Restadiëring na neoadjuvante therapie voor rectumcarcinoom

Publicatiedatum: 23-09-2025

Beoordeeld op geldigheid: 01-09-2025

Uitgangsvraag

Wanneer en hoe dient MRI voor locoregionale restadiëring van een rectumcarcinoom verricht te worden, volgens welke criteria dient dit te worden beoordeeld en gerapporteerd, en in welke mate draagt endoscopie bij aan het vaststellen van een klinisch complete respons?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat is de optimale timing van restadiëring?
Hoe dient de respons op de primaire tumor en het ycT stadium op MRI te worden vastgesteld?
Welke criteria worden gehanteerd voor de ycN-restadiëring op MRI, en verschilt dit voor mesorectale en laterale lymfeklieren?
Heeft MRI met DWI een rol bij het vaststellen van een complete respons?
Heeft endoscopie een rol bij het vaststellen van een complete respons?

Aanbeveling

Stadiëringsprotocol

Maak een MRI met DWI voor restadiëring na (chemo)radiatie, aangezien dit consequenties kan hebben voor het te voeren beleid. Hanteer hetzelfde protocol als bij primaire stadiering (Module Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom).
Verricht bij een lokaal gevorderd rectumcarcinoom bij restadiëring ook een CT-thorax-/abdomen met iv contrast.
Verricht voor het vaststellen van een klinisch complete respons na (chemo)radiotherapie naast een DWI-MRI ook rectaal toucher en endoscopische inspectie.

Timing

Verricht de restadiërings MRI 6-8 weken na einde chemoradiatie of 10 tot 12 weken na kort schema radiotherapie. Herhaal de restadiëring na 6 tot 10 weken bij intentie tot orgaansparende behandeling met nog niet volledige klinische complete respons.
Verricht de restadiërings MRI 3 weken na de laatste kuur systemische therapie. Overweeg een tussentijdse restadiëring bij systemische therapie gedurende meer dan 3 maanden.

Aanbevelingen voor de radioloog

Bepaal op basis van T2-gewogen MRI de respons van de primaire tumor, en maak daarbij onderscheid tussen solide rest, fibrose, en complete normalisatie van de rectumwand.
Benoem specifiek of er sprake is van een complete respons, bijna complete response of resttumor.
Gebruik DWI om te bepalen of er sprake is van tumorrest in de fibrose.
Wees in het geval van fibrose beducht op overstadiëring.
Evalueer of er sprake is van een (bijna) klinisch complete respons en laat in dat geval de ycT-stadiering weg.
Beschrijf bij primair mucineuze tumoren de uitgebreidheid van de restafwijkingen. Gebruik DWI alleen voor de beoordeling van de solide componenten bij patiënten die primair een gemengd solide en mucineuze tumor hadden.
Verricht een complete verdere stadiëring in geval van tumorrest met yT, yN (incl laterale klieren), yEMVI status, yMRF status, sfincterbetrokkenheid en tumordeposities.
Benoem de yMRF als betrokken bij een afstand van </= 1 mm tussen tumor en MRF.
Hanteer bij restadiëring van mesorectale lymfeklieren na (chemo)radiotherapie op MRI de volgende criteria:
- ycN0 = geen zichtbare klieren of respons van de klieren.
- ycN+ = de aanwezigheid van nog evident pathologische lymfeklieren.
- Neem de korte-as diameter in acht (cut-off 5 mm), wees echter beducht op de beperkingen van dit relatief arbitraire cut-off en de kans op overstadiering.
Beschrijf verandering in korte-as diameter van initieel verdachte laterale lymfklieren (klieren thv a. iliaca interna of obturatorloge).

Maak een gestructureerd verslag.

Als orgaansparende behandeling overwogen wordt op basis van de MRI-bevindingen, volg dan de NVvR handleiding.

Overwegingen

Indicatie, timing en modaliteit voor restadiëring na chemoradiatie

Restadiëring na chemoradiatie vindt in Nederland plaats met MRI, meestal 6 tot 8 weken na beëindiging van de CRT. Na 5x5 Gy komt dit overeen met 10-12 weken interval tussen de laatste bestraling en restadiëring. Indien systemische chemotherapie wordt gegeven na radiotherapie (consolidatie chemotherapie), kan de restadiëring korter op de laatste behandeling worden gedaan. Hierbij is een termijn van 3 weken na de laatste kuur gangbaar in de dagelijkse praktijk. Bij schema’s met systemische therapie die langer dan 3 maanden duren kan ook nog tussentijds een restadiëring worden gedaan.

Op basis van de restadiëring kunnen patiënten worden geïdentificeerd met een hele goede respons, die potentieel in aanmerking komen voor een rectumsparende behandeling. Het wordt aanbevolen altijd een restadiërings-MRI te maken na neoadjuvante (chemo)radiotherapie, omdat het identificeren van een klinisch complete respons als essentieel wordt beschouwd. Dit biedt de patiënt de kans om goed geïnformeerde een beslissing te nemen over eventueel orgaansparende behandeling. Indien er een bijna klinisch complete respons is en een orgaansparende behandeling gewenst wordt, kan er een extra restadiëring worden ingepland.

Endoscopie en rectaal toucher (AUC 0.88) zijn accurater dan een MRI met DWI (AUC 0.79) voor het bepalen van een cCR, maar de hoogste accuratesse wordt bereikt door deze methoden te combineren (AUC 0.91) en als de beelden worden geïnterpreteerd door radiologen met een ruime ervaring in het beoordelen van rectum MRI (Maas, 2015). Van der Sande et al. hebben aangetoond dat een vlak litteken het meest voorspellend is voor een complete respons (PPV 70-80%) (van der Sande, 2020). Biopten worden niet routinematig aangeraden, omdat er een hoge kans is op fout-negatieve bevindingen door sampling error.

Beoordeling van de relatie tot de MRF na (chemo)radiotherapie op MRI

In de studie van Vliegen werden 64 patiënten bestudeerd en vier regressiepatronen op MRI beschreven (Vliegen, 2008):

a. Fat plane groter dan 2 mm tussen resttumor en MRF;

b. Aanwezigheid van fibrotische strengen die de MRF invaderen;

c. Massieve fibrotisch weefsel die de MRF invadeert;

d. Persisteren van isointens tumoraal weefsel in de MRF.

Overstadiëring van invasie van de MRF daalde van 54% naar 34% door gebruik van deze patronen, onderstadiëring was 0%. Bij patroon A tot D bleek bij pathologisch onderzoek een toenemende frequentie van MRF-invasie:

Bij patroon A en B was de MRF altijd vrij.
Bij patroon D was er altijd tumorinvasie van de MRF.
Bij patroon C kon niet accuraat beoordeeld worden of de MRF vrijgekomen is.
In het laatste geval wordt aanbevolen invasie eerder te overschatten dan te onderschatten.

In een studie van Taylor et al. werd onderzocht in 374 patienten (waarvan 158 neoadjuvante therapie ondergingen bij afstand tot MRF </= 1mm) welk cut-off het best is voor de bepaling van MRF-betrokkenheid (Taylor, 2011). De volgende cut-offs werden onderzocht: 1 mm, 2 mm en 5 mm. Multivariabele analyses toonden dat het 1 mm cut-off het beste was, onafhankelijk van eventuele neoadjuvante therapie.

Beoordeling yT stadium na chemoradiatie op MRI

Standaard T2 gewogen MRI is inaccuraat voor het aantonen van een pCR, maar kan wel duidelijk differentiëren tussen uitgebreide tumorrest en goede respons (forse > 75% volume afname en overwegend fibrose). In combinatie met DWI kan bij goede respons onderscheid gemaakt worden tussen mogelijk complete respons (normalisatie van de rectumwand op T2W-MRI of fibrose zonder suspecte DWI foci) of verdenking op een tumorrest in fibrose (irregulaire en/of heterogene fibrose ongeacht DWI of fibrose met suspecte DWI foci). Overstadiëring treedt in het geval van fibrose vaak op, met name in ypT0-2 tumoren (Memon, 2015; El Khababi, 2022).

De meta-analyse van der Paardt (2013) toont matige resultaten voor restadiëring van ypT-status. Wel is bekend uit drie studies dat een hoge PPV (94%) kan worden bereikt voor het selecteren van de groep van tumoren die beperkt zijn tot de rectum wand (ypT0-2), vooral als dit wordt gecombineerd met volumetrie (accuratesse 88%) (Barbaro, 2009; Dresen, 2009; Kuo, 2005).

In geval van een vermoeden op een (bijna) klinisch complete respons, kan de ycT-stadiering weggelaten worden, aangezien het dan moeilijk is aan te geven welk ycT-stadium er is doordat de eventuele beperkte resttumor in de fibrose moeilijk te evalueren is. Het toekennen van een spectrum van mogelijk ycT-stadia (bijv. ycT0-3) werkt dan verwarrend. Geef in dat geval aan dat er mogelijk sprake is van een (bijna) complete respons. Bij zichtbare respons maar nog een evidente tumorrest dient de resttumor volledig gerestadieerd te worden met ycTN-stadium (incl. laterale klieren), ymrEMVI, yMRF, sfincterbetrokkenheid en eventuele tumor deposities.

Er zijn verschillende methoden om op MRI de respons te evalueren gepubliceerd waarbij de meest gebruikte methoden bestaan uit: mrTRG, modified TRG, diffusie-patroon methode en split scar sign. Overstadiering is bij al deze methoden een probleem. Alle methoden behalen een vrij lage sensitiviteit (door overstadiering van fibrose): 36-40%. De specificiteit ligt rond 80%. In een studie van El-Khababi et al. was er een voorkeur voor een methode waarin diffusie en T2W-MRI worden gecombineerd (El Khababi, 2022). De interobserver agreement is vrij laag: kappa +/- 0.40. Voor de split scar sign methode was dit 0.18. De split scar sign methode wordt daarom niet aanbevolen. De werkgroep adviseert om de bevindingen op T2W-MRI en DWI te integreren. De uiteindelijke diagnose van een (bijna) klinisch complete respons wordt gemaakt als er ook endoscopie en rectaal toucher verricht zijn.

Beoordeling yN stadium en laterale lymfklieren na chemoradiatie op MRI

Restadiëring van klieren met MRI is accurater dan primaire stadiëring. Na chemoradiatie zien we op MRI meer dan 80% van de klieren in grootte afnemen en vooral de kleinere klieren (< 4 mm) verdwijnen. De afwezigheid van mesorectale en laterale klieren op een restadiëring-MRI zijn hoog voorspellend voor een ycN0 status. Een ycN0 status kan ook afgegeven worden als er respons is met nog kleine rest klieren, waarbij een vrij arbitraire cut-off van ≤ 5 mm wordt gehanteerd.

Voor wat betreft laterale lymfklieren is in een internationale, gepoolde, multicenter analyse gekeken naar patiënten met een cT3-4 rectumcarcinoom binnen 8 cm van de anorectale overgang (Ogura, 2019). Bij 703/968 (58%) patiënten was een laterale lymfeklier zichtbaar. Bij restadiërings-MRI reduceerde de lange-as diameter van deze klieren van mediaan 7 naar 5 mm. Bij 87 patiënten die ook een lymfeklierdissectie ondergingen waren er minder aangedane lymfeklieren als de lymfeklieren niet meer zichtbaar waren na restadiëring (13% versus 34%, p=0,21), maar had kleiner worden van de lymfeklieren geen associatie met lymfeklierpositiviteit. Bij patiënten die aanvankelijk laterale lymfklieren van >7 mm hadden en geen laterale lymfklierdissectie ondergingen, verdwenen deze bij 5 patiënten, werden kleiner in 74 patiënten, en bleven onveranderd in 17 patiënten. Het percentage lateraal klierrecidief bij deze patiënten was respectievelijk 0%, 17% en 25% (p=0,440).

In een groot Nederlands Snapshot cohort hadden 1109 patiënten een cT3-4 rectumcarcinoom binnen 8 cm van de ARJ, waarvan er 891 neoadjuvante radiotherapie ondergingen, en daarvan hadden 125 patiënten vergrote laterale klieren van ≥7 mm (Sluckin, 2024). Er werden in die tijd geen formele laterale lymfklierdissecties verricht in Nederland. De eerder door Ogura et al. gepubliceerde cut-off diameter bij restadiering (>4 mm korte as voor iliaca interna klieren en >6 mm voor obturatorklieren) lieten in het Nederlandse cohort geen associatie zien met de kans op (lateraal) lokaal recidief (Sluckin, 2024). Daarom wordt aanbevolen om alleen te beoordelen of deze klieren afnemen, gelijk blijven of eventueel toenemen, waarbij opnieuw de korte-as diameter wordt gerapporteerd. Op basis van ditzelfde cohort is gekeken naar prognostische waarde van verdwijnen van maligne kenmerken van laterale lymfklieren, maar dit liet geen significante associaties zien met de kans op lateraal lokaal recidief (van Geffen, 2024).

Re-evaluatie EMVI en tumor deposities

In het eerdergenoemde Nederlandse cohort is op basis van 1213 patiënten met cT3-4 rectumcarcinoom binnen 8 cm van de ARJ gekeken naar de waarde van EMVI bij restadiering, nadat de MRIs waren herbeoordeeld (van Geffen, 2024). Bij initiële MRI hadden 161 patiënten initieel graad 3 EMVI en 163 patiënten graad 4 EMVI, en deze patiënten ontwikkelden in respectievelijk 18% en 21% een lokaal recidief en in respectievelijk 30% en 49% afstandsmetastasen. Indien bij restadiëring EMVI was verdwenen, dan was het risico op lokaal recidief nog steeds hoog (22%), terwijl het risico op afstandsmetastasen dan normaliseerde naar een identiek risico als patiënten die ook op de primaire MRI geen EMVI hadden (26% vs. 26%).

De radiologische restadiering van EMVI en tumordeposities is uitdagend en er is weinig literatuur beschikbaar. Chand et al. ontwikkelden een gradering voor post-CRT EMVI beoordeling. Hierbij wordt er gekeken naar de verhouding tussen fibrose en resttumor in het vat (in 5 categorieën: alleen fibrose, 50-75% fibrose, 25-49% fibrose, <25% fibrose en minimale fibrose) (Chand, 2014). In deze studie (N=62) werd een cut-off gelegd bij 50% of meer fibrose als gunstig voor de prognose wat betreft lokaal recidief en metastasen. In een andere studie van Chand et al. werden 188 patiënten geëvalueerd. Er werd veel overstadiëring gevonden: de specificiteit was 53% en PPV 33% (Chand, 2015). In totaal had 24% van de patiënten na CRT nog ypEMVI (46/188). Voor tumordeposities (TDs) is er beperkte literatuur beschikbaar, met name gefocust op de prognostisch waarde van persisterende tumor deposities (persisteren van TDs is dan ongunstig) (Zhang, 2016). Er zijn geen criteria gepubliceerd voor de responsevaluatie van TDs.

Op MRI is er doorgaans respons van de EMVI en TDs na neoadjuvante therapie, maar er blijft vrijwel altijd een restafwijking achter die fibrotisch en irregulier is, waarin de gradering zoals boven beschreven lastig is toe te passen. Kim et al. hebben de waarde van DWI geëvalueerd voor restadiering van EMVI en TDs in 117 patiënten (waarvan 29 EMVI of TD hadden bij pathologie) (Kim, 2023). Ze vonden met name een hoge specificiteit. De DWI corrigeert daarmee deels de tekortkomingen van de T2-opnamen. Al met al is er nog weinig bekend over restadiering van EMVI en TDs en de beste aanpak. Aanbevolen wordt om de respons te beschrijven en een indicatie te geven van de mate van resttumor en fibrose o.b.v. zowel T2 als DWI.

Restadiëring van primair mucineuze tumoren en ontstaan mucus in primair solide tumoren

Voor de responsevaluatie van primair mucineuze tumoren bestaan geen criteria. Primair mucineuze tumoren vertonen doorgaans een slechtere respons op (chemo)radiatie dan solide tumoren (Tan, 2024). Het gebruik van de bestaande responsecriteria voor solide tumoren - gebaseerd op ontstaan van fibrose en persisteren van diffusierestrictie - is suboptimaal, omdat mucineuze tumoren doorgaans weinig fibrose ontwikkelen (Tan 2024), en er vrijwel altijd een mucineuze restafwijking persisteert. Met MRI is het niet accuraat mogelijk om acellulaire mucus (mucus zonder tumor) te onderscheiden van cellulaire mucus (mucus met tumorcellen). Ook de DWI is hiervoor niet bijdragend omdat mucineuze tumoren primair zeer beperkte diffusierestrictie tonen. Park et al. hebben gepoogd responscriteria op te stellen voor mucineuze tumoren (in een kleine populatie, N=59), echter de reproduceerbaarheid was laag (kappa 0.4-0.5) en er heeft nog geen diagnostische studie plaatsgevonden om sensitiviteit etc vast te stellen. Vooralsnog wordt daarom geadviseerd om de grootte en de uitgebreidheid van de restafwijking te beschrijven op basis van de T2-MRI. In geval van gemengd solide en mucineuze tumoren kan voor het solide deel wel gebruik gemaakt worden van de responscriteria voor solide tumoren. In het MDO zal dan verder beleid bepaald moeten worden op basis van de restafwijkingen.

In sommige patienten met primair solide tumoren ontstaat mucus (acellulaire mucus) na (chemo)radiatie. Dit wordt mucineuze degeneratie genoemd. In een meta-analyse van Reynolds et al. werd geen relatie gevonden tussen mucineuze degeneratie en de mate van respons, recidief or survival (Reynolds, 2020). Het wordt geadviseerd om het ontstaan van mucineuze degeneratie te benoemen in het verslag.

Restadiëring met CT-thorax abdomen voor detectie metastasen

Er zijn verschillende studies gedaan om te evalueren of het toevoegen van een CT-thorax/abdomen bij de restadiëring nodig is om nieuwe metastasen te detecteren. Verschillende studies hebben een diagnostische winst gerapporteerd van 2,2% tot 10% (Ayez, 2013; Davids, 2014; Hanly, 2014; Liu, 2015; Park, 2018). In 0 tot 9% leidde dit tot een verandering van beleid. Liu (2015) suggereerden om in ieder geval CEA te herhalen bij restadiering.

FDG PET-CT heeft geen plaats in de respons evaluatie (ESMO-guideline, 2017).

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

In een landelijke Nederlandse snapshot studie (Detering, 2019) bleek dat in het cohort van rectumresecties na chemoradiotherapie uit 2011 in 79% een restadiërings MRI verricht werd met een mediaan interval vanaf start CRT van 10 weken (IQR 8 tot 11). Er werd langer gewacht bij cT4 stadium en Multi viscerale resecties. Er was geen duidelijke associatie tussen timing van MRI of resectie en chirurgische of oncologische uitkomsten.

Onderbouwing

Achtergrond

Met name door de optie van rectumsparende behandeling is restadiëring na neoadjuvante therapie belangrijk geworden. MRI is de modaliteit van keuze bij de locoregionale restadiëring van rectumtumoren. Van belang is dat een MRI-rectum op een gestandaardiseerde manier wordt beoordeeld voor het bepalen van de respons op behandeling, wat bijdraagt aan kwaliteit van zorg, registratie, en wetenschappelijk onderzoek. Naast beeldvorming spelen ook het rectaal toucher en endoscopische evaluatie een rol in het vaststellen van een complete klinische respons, waarvoor verwezen wordt naar de module Adjuvante systemische therapie RC als aanvankelijke intentie. Eventuele progressie op afstand is ook een aandachtspunt bij restadiering.

Conclusies / Summary of Findings

Should MRI with DWI be used to diagnose complete response in locally advanced rectal cancer after neoadjuvant treatment? (Van der Paardt 2013)

Patient or population: locally advanced rectal cancer after neoadjuvant treatment

Setting: hospital

Comparator test: MRI

Reference test: histopathologic findings at rectal surgery, endoscopic findings or follow-up |Threshold:

Pooled sensitivity:0.84 (95% CI: 0.62 to 0.94)|Pooled specificity:0.85 (95% CI: 0.74 to 0.92)

Test result	Number of results per 1.000 patients tested (95% CI)	Number of participants (studies)	Certainty of the Evidence (GRADE)	Comments
Test result	Prevalence20% Typically seen in the Netherlands	Number of participants (studies)	Certainty of the Evidence (GRADE)	Comments
True positives	167 (123 to 188)	210 (11)	⨁⨁◯◯ Low^a,b	Number of participants based on the median number of participants in the included trials (42) and the number of trials included (5, 11 datasets).
False negatives	33 (12 to 77)	210 (11)	⨁⨁◯◯ Low^a,b	DW imaging showed significantly better results for tumor staging compared with standard sequences, mean sensitivity (83.6%; 95% CI: 61.7%, 94.2%; P = .01), and negative LR (0.19; 95% CI: 0.07, 0.51; P = .04). Mean specificity (84.8%; 95% CI: 74.2%, 91.5%; P = .23) and positive LR (5.50; 95% CI: 3.03, 9.95; P = .99) were comparable. Compared with standard MR sequences, DW imaging showed comparable performance after positive results and better performance after negative results.
True negatives	680 (592 to 736)	210 (11)	⨁⨁◯◯ Low^a,c
False positives	120 (64 to 208)	210 (11)	⨁⨁◯◯ Low^a,c

_{CI: confidence interval}

_{Explanations.
a. We dowgnraded the certainty of the evidence with one level for inconsistency (heterogeneity, caused by complex differences in study characteristics).}
_{b. We downgraded the certainty of the evidence with one level for imprecision (very wide confidence interval indicating both an adequate as insufficient sensitivity).}
_{c. We downgraded the certainty of the evidence with one level for imprecision (very wide confidence interval indicating both an adequate as insufficient specificity).}

The Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Restaging of Rectal Cancer After Preoperative Chemoradiotherapy: A Meta-Analysis and Systematic Review (Wei 2020)

Patient or population: Patients with locally advanced rectal cancer (T3–T4 or N+) treated with preoperative chemoradiotherapy (CRT).

Setting: hospital

New test: MRI restaging (standard pelvic MRI) after CRT

Reference test: histopathology

Outcomes	Impact	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (AMSTAR)	Comments
T staging (T3–T4)	For restaging the tumor stage after chemoradiotherapy, MRI showed moderate sensitivity (0.81) and limited specificity (0.67) compared to the reference standard (histopathology).	15 studies (n=813)	⨁⨁◯◯ VERY LOW^{a, b}	Diagnostic MRI may help in restaging the tumor stage in patients with locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy, but the certainty of the evidence is low.
N-staging	For detecting lymph node metastases after chemoradiotherapy, MRI showed moderate sensitivity (0.77) and specificity (0.77) compared to the reference standard (histopathology).	13 studies (n=898)	⨁⨁◯◯ VERY LOW^{a, b}	Diagnostic MRI may be useful in identifying lymph node metastases after preoperative chemoradiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer, but the certainty of the evidence is low.
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

_{CI: Confidence interval}

Explanations:

_{a. Risk of bias}
_{b. Inconsistency}

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

In de ESGAR internationale richtlijn (Beets-Tan, 2018) is consensus verkregen over de items die in een verslag van een restadiërings-MRI voor rectumcarcinoom behoren te staan, en deze zijn in de bijlage ‘MRI Proforma’ toegevoegd. In deze richtlijn wordt het gebruik van T2-gewogen MRI in combinatie met diffusie-gewogen MRI aangeraden voor restadiëring na neoadjuvante therapie. Indien orgaansparende behandeling wordt overwogen wordt aangeraden om endoscopie (inclusief rectaal toucher) toe te voegen aan de responsevaluatie.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie is binnen een SKMS-project een handleiding en teaching syllabus geschreven over de MRI diagnostiek bij rectumcarcinomen in het kader van de watch-and-wait behandeling. Dit document bevat concrete aanbevelingen ten aanzien van de acquisitie, interpretatie en verslaglegging van MRI na neoadjuvante behandeling, met als specifiek focus het identificeren van potentiële kandidaten voor orgaansparende (W&W) behandeling.

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

In de meta-analyse van der Paardt (2013) werd de diagnostische waarde van MRI voor restadiëring van pT-, N- en CRM status na preoperatieve chemo- en/of radiotherapie onderzocht in 33 studies. De meta-analyse toonde aan dat restadiëring van de mesorectale fascie met MRI middelmatige resultaten opleverde (gemiddelde sensitiviteit 76%, gemiddelde specificiteit 86%). Dit wordt bevestigd door de meta-analyse van Huang (2014). In een recentere meta-analyse van Wei et al. werd een gepoolde sensitiviteit van MRI om ycT3-4 te detecteren gevonden van 81% en specificiteit van 67% (Wei, 2020).

Beide meta-analysen laten zien dat voor ycT restadiering na chemoradiotherapie, MRI alleen onvoldoende accuraat is (Van der Paardt, 2013; Huang, 2014). Echter MRI met toevoeging van diffusie opnamen (DWI MRI) verbeterde de resultaten significant, vooral voor het bepalen van een pCR. Toevoeging van DWI aan het conventionele MRI-protocol toonde significant betere resultaten voor het aantonen van patiënten die niet gereageerd hadden op de behandeling (non-responders) (p=0,04) zonder dat de resultaten voor responders daarbij verslechterde (p=0,99). Verder lieten studies met ervaren beoordelaars (> 5 jaar ervaring met het beoordelen van rectum MRI) significant betere resultaten zien ten aanzien van de restadiëring van de ypT-status (p=0,01). Klierrestadiëring blijft een uitdaging, met sensitiviteit en specificiteit van 77% in de meta-analyse van Wei et al (Wei, 2020).

Voor het gebruik van endoscopie bij responsevaluatie na neoadjuvante therapie bestaan geen systematische reviews of meta-analyses met betrekking tot accuratesse.

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

Morbiditeit, mortaliteit, lokaal recidief, positieve CRM, compleetheid TME, ziektevrije overleving, 5-jaars overleving, functionele uitkomsten, kwaliteit van leven.

PICO(s)

PICO 1, 2, en 3:

Voor deze vraagstellingen werd geen PICO opgesteld.

PICO 4: Wat is de rol van MRI met DWI bij het vaststellen van complete respons?

P:	Patiënten met een lokaal gevorderd rectum carcinoom op MRI na preoperatieve bestraling
I:	DWI MRI
C:	Alleen MRI
R:	Pathologie/ follow-up bij watchful waiting
O:	Accuratesse voor het bepalen van klinisch complete respons

PICO 5: Wat is de rol van endoscopie bij het vaststellen van complete respons?

P:	Patiënten met een locally advanced rectumcarcinoom op MRI na preoperatieve bestraling
I:	Edoscopie (inclusief rectaal toucher)
C:	Alleen MRI of MRI met DWI;I met DWI
R:	Pathologie/ follow-up bij watchful waiting
O:	Accuratesse voor het bepalen van klinisch complete repons

Referenties

Ayez N, Alberda WJ, Burger JW, Eggermont AM, Nuyttens JJ, Dwarkasing RS, Willemssen FE, Verhoef C. Is restaging with chest and abdominal CT scan after neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer necessary? Ann Surg Oncol. 2013 Jan;20(1):155-60. doi: 10.1245/s10434-012-2537-6. Epub 2012 Aug 9. PMID: 22875644.
Barbaro B, Fiorucci C, Tebala C, Valentini V, Gambacorta MA, Vecchio FM, et al. Locally advanced rectal cancer: MR imaging in prediction of response after preoperative chemotherapy and radiation therapy. Radiology 2009;250:730-9.
Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018 Apr;28(4):1465-1475. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2. Epub 2017 Oct 17. Erratum in: Eur Radiol. 2018 Jan 10;: PMID: 29043428; PMCID: PMC5834554.
Chand M, Swift RI, Tekkis PP, Chau I, Brown G. Extramural venous invasion is a potential imaging predictive biomarker of neoadjuvant treatment in rectal cancer. Br J Cancer. 2014 Jan 7;110(1):19-25. doi: 10.1038/bjc.2013.603. Epub 2013 Dec 3. PMID: 24300971; PMCID: PMC3887281.
Chand M, Evans J, Swift RI, Tekkis PP, West NP, Stamp G, Heald RJ, Brown G. The prognostic significance of postchemoradiotherapy high-resolution MRI and histopathology detected extramural venous invasion in rectal cancer. Ann Surg. 2015 Mar;261(3):473-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000000848. PMID: 25243543.
Davids JS, Alavi K, Andres Cervera-Servin J, Choi CS, Sturrock PR, Sweeney WB, Maykel JA. Routine preoperative restaging CTs after neoadjuvant chemoradiation for locally advanced rectal cancer are low yield: a retrospective case study. Int J Surg. 2014 Dec;12(12):1295-9. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.10.033. Epub 2014 Nov 4. PMID: 25448648.
Detering R, Borstlap WAA, Broeders L, Hermus L, Marijnen CAM, Beets-Tan RGH, Bemelman WA, van Westreenen HL, Tanis PJ; Dutch Snapshot Research Group. Cross-Sectional Study on MRI Restaging After Chemoradiotherapy and Interval to Surgery in Rectal Cancer: Influence on Short- and Long-Term Outcomes. Ann Surg Oncol. 2019 Feb;26(2):437-448. doi: 10.1245/s10434-018-07097-7. Epub 2018 Dec 13. PubMed PMID: 30547330; PubMed Central PMCID: PMC6341052.
Dresen RC, Beets GL, Rutten HJ, Engelen SM, Lahaye MJ, Vliegen RF, et al. Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with concomitant chemotherapy. Part I. Are we able to predict tumor confined to the rectal wall? Radiology. 2009 Jul;252(1):71-80. doi: 10.1148/radiol.2521081200. Epub 2009 Apr 29. PubMed PMID: 19403847.
Hanly AM, Ryan EM, Rogers AC, McNamara DA, Madoff RD, Winter DC; MERRION Study Group. Multicenter Evaluation of Rectal cancer ReImaging pOst Neoadjuvant (MERRION) Therapy. Ann Surg. 2014 Apr;259(4):723-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e31828f6c91. PMID: 23744576.
Huang Z, Chu L, Zhao R, Wang H. (Meta-analysis of diagnostic accuracy of magnetic resonance in restaging of rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy). Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2014 Mar;17(3):258-63. Chinese. PMID: 24671815.
Kim JH, Beets GL, Kim MJ, Kessels AG, Beets-Tan RG. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol. 2004 Oct;52(1):78-83.
El Khababi N, Beets-Tan RGH, Tissier R, Lahaye MJ, Maas M, Curvo-Semedo L, Dresen RC, Nougaret S, Beets GL, Lambregts DMJ; Rectal MRI Study Group. Sense and nonsense of yT-staging on MRI after chemoradiotherapy in rectal cancer. Colorectal Dis. 2023 Sep;25(9):1878-1887. doi: 10.1111/codi.16698. Epub 2023 Aug 6. PMID: 37545140.
Kim TH, Firat C, Thompson HM, Gangai N, Zheng J, Capanu M, Bates DDB, Paroder V, García-Aguilar J, Shia J, Gollub MJ, Horvat N. Extramural Venous Invasion and Tumor Deposit at Diffusion-weighted MRI in Patients after Neoadjuvant Treatment for Rectal Cancer. Radiology. 2023 Aug;308(2):e230079. doi: 10.1148/radiol.230079. PMID: 37581503; PMCID: PMC10478788.
Kuo LJ, Chern MC, Tsou MH, Liu MC, Jian JJ, Chen CM, Chung YL, Fang WT. Interpretation of magnetic resonance imaging for locally advanced rectal carcinoma after preoperative chemoradiation therapy. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):23-8. doi: 10.1007/s10350-004-0787-5. PMID: 15690653.
Li X, Zhang X, Sun Y, Tang L, Cao K. Evaluating rectal tumor staging with magnetic resonance imaging, computed tomography, and endoluminal ultrasound A meta-analysis Medicine (2016) 95:44(e5333).
Liu GC, Zhang X, Xie E, An X, Cai PQ, Zhu Y, Tang JH, Kong LH, Lin JZ, Pan ZZ, Ding PR. The Value of Restaging With Chest and Abdominal CT/MRI Scan After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer. Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(47):e2074. doi: 10.1097/MD.0000000000002074. PMID: 26632714; PMCID: PMC5058983.
Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, Heijnen LA, Martens MH, Leijtens JW, et al. Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination, Endoscopy, and MRI: Selection for Organ-Saving Treatment. Ann Surg Oncol. 2015 Nov;22(12):3873-80. doi: 10.1245/s10434-015-4687-9.
Memon S, Lynch AC, Bressel M, Wise AG, Heriot AG. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of MRI and endorectal ultrasound in the restaging and response assessment of rectal cancer following neoadjuvant therapy. Colorectal Dis. 2015 Sep;17(9):748–61. doi:10.1111/codi.12976.
Ogura A, Konishi T, Beets GL, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, et al. Lateral Nodal Features on Restaging Magnetic Resonance Imaging Associated With Lateral Local Recurrence in Low Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Radiotherapy. JAMA Surg. 2019 Sep 1;154(9):e192172. doi: 10.1001/jamasurg.2019.2172. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31268504; PMCID: PMC6613303.
Ogura A, Konishi T, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, Toda S, Lee IK et al. Lateral Node Study Consortium. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy With Total Mesorectal Excision Only Is Not Sufficient to Prevent Lateral Local Recurrence in Enlarged Nodes: Results of the Multicenter Lateral Node Study of Patients With Low cT3/4 Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2019 Jan 1;37(1):33-43. doi: 10.1200/JCO.18.00032. Epub 2018 Nov 7. PubMed PMID: 30403572; PubMed Central PMCID: PMC6366816.
Park HJ, Jang JK, Park SH, Park IJ, Kim JH, Baek S, Hong YS. Restaging Abdominopelvic Computed Tomography Before Surgery After Preoperative Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Rectal Cancer. JAMA Oncol. 2018 Feb 1;4(2):259-262. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.4596. PMID: 29181529; PMCID: PMC5838575.
Reynolds IS, O'Connell E, Fichtner M, Kay EW, McNamara DA, Prehn JHM, Burke JP. Mucin Pools Following Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Rectal Cancer: A Marker of Response or Epiphenomenon? Am J Surg Pathol. 2020 Feb;44(2):280-287. doi: 10.1097/PAS.0000000000001373. PMID: 31567193.
Sluckin TC, van Geffen EGM, Hazen SJA, Horsthuis K, Beets-Tan RGH, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Prognostic Implications of Lateral Lymph Nodes in Rectal Cancer: A Population-Based Cross-sectional Study With Standardized Radiological Evaluation After Dedicated Training. Dis Colon Rectum. 2024 Jan 1;67(1):42-53. doi: 10.1097/DCR.0000000000002752. Epub 2023 Jun 1. PMID: 37260270; PMCID: PMC10715698.
Tan X, Zhang Y, Wu X, Fang Q, Xu Y, Li S, Yuan J, Peng X, Fu K, Xiao S. Mucinous histology is a negative predictor of neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal adenocarcinoma. BMC Gastroenterol. 2024 Aug 13;24(1):263. doi: 10.1186/s12876-024-03359-9. PMID: 39138423; PMCID: PMC11323364.
Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, Moran B, Blomqvist L, Swift I, St Rose S, Sebag-Montefiore DJ, Tekkis P, Brown G; MERCURY study group. One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg. 2011 Jun;98(6):872-9. doi: 10.1002/bjs.7458. Epub 2011 Apr 8. PMID: 21480194.
Van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, Stoker J, Bipat S. Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Oct;269(1):101-12. doi: 10.1148/radiol.13122833. Epub 2013 Jun 25. PMID: 23801777.
van der Sande ME, Maas M, Melenhorst J, Breukink SO, van Leerdam ME, Beets GL. Predictive Value of Endoscopic Features for a Complete Response After Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. Ann Surg. 2019 Dec 9. doi: 10.1097/SLA.0000000000003718. Epub ahead of print. PMID: 31851000.
van Geffen EGM, Sluckin TC, Hazen SJA, Horsthuis K, Beets-Tan RGH, van Dieren S, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Value of Size and Malignant Features of Lateral Lymph Nodes in Risk Stratification at Lateral Local Recurrence of Rectal Cancer: A National Cohort Study. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Feb;22(1):17-25. doi: 10.6004/jnccn.2023.7081. PMID: 38394768.
Geffen EGMV, Nederend J, Sluckin TC, Hazen SJA, Horsthuis K, Beets-Tan RGH, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Prognostic significance of MRI-detected extramural venous invasion according to grade and response to neo-adjuvant treatment in locally advanced rectal cancer A national cohort study after radiologic training and reassessment. Eur J Surg Oncol. 2024 Jun;50(6):108307. doi: 10.1016/j.ejso.2024.108307. Epub 2024 Mar 29. PMID: 38581757.
Vliegen RF, Beets GL, Lammering G, Dresen RC, Rutten HJ, Kessels AG, et al. Mesorectal fascia invasion after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy for locally advanced rectal cancer: accuracy of MR imaging for prediction. Radiology 2008;246:454-62.
Wei, Ming-Zhu MD; Zhao, Zhen-Hua PhD; Wang, Jian-Yun PhD. The Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Restaging of Rectal Cancer After Preoperative Chemoradiotherapy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Journal of Computer Assisted Tomography 44(1):p 102-110, 1/2 2020. | DOI: 10.1097/RCT.0000000000000964.
Zhang LN, Xiao WW, Xi SY, OuYang PY, You KY, Zeng ZF, Ding PR, Zhang HZ, Pan ZZ, Xu RH, Gao YH. Tumor deposits: markers of poor prognosis in patients with locally advanced rectal cancer following neoadjuvant chemoradiotherapy. Oncotarget. 2016 Feb 2;7(5):6335-44. doi: 10.18632/oncotarget.6656. PMID: 26695441; PMCID: PMC4868760.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 23-09-2025

Beoordeeld op geldigheid : 01-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Oncologie onderste tractus dig

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
Stichting Darmkanker

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.

De huidige samenstelling van de werkgroep

Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
Dr. T.S. (Tjeerd) Aukema, chirurg, HagaZiekenhuis, Den Haag, NVvH
Dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
Dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
Dr. E.C. (Elske) Gootjes, internist-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
Dr. M.M. (Miangela) Laclè, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvP
Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
Dr. H.A.A.M. (Huub) Maas, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, NVKG
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV/NVMO
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
I. (Iris) van der Veeken MSc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO

Voormalig betrokken werkgroepleden

Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

Met ondersteuning van

Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen acties
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis	Chirurg, Erasmus MC	Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, onbetaald Lid medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging, onbetaald Associate Editor Colorectal Disease, onbetaald	Geen te vermelden.	Geen	Meerdere klinische multicenter trials: * KWF - COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC - Projectleider * KWF - BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom - Projectleider * KWF - IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie - Projectleider * KWF - Predicitiemodel longlaesies bij CRC - Projectleider * KWF - Snapshot complex coloncarcinoom - Geen projectleider KWF-COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC-projectleider KWF-CAIRO-6: perioperatieve chemotherapie bij CRS-HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC-geen projectleider KWF-BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom- projectleider KWF- IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie-projectleider KWF-AI voor karakterisatie / predictie van longlaesies bij CRC-projectleider KWF-Snapshot complex coloncarcinoom-projectleider KWF-Snapshot rectumcarcinoom 2016-geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider Zorgverzekeraars (ZN)-DICA 2.0, pilot DCRA: verdiepingsmodules, videoregistratie-projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. T.S. (Tjeerd) Aukema Den Haag, NVvH	Chirurg, HagaZiekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. J.W.A. (Pim) Burger	Chirurg in het Catharina Ziekenuis Eindhoven, vrijgevestigd, full time	Geen	Geen	Geen	* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider * KWF - Topspecialistische Zorg en onderzoek Pelvex2 - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Myriam) Chalabi	Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek	Geen	Geen	Geen	* BMS - neoadjuvante immuuntherapie bij coloncarcinoom (Projectleider JA) * roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA) * agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, ) * roche - neoadjuvante immuuntherapie bij slokdarm/maagcarcinoom (Projetleider JA) * MSD - neoadjuvante immuuntherapie bij lokaal irresectabele colorectale (Projectleider JA) carcinomen	Geen	Geen actie	Geen acties ondernomen
S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA	Stichting Darmkanker Coördinator Patiënten Participatie Onderzoek en Belangenbehartiging onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot	Internist oncoloog, UMC Groningen	Geen	Geen	Geen	zie onder: * Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider * GE - Fase 2 klinische studie - Geen projectleider * Siemens - Beurs om PET onderzoek te doen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. E.C. (Elske) Gootjes	Medisch oncoloog RadboudUMC	Geen	Geen	Geen	* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven	Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht	- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald - Lid redactieraad NTVO, onbetaald	Geen	Geen	KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Miranda) Kusters	Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M.M. (Miangela) Laclè,	Patholoog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen	KWF - PATCH (validatie studie predictiemodel gesteelde T1 CRCs) - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.M. (Marilyne) Lange	Patholoog Amsterdam UMC	Geen betaalde nevenwerkzaamheden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. H.A.A.M. (Huub) Maas	klinisch geriater, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis	Voorzitter special interest group geriatrische oncologie van Ned Ver v Klinische Geriatrie lid Kamer medisch specialisten Capaciteitsorgaan lid college medische specialismen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Monique) Maas	Radioloog bij NKI-AVL	Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. L.M.G. (Leon Moons)	MDL arts, UMC Utrecht	Geen	consultant voor Boston Scientific	Geen persoonlijke relaties met een belang	Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken: * KWF - MATILDA-studie: EMR vs ESD voor grote linkszijdige poliepen - Projectleider * KWF - STAR-studie: cluster gerandomiseerde studie naar het effect van training in EMR in het verlagen - Projectleider * MLDS - STONE-studie: risicofactoen voor lymfkliermetastasen bij T1 CRCs * ZonMW - TRIASSIC-studie: ESD vs TAMIS voor rectum poliepenoor - Geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider	Voorzitter T1 CRC werkgroep bestuurslid DCCG Voorzitter richtlijn Poliepectomie in het rectum en colon	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal	Hoogleraar Pathologie, Radboudumc	Voorzitter Stichting Palga (detachering) Expert patholoog BVO darmkanker (detachering) Onbetaalde functies:	Geen	Geen	ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen: * KWF - Microbiome and metastases - Geen projectleider * Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider * KWF - Implementation Al in pathology * ZonMW - Covid19 and cancer - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart	internist-oncoloog, UMC Utrecht	ONCODE clinical advisory board KWF wetenschappelijke raad, exploratie kamer bestuurslid stichting Hubrecht Organoid Biobank allen onbetaald.	geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden, wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma.	nee	ja: * KWF - ACTOR studie, organoids anuscarcinoom als predictieve biomarker en platform voor ontwikkelen nieuwe - Projectleider * GSK - MIRROR, analyse behandeling en uitkomsten MSI vs MSS rectumcarcinoom - Projectleider * HUB - OPTIC studie, voorspellende waarde organoids - Projectleider * Xilis - POSTED, MOS screeningsplatform als predictieve biomarker - Projectleider * Pierre Fabre - BRIDGE, real life treatment patterns en uitkomsten per moleculaire subgroep - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Mark) Roef	Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.L.K. (Maarten) Smits	Interventieradioloog, UMC Utrecht	- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald) - Lid kernwerkgroep Kwaliteitsnormen in de Interventieradiologie - Consultant voor Philips (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Terumo / Quirem Medical (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Medtronic (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Swedish Orphan Biovitrum (eenmalige zitting in advisory board in 2021, begunstigde UMC Utrecht)	Geen	Geen	* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider * Zorginstituut Nederland - CAIRO7-studie: radioembolisation for frail or elderly patients with colorectal liver metastases - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
I. (Iris) van Veeken	verpleegkundige - Flevoziekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef	Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC	Bestuur Familiehuis, onbetaald Bestuur DCCG, onbetaald Ass Editor Sarcoma, Cancers and Digestive Surgery, onbetaald Dagvoorzitter expertmeeting Johnson en Johnon, betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg	Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Marianne) de Vries	Erasmus MC Radiologie Rotterdam: Radioloog (betaald)	colorectale richtlijn meeschrijven en lezen (betaald)	Geen	Geen (niet dat ik weet)	Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie)	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.L. (Miriam) Wumkes	Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald)	Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald LId netwerkoncologiecommissie EMBRAZE, betaald Lid Regiocommissie Onco-oost, betaald Lid wetenschappelijke commissie DPCG, niet betaald Lid werkgroep organisatie van zorg DRPC, niet betaald Moleculaire diagnostiek per augustus, Zorginstituut Nederland, niet betaald.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider. Overigens onderzoeken niet binnen de lower tract * Overheid (vergoeding vanuit basispakket) - Periscope 2, beperkt gemetastaseerd maagcarcinoom, chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider * KWF - Preopanc 3, resectabel pancreascarcinoom - Geen projectleider	niet van toepassing.	2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier 2019 Adviesraad pancreascarcinoom, Servier 2020 Consensus expert Groep NTRK genfusie gerelateerde kanker. 2021: Programmacommissie en voordracht indian Summerschool voor jonge klaren, Servier Vanaf 2022: Wetenschappelijk comite Waddenworkshop MDL, sponsoring verschillende farma (beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren ) Voordracht masterclass GE oncologie stichting oncowijs	Geen acties ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiënten perspectief voorzien.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Module	Uitkomst raming	Toelichting
N.v.t.	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
Alle modules	Geen financiële gevolgen	Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:

Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.

De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt eventueel passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitkomstmaten

De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Richtlijnendatabase

Colorectaal carcinoom (CRC)