Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 79

Neoadjuvante of inductietherapie bij het vroege rectumcarcinoom

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van (chemo)radiotherapie bij het vroege rectumcarcinoom met de intentie tot orgaansparende behandeling en hoe dient dit te worden uitgevoerd?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de definitie van een vroeg rectumcarcinoom?
  2. Is er een indicatie voor (chemo)radiotherapie bij patiënten met een vroeg stadium rectumcarcinoom, die niet in aanmerking komen voor lokale excisie, maar wel orgaansparing willen nastreven en welke overwegingen spelen hierbij een rol (onder andere ouderen en kwetsbare patiënten)?
  3. Indien er een intentie is tot orgaansparende therapie, welk bestralingsschema (chemoradiatie of kortdurende radiotherapie) heeft dan de voorkeur?
  4. Is er een indicatie voor inductie systemische therapie bij patiënten met een vroeg stadium rectumcarcinoom met als intentie om een rectumresectie te voorkómen?
  5. Wat is het optimale tijdsinterval tussen radiotherapie en klinische respons evaluatie bij intentie tot orgaansparende therapie en is dit van het gekozen bestralingsschema afhankelijk?
  6. Wat is het doelgebied van bestraling bij intentie tot orgaansparende therapie?

Aanbeveling

Beschouw een tumor met cT1-3b, MRF-, N0 en M0 stadium als een vroeg rectumcarcinoom.

 

Geef geen neoadjuvante therapie voorafgaand aan TME-chirurgie bij patiënten met een vroeg rectumcarcinoom.

 

Geef (chemo)radiotherapie met als intentie orgaanpreservatie voor een vroeg rectumcarcinoom bij voorkeur in studieverband.

 

Evalueer 6 tot 8 weken na het einde van chemoradiatie de respons op therapie. Herevalueer 6 weken later bij patiënten met een (bijna) complete respons. Verricht een rectumresectie bij alle overige patiënten.

 

Evalueer 10 tot 12 weken na het einde van 5x5 Gy de respons op therapie. Herevalueer 6 weken later bij patiënten met een (bijna) complete respons. Verricht een rectumresectie bij alle overige patiënten.

 

Gebruik voor bepaling van het klinische doelgebied (CTV) de richtlijnen en atlas van de STARTREC-studie.

Overwegingen

Het vroege rectumcarcinoom wordt gedefinieerd als een tumor die na TME-chirurgie een laag risico geeft op lokaal recidief. Dit betreft de tumoren die beperkte ingroei hebben in of door de rectumwand (cT1-3b), een ruime marge hebben ten opzichte van de mesorectale fascie (MRF-), zonder pathologische lymfeklieren (N0) of metastasen (M0).

 

Deelvraag 3 (type radiotherapie)

Er zijn geen data die de kans op een cCR of pCR na CRT of kortdurende radiotherapie vergelijken voor patiënten met vroege tumoren die in aanmerking komen voor orgaanpreservatie. In de Stockholm III studie werd in de 5x5 Gy arm met een interval van 6 tot 8 weken een pCR percentage van 10% gevonden (Erlandsson, 2019). Andere studies, meer gericht op orgaanpreservaties laten echter cCR percentages van ongeveer 30% zien (Smart, 2016). Verdere exploratie van dit kortdurende schema ten opzichte van CRT vindt plaats in de STARTREC-studie.

 

De waarde van intensivering van de chemotherapie bij primaire orgaanpreservatie is onderzocht in een drietal chemoradiatie studies, waarbij een hoger pCR percentage werd gezien. Twee studies hebben echter de behandeling moeten aanpassen vanwege onacceptabele toxiciteit (Rullier, 2017; Bujko, 2013; Garcia-Aguilar, 2015).

 

Deelvraag 4 (inductie systemische therapie)

Er zijn nog geen data beschikbaar betreffende inductie chemotherapie in het kader van orgaansparende therapie bij vroege rectumcarcinomen. Een gepubliceerde gerandomiseerde fase 2 studie toonde in locally advanced tumoren dat er meer pCR optraden wanneer de inductiechemotherapie werd gegeven na de chemoradiatie in plaats van voor de CRT. De meest waarschijnlijke verklaring voor dit verschil is het verschil in het interval van CRT tot chirurgie, wat langer was als gestart werd met CRT. Aangezien dit locally advanced tumoren betrof, valt niets te zeggen over de respons van lagere tumorstadia. Derhalve wordt op dit moment geadviseerd buiten studieverband geen inductie chemotherapie te geven voor patiënten die een orgaansparende behandeling wensen (Fokas, 2019).

 

Deelvraag 5 (interval)

De meeste data betreffende het interval tussen radiotherapie en chirurgie betreft locally advanced tumoren en daarom zijn deze eigenlijk niet te extrapoleren naar de setting van vroegcarcinomen.

 

Uit de literatuur van chemoradiotherapie voor voornamelijk gevorderde rectumcarcinomen blijkt dat na een interval van ongeveer 11 weken na het einde van de CRT een plateau ontstaat in het aantal gevonden pCRs (Sloothaak, 2013; Probst, 2015; Petrelli, 2016).

 

Verschillende studies hebben aangetoond dat een langer interval niet leidt tot slechtere oncologische uitkomsten. Gezien het feit dat bij evident slecht responderende patiënten er geen meerwaarde is van langer wachten, wordt geadviseerd een eerste evaluatie 6 weken na einde van de CRT te laten plaatsvinden. Dit dient met rectaal toucher, endoscopie en MRI plaats te vinden (zie watchful waiting module). Definitieve beslissingen tot aanvullende lokale excisie of een watchful waiting traject dienen pas bij de volgende responsevaluatie na 12 weken te worden genomen.

 

Voor 5x5 Gy zijn er geen data betreffende de optimale timing voor responsevaluatie. Hoewel aannemelijk is dat de respons bij chemoradiatie al start tijdens de therapie, zal dit bij kortdurende schema’s niet het geval zijn. Daarom wordt geadviseerd 4 weken langer te wachten met responsevaluaties van 5x5 Gy ten opzichte van chemoradiatie.

 

Deelvraag 6 (doelgebied radiotherapie)

Een recente publicatie van Socha (2019) heeft de tumoruitbreiding van T2 tumoren onderzocht. Hierbij is gekeken naar distale mesorectale en intramurale uitbreiding en naar het risico op positieve laterale lymfklieren. Daarnaast is rekening gehouden met het regionaal recidief patroon van T2 tumoren. Op basis van deze gegevens wordt een klinisch doelgebied (CTV) voor T2 tumoren geadviseerd: 1,5 cm (bij mesorectale uitbreiding) of 1 cm (bij intramurale uitbreiding) caudaal van de tumor. De craniale grens van het doelgebied ligt bij de S2/S3 overgang. Voor tumoren onder de peritoneale reflectie wordt geadviseerd de laterale lymfklieren in het CTV op te nemen. Deze aanpassing van het CTV levert een 18% relatieve reductie van het PTV op.

 

Binnen de STARTREC trial is eveneens een literatuurstudie verricht om het doelgebied bij primaire orgaansparing te beperken (Peters, Submitted). De aanbevelingen in deze studie liggen in lijn van bovenstaande adviezen en zijn algemeen geaccepteerd in de deelnemende centra van de STARTREC-trial. Gedetailleerde atlas en adviezen zijn online beschikbaar.

 

Oudere en/of kwetsbare patiënten

Patiënten met een vroeg rectumcarcinoom die vanwege leeftijd en/of kwetsbaarheid geen TME chirurgie kunnen ondergaan en vanwege tumoruitbreiding geen primaire lokale excisie, is het onduidelijk wat de beste behandeling is op basis van de huidige literatuur . Aanbevelingen zijn zodoende gelijkaardig als de hierboven beschreven aanbevelingen voor de gehele groep.

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies
Deelvraag 4 (interval)

Een Nederlandse populatiestudie (Rombouts, 2016) onderzocht het ypT0 percentage in 217 cT1-3N0 tumoren, behandeld met chemoradiatie bij verschillende tijdsintervallen. Het ypT0 percentage was niet significant verschillend in de verschillende interval groepen: 34,8%, 1,3%, 24,3%, 12,9% en 40% na respectievelijk 5 tot 6 (n=23), 7-8 (n=84), 9-10 (n=74), 11 tot 12 (n=31) en 13 tot 14 (n=5) weken.

Onderbouwing

Rectumresectie volgens TME-principe zonder neoadjuvante therapie is de standaardbehandeling bij het vroege rectumcarcinoom dat niet in aanmerking komt voor primaire lokale excisie. Door de sterke aandacht voor orgaansparing wordt er in toenemende mate neoadjuvante/inductie therapie gegeven bij het vroege rectumcarcinoom, met als doel een chirurgische resectie te voorkomen. Onduidelijk is nog of het voordeel van orgaansparing opweegt tegen de nadelen van intensievere behandeling wanneer na geen of incomplete respons op neoadjuvante therapie alsnog een rectumresectie moet worden verricht. Dit klinische dilemma is zowel relevant voor de jonge fitte patiënt die mogelijk graag lange termijn gevolgen van een rectumresectie wil voorkómen, als voor de oudere en/of kwetsbare patiënten voor wie een rectumresectie een risicovolle operatie kan betekenen.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

Nice guidelines (2011, revisie 2014): Er is weinig goed vergelijkend onderzoek voor de verschillende behandelopties bij het stadium I rectumcarcinoom. De verschillende opties moeten met de patiënt besproken worden, waarbij de voor- en nadelen van alle opties aan bod moeten komen. Het heeft de voorkeur patiënten te laten deelnemen aan gerandomiseerde studies.

 

ESMO guidelines (Glynne-Jones, 2017): Bij cT2N0 tumoren kleiner dan 4 cm kan een lokale excisie na preoperatieve (chemo)radiotherapie als alternatief voor abdominale chirurgie worden beschouwd bij oudere, fragiele patiënten. Voor andere patiënten wordt deze strategie niet geadviseerd buiten de klinische studies.

 

Bij patiënten met een cT2-3a tumor die een complete respons hebben na neoadjuvante chemoradiotherapie is een watchful waiting beleid of lokale excisie mogelijk, echter gezien de beperkte lange termijn follow-up data wordt dit alleen in prospectieve protocollen geadviseerd.

 

Doelgebied: Het includeren van regionale kliergebieden lijkt meer van toepassing bij patiënten met advanced tumoren, terwijl bij vroege tumoren kleinere volumes geschikt lijken.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1: (definitie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 2: (indicatie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 3: (type radiotherapie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 4a: (inductie systemische therapie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 4b (totale neoadjuvante therapie): : Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 5a: (tijdsinterval 1ste response evaluatie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 5b: (tijdsinterval 2de response evaluatie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

 

PICO 6: (doelgebied radiotherapie): Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

Uitkomstmaten

Percentage cCR, percentage rectumresectie, toxiciteit, locoregionale ziektevrije overleving, stomavrije overleving, totale overleving, functionele uitkomsten, kwaliteit van leven.

 

PICO(s)

PICO1 (definitie)

Voor deze deelvraag werd geen PICO opgesteld.

 

PICO 2 (indicatie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die voor orgaansparing in aanmerking willen komen, en waarbij primaire lokale excisie geen optie is;

I: (chemo)radiotherapie met orgaansparende intentie;

C: TME chirurgie;

O: percentage rectumresectie, functionele uitkomst, kwaliteit van leven, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving, overall survival.

 

PICO 3 (type radiotherapie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die voor orgaansparing in aanmerking willen komen, en waarbij primaire lokale excisie geen optie is;

I: kortdurende radiotherapie;

C: chemoradiatie;

O: cCR, toxiciteit, percentage rectumresectie, functionele uitkomst, kwaliteit van leven, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving.

 

PICO 4a (inductie systemische therapie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom met de intentie tot orgaansparende therapie;

I: systemische inductietherapie alleen;

C: (chemo)radiotherapie;

O: cCR, percentage rectumresecties.

 

PICO 4b (totale neoadjuvante therapie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom met de intentie tot orgaansparende therapie;

I: systemische inductietherapie voorafgegaan of gevolgd door chemoradiotherapie;

C: (Chemo)radiotherapie;

O: cCR, percentage rectumresecties.

 

PICO 5a (tijdsinterval 1ste response evaluatie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die chemoradiatie ondergaan;

I: evaluatie klinische respons 12 weken na laatste bestraling;

C: evaluatie klinische respons 6 tot 8 weken na laatste bestraling;

O: cCR, percentage rectumresectie.

 

PICO 5b (tijdsinterval 2de response evaluatie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die chemoradiatie ondergaan;

I: evaluatie klinische respons 12 weken na laatste bestraling;

C: evaluatie klinische respons > 12 weken na laatste bestraling;

O: cCR, percentage rectumresectie.

 

PICO 5c (tijdsinterval 1ste response evaluatie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die kort schema radiotherapie ondergaan;

I: evaluatie klinische respons 12 weken na laatste bestraling;

C: evaluatie klinische respons 6 tot 8 weken na laatste bestraling;

O: cCR, percentage rectumresectie.

 

PICO 5d (tijdsinterval 2de response evaluatie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die kort schema radiotherapie ondergaan;

I: evaluatie klinische respons 12 weken na laatste bestraling;

C: evaluatie klinische respons >12 weken na laatste bestraling;

O: cCR, percentage rectumresectie.

 

PICO 6 (doelgebied radiotherapie)

P: patiënten met een vroeg rectumcarcinoom, die (chemo)radiotherapie ondergaan met de intentie tot orgaansparende therapie;

I: mesorectum alleen;

C: mesorectum met electieve kliergebieden;

O: lokaal recidief, kwaliteit van leven, toxiciteit.

  1. Bujko K, Richter P, Smith FM, Polkowski W, Szczepkowski M, Rutkowski A, Dziki A, Pietrzak L, Kołodziejczyk M, Kuśnierz J, Gach T, Kulig J, Nawrocki G,Radziszewski J, Wierzbicki R, Kowalska T, Meissner W, Radkowski A, Paprota K,Polkowski M, Rychter A. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer with immediate radical re-operation for poor responders: a prospective multicentre study. Radiother Oncol. 2013 Feb;106(2):198-205. doi:10.1016/j.radonc.2012.12.005. Epub 2013 Jan 17. PubMed PMID: 23333016.
  2. Erlandsson J, Lörinc E, Ahlberg M, Pettersson D, Holm T, Glimelius B, Martling A. Tumour regression after radiotherapy for rectal cancer - Results from the randomised Stockholm III trial. Radiother Oncol. 2019 Jun;135:178-186. doi: 10.1016/j.radonc.2019.03.016. Epub 2019 Apr 1. PubMed PMID: 31015165.
  3. Fokas E, Allgäuer M, Polat B, Klautke G, Grabenbauer GG, Fietkau R, Kuhnt T, Staib L, Brunner T, Grosu AL, Schmiegel W, Jacobasch L, Weitz J, Folprecht G, Schlenska-Lange A, Flentje M, Germer CT, Grützmann R, Schwarzbach M, Paolucci V, Bechstein WO, Friede T, Ghadimi M, Hofheinz RD, Rödel C; German Rectal Cancer Study Group. Randomized Phase II Trial of Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: CAO/ARO/AIO-12. J Clin Oncol. 2019 May 31:JCO1900308. doi: 10.1200/JCO.19.00308. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 31150315.
  4. Fokas E, Allgäuer M, Polat B, Klautke G, Grabenbauer GG, Fietkau R, Kuhnt T,Staib L, Brunner T, Grosu AL, Schmiegel W, Jacobasch L, Weitz J, Folprecht G,Schlenska-Lange A, Flentje M, Germer CT, Grützmann R, Schwarzbach M, Paolucci V, Bechstein WO, Friede T, Ghadimi M, Hofheinz RD, Rödel C; German Rectal Cancer Study Group. Randomized Phase II Trial of Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: CAO/ARO/AIO-12. J Clin Oncol. 2019 Dec 1;37(34):3212-3222. doi:10.1200/JCO.19.00308. Epub 2019 May 31. PubMed PMID: 31150315.
  5. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, Shi Q, Carrero XW, Lynn PB, Thomas CR Jr, Chan E, Cataldo PA, Marcet JE, Medich DS, Johnson CS, Oommen SC, Wolff BG, Pigazzi A, McNevin SM, Pons RK, Bleday R. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision(ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537-1546. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00215-6. Epub 2015 Oct 22. PubMed PMID: 26474521; PubMed Central PMCID: PMC4984260.
  6. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for. diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv263. PubMed PMID: 28881920.
  7. Petrelli F, Sgroi G, Sarti E, Barni S. Increasing the Interval Between Neoadjuvant Chemoradiotherapy and Surgery in Rectal Cancer: A Meta-analysis of Published Studies. Ann Surg. 2016 Mar;263(3):458-64. doi: 10.1097/SLA.0000000000000368. PubMed PMID: 24263329.
  8. Probst CP, Becerra AZ, Aquina CT, Tejani MA, Wexner SD, Garcia-Aguilar J, Remzi FH, Dietz DW, Monson JR, Fleming FJ; Consortium for Optimizing the Surgical Treatment of Rectal Cancer (OSTRiCh). Extended Intervals after Neoadjuvant Therapy in Locally Advanced Rectal Cancer: The Key to Improved Tumor Response and Potential Organ Preservation. J Am Coll Surg. 2015 Aug;221(2):430-40. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.04.010. Epub 2015 Apr 23. PubMed PMID: 26206642;PubMed Central PMCID: PMC5014360.
  9. Rombouts AJM, Hugen N, Elferink MAG, Nagtegaal ID, de Wilt JHW. Treatment Interval between Neoadjuvant Chemoradiotherapy and Surgery in Rectal Cancer Patients: A Population-Based Study. Ann Surg Oncol. 2016 Oct;23(11):3593-3601. doi: 10.1245/s10434-016-5294-0. Epub 2016 Jun 1. PubMed PMID: 27251135; PubMed Central PMCID: PMC5009153.
  10. Rullier E, Rouanet P, Tuech JJ, Valverde A, Lelong B, Rivoire M, Faucheron JL,Jafari M, Portier G, Meunier B, Sileznieff I, Prudhomme M, Marchal F, Pocard M, Pezet D, Rullier A, Vendrely V, Denost Q, Asselineau J, Doussau A. Organ preservation for rectal cancer (GRECCAR 2): a prospective, randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2017 Jul 29;390(10093):469-479.doi: 10.1016/S0140-6736(17)31056-5. Epub 2017 Jun 7. PubMed PMID: 28601342.
  11. Sloothaak DA, Geijsen DE, van Leersum NJ, Punt CJ, Buskens CJ, Bemelman WA, Tanis PJ; Dutch Surgical Colorectal Audit. Optimal time interval between neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for rectal cancer. Br J Surg. 2013 Jun;100(7):933-9. doi: 10.1002/bjs.9112. Epub 2013 Mar 27. PubMed PMID: 23536485.
  12. Smart CJ, Korsgen S, Hill J, Speake D, Levy B, Steward M, Geh JI, Robinson J, Sebag-Montefiore D, Bach SP. Multicentre study of short-course radiotherapy and transanal endoscopic microsurgery for early rectal cancer. Br J Surg. 2016 Jul;103(8):1069-75. doi: 10.1002/bjs.10171. Epub 2016 May 5. PubMed PMID: 27146472.
  13. Socha J, Kępka L, Michalski W, Paciorek K, Bujko K. The risk of distantmetastases in rectal cancer managed by a watch-and-wait strategy - A systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2019 Nov 8;144:1-6. doi: 10.1016/j.radonc.2019.10.009. (Epub ahead of print) Review. PubMed PMID:31710938.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2020

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, Julius Center, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO (vanaf december 2018, tot en met september 2020)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. M. (Monique Maas), radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam (NVvR) (vanaf juni 2019)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Volgende:
Gemetastaseerd colorectaalcarcinoom