Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 79

Restadiëring na neoadjuvante therapie voor rectumcarcinoom

Uitgangsvraag

Wanneer en hoe dient MRI voor locoregionale restadiëring van een rectumcarcinoom verricht te worden, volgens welke criteria dient dit te worden beoordeeld en gerapporteerd, en in welke mate draagt endoscopie bij aan het vaststellen van een klinisch complete respons?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen

  1. Wat is de optimale timing van restadiëring?
  2. Hoe dient de respons op de primaire tumor en het ycT stadium op MRI te worden vastgesteld?
  3. Welke criteria worden gehanteerd voor de ycN-restadiëring op MRI, en verschilt dit voor mesorectale en extramesorectale lymfeklieren?
  4. Heeft MRI met DWI een rol bij het vaststellen van een complete respons?
  5. Heeft endoscopie een rol bij het vaststellen van een complete respons?

Aanbeveling

Stadiëringsprotocol

  • Maak een MRI met DWI voor restadiëring na (chemo)radiatie, aangezien dit consequenties kan hebben voor het te voeren beleid. Hanteer hetzelfde protocol als bij primaire stadiering (Module Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom).
  • Verricht bij een lokaal gevorderd rectumcarcinoom bij restadiëring ook een CT thorax en abdomen.
  • Verricht voor het vaststellen van een klinisch complete respons na (chemo)radiotherapie naast een DWI-MRI ook rectaal toucher en endoscopische inspectie.

Timing

  • Verricht de restadiërings MRI 6-8 weken na einde chemoradiatie of 10 tot 12 weken na kort schema radiotherapie. Herhaal de restadiëring na 6 weken bij intentie tot orgaansparende behandeling met nog niet volledige klinische complete respons.
  • Verricht de restadiërings MRI 3 weken na de laatste kuur systemische therapie. Overweeg een tussentijdse restadiëring bij systemische therapie gedurende meer dan 3 maanden.

Aanbevelingen voor de radioloog

  • Bepaal op basis van T2-gewogen MRI de respons op de primaire tumor, en maak daarbij onderscheid tussen solide rest, fibrose, en complete normalisatie van de rectumwand.
  • Gebruik DWI om te bepalen of er sprake is van tumorrest in de fibrose.
  • Wees in het geval van fibrose beducht op overstadiëring, en rapporteer daarbij een maximaal ycT stadium.
  • Verricht een complete verdere stadiëring van een eventuele tumorrest met yEMVI status, yMRF status en sfincterbetrokkenheid.
  • Hanteer bij restadiëring van mesorectale lymfeklieren na (chemo)radiotherapie op MRI de volgende criteria:
    • ycN0 = geen zichtbare klieren of enkel klieren < 5 mm.
    • ycN1-2 = de aanwezigheid van lymfeklieren met een diameter van ≥ 5 mm.
  • Beschouw extramesorectale lymfklieren als potentieel verdacht voor metastase indien deze op de MRI voorafgaande aan behandeling ≥ 7 mm (korte as) waren, en nog steeds ≥ 4 mm voor iliaca interna lokalisatie en ≥ 6 mm voor obturator lokalisatie zijn op de re-stadiëring MRI.

Doe de verslaglegging van de restadiërings MRI volgens een gestructureerd verslag zoals gepresenteerd in de ESGAR guideline.

 

Als orgaansparende behandeling overwogen wordt op basis van de MRI bevindingen, volg dan de NVvR handleiding.

Overwegingen

Indicatie, timing en modaliteit voor restadiëring na chemoradiatie

Restadiëring na chemoradiatie vindt in Nederland plaats met MRI, meestal 6 tot 8 weken na beëindiging van de CRT. Bij 5x5 Gy komt dit overeen met 10-12 weken interval tussen de laatste bestraling en restadiëring. Indien systemische chemotherapie wordt gegeven na radiotherapie, zoals bijvoorbeeld in het RAPIDO schema, kan de restadiëring korter op de laatste behandeling worden gedaan. Hierbij is een termijn van 3 weken na de laatste kuur gangbaar in de dagelijkse praktijk. Bij schema’s met systemische therapie die langer dan 3 maanden duren kan ook nog tussentijds een restadiëring worden gedaan.

 

Op basis van de restadiëring kunnen patiënten worden geïdentificeerd met een hele goede respons, die potentieel in aanmerking komen voor een rectumsparende behandeling. Het wordt aanbevolen altijd een restadiërings-MRI te maken na neoadjuvante (chemo)radiotherapie, omdat het identificeren van een klinisch complete respons als essentieel wordt beschouwd. Dit biedt de patiënt de kans om goed geïnformeerde een beslissing te nemen over eventueel orgaansparende behandeling. Indien er een bijna klinisch complete respons is en een orgaansparende behandeling gewenst wordt, kan er een extra restadiëring worden ingepland.

 

Bij zichtbare respons maar nog een evidente tumorrest is het onduidelijk in welke mate deze restadiëring de uitgebreidheid van de rectumresectie zou moeten bepalen. Daarbij zou een minder uitgebreide resectie kunnen worden overwogen bij goede respons, zoals alleen het ‘shaven’ van de prostaat in plaats van een totale exenteratie, of een restoratieve procedure in plaats van een APR. Hiervoor wordt verwezen naar de module Uitgebreidheid primaire resectie rectumcarcinoom.

 

Endoscopie en rectaal toucher (AUC 0.88) zijn accurater dan een DWI MRI (AUC 0.79) voor het bepalen van een cCR, maar de hoogste accuratesse wordt bereikt door deze methoden te combineren (AUC 0.91) en als de beelden worden geïnterpreteerd door radiologen met een ruime ervaring in het beoordelen van rectum MRI (Maas, 2015). Van der Sande et al. hebben aangetoond dat een vlak litteken het meest voorspellend is voor een complete respons (PPV 70-80%) (van der Sande, 2020). Biopten worden niet routinematig aangeraden, omdat er een hoge kans is op fout-negatieve bevindingen door sampling error.

 

Beoordeling van de relatie tot de MRF na (chemo)radiotherapie op MRI

In de studie van Vliegen werden 64 patiënten bestudeerd en vier regressiepatronen op MRI beschreven (Vliegen, 2008):

  1. Fat plane groter dan 2 mm tussen resttumor en MRF;
  2. Aanwezigheid van fibrotische strengen die de MRF invaderen;
  3. Massieve fibrotisch weefsel die de MRF invadeert;
  4. Persisteren van isointens tumoraal weefsel in de MRF.

Overstadiëring van invasie van de MRF daalde van 54% naar 34% door gebruik van deze patronen, onderstadiëring was 0%.

 

  • Bij patroon A tot D bleek bij pathologisch onderzoek een toenemende frequentie van MRF-invasie.
  • Bij patroon A en B was de MRF altijd vrij.
  • Bij patroon D was er altijd tumorinvasie van de MRF.
  • Bij patroon C kon niet accuraat beoordeeld worden of de MRF vrijgekomen is.
  • In het laatste geval wordt aanbevolen invasie eerder te overschatten dan te onderschatten.

 

Beoordeling yT stadium na chemoradiatie op MRI

Standaard T2 gewogen MRI is inaccuraat voor het aantonen van een pCR, maar kan wel duidelijk differentiëren tussen uitgebreide tumorrest en goede respons (forse > 75% volume afname en overwegend fibrose). In combinatie met DWI kan bij goede respons onderscheid gemaakt worden tussen mogelijk complete respons (normalisatie van de rectumwand op T2-MRI of fibrose zonder suspecte DWI foci) of verdenking op een tumorrest (irregulaire en/of heterogene fibrose ongeacht DWI of fibrose met suspecte DWI foci).

 

De meta-analyse van der Paardt (2013) toont matige resultaten voor restadiëring van ypT status. Wel is bekend uit drie studies dat een hoge PPV (94%) kan worden bereikt voor het selecteren van de groep van tumoren die beperkt zijn tot de rectum wand (ypT0-2), vooral als dit wordt gecombineerd met volumetrie (accuratesse 88%) (Barbaro, 2009; Dresen, 2009; Kuo, 2005).

 

Beoordeling yN stadium na chemoradiatie op MRI

Restadiëring van klieren met MRI is accurater dan primaire stadiëring. Na chemoradiatie zien we op MRI meer dan 80% van de klieren in grootte afnemen en vooral de kleinere klieren (< 4 mm) verdwijnen. De afwezigheid van mesorectale en extra-mesorectale klieren op een restadiëring-MRI en rest klieren van ≤ 5 mm zijn hoog voorspellend voor een ycN0 status.

Voor wat betreft laterale extra-mesorectale lymfklieren is in een recente, gepoolde, multicenter analyse gekeken naar patiënten met een cT3-4 rectumcarcinoom binnen 8 cm van de anorectale overgang (Ogura, 2019). Bij 703/968 (58%) patiënten was een laterale extra-mesorectale lymfeklier zichtbaar. Bij restadiërings-MRI reduceerde de lange asdiameter van deze klieren van mediaan 7 naar 5 mm. Bij 87 patiënten die ook een lymfeklierdissectie ondergingen waren er minder aangedane lymfeklieren als de lymfeklieren niet meer zichtbaar waren na restadiëring (13% versus 34%, p=0,21), maar had kleiner worden van de lymfeklieren geen associatie met lymfeklierpositiviteit. Bij patiënten die aanvankelijk laterale lymfklieren van >7 mm hadden en geen laterale lymfklierdissectie ondergingen, verdwenen deze bij 5 patiënten, werden kleiner in 74 patiënten, en bleven onveranderd in 17 patiënten. Het percentage lateraal klierrecidief was respectievelijk 0%, 17% en 25% (p=0,440).

 

De mate van afname van de diameter van laterale lymfeklieren afhankelijk van de lokalisatie kan helpen bij de indicatiestelling voor een laterale lymfeklierdissectie (Ogura, 2019): indien iliaca interna klier na restadiëring > 4 mm (korte as), dan 52% lateraal recidief wat na laterale klierdissectie daalt naar 9%; indien obturatorklier > 6 mm (korte as), dan 18% lateraal recidief.

 

Restadiëring met CT-thorax abdomen voor detectie metastasen

Er zijn verschillende studies gedaan om te evalueren of het toevoegen van een CT-thorax/abdomen bij de restadiëring nodig is om nieuwe metastasen te detecteren. Verschillende studies hebben een diagnostische winst gerapporteerd van 2,2% tot 10% (Ayez, 2013; Davids, 2014; Hanly, 2014; Liu, 2015; Park, 2018). In 0 tot 9% leidde dit tot een verandering van beleid. Liu (2015) suggereerden om in ieder geval CEA te herhalen bij restadiering.

 

FDG PET-CT heeft geen plaats in de respons evaluatie (ESMO guideline, 2017).

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

In een landelijke Nederlandse snapshot studie (Detering, 2019) bleek dat in het cohort van rectumresecties na chemoradiotherapie uit 2011 in 79% een restadiërings MRI verricht werd met een mediaan interval vanaf start CRT van 10 weken (IQR 8 tot 11). Er werd langer gewacht bij cT4 stadium en Multi viscerale resecties. Er was geen duidelijke associatie tussen timing van MRI of resectie en chirurgische of oncologische uitkomsten.

Onderbouwing

Met name door de optie van rectumsparende behandeling is restadiëring na neoadjuvante therapie belangrijk geworden. MRI is de modaliteit van keuze bij de restadiëring van rectum tumoren. Van belang is een gestandaardiseerde beoordeling van MRI rectum voor het beoordelen van de respons op behandeling, wat bijdraagt aan kwaliteit van zorg, registratie, en wetenschappelijk onderzoek. Naast beeldvorming spelen ook het rectaal toucher en endoscopische evaluatie een rol in het vaststellen van een complete klinische respons, waarvoor verwezen wordt naar de module 6.14 Watchful waiting na neoadjuvante therapie met resectie als aanvankelijke intentie.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

In de ESGAR internationale richtlijn (Beets-Tan, 2018) is consensus verkregen over de items die in een verslag van een restadiërings-MRI voor rectumcarcinoom behoren te staan, en deze zijn in de bijlage ‘MRI Proforma’ toegevoegd. In deze richtlijn wordt het gebruik van T2-gewogen MRI in combinatie met diffusie-gewogen MRI aangeraden voor restadiëring na neoadjuvante therapie. Indien orgaansparende behandeling wordt overwogen wordt aangeraden om endoscopie (inclusief rectaal toucher) toe te voegen aan de responsevaluatie.

 

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie is binnen een SKMS project een handleiding en teaching syllabus geschreven over de MRI diagnostiek bij rectumcarcinomen in het kader van de watch-and-wait behandeling. Dit document bevat concrete aanbevelingen ten aanzien van de acquisitie, interpretatie en verslaglegging van MRI na neoadjuvante behandeling, met als specifiek focus het identificeren van potentiële kandidaten voor orgaansparende (W&W) behandeling.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

In de meta-analyse van der Paardt (2013) werd de diagnostische waarde van MRI voor restadiëring van pT-, N- en CRM status na preoperatieve chemo- en/of radiotherapie onderzocht in 33 studies. De meta-analyse toonde aan dat restadiëring van de mesorectale fascie met MRI middelmatige resultaten opleverde (gemiddelde sensitiviteit 76%, gemiddelde specificiteit 86%). Dit wordt bevestigd door de meta-analyse van Huang (2014).

 

Beide meta-analysen laten zien dat voor ycT restadiering na chemoradiotherapie, MRI alleen onvoldoende accuraat is (Van der Paardt, 2013; Huang, 2014). Echter MRI met toevoeging van diffusie opnamen (DWI MRI) verbeterde de resultaten significant, vooral voor het bepalen van een pCR. Toevoeging van DWI aan het conventionele MRI protocol toonde significant betere resultaten voor het aantonen van patiënten die niet gereageerd hadden op de behandeling (non-responders) (p=0,04) zonder dat de resultaten voor responders daarbij verslechterde (p=0,99). Verder lieten studies met ervaren beoordelaars (> 5 jaar ervaring met het beoordelen van rectum MRI) significant betere resultaten zien ten aanzien van de restadiëring van de ypT-status (p=0,01). Klierrestadiëring blijft een uitdaging.

 

Voor het gebruik van endoscopie bij responsevaluatie na neoadjuvante therapie bestaan geen systematische reviews of meta-analyses.

Morbiditeit, mortaliteit, lokaal recidief, positieve CRM, compleetheid TME, ziektevrije overleving, 5-jaars overleving, functionele uitkomsten, kwaliteit van leven.

 

PICO(s)

PICO 1, 2, en 3:

Voor deze vraagstellingen werd geen PICO opgesteld.

 

PICO 4: Wat is de rol van MRI met DWI bij het vaststellen van complete respons?

P:        patiënten met een lokaal gevorderd rectum carcinoom op MRI na preoperatieve bestraling;

I:         DWI MRI;

C:        alleen MRI;

R:        pathologie/ follow-up bij watchful waiting;

O:       accuratesse voor het bepalen van klinisch complete respons.

 

PICO 5: Wat is de rol van endoscopie bij het vaststellen van complete respons?

P:        patiënten met een locally advanced rectumcarcinoom op MRI na preoperatieve bestraling;

I:         endoscopie (inclusief rectaal toucher);

C:        alleen MRI of MRI met DWI;I met DWI;

R:        pathologie/ follow-up bij watchful waiting;

O:        accuratesse voor het bepalen van klinisch complete repons.

  1. Ayez N, Alberda WJ, Burger JW, Eggermont AM, Nuyttens JJ, Dwarkasing RS, Willemssen FE, Verhoef C. Is restaging with chest and abdominal CT scan after neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer necessary? Ann Surg Oncol. 2013 Jan;20(1):155-60. doi: 10.1245/s10434-012-2537-6. Epub 2012 Aug 9. PMID: 22875644.
  2. Barbaro B, Fiorucci C, Tebala C, Valentini V, Gambacorta MA, Vecchio FM, et al. Locally advanced rectal cancer: MR imaging in prediction of response after preoperative chemotherapy and radiation therapy. Radiology 2009;250:730-9.
  3. Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018 Apr;28(4):1465-1475. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2. Epub 2017 Oct 17. Erratum in: Eur Radiol. 2018 Jan 10;: PMID: 29043428; PMCID: PMC5834554.
  4. Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018 Apr;28(4):1465-1475. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2. Epub 2017 Oct 17. Review. Erratum in: Eur Radiol. 2018 Jan 10;:. PubMed PMID: 29043428; PubMed Central PMCID: PMC5834554.
  5. Davids JS, Alavi K, Andres Cervera-Servin J, Choi CS, Sturrock PR, Sweeney WB, Maykel JA. Routine preoperative restaging CTs after neoadjuvant chemoradiation for locally advanced rectal cancer are low yield: a retrospective case study. Int J Surg. 2014 Dec;12(12):1295-9. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.10.033. Epub 2014 Nov 4. PMID: 25448648.
  6. Detering R, Borstlap WAA, Broeders L, Hermus L, Marijnen CAM, Beets-Tan RGH, Bemelman WA, van Westreenen HL, Tanis PJ; Dutch Snapshot Research Group. Cross-Sectional Study on MRI Restaging After Chemoradiotherapy and Interval to Surgery in Rectal Cancer: Influence on Short- and Long-Term Outcomes. Ann Surg Oncol. 2019 Feb;26(2):437-448. doi: 10.1245/s10434-018-07097-7. Epub 2018 Dec 13. PubMed PMID: 30547330; PubMed Central PMCID: PMC6341052
  7. Dresen RC, Beets GL, Rutten HJ, Engelen SM, Lahaye MJ, Vliegen RF, et al. Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with concomitant chemotherapy. Part I. Are we able to predict tumor confined to the rectal wall? Radiology. 2009 Jul;252(1):71-80. doi: 10.1148/radiol.2521081200. Epub 2009 Apr 29. PubMed PMID: 19403847
  8. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv263. PMID: 28881920.
  9. Hanly AM, Ryan EM, Rogers AC, McNamara DA, Madoff RD, Winter DC; MERRION Study Group. Multicenter Evaluation of Rectal cancer ReImaging pOst Neoadjuvant (MERRION) Therapy. Ann Surg. 2014 Apr;259(4):723-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e31828f6c91. PMID: 23744576.
  10. Huang Z, Chu L, Zhao R, Wang H. (Meta-analysis of diagnostic accuracy of magnetic resonance in restaging of rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy). Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2014 Mar;17(3):258-63. Chinese. PMID: 24671815.
  11. Kim JH, Beets GL, Kim MJ, Kessels AG, Beets-Tan RG. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol. 2004 Oct;52(1):78-83.
  12. Li X, Zhang X, Sun Y, Tang L, Cao K. Evaluating rectal tumor staging with magnetic resonance imaging, computed tomography, and endoluminal ultrasound A meta-analysis Medicine (2016) 95:44(e5333)
  13. Liu GC, Zhang X, Xie E, An X, Cai PQ, Zhu Y, Tang JH, Kong LH, Lin JZ, Pan ZZ, Ding PR. The Value of Restaging With Chest and Abdominal CT/MRI Scan After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer. Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(47):e2074. doi: 10.1097/MD.0000000000002074. PMID: 26632714; PMCID: PMC5058983.
  14. Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, Heijnen LA, Martens MH, Leijtens JW, et al. Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination, Endoscopy, and MRI: Selection for Organ-Saving Treatment. Ann Surg Oncol. 2015 Nov;22(12):3873-80. doi: 10.1245/s10434-015-4687-9.
  15. Marusch F, KochA, Schmidt U, Zippel R. Kuhn R, Wolff S, et al. Routine use of transrectal ultrasound in rectal carcinoma: results of a prospetive multicenter study. Endoscopy. 2002 May;34(5):385-90.
  16. Ogura A, Konishi T, Beets GL, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, et al. Lateral Nodal Features on Restaging Magnetic Resonance Imaging Associated With Lateral Local Recurrence in Low Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Radiotherapy. JAMA Surg. 2019 Sep 1;154(9):e192172. doi: 10.1001/jamasurg.2019.2172. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31268504; PMCID: PMC6613303.
  17. Ogura A, Konishi T, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, Toda S, Lee IK et al. Lateral Node Study Consortium. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy With Total Mesorectal Excision Only Is Not Sufficient to Prevent Lateral Local Recurrence in Enlarged Nodes: Results of the Multicenter Lateral Node Study of Patients With Low cT3/4 Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2019 Jan 1;37(1):33-43. doi: 10.1200/JCO.18.00032. Epub 2018 Nov 7. PubMed PMID: 30403572; PubMed Central PMCID: PMC6366816.
  18. Park HJ, Jang JK, Park SH, Park IJ, Kim JH, Baek S, Hong YS. Restaging Abdominopelvic Computed Tomography Before Surgery After Preoperative Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Rectal Cancer. JAMA Oncol. 2018 Feb 1;4(2):259-262. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.4596. PMID: 29181529; PMCID: PMC5838575.
  19. Van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, Stoker J, Bipat S. Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Oct;269(1):101-12. doi: 10.1148/radiol.13122833. Epub 2013 Jun 25. PMID: 23801777.
  20. van der Sande ME, Maas M, Melenhorst J, Breukink SO, van Leerdam ME, Beets GL. Predictive Value of Endoscopic Features for a Complete Response After Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. Ann Surg. 2019 Dec 9. doi: 10.1097/SLA.0000000000003718. Epub ahead of print. PMID: 31851000.
  21. Vliegen RF, Beets GL, Lammering G, Dresen RC, Rutten HJ, Kessels AG, et al. Mesorectal fascia invasion after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy for locally advanced rectal cancer: accuracy of MR imaging for prediction. Radiology 2008;246:454-62.
  22. Wang C, Zhou Z, Wang Z, Zheng Y, Zhao G, Yu Y, et al. Patterns of neoplastic foci and lymph node micrometastasis within the mesorectum. Langenbecks Arch Surg 2005;390:312-8.

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

 

Should MRI with DWI be used to diagnose complete response in locally advanced rectal cancer after neoadjuvant treatment? (Van der Paardt 2013)

Patient or population: locally advanced rectal cancer after neoadjuvant treatment

Setting: hospital

Comparator test: MRI

Reference test: histopathologic findings at rectal surgery, endoscopic findings or follow-up |Threshold:

Pooled sensitivity:0.84 (95% CI: 0.62 to 0.94)|Pooled specificity:0.85 (95% CI: 0.74 to 0.92)

Test result

Number of results per 1.000 patients tested (95% CI)

Number of participants
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Comments

Prevalence20%

Typically seen in the Netherlands

True positives

167 (123 to 188)

210
(11)

⨁⨁◯◯
Lowa,b

Number of participants based on the median number of participants in the included trials (42) and the number of trials included (5, 11 datasets).

False negatives

33 (12 to 77)

DW imaging showed significantly better results for tumor staging compared with standard sequences, mean sensitivity (83.6%; 95% CI: 61.7%, 94.2%; P = .01), and negative LR (0.19; 95% CI: 0.07, 0.51; P = .04). Mean specificity (84.8%; 95% CI: 74.2%, 91.5%; P = .23) and positive LR (5.50; 95% CI: 3.03, 9.95; P = .99) were comparable. Compared with standard MR sequences, DW imaging showed comparable performance after positive results and better performance after negative results.

True negatives

680 (592 to 736)

210
(11)

⨁⨁◯◯
Lowa,c

False positives

120 (64 to 208)

 

CI: confidence interval

Explanations

a. We dowgnraded the certainty of the evidence with one level for inconsistency (heterogeneity, caused by complex differences in study characteristics)

b. We downgraded the certainty of the evidence with one level for imprecision (very wide confidence interval indicating both an adequate as insufficient sensitivity).

c. We downgraded the certainty of the evidence with one level for imprecision (very wide confidence interval indicating both an adequate as insufficient specificity).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 05-08-2025

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Huidige samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De huidige samenstelling van de werkgroep is:

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO
  • Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
  • Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

 

Voormalig betrokken werkgroepleden

  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Huidige werkgroepleden

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte)

2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald)

- Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

- Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald)

- Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

Financiële belangen:

Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom.

Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.

 

Extern gefinancierd onderzoek:

* KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider

* KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider

* KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider

* KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider

* KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider

* KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider

Geen actie ondernomen.

 

Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996.

Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn.

Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte)

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald

 

Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald

 

Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)

 

Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)

 

Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald)

* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider

* KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider

* ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider

* KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider

* Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider

Geen actie ondernomen.

 

Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. M. (Mark) Roef

Nucleair geneeskundige

Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).

 

 

1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven

2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven

 

Andere:

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

I. (Iris) van der Veeken, Msc.

Coloncare verpleegkundige

Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. Dr. H. (Henk) Verheul

Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen,

Professor Translation Cancer Research

Geen.

Externe financiering:

Philips Diagnostics, Roche

Pfizer, Frame Therapeutics

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

 

Voormalige werkgroepleden

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)       Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Gemetastaseerd colorectaalcarcinoom