |
2968 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of complete APR on tumor/rectumperforation compared to conventional APR |
|
Postoperative morbidity |
0 per 1.000 |
0 per 1.000 |
OR 1.01 |
2400 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of complete APR on postoperative morbidity compared to conventional APR |
|
Postoperative mortality |
344 per 1.000 |
116 per 1.000 |
OR 0.25 |
67 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of complete APR on postoperative mortality compared to conventional APR |
|
Postoperative mortality |
260 per 1.000 |
195 per 1.000 |
OR 0.69 |
1042 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of complete APR on postoperative mortality compared to conventional APR |
|
Sexual and bladder dysfunctioning |
0 per 1.000 |
0 per 1.000 |
OR 1.43 |
198 |
⨁◯◯◯ |
Bladder dysfunctioning was not reported. We are unsure of the effects of complete APR on sexual dysfunctioning compared to conventional APR. |
|
Locoregional recurrence |
188 per 1.000 |
29 per 1.000 |
OR 0.13 |
67 |
⨁⨁◯◯ |
The evidence suggests that complete APR results in little to no difference in locoregional recurrence |
|
Locoregional recurrence |
55 per 1.000 |
29 per 1.000 |
OR 0.51 |
2099 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of complete APR on locoregional recurrence compared to conventional APR. |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; OR: Odds ratio |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Imprecision - Only 1 study is included
b. Risk of Bias - Risk of Bias is assessed for all articles in the original SR: RoB for some articles there is judged as not serious and for others as serious, therefore overall RoB here is assessed as serious
c. Inconsistency - large confidence intervals, other direction of confidence intervals of studies, high I2
d. Imprecision - Overall effect crosses the boundary for clinical decision making
e. Inconsistency - high heterogeneity between studies is reported
f. Inconsistency - high I2, large confidence intervals
g. Publication bias - Funnel plot suggests publication bias (P=0,04)
h. Imprecision - overall effect crosses the boundary for clinical decision making, and low number of overall events (N=198)
|
Summary of findings: |
||||||
|
Left colic artery preservation (LCAP) compared to Left colic artery ligation (LCAL) for patients treated with TME-resection (Fan 2018) |
||||||
|
Patient or population: patients treated with TME-resection (Fan 2018) Setting: PICO4 Intervention: Left colic artery preservation (LCAP) Comparison: Left colic artery ligation (LCAL) |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with Left colic artery ligation (LCAL) |
Risk with Left colic artery preservation (LCAP) |
|||||
|
Postoperative morbidity |
464 per 1.000 |
459 per 1.000 |
OR 0.98 |
2469 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of left colic artery preservation (LCAP) on postoperative morbidity. It was not possible to compare D2 versus D3 lymph node dissection based on current literature, that is why studies reporting on the use of LCAP versus LCAL for patients who are undergoing a TME resection are described. |
|
Postoperative 5-year mortality |
314 per 1.000 |
348 per 1.000 |
OR 1.17 |
2096 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of left colic artery preservation (LCAP) on postoperative 5-year mortality. It was not possible to compare D2 versus D3 lymph node dissection based on current literature, that is why studies reporting on the use of LCAP versus LCAL for patients who are undergoing a TME resection are described. |
|
Locoregional recurrence |
101 per 1.000 |
103 per 1.000 |
OR 1.02 |
784 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of left colic artery preservation (LCAP) on locoregional recurrence. It was not possible to compare D2 versus D3 lymph node dissection based on current literature, that is why studies reporting on the use of LCAP versus LCAL for patients who are undergoing a TME resection are described. |
|
Length of remaining vessel stem - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Number of positive glands in D3 area - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Seksual and bladder dysfunctioning - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Disease free survival - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Overall survival - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Indirectness - Studies do not report the effect of D2 versus D3 lymph node dissection, but instead study the effect of LCAP versus LCAL
b. Imprecision - Overall effect crosses the boundary for clinical decision making
c. Inconsistency - Large confidence intervals, and other direction of confidence intervals of studies
|
Summary of findings: |
||||||
|
TME with LLND compared to TME for patients with enlarged lateral nodes at MRI, whether or not after pretreatment (Yang 2019) |
||||||
|
Patient or population: patients with enlarged lateral nodes at MRI, whether or not after pretreatment (Yang 2019) Setting: PICO5 Intervention: TME with LLND Comparison: TME |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with TME |
Risk with TME with LLND |
|||||
|
Postoperative morbidity |
Four different postoperative outcomes are reported, all outcomes are reported as TME versus TME + LLND (intervention and comparison in other order) Anastomotic leakage: reported by 4 studies. No significant difference was found between treatment groups ((OR, 0.73; 95% CI, 0.28‐1.94; P =.53) Abdominal wound infections: reported by 3 studies. No significant difference was found between treatment groups (2.4% versus 5.4%; OR0.50; 95% CI, 0.15‐1.63; P =.25) Perineal wound infections: reported by 4 studies. No significant difference was found between treatment groups (9% versus 12.5%; OR, 0.69; 95% CI, 0.39‐1.24; P =.22). Bowel obstruction: reported by 4 studies. No significant difference was found between treatment groups (OR, 1.45; 95% CI, 0.48‐4.40; P =.51) |
(3 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
Multiple morbidity outcomes are described, these are reported narratively. The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on postoperative morbidity. |
||
|
Seksual dysfunctioning |
Only reported by one study and reported narratively. It is stated that the risk of sexual dysfunction significantly increased after nCRT + TME (statistics not reported) |
(1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
Outcome is only described narratively. The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on seksual dysfunctioning. |
||
|
Urinary dysfunctioning |
10 per 1.000 |
48 per 1.000 |
OR 5.16 |
454 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on urinary dysfunctioning. |
|
Urinary dysfunctioning |
10 per 1.000 |
48 per 1.000 |
OR 5.16 |
454 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on urinary dysfunctioning. |
|
Locoregional recurrence |
0 per 1.000 |
0 per 1.000 |
OR 3.00 |
45 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on locoregional recurrence. |
|
Locoregional recurrence |
43 per 1.000 |
47 per 1.000 |
OR 1.09 |
505 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on locoregional recurrence. |
|
Local lateral recurrence |
79 per 1.000 |
28 per 1.000 |
OR 0.33 |
574 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on local lateral recurrence. |
|
Disease free survival |
0 per 1.000 |
NaN per 1.000 |
HR 1.06 |
631 |
⨁◯◯◯ |
RCT and observational studies are pooled. The number of events is not reported. The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on disease free survival. |
|
Overall Survival |
0 per 1.000 |
NaN per 1.000 |
HR 1.29 |
426 |
⨁◯◯◯ |
RCT and observational studies are pooled. The number of events is not reported. The evidence is very uncertain about the effect of TME + LLND on overall survival. |
|
No extra nodes and extra positive nodes after LLND - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Postoperative mortality - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Quality of life - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; HR: Hazard Ratio |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Indirectness - Article studies nCRT (neoadjuvant chemoradiotherapy) + TME + LLND, versus nCRT + TME, whereas PICO is interested in only TME + LLND versus TME
b. Imprecision - Confidence interval crosses boundaries for clinical decision-making
c. Imprecision - Only 1 study is included
d. Imprecision - Low number of events and broad overall confidence interval (CI)
e. Inconsistency - Direction of effects is not overlapping for different studies
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2021
Laatst geautoriseerd : 01-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-04-2020
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)
Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)
Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)
Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald) |
PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.
Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.
PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.
PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.
|
Geen actie ondernomen.
Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).
Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.
Adviseur Nordic Pharma. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific (consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn) |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep.
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)
Lid adviesraad KWF (onbetaald)
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)
Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald) |
Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro) |
Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Tot en met 2017: Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald). |
Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Monique Maas |
Radioloog |
Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.