Complementerende oncologische resectie vroegcarcinoom rectum

Beoordeeld: 27-06-2023

Uitgangsvraag

Wat bepaalt de keuze voor complementerende chirurgie na een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinoom, ten opzichte van de 3 alternatieve opties in de vorm van:

• adjuvante chemoradiotherapie;

• follow-up met salvage chirurgie in het geval van locoregionaal recidief;

• en een lokale littekenexcisie gevolgd door follow-up.

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat zijn de uitkomsten van complementerende chirurgie in vergelijking met follow-up en salvage chirurgie?
Wat zijn de uitkomsten van complementerende chirurgie in vergelijking met adjuvante chemoradiotherapie?
Wat zijn de uitkomsten van adjuvante chemoradiotherapie in vergelijking met follow-up en salvage chirurgie?
Wat zijn de uitkomsten van complementerende chirurgie in vergelijking met lokale littekenexcisie met salvage chirurgie na een R1/Rx resectie van een pT1 rectumcarcinoom zonder andere histologische risicofactoren?

Aanbeveling

Algemeen

Bespreek de histologische uitslag van de lokale excisie, en de eventuele beeldvorming op een multidisciplinair overleg met tenminste een patholoog, radioloog, maag-darm-leverarts en een chirurg. Formuleer in dit MDO een voorkeursbehandeling en ook eventuele alternatieven.

Verricht alleen complete stadiering (MRI-onderbuik, CT-Thorax/Abdomen) bij de aanwezigheid van een of meer histologische risicofactoren.

Schat de kans op recidief (lokaal intramuraal recidief en/of lymfekliermetastasen) op basis van:

• (Lymf)-angioinvasie;

• hooggradige tumor budding (Bd2-3);

• slechte differentiatie.

Maak hierbij eventueel gebruik van online beschikbare risicocalculators.

Betrek in de overweging tot het verrichten van een oncologische resectie de recidief risico’s van zowel complementerende chirurgie als intensieve follow-up. Betrek eveneens de kans op mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven bij chirurgie, en de kans op succesvolle salvage chirurgie bij intensieve follow-up. Bespreek deze afwegingen met de patiënt.

Complementerende chirurgie of Follow-up met salvage chirurgie

Verricht geen complementerende chirurgie voor een R0 verwijderd pT1 rectumcarcinoom zonder risicofactoren.

Verricht complementerende chirurgie bij patiënten met een ≥pT2 rectumcarcinoom na lokale excisie.

Beschouw complementerende chirurgie als voorkeursbehandeling bij patiënten met een verhoogd risico op lokaal recidief of lymfekliermetastasen op basis van de gelijktijdige aanwezigheid van ≥ 1 histologische risicofactoren (anders dan R1/Rx) bij patiënten met een laag tot matig verhoogd operatierisico.

Overweeg intensieve follow-up als alternatief voor complementerende chirurgie bij een patiënt met slechts 1 histologische risicofactor (anders dan R1/Rx), EN een matig verhoogd tot hoog operatierisico.

Overweeg intensieve follow-up als alternatief voor complementerende chirurgie bij een patiënt met ³ 2 histologische risicofactor (anders dan R1/Rx), en een hoog tot zeer hoog operatierisico.

Verricht geen adjuvante chemoradiotherapie buiten studie-verband (TESAR-trial).

Littekenexcisie bij R1/Rx pT1 rectumcarcinoom zonder risicofactoren

Overweeg een aanvullende littekenexcisie als alternatief voor complementerende chirurgie voor een R1/Rx resectie van een pT1 rectumcarcinoom zonder aanwezigheid van andere histologische risicofactoren ((lymf)angioinvasie, hooggradige tumor budding (Bd2-3), en slechte differentiatie). Voorwaarde is wel dat alle histologische risicofactoren voldoende betrouwbaar te beoordelen zijn door de patholoog.

Overwegingen

De keuze om wel of geen complementerende TME/PME te verrichten is afhankelijk van de ingeschatte kans op lokaal recidief en lymfekliermetastasen, de kans op succesvolle salvage chirurgie indien het recidief optreedt, de kans op terugkeer na complementerende chirurgie, de verwachte kans op mortaliteit en morbiditeit van chirurgie, en de levensverwachting van de kwetsbare patiënt. Daarnaast speelt de kwaliteit van leven, en de persoonlijke wensen van de patiënt een belangrijke rol. Het is derhalve belangrijk dat de patiënt, in een proces van gedeelde besluitvorming een geïnformeerde beslissing kan nemen voor een specifieke behandelstrategie. Hierin moeten ook de alternatieven worden meegenomen met een lagere kans op overleving, maar grotere kans op behoud van kwaliteit van leven. Voor een pT1 na lokale excisie in het rectum betreft dit complementerende chirurgie, intensieve follow-up, adjuvante (chemo)radiotherapie, en lokale littekenexcisie met follow-up.

Inschatten van de kans op mortaliteit en morbiditeit van complementerende chirurgie

Uit een analyse verricht naar de resecties voor 5170 pT1 CRC’s binnen de DCRA over de periode 2009 tot 2016, bleek de kans op mortaliteit van chirurgie gemiddeld 1.7% (Vermeer, 2019). Deze mortaliteit bleek afhankelijk van het type resectie, mannelijk geslacht (OR 2.21 95%CI 1.76 tot 2.79), ASA score III-IV (OR 1.41 95%CI 1.10 tot 1.81), en of er eerder abdominale chirurgie had plaatsgevonden (OR 1.25 95%CI 1.01 tot 1.56). De kans op mortaliteit verschilde nauwelijks met de mortaliteit van pT2-T3 carcinomen , wat suggereert dat eerder patiëntkarakteristieken, en in veel mindere mate tumorkarakteristieken, in dit vroeg stadium de mortaliteit van chirurgie bepaalt (Vermeer, 2019). In een recente meta-analyse werd een mortaliteit van 1.2% (95%CI 0.6 tot 2.4%) en 36% (95%CI 32 tot 40%) morbiditeit voor TME chirurgie geobserveerd (Chaouch, 2021). In een andere meta-analyse werd een mortaliteit van 1.1% geobserveerd, met een morbiditeit van 11.4%. In de studie van Vermeer(2019) werd een gecombineerde mortaliteit met ernstige morbiditeit variërend op basis van geslacht en ASA score tussen de 8 en 15% waargenomen na rectum chirurgie (Vermeer, 2019). Risicofactoren voor mortaliteit en gecompliceerd beloop na colonchirurgie betrof cardiopulmonale co-morbiditeit zoals myocardinfarct, hartklepvervanging, hartfalen, atriumfibrilleren, astma, COPD, longfibrose, chirurgie van de longen, en in veel mindere mate leverziekte. Tevens werd aangetoond dat het doormaken van een chirurgische en non-chirurgische complicatie ook een verlies van overleving gaf op de lange termijn (Warps, 2021). Hierbij is het niet goed te duiden welk effect dit heeft op pT1 CRC’s specifiek. Het lijkt derhalve raadzaam bij patiënten met cardiopulmonale aandoeningen en eindstadium leverziekte, intensief vervolgen te overwegen bij 1 of meerdere histologische risicofactoren.

Inschatten van de kans op recidief na complementerende chirurgie

De kans op recidief ziekte (locoregionaal /afstandmetastasen) na complementerende chirurgie is gemiddeld 3.2%, waarbij rectum mogelijk een hoger risico op locoregionaal recidief (4.1 tot 5.8%) en afstandmetastase (5.6 tot 6.6%) kent (van Oostendorp, 2020; Yeh, 2020; Nian, 2021; Tian, 2021). Alleen lymfovasculaire invasie en een verhoogd CEA op baseline, zijn van te voren te bepalen risicofactoren voor een recidief na complementerende chirurgie.

Een meta-analyse van Chiniah (2016) maakte gebruik van 3 redelijk kleine RCT’s die TEM vergeleken met TME voor cT1-T2 rectumcarcinomen. Uit deze analyse van in totaal 210 patiënten bleek dat er niet-significant vaker lokaal recidief werd waargenomen na lokale excisie na 1 jaar RR 3.75 (95%CI 0.63 tot 22.41) en 5 jaar RR 1.6 (95%CI 0.44 tot 5.84). Er werd geen verschil gevonden in het percentage afstandmetastasen na 1 jaar (RR 1.55 95%CI 0.26 tot 9.31) en 5 jaar RR 0.73 95%CI 0.15 tot 3.62). De 1- en 5-jaars overleving en kanker vrije overleving waren niet verschillend tussen beide groepen. Het percentage stoma was wel aanzienlijk lager in de lokale excisie groep.

In een meta-analyse van 12 observationele studies en 1 RCT van Kidane (2015) 2855 patiënten met een T1N0M0 rectumcarcinoom werden geanalyseerd. Lokale excisie was geassocieerd met een lagere 5-jaars overleving (72 meer doden per 1000 patiënten; 95%CI 30-120) (Kidane, 2015). In een subgroep analyse bleek dit vooral voor transanale lokale excisie en niet voor TEM. Lokale excisie bleek geassocieerd met een hoger percentage lokaal recidief, maar minder peri-operatieve mortaliteit, en minder majeure post-operatieve morbiditeit, en minder noodzaak tot het aanleggen van een permanent stoma. De conclusies van de meta-analyse waren dat een lokale excisie niet dezelfde oncologische controle geeft als radicale chirurgie. Maar dat dit geen effect heeft op de overleving.

Kans op lokaal intramuraal recidief en lymfekliermetastasen na een complete endoscopische resectie

De kans op een lokaal recidief, dan wel lymfekliermetastasen is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van histologische risicofactoren (lymfovasculaire invasie, tumor budding en slechte differentiatie), poliepkarakteristieken (gesteeld versus niet gesteeld), en locatie (rectum versus colon), waarbij een positieve resectie marge bijdraagt aan een hogere kans op lokaal recidief. Het absolute risico is op dit moment nog niet betrouwbaar in te schatten naar gelang de aanwezigheid van een of meerdere factoren. Ten eerste dient onderscheid te worden gemaakt tussen gesteelde en niet-gesteelde poliepen met een carcinoom (Kessels, 2019). Gesteelde carcinomen hebben een lager risico op een lokaal recidief en lymfekliermetastasen dan niet-gesteelde poliepen. De meta-analyse van Dang (2020) toonde aan dat het risico slechts 0.7% betreft wanneer alle risicofactoren afwezig zijn en tevens de submucosale invasie < 1000 µm/Sm1 betreft (Dang, 2020). Een meta-analyse van Zwager (2022) toonde aan dat het risico 2.6% betrof voor niet-gesteelde poliepen, wanneer er sprake was van alleen diepe invasie in de submucosa (> 1000 µm/Sm2-3). Mogelijk is het risico op lokaal recidief of lymfekliermetastasen bij de aanwezigheid van slechts 1 risicofactor ook beperkt tot 8 tot 13% kans op lymfekliermetastasen, alhoewel betrouwbare data hierover ontbreken (Hassan, 2005; Williams, 2013; Kawachi, 2015; Yasue, 2019). Uit de meta-analyse van Oostendorp (2020) bleek de locoregionale recidiefkans na alleen een lokale excisie van een pT1 met een of meerdere risicofactoren 13.6% (95%CI 8 tot 22%), en de kans op afstandmetastasen 7.2% (95%CI 3.6 tot 13.9). In de follow-up groep van pT1 rectumcarcinomen met 1 of meer histologische risicofactoren, ontwikkelde uiteindelijk 20/233 (7.2%) een afstandsmetastase. Het is echter onduidelijk hoe de spreiding van de risico’s in de groep was op basis van de aanwezigheid van slechts 1 of juist meerdere risicofactoren. Het risico op lymfekliermetastase bij alleen LVI in niet-gesteelde T1 rectumcarcinomen wordt geschat op 12-15%, maar is sterke afhankelijk van de toegepaste drempel en de wijze van detectie van de LVI, en is derhalve onderhevig aan significante variatie. Het is derhalve te overwegen om bij patiënten met een verhoogd operatierisico en/of een grote kans op concurrerende mortaliteit, intensieve follow-up in plaats van complementerende rectumchirurgie te verrichten. Bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren loopt het risico op lokaal recidief en lymfekliermetastasen behoorlijk op (15 tot 42%), (Moons, 2022) en derhalve lijkt complementerende chirurgie de beste optie te zijn voor patiënten die een laag tot matig verhoogd operatierisico hebben.

Kans op geslaagde salvage chirurgie na een lokaal recidief na intensieve follow-up

Het percentage nog curatief te behandelen recidieven in een intensieve follow-up strategie is nog niet betrouwbaar vast te stellen. Uit het nu beschikbare retrospectieve onderzoek blijkt dit steeds 60 tot 65% te zijn (Backes, 2017; Dang, 2020; Gijsbers, 2022), maar de follow-up in deze studies is vaak heel beperkt. In afwezigheid van een uitgekristalliseerde follow-up schema voor intensieve follow-up, en de onbekende impact hiervan op het vroeg detecteren van een lokaal recidief dan wel metastase, is het niet duidelijk of een vroege detectie door middel van een intensiever (frequenter en gecombineerd met beeldvorming) follow-up schema invloed heeft op een gunstig effect op de overleving, ziektevrije overleving na chirurgie, of metastasevrije overleving. In een Delphi meeting (unpublished) is in afwezigheid van een gouden standaard een follow-up schema afgesproken voor de intensieve follow-up van het rectum (zie module 9.1).

Rekenvoorbeeld:

Complementerende rectumchirurgie kent een kans van 5.6% op afstandsmetastasen, en een mortaliteit van 1.2%. Hierbij zullen dus 6 tot 7% van de patiënten een slechte uitkomst kennen. In een intensieve follow-up strategie zal bij een kans van 10% op lymfekliermetastasen, 60% alsnog curatief kunnen worden behandeld indien de ziekte terugkeert. Ook hier zal 4% van de mensen derhalve een negatieve uitkomst hebben. Hierbij opgeteld komt het percentage van ongeveer 2% met afstandsmetastasen zonder dat er sprake was van lymfekliermetastasen. Aangezien slechts een klein gedeelte wordt geopereerd zal chirurgische mortaliteit weinig toevoegen aan de gehele CRC specifieke mortaliteit. Scenario’s met een lymfekliermetastase kans van < 10% betreft R0 verwijderde T1 CRC’s met alleen tumor budding, of Sm3, of slechte differentiatie als risicofactor, en R1/Rx verwijderde T1 CRC’s met onduidelijke risicostratificatie ten gevolge van fragmentatie en cauterisatie (8%) (Gijsbers, 2020; Gijsbers, 2022; Jones, 2021).

pT2-T3 na een lokale excisie

Met de huidige kennis is niet betrouwbaar vast te stellen welk risico patiënten met een pT2 of pT3 rectumcarcinomen na lokale excisie en zonder andere histologische risicofactoren, hebben op lymfekliermetastasen, intramuraal recidief en afstandsmetastasen. De beschikbare studies tonen echter de mogelijkheid van een hoog risico aan, en derhalve lijkt aanvullende behandeling noodzakelijk (van Gijn, 2013; Cutting, 2018; Leijtens, 2019; van Oostendorp, 2020). Twee systematic reviews tonen aan dat aanvullende chemoradiatie voor T2 CRC onvoldoende effectief is in het verlagen op de kans op recidief (Cutting, 2018; van Oostendorp, 2020). Derhalve wordt sterk aanbevolen bij pT2-pT3 een complementerende resectie te verrichten. Alleen bij kwetsbare patiënten, zou follow-up nog een alternatief kunnen zijn (Leijtens, 2019).

Lokale excisie van het litteken na een potentieel irradicaal verwijderd T1 rectumcarcinoom.

Indien een T1 rectumcarcinoom potentieel irradicaal is verwijderd tijdens een endoscopische poliepectomie kan het zinvol zijn een aanvullende excisie te verrichten van het litteken. Fragmentatie en cauterisatie zijn twee gekende oorzaken voor het niet kunnen beoordelen van het invasieve front (Glynne-Jones, 2017). Dit kan een betrouwbare risicostratificatie in de weg staan. Een systematisch review van De Jong (2020) toonde een recidiefkans van 1% na aanvullende TEM van het litteken bij R1 T1 rectumcarcinomen met een 5-jaars DFS van 96%. Aangezien het grotendeels is gebaseerd op retrospectieve data, is er wel een kans op een indicatie bias. Een meer recente paper, toonde een recidiefkans van 7.5% na een aanvullende TEM van het litteken waarin alleen litteken weefsel werd aangetoond (Jones, 2021). De kans op recidief van carcinoom was beduidend groter in de groep met adenoom in het litteken (17%). In een studie van Juninger (2017) werd bij 3/28 TEM negatieve cases een recidief waargenomen gedurende follow-up. De conclusie van beide studies was dat een lokale littekenexcisie de kans op lokaal recidief niet verkleint, maar dat het vinden van lokaal recidief een groep identificeert met een slechtere prognose. Het advies was niet standaard een lokale excisie van het litteken te verrichten, behoudens als er recidief waarneembaar is bij endoscopische controle van het litteken. In een recente retrospectieve vergelijkende studie tussen complementerende chirurgie en aanvullende littekenexcisie met follow-up, bleek de laatste strategie een vergelijkbare 5-jaars totale en metastasevrije overleving te geven (Gijsbers, 2022). Al met al lijkt een lokale littekenexcisie een goede potentiële oplossing te zijn voor die gevallen waarbij er wel een betrouwbare uitspraak is te doen over de aan-, of afwezigheid van de andere histologische risicofactoren. De excisie op zichzelf is niet zozeer een therapeutische ingreep, maar meer een herstadiering. Een aanvullende littekenexcisie heeft als doel patiënten te herkennen die toch diepere invasie hebben (T2-T3), of een lokaal residu in het litteken, omdat deze patiënten gebaat zijn bij een complementerende resectie (Gijsbers, 2022), vanwege het hoge risico op lymfekliermetastasen. Aangezien fragmentatie leidt tot een minder betrouwbare histologische beoordeling blijft er een risico bestaan op lymfekliermetastasen en/of lokaal intramuraal recidief. Het wordt aangeraden deze onzekerheid met patiënt te bespreken en patent op te nemen in follow-up met beeldvorming en endoscopische littekeninspectie voor ten minste 5 jaar (zie module 9.1).

Adjuvante chemoradiatie na een R0 resectie van een pT1 rectumcarcinoom in aanwezigheid van 1 of meerdere risicofactoren

Op basis van retrospectief niet-vergelijkend onderzoek geeft adjuvante chemoradiatie na een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinoom met risicofactoren voor lymfekliermetastasen een vergelijkbaar kans op recidief ziekte van 4-5.8%. (Cutting, 2018; van Oostendorp, 2020), als complementerende TME. Dit betreft wel een geselecteerde populatie met een hogere kans op concurrerende mortaliteit en een verhoogd operatierisico. Er wordt op dit moment een gerandomiseerde studie verricht naar complementerende TME versus adjuvante chemoradiatie. Het wordt aanbevolen deze studie af te wachten alvorens adjuvante chemoradiotherapie aan te bieden als behandelmodaliteit voor pT1 rectumcarcinomen met risicofactoren.

Onderbouwing

Achtergrond

Na een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinoom moet de kans op recidief worden ingeschat. Recidief ziekte kan worden onderverdeeld in lokaal intramuraal recidief, regionale lymfekliermetastasen, en afstandsmetastasen. Een aanvullende TME of PME beoogt de kans op het ontstaan van metastasen op afstand en de daarmee samenhangende CRC gerelateerde mortaliteit te verlagen. Een aanvullende oncologische resectie aansluitend aan de lokale excisie wordt een complementerende oncologische segmentresectie genoemd (complementerende chirurgie). De term ‘salvage resectie’ is voorbehouden voor de chirurgische behandeling van een later recidief. De kans op een lokaal intramuraal recidief en/of lymfekliermetastasen zijn na de lokale excisie niet exact te bepalen. Derhalve moet op basis van tumor karakteristieken (niet-gesteelde morfologie, locatie in het rectum) en histologische risicofactoren (lymfovasculaire invasie, hooggradige tumor budding (Bd2-3), en slechte differentiatie (G3), positieve resectiemarge (module 4.X) de kans op beiden worden ingeschat. Van oudsher werd een groep geïdentificeerd met een laag risico op lokaal intramuraal recidief en/of lymfekliermetastase op basis van afwezigheid van alle histologische risicofactoren. Bij de aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren wordt een pT1 rectumcarcinoom als hoog risico aangemerkt. Deze tweedeling betrekt echter niet de situatie en de wens van de patiënt, en de individuele variatie in de kans op recidief.

Voor het rectum zijn 4 strategieën beschreven voor het vervolg na een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinomen met risicofactoren voor lymfekliermetastasen. Dit betreft de complementerende chirurgische TME/PME, intensieve follow-up met salvage chirurgie, adjuvante chemoradiotherapie, of lokale littekenexcisie met follow-up.

Samenvatting literatuur

Samenvatting van de internationale richtlijnen consensusdocumenten

Veel van de richtlijnen maken geen onderscheid tussen colon en rectum. Derhalve is zoveel mogelijk gekeken naar specifieke aanbevelingen voor rectum, maar kan dit ook colon betreffen.

Er zijn verschillende internationale richtlijnen die een advies geven over de keuze tot complementerende chirurgie. pT1 CRC’s worden ingedeeld als hebbende een laag risico op recidief CRC (zonder risicofactoren), en hebbende een hoog risico op recidief CRC bij aanwezigheid van 1 of meerdere histologische risicofactoren. Een overzicht van de geadviseerde risicofactoren wordt weergegeven in tabel 6.2.1.

Table 6.2.1

Risk factor	ASGE	ESGE	ESMO	APCGBI	JSCCR
Lymphovascular invasion	X	X	X	X	X
High grade tumor budding¹	X	X	X	X	X
Deep Submucosal Invasion (> 1 mm)	X	X	X	X*	X
Poor/mucinous differentiation²	X	X	X	X	X
Resection margin < 1 mm	X	X		X
Resection margin (< 0.1 mm)			X		X

¹High grade tumor budding is Bd2+Bd3

² Mucinous differentiation is only considered is risk factor in the JSCCR guideline

*Alleen Sm3 invasie wordt gekenmerkt als risicofactor

De ASGE stelt dat de aanwezigheid van een histologische risicofactor in principe een indicatie is voor een complementerende oncologische resectie (Shaukat, 2020). De keuze voor een complementerende resectie moet worden gewogen ten opzichte van het operatierisico van de patiënt. De ASGE adviseert dat de keuze voor wel of geen complementerende oncologische resectie via een multidisciplinair overleg, en via gedeelde besluitvorming met de patiënt tot stand komt. pT1 RC’s die piecemeal zijn verwijderd, en niet optimaal zijn te beoordelen door de patholoog, hebben een indicatie voor complementerende oncologische resectie.

De ESGE (Pimentel-Nunes, 2015; Ferlitsch, 2017; Hassan, 2019) stelt dat bij aanwezigheid van één van de risicofactoren er een indicatie bestaat voor een complementerende oncologische resectie. Bij afwezigheid van deze risicofactoren is het advies patiënt endoscopisch te vervolgen conform de CRC richtlijn (colonoscopie 1 en 3 jaar na resectie) (Hassan, 2019). De ESGE adviseert het gebruik van de 1 mm marge voor een radicale resectie.

De ESMO stelt dat bij patiënten met een laag of gemiddeld operatierisico er een indicatie bestaat voor een complementerende oncologische resectie bij aanwezigheid van tenminste 1 risicofactor (Glynne-Jones, 2017; Argiles, 2020). Voor het rectum voegt de ESMO diepte-invasie voorbij Sm1 (> 1 mm submucosale invasie) toe als risicofactor (Glynne-Jones, 2017).

De APCGBI stelt dat het onduidelijk is of chirurgie een betere optie is dan afwachten in patiënten met 1 of meer risicofactoren (Williams, 2013). De keuze voor een complementerende oncologische resectie is een keuze van de patiënt na uitleg van de risico’s en meerwaarde van elke strategie. Met een gemiddeld percentage van 10% lymfekliermetastasen in de groep geclassificeerd als hoog risico, zal bij veel mensen geen residuaal RC meer worden aangetoond in het resectiepreparaat.

De APCGBI adviseert follow-up bij een risico < 5%, en een discussie met de patiënt over intensief vervolgen versus complementerende chirurgie bij een risico tussen de 5 en 10%. Bij een risico > 10% wordt chirurgie geadviseerd, indien patiënt voldoende fit is voor chirurgie (Williams, 2013).

De JSCCR geeft aan dat een complementerende resectie dient plaats te vinden indien er een van de risicofactoren aanwezig is (Hashiguchi, 2020). De JSCCR maakt wel de kanttekening dat bij alleen diepe invasie, het risico op een lokaal recidief of lymfekliermetastasen waarschijnlijk erg laag is.

De SICCR spreekt zich uit tegen een complementerende full thickness resectie in het rectum na een lokale endoscopische excisie met een positief diep snijvlak in verband met het onduidelijke risico op lymfekliermetastasen en lokaal recidief (Arezzo, 2015). De andere richtlijnen spreken zich hier niet over uit.

Samenvatting van de systematische reviews en meta-analyses

In de beschikbare literatuur wordt niet altijd onderscheid gemaakt tussen rectum en colon. Het is derhalve niet altijd mogelijk om separaat voor colon of rectum de specifieke getallen te extraheren. Indien dit niet mogelijk bleek is gekozen voor colorectaal carcinoom (CRC).

Complementerende chirurgie versus intensieve follow-up

In een meta-analyse van Yeh (2020) van voornamelijk retrospectief onderzoek, werd gekeken naar de lange termijns uitkomsten van 19.979 CRC patiënten met een gemiddelde follow-up duur van 36 maanden (Yeh, 2020). De strategie van eerst een lokale excisie gevolgd door complementerende chirurgie bij aanwezigheid van histologische risicofactoren (secundaire complementerende chirurgie), werd vergeleken met primair chirurgie. Er werden geen verschillen gezien in algemene overleving (80% versus 82%; HR 1.1; 95%CI 0.84 tot 1.45), recidiefvrije overleving (96% versus 97%; HR 1.28; 95%CI 0.87 tot 1.88), of ziekte specifieke overleving (95% versus 97%; HR 1.09 95%CI 0.67 tot 1.78). Wel werd een lager aantal complicaties gezien in de groep met eerst een lokale excisie (2% versus 11%). De proportie recidieven (6.6% versus 8.1%) en (lokaal) recidief met metastase (2.3% versus 2.6%) verschilden niet tussen beide groepen. In een vergelijking van alleen een lokale excisie versus de groep met chirurgie (secundair dan wel primair), werd een hogere overall survival (77% versus 85%; HR 1.52; 95%CI1.10 tot 2.11) en ziekte vrije overleving (88% versus 92%, HR 1.56; 95%CI 1.25 tot 1.94) gezien voor chirurgie. Echter, de ziekte specifieke overleving was niet verschillend (94% versus 96%; HR 0.87; 95%CI 0.48 tot 1.57).

Een subgroep van de gehele studiepopulatie betrof 2121 (12%) rectumcarcinomen. In vergelijking met coloncarcinomen werd een toegenomen proportie van lokale recidieven (11.3% versus 2.2%) en metastasen op afstand (4.3% versus 1.2%) waargenomen bij rectumcarcinomen. Het is echter onduidelijk hoe deze waren verdeeld over primaire dan wel complementerende chirurgie. Omdat de arm van complementerende chirurgie ook alleen met lokale excisie behandelde pT1 rectumcarcinomen bevatte, is het ook onduidelijk of mensen met een pT1 met risicofactoren mogelijk alleen zijn vervolgd in plaats van complementerende chirurgie te hebben ondergaan. In dezelfde studie, was het hebben van een pT1 met risicofactoren geassocieerd met een grotere kans op lokaal recidief (6.9% versus 1.6%), maar gelijke kans op metastasen op afstand (2.8% versus 1.1%). Rectumcarcinomen vertonen vaker risicofactoren dan coloncarcinomen (Yeh, 2020).

In een meta-analyse van Dang (2020) werd specifiek gekeken naar de cumulatieve incidentie van lokale recidieven of recidieven of afstand, in de groep die alleen een lokale excisie heeft ondergaan (Dang, 2020). CRC recidieven werden waargenomen bij 209/5167 patiënten (3.3%; 95%CI 2.6 tot 4.3%). CRC gerelateerde mortaliteit werd geobserveerd in 42/2519 (1.7%; 95%CI1.2 tot 2.2%) patiënten. CRC gerelateerde mortaliteit wanneer een recidief was opgetreden was 42/103 (41%). Dit was bijna volledig te wijten aan het ontstaan van metastasen. Gedifferentieerd voor patiënten met een hoog risico (een of meerdere histologische risicofactoren) versus laag risico (afwezigheid van histologische risicofactoren) op recidief of lymfekliermetastasen betrof dit 82/1023 (7.0%; 95%CI 4.9 tot 9.9%) en 10/1499 (0.7%; 95%CI 0.4 tot 1.2%). In de hoog risico groep was de kans op een afstandsmetase 3.5% (95% CI, 1.9% tot 6.1%), en de gepoolde CRC-gerelateerde mortaliteit 4.5%. Omdat het een meta-analyse van vooral retrospectieve studies betreft, is het onduidelijk in hoeverre er een selectie heeft plaatsgevonden naar patiënten met een hoog risico op post-chirurgische mortaliteit, slechte ASA score, dan wel een intermediate risico op lokaal recidief of lymfekliermetastasen. Het is derhalve onduidelijk of deze getallen op alle hoog risico pT1 CRCs van toepassing zijn. Rectumcarcinomen waren geassocieerd met een hoger risico op recidieven (lokaal en afstandsmetastasen) (5.7%; 95%CI 2.0 tot 15.2%) dan coloncarcinomen versus (0.8%: 95%CI 0.2 tot 2.8%). Ook hier is het niet duidelijk hoe zich dit verhoudt tot de aan of afwezigheid van histologische risicofactoren en geslacht, tumor morfologie, of type lokale excisie..

In een meta-analyse van Dekkers (2022) werd gekeken naar 2585 pT1 rectumcarcinomen. De gepoolde proportie recidief was 302/2585 (9.1%; 95%CI7.3 tot 11.4). Dit ging gepaard met afstand metastasen in 96/288 (33%) recidieven, en een totale CRC gerelateerde mortaliteit van 1.9% (95%CI 0.9 tot 4.2%), en 28.7% mortaliteit specifiek voor de mensen met een recidief. Het risico op recidief kon worden uitgesplitst voor pT1 rectumcarcinomen met (hoog risico) en zonder histologische risicofactoren (laag risico). Hoog risico had een recidiefkans van 28.2% (20/71 events; 95%-CI 19 tot 39.7%), en laag risico een recidiefkans van 6.6% (51/711 events; 95%-CI 4.4 tot 9.7%). Dit betrof 5.9% (27/406 events, 95%-CI 3.4 tot 10.0%) voor TEM/TAMIS en 3.1% (4/128 events, 95%-CI 1.2 tot 8.0%) voor verwijdering met flexibele endoscopie (EMR/ESD/poliepectomie).

In een meta-analyse van Tian (2021) werd een groep van 993 patiënten met lokale excisies vergeleken met een groep van 1205 patiënten met lokale excisies gevolgd door complementerende chirurgie (Tian, 2021). De groep met een lokale excisie gevolgd door complementerende chirurgie had een betere overall survival (OR 0.31; 95%CI 0.18 tot 0.53) en lagere kans op een lokaal recidief (OR 0.29; 95%CI 0.08 tot 1.01), maar er werd geen verschil waargenomen in CRC specifieke overleving, en afstandmetastasen. De hogere survival zou heel goed kunnen passen bij een selectie van patiënten met een hoog operatierisico voor een afwachtend beleid. Ten gevolge van deze co-morbiditeiten is er een hogere kans op mortaliteit in de groep die alleen een lokale excisie heeft ondergaan.

In een meta-analyse van Hassan (2005) werd gekeken naar de parameters positieve resectiemarge, slechte differentiatie en lymphovasculaire invasie in relatie tot de uitkomsten recidief, lymfkliemetastasen, metastasen op afstand, en mortaliteit (Hassan, 2005). Deze meta-analyse toonde aan dat afstandsmetastasen vaker voorkwamen bij hoog risico patiënten die alleen met endoscopie werden behandeld (5.8 versus 8.9%), maar dit was niet statistisch significant door de lage aantallen (190 complementerende chirurgie versus 78 alleen lokale excisie). In 83 van de 268 patiënten in de hoog risicogroep, bleek LVI als enige risicofactor aanwezig. De kans op recidief en lymfekliermetastasen bleek in deze groep 5% te betreffen. Een her-classificatie van de groepen op basis van het klassieke laag risico, als het laag risico inclusief LVI leidde tot een eenzelfde CRC gerelateerde mortaliteit. Op basis van deze meta-analyse werd gesuggereerd dat in de aanwezigheid van slechts 1 risicofactor, intensief vervolgen mogelijk een valide alternatief zou kunnen zijn. De meta-analyse is echter dermate klein, als ook gebaseerd op oude studies, dat het onduidelijk is hoe deze data heden ten dage de bestaande praktijk reflecteren.

Complementerende chirurgie versus adjuvant (chemo)radiotherapie

In een meta-analyse van Oostendorp (2020) is gekeken naar de strategie van complementerende chirurgie, adjuvante chemoradiatie en intensieve follow-up na lokale excisie alleen bij 4674 patiënten met een pT1-T2 rectumcarcinoom (van Oostendorp, 2020). Op basis van vooral retrospectieve studies, met een minimale follow-up van 36 maanden, was er geen verschil in lokale recidiefkans na complementerende TME (4.1%; 95%CI 1.7 tot 9.4) en (chemo)radiatie (3.9%; 95%CI 2.0 tot 7.5) voor hoog risico pT1 rectumcarcinomen. Voor pT2 carcinomen was dit 4% (95%CI 1 tot 13%) voor TME en 14.7% (95%CI 11 tot 19%) voor chemoradiatie. De kans op een lokaal recidief na lokale excisie alleen was 13.6% (95%CI8 tot 22%) voor hoog risico pT1 en 28.9% (95%CI 22 tot 36%) voor pT2 rectumcarcinomen. De auteurs concludeerden dat aanvullende chemoradiotherapie mogelijk even effectief was voor pT1 rectumcarcinomen als complementerende TME, maar niet voor pT2. Gekeken naar het percentage patiënten met afstandsmetastasen is dit 3.4% (95%CI 2.5 tot 4.6%) voor lokale excisie alleen, 4.9% (95%CI 2.4 tot 9.4%) voor complementerende TME, en 5.0% (95%CI 3.0 tot 8.3%) voor adjuvante chemoradiotherapie. In een systematisch review van Cutting (2018) werd gekeken naar de uitkomsten van 804 patiënten (35% T1, 58% T2 en 7% T3) die aanvullend chemoradiatie of radiotherapie hebben gehad na een lokale excisie van een rectumcarcinoom (Cutting, 2018). Met een mediane follow-up van 51 maanden, was de recidiefkans 5.8% (95%CI 3.0 tot 9.5) voor pT1 CRCs en 13.8 (95%CI10.1 tot 17.9) voor T2 pCRC’s. De conclusie van de auteurs was dat adjuvante (chemo)radiotherapie effectief kon zijn voor patiënten met een hoog risico pT1, maar niet voor pT2 rectumcarcinomen.

Aanvullende littekenexcisie bij een R1/Rx verwijderd pT1 rectumcarcinoom zonder histologische risicofactoren

Er is een systematische review verricht van 4 case series waarbij aansluitend een lokale littekenexcisie is verricht met TEM na een mogelijk irradicale resectie van een T1 rectumcarcinoom (de Jong and Hugen, 2019) Residuaal carcinoom werd gezien in 8/86 TEM (9%) specimens. 5 patiënten kregen aanvullend een TME. In de resterend groep werd bij 1 patiënt een lokaal maligne recidief waargenomen gedurende de follow-up.

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

Postoperatieve morbiditeit en mortaliteit.
Recidiefvrije overleving.
Metastasevrije overleving.
CRC specifieke mortaliteit.
Totale overleving.
Proportie afstandmetastasen.

PICO’s

PICO 1 complementerende chirurgie of intensieve follow-up met salvage chirurgie bij een locoregionaal recidief?

P: patiënt met een lokale excisie van een pT1 CRC met risicofactoren (anders dan R1) voor lymfekliermetastasen en/of lokaal intramuraal recidief;

I: complementerende chirurgie;

C: follow-up met salvage chirurgie bij recidief;

O: ziektevrije overleving, totale overleving, CRC specifieke mortaliteit, metastasevrije overleving, proportie afstandsmetastasen, complicaties, Postoperatieve morbiditeit en mortaliteit, lokaal recidief.

PICO 2 complementerende chirurgie of adjuvante chemoradiotherapie

P: patiënt met een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinoom met risicofactoren (anders dan R1) voor lymfekliermetastasen en/of lokaal intramuraal recidief;

I: complementerende chirurgie;

C: adjuvante chemoradiotherapie;

PICO 3 adjuvante chemoradiotherapie of intensieve follow-up met salvage chirurgie bij een locoregionaal recidief?

P: patiënt met een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinoom met risicofactoren (anders dan R1) voor lymfekliermetastasen en/of lokaal intramuraal recidief;

I: adjuvante chemoradiotherapie;

C: follow-up met salvage chirurgie bij recidief;

PICO 4 complementerende chirurgie of lokale litteken excisie gevolgd door intensieve follow-up na een irradicale of potentieel irradicale lokale resectie van een laag risico pT1 rectumcarcinoom?

P: patiënt met een lokale excisie van een pT1 rectumcarcinoom met R1/Rx resectiemarge maar zonder histologische risicofactoren voor lymfekliermetastasen;

I: complementerende chirurgie;

C: aanvullende full thickness littekenexcisie gevolgd door follow-up;

Referenties

Arezzo, A., F. Bianco, F. Agresta, C. Coco, R. Faletti, Z. Krivocapic, G. Rotondano, G. A. Santoro, N. Vettoretto, S. De Franciscis, A. Belli, G. M. Romano and S. Italian Society of Colorectal (2015). "Practice parameters for early rectal cancer management: Italian Society of Colorectal Surgery (Societa Italiana di Chirurgia Colo-Rettale; SICCR) guidelines." Tech Coloproctol 19(10): 587-593.
Argiles, G., J. Tabernero, R. Labianca, D. Hochhauser, R. Salazar, T. Iveson, P. Laurent-Puig, P. Quirke, T. Yoshino, J. Taieb, E. Martinelli, D. Arnold and E. G. Committee (2020). "Localised Colon Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up." Ann Oncol.
Backes, Y., W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, J. van Bergeijk, F. Ter Borg, M. P. Schwartz, B. W. M. Spanier, J. M. J. Geesing, K. Kessels, M. Kerkhof, J. N. Groen, F. H. J. Wolfhagen, T. C. J. Seerden, N. van Lelyveld, G. J. A. Offerhaus, P. D. Siersema, M. M. Lacle and L. M. G. Moons (2017). "Risk for Incomplete Resection after Macroscopic Radical Endoscopic Resection of T1 Colorectal Cancer: A Multicenter Cohort Study." Am J Gastroenterol 112(5): 785-796.
Chaouch, M. A., J. Khan, T. S. Gill, A. Mehrabi, C. Reissfelder, N. Rahberi, H. Elhadedy and H. Oweira (2021). "Early salvage total mesorectal excision (sTME) after organ preservation failure in rectal cancer does not worsen postoperative outcomes compared to primary TME: systematic review and meta-analysis." Int J Colorectal Dis 36(11): 2375-2386.
Chiniah, M., O. Ganganah, Y. Cheng and S. K. Sah (2016). "Transanal endoscopic microsurgery is an oncologically safe alternative to total mesorectal excision for stage I rectal cancer: results of a meta-analysis of randomized controlled trials." Int J Colorectal Dis 31(8): 1501-1504.
Cutting, J. E., S. E. Hallam, M. G. Thomas and D. E. Messenger (2018). "A systematic review of local excision followed by adjuvant therapy in early rectal cancer: are pT1 tumours the limit?" Colorectal Dis 20(10): 854-863.
Dang, H., N. Dekkers, S. le Cessie, J. E. van Hooft, M. E. van Leerdam, P. P. Oldenburg, L. Flothuis, J. W. Schoones, A. M. J. Langers, J. C. H. Hardwick, J. van der Kraan and J. J. Boonstra (2020). "Risk and Time Pattern of Recurrences After Local Endoscopic Resection of T1 Colorectal Cancer: A Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol.
de Jong, G. M. and N. Hugen (2019). "Minimally invasive transanal surgery is safe after incomplete polypectomy of low risk T1 rectal cancer: a systematic review." Colorectal Dis 21(10): 1112-1119.
Dekkers, N., Dang, H., van der Kraan, J., le Cessie, S., Oldenburg, P. P., Schoones, J. W., ... & Boonstra, J. J. (2022). Risk of recurrence after local resection of T1 rectal cancer: a meta-analysis with meta-regression. Surgical Endoscopy, 1-13.Ferlitsch, M., A. Moss, C. Hassan, P. Bhandari, J. M. Dumonceau, G. Paspatis, R. Jover, C. Langner, M. Bronzwaer, K. Nalankilli, P. Fockens, R. Hazzan, I. M. Gralnek, M. Gschwantler, E. Waldmann, P. Jeschek, D. Penz, D. Heresbach, L. Moons, A. Lemmers, K. Paraskeva, J. Pohl, T. Ponchon, J. Regula, A. Repici, M. D. Rutter, N. G. Burgess and M. J. Bourke (2017). "Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline." Endoscopy 49(3): 270-297.
Gijsbers, K. M., M. M. Lacle, S. G. Elias, Y. Backes, J. H. Bosman, A. M. van Berkel, F. Boersma, J. J. Boonstra, P. R. Bos, P. Dekker, P. D. Didden, J. M. J. Geesing, J. N. Groen, K. J. C. Haasnoot, K. Kessels, A. U. G. van Lent, L. van der Schee, R. W. M. Schrauwen, R. M. Schreuder, M. P. Schwartz, T. J. Seerden, M. Spanier, J. S. Terhaar Sive Droste, J. B. Tuynman, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, E. H. L. van Westreenen, F. H. J. Wolfhagen, F. P. Vleggaar, F. Ter Borg, L. M. G. Moons and T. C. R. C. W. G. Dutch (2021). "Full-thickness scar resection following R1/Rx excised T1 colorectal cancers as alternative to completion surgery." Am J Gastroenterol.
Gijsbers, K. M., Z. Post, R. W. M. Schrauwen, T. J. Tang, T. M. Bisseling, D. J. Bac, R. P. Veenstra, R. M. Schreuder, L. S. M. Epping Stippel, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, R. M. E. Slangen, N. van Lelyveld, E. M. Witteman, M. van Milligen de Wit, P. Honkoop, Y. Alderlieste, P. J. C. Ter Borg, R. van Roermund, S. Schmittgens, E. Dekker, I. Leeuwenburgh, R. J. J. de Ridder, A. M. Zonneveld, M. Hadithi, M. E. van Leerdam, M. J. Bruno, F. P. Vleggaar, L. M. G. Moons, A. D. Koch and F. Ter Borg (2020). "Low value of second-look endoscopy for detecting residual colorectal cancer after endoscopic removal." Gastrointest Endosc 92(1): 166-172.
Glynne-Jones, R., L. Wyrwicz, E. Tiret, G. Brown, C. Rodel, A. Cervantes, D. Arnold and E. G. Committee (2017). "Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up." Ann Oncol 28(suppl_4): iv22-iv40.
Hashiguchi, Y., K. Muro, Y. Saito, Y. Ito, Y. Ajioka, T. Hamaguchi, K. Hasegawa, K. Hotta, H. Ishida, M. Ishiguro, S. Ishihara, Y. Kanemitsu, Y. Kinugasa, K. Murofushi, T. E. Nakajima, S. Oka, T. Tanaka, H. Taniguchi, A. Tsuji, K. Uehara, H. Ueno, T. Yamanaka, K. Yamazaki, M. Yoshida, T. Yoshino, M. Itabashi, K. Sakamaki, K. Sano, Y. Shimada, S. Tanaka, H. Uetake, S. Yamaguchi, N. Yamaguchi, H. Kobayashi, K. Matsuda, K. Kotake, K. Sugihara, C. Japanese Society for Cancer of the and Rectum (2020). "Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer." Int J Clin Oncol 25(1): 1-42.
Hassan, C., P. T. Wysocki, L. Fuccio, T. Seufferlein, M. Dinis-Ribeiro, C. Brandao, J. Regula, L. Frazzoni, M. Pellise, S. Alfieri, E. Dekker, R. Jover, G. Rosati, C. Senore, C. Spada, I. Gralnek, J. M. Dumonceau, J. E. van Hooft, E. van Cutsem and T. Ponchon (2019). "Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline." Endoscopy 51(3): 266-277.
Hassan, C., A. Zullo, M. Risio, F. P. Rossini and S. Morini (2005). "Histologic risk factors and clinical outcome in colorectal malignant polyp: a pooled-data analysis." Dis Colon Rectum 48(8): 1588-1596.
Jones HJS, Al-Najami I, Baatrup G, Cunningham C. Local excision after polypectomy for rectal polyp cancer: when is it worthwhile? Colorectal Dis. 2021 Apr;23(4):868-874. doi: 10.1111/codi.15480. Epub 2020 Dec 24. PMID: 33306264.
Junginger T, Goenner U, Hitzler M, Trinh TT, Heintz A, Blettner M, Wollschlaeger D. Long-term results of transanal endoscopic microsurgery after endoscopic polypectomy of malignant rectal adenoma. Tech Coloproctol. 2017 Mar;21(3):225-232. doi: 10.1007/s10151-017-1595-y. Epub 2017 Mar 1. PMID: 28251355.
Kawachi, H., Y. Eishi, H. Ueno, T. Nemoto, T. Fujimori, A. Iwashita, Y. Ajioka, A. Ochiai, S. Ishiguro, T. Shimoda, H. Mochizuki, Y. Kato, H. Watanabe, M. Koike and K. Sugihara (2015). "A three-tier classification system based on the depth of submucosal invasion and budding/sprouting can improve the treatment strategy for T1 colorectal cancer: a retrospective multicenter study." Mod Pathol 28(6): 872-879.
Kessels, K., Y. Backes, S. G. Elias, A. van den Blink, G. J. A. Offerhaus, J. D. van Bergeijk, J. N. Groen, T. C. J. Seerden, M. P. Schwartz, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, B. W. M. Spanier, J. M. J. Geesing, M. Kerkhof, P. D. Siersema, P. Didden, J. J. Boonstra, L. A. Herrero, F. H. J. Wolfhagen, F. Ter Borg, A. U. van Lent, J. S. Terhaar Sive Droste, W. L. Hazen, R. W. M. Schrauwen, F. P. Vleggaar, M. M. Laclé and L. M. G. Moons (2019). "Pedunculated Morphology of T1 Colorectal Tumors Associates With Reduced Risk of Adverse Outcome." Clin Gastroenterol Hepatol 17(6): 1112-1120.e1111.
Kidane, B., S. A. Chadi, S. Kanters, P. H. Colquhoun and M. C. Ott (2015). "Local resection compared with radical resection in the treatment of T1N0M0 rectal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis." Dis Colon Rectum 58(1): 122-140.
Leijtens, J. W. A., T. W. A. Koedam, W. A. A. Borstlap, M. Maas, P. G. Doornebosch, T. M. Karsten, E. J. Derksen, L. P. S. Stassen, C. Rosman, E. J. R. de Graaf, A. J. A. Bremers, J. Heemskerk, G. L. Beets, J. B. Tuynman and K. L. J. Rademakers (2019). "Transanal Endoscopic Microsurgery with or without Completion Total Mesorectal Excision for T2 and T3 Rectal Carcinoma." Dig Surg 36(1): 76-82.
Moons, L. M., B. Bastiaansen, M. Richir, W. L. Hazen, J. Tuynman, S. G. Elias, R. W. M. Schrauwen, F. P. Vleggaar, E. Dekker, P. Bos, A. Farina Sarasqueta, M. M. Lacle, R. Hompes and P. Didden (2022). "Endoscopic intermuscular dissection (EID) for deep submucosal invasive cancer in the rectum- a new endoscopic approach." Endoscopy.
Nian, J., L. Tao and W. Zhou (2021). "Prior endoscopic resection does not affect the outcome of secondary surgery for T1 colorectal cancer, a systematic review and meta-analysis." Int J Colorectal Dis.
Pimentel-Nunes, P., M. Dinis-Ribeiro, T. Ponchon, A. Repici, M. Vieth, A. De Ceglie, A. Amato, F. Berr, P. Bhandari, A. Bialek, M. Conio, J. Haringsma, C. Langner, S. Meisner, H. Messmann, M. Morino, H. Neuhaus, H. Piessevaux, M. Rugge, B. P. Saunders, M. Robaszkiewicz, S. Seewald, S. Kashin, J. M. Dumonceau, C. Hassan and P. H. Deprez (2015). "Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47(9): 829-854.
Shaukat, A., T. Kaltenbach, J. A. Dominitz, D. J. Robertson, J. C. Anderson, M. Cruise, C. A. Burke, S. Gupta, D. Lieberman, S. Syngal and D. K. Rex (2020). "Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." Gastrointest Endosc 92(5): 997-1015 e1011.
Tian, Y., L. Rong and Y. Ma (2021). "Surgical resection after endoscopic resection in patients with T1 colorectal cancer: a meta-analysis." Int J Colorectal Dis 36(3): 457-466.
van Gijn, W., V. Brehm, E. de Graaf, P. A. Neijenhuis, L. P. Stassen, J. W. Leijtens, C. J. Van De Velde and P. G. Doornebosch (2013). "Unexpected rectal cancer after TEM: outcome of completion surgery compared with primary TME." Eur J Surg Oncol 39(11): 1225-1229.
van Oostendorp, S. E., L. J. H. Smits, Y. Vroom, R. Detering, M. W. Heymans, L. M. G. Moons, P. J. Tanis, E. J. R. de Graaf, C. Cunningham, Q. Denost, M. Kusters and J. B. Tuynman (2020). "Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment." Br J Surg.
Vermeer, N. C. A., Y. Backes, H. S. Snijders, E. Bastiaannet, G. J. Liefers, L. M. G. Moons, C. J. H. van de Velde and K. Peeters (2019). "National cohort study on postoperative risks after surgery for submucosal invasive colorectal cancer." BJS Open 3(2): 210-217.
Vermeer, N. C. A., Y. Backes, H. S. Snijders, E. Bastiaannet, G. J. Liefers, L. M. G. Moons, C. J. H. van de Velde, K. Peeters and T. C. C. W. G. Dutch (2019). "National cohort study on postoperative risks after surgery for submucosal invasive colorectal cancer." BJS Open 3(2): 210-217.
Warps, A. K., R. Tollenaar, P. J. Tanis, J. W. T. Dekker and A. Dutch ColoRectal (2021). "Postoperative complications after colorectal cancer surgery and the association with long-term survival." Eur J Surg Oncol.
Williams, J. G., R. D. Pullan, J. Hill, P. G. Horgan, E. Salmo, G. N. Buchanan, S. Rasheed, S. G. McGee, N. Haboubi, B. Association of Coloproctology of Great and Ireland (2013). "Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement." Colorectal Dis 15 Suppl 2: 1-38.
Yasue, C., A. Chino, M. Takamatsu, K. Namikawa, D. Ide, S. Saito, M. Igarashi and J. Fujisaki (2019). "Pathological risk factors and predictive endoscopic factors for lymph node metastasis of T1 colorectal cancer: a single-center study of 846 lesions." J Gastroenterol 54(8): 708-717.
Yeh, J. H., C. H. Tseng, R. Y. Huang, C. W. Lin, C. T. Lee, P. J. Hsiao, T. C. Wu, L. T. Kuo and W. L. Wang (2020). "Long-term Outcomes of Primary Endoscopic Resection versus Surgery for T1 Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol 18(12): 2813-2823 e2815.
Zwager LW, Bastiaansen BAJ, Montazeri NSM, Hompes R, Barresi V, Ichimasa K, et al. Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology. 2022 Jul;163(1):174-189. doi: 10.1053/j.gastro.2022.04.010. Epub 2022 Apr 15. PMID: 35436498.

Evidence tabellen

Evidencetabellen

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Summary of findings:
Additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection compared to endoscopic resection only for patients with T1 colorectal cancer
Patient or population: patients with T1 colorectal cancer Setting: hospital Intervention: additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection Comparison: endoscopic resection only Bibliography: Tian 2021
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Risk with endoscopic resection only	Risk with additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Overall survival	59 per 1.000	19 per 1.000 (11 to 32)	OR 0.31 (0.18 to 0.53)	1587 (5 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	The evidence is very uncertain about the effect of additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection on overall survival.
Disease-specific survival	20 per 1.000	14 per 1.000 (6 to 34)	OR 0.68 (0.27 to 1.69)	1045 (5 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	The evidence is very uncertain about the effect of additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection on disease-specific survival.
Recurrence	57 per 1.000	44 per 1.000 (29 to 66)	OR 0.76 (0.50 to 1.17)	1994 (6 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	Additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection may reduce/have little to no effect on recurrence but the evidence is very uncertain.
Distant metastasis	29 per 1.000	29 per 1.000 (15 to 57)	OR 0.99 (0.49 to 2.01)	1063 (3 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	Additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection may reduce/have little to no effect on distant metastasis but the evidence is very uncertain.
Postoperative complications	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 to 0)	not estimable	( studies)	-	No data available regarding postoperative complications from this systematic review.
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: confidence interval; OR: odds ratio
GRADE Working Group grades of evidente High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Explanations

a. We downgraded the certainty of the evidence with two levels due to very serious risk of bias (methodological limitations).

b. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to indirectness (patient population consists of both colon cancer patients and rectal cancer patients and patient population not restricted to those carrying factors of poorer prognosis (e.g., deeper invasion, positive lymph nodes).

c. We downgraded the certainty of the evidence with one levels due to imprecision (few events).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-06-2023

Laatst geautoriseerd : 27-06-2023

Geplande herbeoordeling :

Geldigheid

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De huidige samenstelling van de werkgroep is:

Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NvvR
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

Voormalig betrokken werkgroepleden

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

Huidige werkgroepleden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis	1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)	- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)	Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn. Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider	Geen actie ondernomen. Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets	Chirurg / Afdelingshoofd AVL	Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)	Geen.	Geen actie ondernomen.
S. Dokter (Simone) MSc.	Verpleegkundig specialist MDL	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Derk Jan de Groot	Internist-oncoloog	Geen.	Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)	Geen actie ondernomen.
Dr. M.E. (Marije) Hamaker	Klinisch geriater	Geen	Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn) Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen	Geen actie ondernomen.
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven	Radiotherapeut	Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen	Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC	Voorzitter wetenschapscommissie NVRO Redactielid leerboek Oncologie	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Martijn Meijerink	Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc	Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald. Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald. Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald. Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald	Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie. Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Dr. L. (Leon) Moons	MDL-arts	Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn.	Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium) PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF. PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS. PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal	Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte)	Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald) Member YNM Global Advisory Group (onbetaald) Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald)	* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider	Geen actie ondernomen. Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.
Dr. M. (Mark) Roef	Nucleair geneeskundige	Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson	Patholoog	Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).	1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.	Geen actie ondernomen.
I. (Iris) van der Veeken, Msc.	Coloncare verpleegkundige	Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul	Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research	Geen.	Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef	Oncologisch chirurg	Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald). Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald). Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald). Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald). Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald). Nederlands TNM comite (onbetaald). Adviesraad IKNL (onbetaald). Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald). Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald). Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Marianne de Vries	Radioloog	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen	Gastrointestinaal en oncologisch chirurg	Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)	PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon). Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie) Locale PI TESAR study Locale PI StarTrec study Locale PI FIT trial	Geen actie ondernomen. Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Voormalige werkgroepleden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan	Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.	Verpleegkundig specialist Coloncare	Geen.	Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).	Geen actie ondernomen.
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra	Nucleair geneeskundige	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt	Medisch oncoloog	Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald). Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).	Lid raad van advies SPKS Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije	Internist-oncoloog	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Colorectaal carcinoom (CRC)

Colorectaal carcinoom (CRC)

Complementerende oncologische resectie vroegcarcinoom rectum

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Explanations

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording