Reconstructie na resectie RC
Uitgangsvraag
Welke reconstructieve procedures kunnen worden toegepast voor uitgebreide resecties van (recidief) rectumcarcinoom waarbij een groot deel van het perineum, partieel sacrum, segment iliacale vaten, (partieel) vagina-achterwand en/of (partieel) blaas zijn meegenomen bij de resectie? Kan een voorkeur voor eventuele alternatieven binnen bepaalde reconstructies worden aangegeven die een betere uitkomst hebben?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Reduceert een transpositielap de wondcomplicaties bij een uitgebreid perineaal defect al dan niet met sacrumresectie, en welke type transpostielap geeft de beste uitkomsten?
- Welke type reconstructies na segmentele resecties van de ureter zijn er mogelijk, wat bepaalt de keuze en welke uitkomsten zijn er beschreven?
- Welk type urinedeviatie na totale exenteratie geeft de beste uitkomsten?
- Welke opties voor reconstructie van de vagina zijn er afhankelijk van het defect, en welke overwegingen spelen bij deze keuze?
- Wat zijn de indicaties voor reconstructie na vasculaire resecties van iliacale vaten, welke opties zijn er, en wat bepaalt de keuze?
Aanbeveling
Verricht een exenteratie of uitgebreide multiviscerale resectie voor lokaal gevorderd rectumcarcinoom of lokaal recidief rectumcarcinoom in een centrum met aantoonbare expertise.
Neem in de keuze voor de reconstructie van het perineale defect de morbiditeit van de donorsite mee in de overwegingen.
Reconstrueer een defect in de vagina bij voorkeur met een rectus abdominis-lap vanwege de meeste ervaring met deze techniek, hoewel andere alternatieven overwogen kunnen worden.
Overweeg na sacrumresectie een gluteus transpositie als alternatief voor een rectus abdominis-lap.
Zie af van reconstructie van de a. iliaca interna of iliacale venen.
Hanteer voor reconstructie van de a. iliaca communis of externa de algemene vaatchirurgische principes.
Overweeg als alternatief voor urinedeviatie met een ileumconduit (volgens Bricker) een colon conduit of double barreled wet colostomy, zeker indien er een eindstandig colostoma wordt aangelegd.
Overwegingen
Grote perineale defecten
De literatuur over reconstructie van grote perineale defecten is moeilijk te interpreteren door heterogeniteit van zowel de studiepopulaties als de gebruikte technieken. Daarom is het niet mogelijk eenduidige aanbevelingen te geven. Een belangrijke overweging voor de keuze is de donorsite morbiditeit, die vaak wordt ondergerapporteerd en substantieel kan zijn voor de RAM lap (15% complicaties, 6% dehiscentie en 3% littekenbreuk) (Radwan, 2021). Daarnaast spelen de aard van het defect met al dan niet ook een vaginaal defect en/of sacrumresectie een rol bij de keuze. Het huideiland van de RAM lap maakt deze transpositie geschikt voor vagina-achterwand reconstructies en sluiting van het perineum waarbij ook relatief veel huid is gereseceerd. Lokale expertise van het plastisch chirurgisch team is ook belangrijk voor de keuze van de plastiek, en uiteraard dient ook de patiënt betrokken te worden in een proces van gedeelde besluitvorming.
Sacrumresecties
Na een sacrumresectie als onderdeel van een resectie voor (recidief) rectumcarcinoom wordt vaak een rectus abdominis spier (RAM) lap gebruikt voor de reconstructie, maar vanuit de (neurochirurgische) literatuur worden ook goede resultaten beschreven met verschillende vormen van gluteus transposities (VY, gluteal fold, SGAP, IGAP). Overwegingen die de keuze kunnen bepalen zijn het intact willen laten van de rectus musculatuur beiderzijds indien zowel een feces- als urinedeviatie worden aangelegd (dan voorkeur voor een gluteusplastiek), of een gecombineerde vagina-achterwand resectie (dan eventuele voorkeur voor RAM).
Reconstructies van de urinewegen
Na een segmentresectie van de ureter is de eerste voorkeur een directe reïmplantatie in de blaas. Als hiervoor onvoldoende lengte is wordt doorgaans een Psoas-Hitch procedure gedaan waarbij de blaas wordt gemobiliseerd en aan unilaterale zijde aan de psoas gefixeerd voor een spanningsloze anastomose. Als alternatief kan een Boari plastiek worden gedaan om een groter defekt te overbruggen. Ook het anastomoseren op de contralaterale ureter wordt wel toegepast, maar heeft de kans op strictuurvorming waarbij bilaterale stuwing kan optreden. Indien bovengenoemde overbruggingstechnieken niet volstaan, kan een segment dunne darm tussen de ureter en de blaas worden ingehecht. Er is geen goede literatuur om specifieke aanbevelingen te doen, en de keuze zal afhangen van de individuele situatie en expertise van het behandelend team.
Indien de blaas wordt gereseceerd zijn er verschillende opties voor urinedeviatie, waarbij het ileumconduit volgens Bricker het meest gebruikelijk is, en de voorkeur heeft indien nog een colon anastomose wordt gemaakt. Indien een colostoma wordt aangelegd kan een segment sigmoid voor urinedeviatie worden gebruikt, met als voordeel dat er geen dunne darm anastomose hoeft te worden gemaakt. Ook kan een zogenaamd double-barelled wet colostomy worden aangelegd, waarbij er een dubbelloops colostoma wordt aangelegd met een korte blind eindigend efferent lisje waarop de ureteren worden ingehecht. Dit heeft als voordeel dat er maar één stoma wordt aangelegd, maar als nadeel dat vermenging van urine en ontlasting verzorgingsproblemen, opstijgende urineweginfectie. Het verzorgingsprobleem is op te lossen door spoelen van het colostoma, en de urineweginfecties lijken na de directe postoperatieve periode zeldzaam op basis van de beperkte ervaring die er met dit type deviatie is.
Vasculaire reconstructie
Studies betreffende vasculaire reconstructies na bekkenexenteraties zijn beperkt tot een enkele caseserie. Een serie uit 2015 laat zien dat bij patiënten die een vasculaire resectie ondergaan de kans op een R0 resectie 38% vergeleken met 78% R0 resecties indien geen vasculaire resectie geïndiceerd is. (Brown 2015) De doorgankelijkheid was in deze serie 96% na 1 jaar. De auteurs stellen dat ingroei in vaten niet een contra indicatie is voor resectie. Ten aanzien van de reconstructie worden de algemene vaatchirurgische principes gehanteerd.
De a. iliaca interna wordt in de regel niet gereconstrueerd. Ook de iliacale venen worden doorgaans niet gereconstrueerd, ook niet de v. iliaca communis of externa, aangezien de doorgankelijkheid beperkt is en veneuze stuwing van het been met zwachtelen of steunkous meestal beperkt en van korte duur is met adequate collateraal vorming. Voor een klein segment iliaca communis of iliaca externa kan primaire reconstructie worden overwogen. Grotere segmenten kunnen worden overbrugd met een veneus interponaat of er kan voor een cross over bypass worden gekozen, eventueel voorafgaand aan de resectie. Kunststof is als laatste optie mogelijk.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
In een retrospectieve studie zijn 2 type urinedeviaties vergeleken in twee Nederlandse ziekenhuizen. In totaal werden 259 patiënten onderzocht met een lokaal gevorderd rectumcarcinoom of locaal recidief rectumcarcinoom (Hagemans 2020). Een ileumconduit werd aangelegd bij 214 patiënten en de overige 45 kregen een colonconduit. Naadlekkage van de ileo-ileale anastomose was 4%. Tevens werd een postoperatieve ileus frequenter gezien bij het ileumconduit (21% vs 7%, p=0.024). Het aantal colo-anale anastomoses was hoger in de groep met een ileumconduit (14% vs 2%; p=0.027). Er werd geen verschil gezien tussen beide groepen t.a.v. lekkage van de ureter anastomose, urologische complicatie, majeure morbiditeit en mortaliteit. De auteurs concluderen dat een colonconduit gepaard gaat met minder postoperatieve ileus en een lekkage van de dunne darm anastomose vermeden wordt.
Indien er sprake is van ingroei van de tumor in de ureter zonder ingroei in de blaas kan een blaassparende ingreep worden uitgevoerd. In een Nederlandse serie met 70 patiënten worden de uitkomsten van deze zogeheten psoas bladder hitch techniek beschreven. (van den Heijkant 2017) Hierbij wordt het proximale deel van de doorgenomen ureter geïmplanteerd in de blaas na mobilisatie hiervan. De auteurs beschrijven significante morbiditeit (38,6%) echter de meeste complicaties konden zonder chirurgische reïnterventies worden behandeld.
Onderbouwing
Achtergrond
Chirurgische behandeling van een lokaal gevorderd of lokaal recidief rectumcarcinoom vereist frequent een multiviscerale resectie/exenteratie waardoor uitgebreidere reconstructies nodig zijn. Als de vagina-achterwand is meegenomen kan deze op verschillende manieren gereconstrueerd worden. Bij een totale exenteratie is reconstructie van de urinewegen geïndiceerd. Soms kan ook een partiële sacrumresectie nodig zijn, met consequenties voor de perineale reconstructie. Bij een vasculaire resectie van de vene of arterie iliaca communis/externa dient ook een vaatreconstructie te worden verricht. Het optreden van een locaal recidief na rectumchirurgie komt niet frequent voor en daarom is de behandeling daarvan gecentraliseerd in een aantal expertise centra in Nederland. Deze tertiarie centra zijn ingericht met MDO’s met ook betrokkenheid van specialisten met aantoonbare expertise t.a.v. uitgebreide reconstructieve procuderes (Pelvex collaborative 2021). In deze module bespreken we de beperkte evidence voor de diverse mogelijkheden van reconstructie.
Samenvatting literatuur
Samenvatting internationale richtlijnen en consensusdocumenten
PICO 1-5
Geen richtlijnen beschikbaar.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1a
Een systematische review onderzocht het verschil in perineale complicaties na primaire sluiting van het perineale defect of sluiting met huidspierlap (Devulapelli 2016). Deze studie includeerde in totaal 10 studies met in totaal 566 patiënten. Het toepassen van een huidspierlap geeft een reductie van ernstige perineale wondcomplicaties (OR 2.17; 95%CI 1.49 tot 3.15). Een groot deel van de patiënten onderging een abdomino-perineale resectie en een klein deel een exenteratie. Door de heterogeniteit is het extrapoleren van deze data naar exenteratieve chirurgie en specifieke multiviscerale resecties met grote perineale defecten niet mogelijk.
Een systematische review vanuit Nederland heeft 4 verschillende technieken vergeleken voor het sluiten van perineale defecten na een exenteratie (Witte 2021). De 4 technieken werden ingedeeld op basis van donorsite: abdomen, gluteus regio, heup regio, gluteus/perineum regio. Ook in deze review waarin 58 studies zijn geanalyseerd werd een reconstructie voornamelijk verricht met een rectus abdominis lap (91%). De auteurs concluderen dat de beschikbare data van beperkte kwaliteit zijn en dat er geen duidelijke voorkeur voor een techniek is.
Specifiek voor patiënten na sacrectomie is een systematische review gedaan met inclusie van 26 studies (Asaad, 2020). Meest frequent werden de gluteusplastieken gebruikt (50%), gevolgd door rectus abdominis (38%) en vrije latissimus dorsi (5%). Gepoolde locale wondcomplicatie percentages waren 37% na gluteusplastieken en 50% na RAM. Hoge sacrumresectie en radiotherapie waren risicofactoren voor wondcomplicaties. Verlies van de lap werd incidenteel gerapporteerd.
PICO 3a+3b
In een systematische review worden 5 typen urinedeviaties beschreven, uretero-sigmoidostomie, double-barreled wet colostomy, ileal conduit, continente pouch en ileal neobladder (Martinez-Gomez 2021). Dit review beperkte zich tot exenteraties voor gynaecologische maligniteiten. Op grond van beschikbare literatuur doet dit review geen uitspraak wat de beste vorm van urinedeviatie is en zal de keuze afhangen van type operatie en voorkeur van chirurg.
Uitgangsvraag 4
Een systematische review uit 2012 beschrijft 18 studies waarvan de meerderheid (n=16) retrospectieve cohort studies waren. (McArdle 2012). De reconstructie van de vagina met een huidspierlap van de rectus abdominis wordt het meest verricht en gaat gepaard met minder complicaties dan een huidspierlap van de gracilis spier (necrose van huidspierlap 5% vs 22%; overige complicaties 9% vs 18%). Ondanks uitgebreide reconstructieve mogelijkheden wordt de seksuele activiteit in slechts 50% hervat. Van alternatieve technieken zoals een omentumplastiek + split-thickness skin grafting of spierlap met peritoneum van de rectus abdominis ontbreekt nog onderbouwing om dit als routine ingrepen te gebruiken.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten:
- Perineale wondinfecties/abces.
- Chronische perineale sinus.
- Donorsite morbiditeit.
- Ureterstenose.
- Urineweginfecties/steenvorming.
- Vasculaire patency.
- Perineale hernia.
- Pijn.
- Kwaliteit van leven, seksueel functioneren.
- Kosten.
PICO(s)
PICO1a Reduceert een transpositielap wondcomplicaties bij uitgebreid perineaal defect?
P: patiënten met een rectumcarcinoom die een uitgebreide resectie ondergaan met eventueel distale sacrumresectie waarbij het defect nog primair gesloten zou kunnen worden;
I: primair sluiten;
C: reconstructie d.m.v. fasciocutane of myocutane transpositielap;
O: primaire perineale wondgenezing, presacraal abces, perineale hernia, donorsite morbiditeit.
PICO1b Welk type transpositielap heeft de voorkeur voor wondsluiting na uitgebreid perineaal defect?
P: patiënten met een rectumcarcinoom die een uitgebreide resectie ondergaan met eventueel sacrumresectie waarbij het perineale defect niet primair gesloten kan worden;
I: andere transpositielappen dan een rectus abdominislap (RAM), zoals gracilis, gluteus, antero-laterale dij lap (ALT), overig);
C: RAM lap;
O: primaire perineale wondgenezing, presacraal abces, perineale hernia, donorsite morbiditeit.
PICO2 Reconstructie na segmentele ureterresectie.
P: patiënten met een (recidief) rectumcarcinoom die een segmentele unilaterale ureterresectie ondergaan;
I: alternatieve reconstructies voor een Psoas Hitch (trans of directe uretero-uretero stomie, Boari plastiek, dunne darm interpositie);
C: ileum/colon conduit;
O: postoperatieve complicaties, ureterstenose, urineweginfecties.
PICO3a Reconstructie urinewegen na totale exenteratie.
P: patiënten met een (recidief) rectumcarcinoom die een totale exenteratie ondergaan;
I: colon conduit;
C: ileum conduit;
O: postoperatieve complicaties, ureterstenose, urineweginfecties.
PICO3b Reconstructie urinewegen na totale exenteratie.
P: patiënten met een (recidief) rectumcarcinoom die een totale exenteratie ondergaan;
I: double-barrel wet colostomy;
C: urostoma volgens Bricker of colon conduit;
O: postoperatieve complicaties, ureterstenose, urineweginfecties.
PICO 4
N.v.t.
PICO 5
N.v.t.
Referenties
- PelvEx Collaborative. Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as neoadjuvant treatment for locally recurrent rectal cancer: study protocol of a multicentre, open-label, parallel-arms, randomized controlled study (PelvEx II). BJS Open. 2021 May 7;5(3):zrab029. doi: 10.1093/bjsopen/zrab029. PMID: 34089596; PMCID: PMC8179511.
- Asaad M, Rajesh A, Wahood W, Vyas KS, Houdek MT, Rose PS, et al. Flap reconstruction for sacrectomy defects: A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020 Feb;73(2):255-268. doi: 10.1016/j.bjps.2019.09.049. Epub 2019 Oct 11.PMID: 31757686
- Devulapalli C, Jia Wei AT, DiBiagio JR, Baez ML, Baltodano PA, Seal SM, et al. Primary versus Flap Closure of Perineal Defects following Oncologic Resection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plast Reconstr Surg. 2016 May;137(5):1602-1613. doi: 10.1097/PRS.0000000000002107. PMID: 26796372.
- Hagemans JAW, Voogt ELK, Rothbarth J, Nieuwenhuijzen GAP, Kirkels WJ, Boormans JL, et al. Outcomes of urinary diversion after surgery for locally advanced or locally recurrent rectal cancer with complete cystectomy; ileal and colon conduit. Eur J Surg Oncol. 2020 Jun;46(6):1160-1166. doi: 10.1016/j.ejso.2020.02.021. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32122756.
- van den Heijkant F, Vermeer TA, Vrijhof EJEJ, Nieuwenhuijzen GAP, Koldewijn EL, Rutten HJT. Psoas hitch ureteral reimplantation after surgery for locally advanced and locally recurrent colorectal cancer: Complications and oncological outcome. Eur J Surg Oncol. 2017 Oct;43(10):1869-1875. doi: 10.1016/j.ejso.2017.05.018. Epub 2017 May 26. PMID: 28732671.
- Martínez-Gómez C, Angeles MA, Martinez A, Malavaud B, Ferron G. Urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies. Int J Gynecol Cancer. 2021 Jan;31(1):1-10. doi: 10.1136/ijgc-2020-002015. Epub 2020 Nov 23. PMID: 33229410; PMCID: PMC7803898.
- McArdle A, Bischof DA, Davidge K, Swallow CJ, Winter DC. Vaginal reconstruction following radical surgery for colorectal malignancies: a systematic review of the literature. Ann Surg Oncol. 2012 Nov;19(12):3933-42. doi: 10.1245/s10434-012-2503-3. Epub 2012 Aug 15. PMID: 23010729.
- Radwan RW, Tang AM, Harries RL, Davies EG, Drew P, Evans MD. Vertical rectus abdominis flap (VRAM) for perineal reconstruction following pelvic surgery: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2021 Mar;74(3):523-529. doi: 10.1016/j.bjps.2020.10.100. Epub 2020 Nov 9. PMID: 33317983.
- Witte DYS, van Ramshorst GH, Lapid O, Bouman MB, Tuynman JB. Flap Reconstruction of Perineal Defects after Pelvic Exenteration: A Systematic Description of Four Choices of Surgical Reconstruction Methods. Plast Reconstr Surg. 2021 Jun 1;147(6):1420-1435. doi: 10.1097/PRS.0000000000007976. PMID: 33973948.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses
|
Summary of findings: |
||||||
|
Primary closure compared to flap closure in perineal defects following following oncologic resection |
||||||
|
Patient or population: patients with perineal defects following abdominoperineal resection or pelvic exenteration Setting: hospital Intervention: primary closure Comparison: flap closure Bibliography: Devulapalli 2016 |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with flap closure |
Risk with primary closure |
|||||
|
Perineal wound complications |
345 per 1.000 |
534 per 1.000 |
OR 2.17 |
566 |
⨁⨁◯◯ |
The evidence suggests that primary closure increases perineal wound complications slightly. |
|
Presacral abscess - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Perineal hernia - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Donor site morbidity - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. The certainty of the evidence was downgraded with two levels due to very serious risk of bias (methodological limitations in the studies).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-06-2023
Laatst geautoriseerd : 27-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Geldigheid
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep is:
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NvvR
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
Huidige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald) |
Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn. |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte) |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald
Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald
Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)
Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)
Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald) |
* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige |
Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).
|
1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven
Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken, Msc. |
Coloncare verpleegkundige |
Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research |
Geen. |
Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Voormalige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.