Kleine tumorrest na (C)RT voor RC
Uitgangsvraag
Is er een plaats voor lokale excisie of lokaal aanvullende radiotherapie (additionele boost of contacttherapie) indien er na (chemo)radiotherapie voor rectumcarcinoom een kleine tumorrest aanwezig is; wat zijn de selectiecriteria, en wat is de optimale timing van deze interventie?
Deelvragen:
- Wat zijn de oncologische uitkomsten van lokale excisie van een kleine tumorrest na (chemo)radiotherapie in vergelijking met TME?
- Wat is de morbiditeit en functionele uitkomst van lokale excisie na (chemo)radiotherapie in vergelijking met TME?
- Wat zijn de oncologische uitkomsten van aanvullende lokale radiotherapie na uitwendige (chemo)radiotherapie in vergelijking met TME?
- Wat zijn de morbiditeit en functionele uitkomsten van aanvullende lokale radiotherapie na uitwendige (chemo)radiotherapie in vergelijking met TME?
Aanbeveling
Verricht orgaansparende behandeling van het rectumcarcinoom bij voorkeur in studieverband of binnen de (inter)nationale multicenter prospectieve registraties.
Overweeg pas 3 maanden na afronding van de (chemo)radiotherapie een lokale excisie als alternatief voor TME chirurgie indien nog een klinische verdenking op een kleine tumorrest aanwezig is, daarbij in acht nemend dat dit een eventuele completerende TME bemoeilijkt en met meer morbiditeit gepaard gaat.
Voer een completerende TME uit als na lokale excisie van de kleine tumorrest na (chemo)radiotherapie de snijvlakken irradicaal zijn of bij een >ypT1 stadium.
Overweeg aanvullende lokale radiotherapie bij een patiënt die door kwetsbaarheid inoperabel is en een endoluminale tumorrest heeft na neoadjuvante (chemo)radiotherapie, waarbij de behandeling gericht is op lokale controle.
Overwegingen
Het systematische review van Smith (2017) stelt vast dat de huidige studies over locale excisie na neoadjuvante (chemo)radiotherapie van matige kwaliteit zijn. De TME chirurgie is welomschreven en de kwaliteitseisen zijn gedefinieerd. Ten aanzien van de lokale excisie zijn er geen standaarden beschreven over bijvoorbeeld techniek of histologische verslagleggen (Smith, 2017).
De GRECCAR 2 studie (Rullier, 2017) heeft patiënten met een T2-3N0-1 die neoadjuvante chemoradiotherapie ondergingen en een goede klinische response vertoonden, gerandomiseerd tussen lokale excisie en TME. De 3-jaars oncologische uitkomsten waren aan elkaar gelijk en er werd geen voordeel voor wat betreft morbiditeit en functionele uitkomsten gezien na lokale excisie. Bij 20% werd na de lokale excisie een ypT0 tumor gevonden waarbij lokale excisie achterwege had kunnen blijven. Het grote aantal completerende TME’s na lokale excisie, wat achteraf niet altijd nodig bleek, gingen met veel morbiditeit gepaard (46%).
Bewijs voor aanvullende lokale radiotherapie na neoadjuvante (chemo)radiotherapie is schaars. Aanvullende radiotherapie in de vorm van contacttherapie is een techniek die vooral in Frankrijk sporadisch toegepast werd bij patiënten met een verhoogd operatierisico (Gerard, 2007; Frin, 2017). Sun Myint (2018) beschreef een serie van 83 patiënten met een tumorrest < 3 cm na neoadjuvante chemoradiotherapie. De patiënten waren ‘unfit for surgery’ of zagen om andere redenen af van chirurgie. Contacttherapie boost (90 Gy) bij kleine tumorrest 4 tot 8 weken na neoadjuvante chemoradiatie resulteerde in een klinisch complete response van 64%. Lokaal recidief trad bij 11% op en de 5-jaars overleving was 46%. Rijkmans (2017) beschreef een cohort van 38 patiënten inoperabele patiënten die hoge dosis endorectale brachytherapie 6 weken na uitwendige radiotherapie ondergingen. Dit resulteerde in 61% klinisch complete response. Na 2 jaar was de lokale progressie vrije overleving en algehele overleving respectievelijk 42% en 63% (Rijkmans, 2017).
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
De CARTS-studie includeerde patiënten met een distaal cT1-3N0-1 rectumcarcinoom (Verseveld, 2015). Bij goede response na chemoradiotherapie werd lokale excisie verricht. 47 patiënten ondergingen TEM waarbij in 30 patiënten een ypT0-1N0 tumor werd gezien. Gedurende follow-up werd 1 lokaal recidief gezien na ypT1 en 3 na ypT2 bij patiënten die aanvullende TME hadden geweigerd. De 5-jaars lange termijn resultaten (Stijns, 2018) laten een lokaal recidief kans zien van 7,7% en een ziektevrije overleving van 82%. Na chemoradiotherapie en lokale excisie werd door 50% ‘major’ Low-anterior resection syndrome (LARS) gerapporteerd, en nog eens 28% had ‘minor’ LARS.
Onderbouwing
Achtergrond
Neoadjuvante (chemo)radiotherapie met een klinisch goede respons heeft een ontwikkeling van orgaansparende behandeling ingezet. Het vermijden van de morbiditeit van radicale rectumchirurgie met een goede oncologische en functionele uitkomst is hierbij het doel. Indien er klinisch een kleine tumorrest aanwezig is na (chemo)radiotherapie, en er geen aanwijzingen zijn voor pathologische lymfklieren op beeldvorming, is er een mogelijkheid voor lokale behandeling door middel van lokale excisie of additionele lokale radiotherapie (endoluminale brachytherapie /contacttherapie). Bij lokale excisie kan de pathologische respons worden vastgesteld, waarbij deze nogal eens afwijkt van de klinische respons.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De NICE richtlijn zegt niets over lokale behandeling na radio-en of chemotherapie. De synopsis van gepubliceerde richtlijnen van de European Society of Coloproctology geeft de volgende consensus statements (Borstlap, 2017):
- lokale excisie van het litteken na chemoradiotherapie kan een alternatief zijn voor TME chirurgie indien het een ypT0-1 tumor betreft, maar wel met strikte follow-up. Ten aanzien van aanvullende lokale radiotherapie worden geen aanbevelingen gedaan.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1 (uitkomsten na lokale excisie)
Het systematisch review van Shaikh (2015) laat zien dat lokale excisie na neoadjuvante chemoradiotherapie gepaard gaat met hogere kans op lokaal recidief in vergelijking met completerende rectumresectie (OR 1.29 NS) maar de 10-jaars overall survival en 5-jaars ziektevrije overleving zijn gelijk (Shaikh, 2015). Er zijn geen vergelijkende studies geïncludeerd met primaire TME als controle interventie.
Het review van Hallam (2016) bevat geen vergelijkende studies. Gerapporteerde lokaal recidief percentages afhankelijk van het ypT stadium zijn: voor alle ≥ypT1 22%, ypT0 4%, ypT1 12%, ypT2 24%, ypT3 60% na een mediane follow-up van 54 maanden. Ziektevrijoverleving in ypT0 tumoren was 95% en voor ypT1 tumoren 68%. Voor andere ypT categorieën was er onvoldoende data beschikbaar (Hallam, 2016).
Er zijn geen systematisch reviews over morbiditeit of functionele uitkomst van lokale excisie ten opzichte van de gekozen controle interventies.
Hallam (2016) beschrijft een gepoolde morbiditeit van lokale excisie na chemo-radiotherapie van 23% waarbij vooral naad dehiscentie en rectale pijn op de voorgrond staan. De morbiditeit is hoger dan van een primaire lokale excisie die rond de 13% ligt (Shaikh, 2015).
PICO 2 (uitkomsten na aanvullende lokale radiotherapie)
Er is geen systematic review beschikbaar over dit onderwerp.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
- Lokoregionaal recidief
- Algehele overleving
- Morbiditeit
- Functionele uitkomst
PICO(s)
PICO1 (deelvraag 1 en2 uitkomsten na lokale excisie na (chemo)radiotherapie)
P: patiënten met rectumcarcinoom die neoadjuvante (chemo)radiotherapie hebben ondergaan met een goede klinische response maar waarbij een kleine tumorrest resteert;
I: lokale excisie van kleine tumorrest;
C: TME chirurgie;
O: lokoregionaal recidief, overall survival, morbiditeit, functionele uitkomst.
PICO 2 (deelvraag 3 en 4 uitkomsten na aanvullende lokale radiotherapie na uitwendige (chemo)radiotherapie)
P: patiënten met rectumcarcinoom die neoadjuvante (chemo)radiotherapie hebben ondergaan met een goede klinische response maar waarbij een kleine tumorrest resteert;
I: aanvullende lokale radiotherapie;
C: TME;
O: lokoregionaal recidief, overall survival, morbiditeit, functionele uitkomst.
Referenties
- Borstlap WAA, van Oostendorp SE, Klaver CEL, Hahnloser D, Cunningham C, Rullier E, Bemelman WA, Tuynman JB, Tanis PJ; research committee of the European Society of Coloproctology. Organ preservation in rectal cancer: a synopsis of current guidelines. Colorectal Dis. 2017 Nov 14. doi: 10.1111/codi.13960. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29136328.
- Frin AC, Evesque L, Gal J, Benezery K, François E, Gugenheim J, Benizri E, Château Y, Marcié S, Doyen J, Gérard JP. Organ or sphincter preservation for rectal cancer. The role of contact X-ray brachytherapy in a monocentric series of 112 patients. Eur J Cancer. 2017 Feb;72:124-136. doi: 10.1016/j.ejca.2016.11.007. Epub 2016 Dec 24. PubMed PMID: 28027515.
- Gerard JP, Chapet O, Ortholan C, Benezery K, Barbet N, Romestaing P. French experience with contact X-ray endocavitary radiation for early rectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007 Nov;19(9):661-73. Epub 2007 Sep 5. Review. PubMed PMID: 17822887.
- Hallam S, Messenger DE, Thomas MG. A Systematic Review of Local Excision After Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer: Are ypT0 Tumors the Limit? Dis Colon Rectum. 2016 Oct;59(10):984-97. doi: 10.1097/DCR.0000000000000613. Review. PubMed PMID: 27602930.
- Rijkmans EC, Cats A, Nout RA, van den Bongard DHJG, Ketelaars M, Buijsen J, Rozema T, Franssen JH, Velema LA, van Triest B, Marijnen CAM. Endorectal Brachytherapy Boost After External Beam Radiation Therapy in Elderly or Medically Inoperable Patients With Rectal Cancer: Primary Outcomes of the Phase 1 HERBERT Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Jul 15;98(4):908-917. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.033. Epub 2017 Jan 20. PubMed PMID: 28366579.
- Rullier E, Rouanet P, Tuech JJ, Valverde A, Lelong B, Rivoire M, Faucheron JL, Jafari M, Portier G, Meunier B, Sileznieff I, Prudhomme M, Marchal F, Pocard M, Pezet D, Rullier A, Vendrely V, Denost Q, Asselineau J, Doussau A. Organ preservation for rectal cancer (GRECCAR 2): a prospective, randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2017 Jul 29;390(10093):469-479. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31056-5. Epub 2017 Jun 7. PubMed PMID: 28601342.
- Shaikh I, Askari A, Ourû S, Warusavitarne J, Athanasiou T, Faiz O. Oncological outcomes of local excision compared with radical surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2015 Jan;30(1):19-29. doi: 10.1007/s00384-014-2045-1. Epub 2014 Nov 4. Review. PubMed PMID: 25367179.
- Smith FM, Ahad A, Perez RO, Marks J, Bujko K, Heald RJ. Local Excision Techniques for Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy: What Are We Doing? Dis Colon Rectum. 2017 Feb;60(2):228-239. doi: 10.1097/DCR.0000000000000749. Review. PubMed PMID: 28059920.
- Stijns RCH, de Graaf EJR, Punt CJA, Nagtegaal ID, Nuyttens JJME, van Meerten E, Tanis PJ, de Hingh IHJT, van der Schelling GP, Acherman Y, Leijtens JWA, Bremers AJA, Beets GL, Hoff C, Verhoef C, Marijnen CAM, de Wilt JHW; CARTS Study Group. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surg. 2018 Oct 10. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3752. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 30304338.
- Sun Myint A, Smith FM, Gollins S, Wong H, Rao C, Whitmarsh K, Sripadam R, Rooney P, Hershman M, Pritchard DM. Dose Escalation Using Contact X-ray Brachytherapy After External Beam Radiotherapy as Nonsurgical Treatment Option for Rectal Cancer: Outcomes From a Single-Center Experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Mar 1;100(3):565-573. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.10.022. Epub 2017 Oct 20. PubMed PMID: 29229327.
- Verseveld M, de Graaf EJ, Verhoef C, van Meerten E, Punt CJ, de Hingh IH, Nagtegaal ID, Nuyttens JJ, Marijnen CA, de Wilt JH; CARTS Study Group. Chemoradiation therapy for rectal cancer in the distal rectum followed by organ-sparing transanal endoscopic microsurgery (CARTS study). Br J Surg. 2015 Jun;102(7):853-60. doi: 10.1002/bjs.9809. Epub 2015 Apr 2. PubMed PMID: 25847025.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses
|
Summary of findings: |
||||||
|
Local excision after partial response compared to TME in patients with a rectal carcinoma after radio and/or chemotherapy (Hallam 2016) |
||||||
|
Patient or population: patients with a rectal carcinoma after radio and/or chemotherapy Setting: Intervention: local excision after partial response Comparison: TME |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with TME |
Risk with local excision after partial response |
|||||
|
Local recurrence after local excision |
Local recurrence after local excision (no comparison) was pooled and reported per tumor stage: ypT0 (n=277, local recurrence = 4.0% (95%CI: 1.9-6.9%)), ypT1 (n=82, local recurrence = 21.1% (95%CI: 6.3-19.4%)), ypT2 (n=83, local recurrence = 23.6% (95%CI: 13-36.1%)), ypT3 (n=23, local recurrence = 59.6%)), and >ypT0 (n=239, local recurrence = 21.9% (95%CI: 15.9-28.5%)). Adding up the reported number of patients in each tumor stage did not always result in the number of patients reported in the pooled analysis. Median follow-up ranged from 15 to 87 months. |
516 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of local excision on the local recurrence. |
||
|
Overall survival after local excision |
Long-term overal survival (no timeframe specified) was reported in 9 studies (no comparison) for local excision. Percentages of overall survival varied between 72% and 91.5%, where the study reporting 91.5% overall survival included patients that underwent radical surgery in de survival rate as well. median follow-up times ranged from 15 months to 115 months (1 study did not report the median follow-up time). |
316 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of local excision on the overall survival. |
||
|
Morbidity after local excision |
Morbidities after local excision (no comparison) were pooled and reported. Overall morbidity was 22.3% (n=649, 95%CI: 15.1-30.4%) in 16 studies. Morbidities were further specified in suture line dihiscence (9.9% (95%CI: 4.8-16.7%) in 9 studies), bleeding (3.7% (95%CI: 21.5.8%) in 7 studies), rectal pain (9.9% (95%CI: 5.1-16%) in 5 studies), incontinence (6% (95%CI: 2.0-12.6) in 4 studies), rectal stenosis (3.8% (95%CI: 1.7-6.8) in 5 studies), and other morbidities (4.7% (95%CI: 3.1-6.6%) in 11 studies). |
649 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of local excision on morbidity. |
||
|
Functional outcomes – not reported |
|
|
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Risk of bias was assessed with the MINORS-tool. However this tool does not consider domains of possible (controlling for) confounding. Therefore no assessment was made of possible confounding in the included observational studies. The MINORS composite score was given, obscuring the scoring of the domains within the tool. Scores varied from 8-20 (whereas 16 points is the maximum for non-comparative observational studies and 24 points is the maximum for comparative observational studies), possibly indicating a high to medium risk of bias depending on the score on certain domains (which was obscured). The reported number of patients in each column of the table may or may not add up to the reported total number of patients in each column.
b. There was no comparator intervention taken in to account in the analyses
|
Summary of findings: |
||||||
|
Local excision compared to TME (radical surgery) in patients with a rectal carcinoma after radio and/or chemotherapy (Shaikh 2015) |
||||||
|
Patient or population: patients with a rectal carcinoma after radio and/or chemotherapy Setting: Intervention: local excision Comparison: TME (radical surgery) |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with TME (radical surgery) |
Risk with local excision |
|||||
|
Local recurrence |
83 per 1.000 |
105 per 1.000 |
OR 1.29 |
1301 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of local excision on the local recurrence compared to TME surgery. |
|
Overall survival (10-year OS) |
790 per 1.000 |
783 per 1.000 |
OR 0.96 |
585 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of local excision on the overall survival compared to TME surgery. |
|
Morbidity - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Functional outcomes – not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. No mentioning of controlling for confounders and blinding of any kind. The used risk of bias tool does not consider domains covering confounding and blinding.
b. Confidence interval of the pooled estimate crosses both of the standard GRADE clinical decision borders (i.e. 0.75 and 1.25)
c. No mentioning of controlling for confounders of any kind. The used risk of bias tool does not consider domains covering confounding.
d. The 'event' was survival. Absolute numbers in the meta-analysis (i.e. the absolute number of events per study) were calculated from survival outcomes (e.g. by actuarial overall survival). The text in the article referred to the meta-analysis as 10-year survival, however it is unclear whether all included studies reported the 10-year survival (i.e. with a 10-year follow-up, although the study period was 10 years), therefore uncertainty increases. DFS data may have been used in this analysis, however this is only informative when recurrence certainly leads to death (almost) directly thereafter.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-10-2019
Laatst geautoriseerd : 29-10-2019
Geplande herbeoordeling : 01-04-2020
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)
Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)
Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)
Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald) |
PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.
Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.
PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.
PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.
|
Geen actie ondernomen.
Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).
Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.
Adviseur Nordic Pharma. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific (consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn) |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep.
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)
Lid adviesraad KWF (onbetaald)
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)
Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald) |
Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro) |
Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Tot en met 2017: Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald). |
Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Monique Maas |
Radioloog |
Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.