Behandelstrategie niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom

Beoordeeld: 01-09-2025

Uitgangsvraag

Welke uitgangspunten moeten worden gehanteerd bij de behandeling van een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom dat niet in aanmerking komt voor lokale excisie?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke behandeling heeft de voorkeur bij een proximale lokalisatie en pMMR/MSS status afhankelijk van een eventuele wens tot orgaansparende behandeling, en wanneer zou een alternatieve strategie kunnen worden overwogen?
Welke behandeling heeft de voorkeur bij een distale lokalisatie en pMMR/MSS status afhankelijk van een eventuele wens tot orgaansparende behandeling, en wanneer zou een alternatieve strategie kunnen worden overwogen?
Welke behandeling heeft de voorkeur bij een dMMR/MSI status, en wanneer zou een alternatieve strategie kunnen worden overwogen?
Welk schema radiotherapie heeft de voorkeur bij een intentie tot orgaansparende behandeling?
Wat is het doelgebied van radiotherapie bij intentie tot orgaansparende behandeling?

Aanbeveling

De volgende aanbevelingen hebben betrekking op patiënten met een pMMR/MSS niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom (cT2-3, mesorectaal N0/+, MRF-, EMVI-, TD-, LLN-):

Beschouw rectumresectie volgens PME als voorkeursbehandeling bij een proximale lokalisatie op basis van afstand >5cm tussen de onderrand van de tumor en de anorectale overgang op MRI.

Bespreek bij patiënten met desondanks een sterke wens voor orgaansparende behandeling een orgaansparende aanpak.

Beschouw bij een distale lokalisatie (afstand </=5cm tussen de onderrand van de tumor en de anorectale overgang op MRI), zonder wens tot orgaansparende behandeling, een rectumresectie volgens TME als voorkeursbehandeling.

Bespreek bij patiënten met een distale lokalisatie de optie van orgaansparende behandeling als alternatief voor rectumresectie, en betrek hierin:

de uiteindelijke kans op behoud van het rectum;
de noodzakelijke controles in een watchful waiting traject met kans op regrowth en noodzaak tot salvage chirurgie;
de functionele uitkomsten van succesvolle orgaansparende behandeling, alleen rectumresectie, en radiotherapie gevolgd door rectumresectie;
de kans op operatieve mortaliteit, naadlekkage en permanent stoma bij rectumresectie al dan niet met voorafgaande radiotherapie.

Kies bij een wens tot orgaansparende behandeling voor kortdurende radiotherapie of een chemoradiatie schema, bij voorkeur in studieverband. Betrek bij deze keuze:

de uiteindelijke kans op behoud van het rectum;
de te verwachten intensiteit en toxicteit van het behandelschema;
de functionele uitkomsten na behandeling bij succesvolle orgaansparing;
de impact van de behandeling op de eventueel noodzakelijke operatie bij het uitblijven van een klinische complete response.

De volgende aanbeveling heeft betrekking op patiënten met een dMMR/MSI niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, LLN-):

Overweeg immunotherapie alleen in studieverband als alternatief voor de behandelopties zoals benoemd bij vergelijkbare patienten met een pMMR/MSS rectumcarcinoom.

De volgende aanbeveling is van toepassing indien er gekozen wordt voor radiotherapie bij een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom met de intentie tot orgaansparende behandeling:

Gebruik voor bepaling van het klinische doelgebied (CTV) de richtlijnen en atlas van de STARTREC-studie (Peters, 2020).

Overwegingen

Rol van neoadjuvante radiotherapie bij rectumresectie voor niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom

Het beleid voor patiënten met niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom werd lange tijd gestuurd door de resultaten van de TME-trial. Deze uitkomsten zijn echter minder relevant voor de huidige klinische praktijk. Een belangrijke reden hiervoor is dat patiënten tegenwoordig preoperatief worden geselecteerd op basis van klinische stadiëring met MRI, terwijl in de TME-trial inclusie plaatsvond op basis van rectaal toucher (van Gijn, 2011). Later zijn subgroepanalyses uitgevoerd op basis van het pathologische stadium. Bovendien is de kwaliteit van TME-chirurgie sindsdien aanzienlijk verbeterd.

Neoadjuvante radiotherapie verhoogt het risico op postoperatieve morbiditeit op de korte termijn en leidt tot langdurige functionele problemen (Marijnen, 2002). Deze functionele problemen omvatten met name darmdysfunctie bij patiënten die een sfinctersparende procedure ondergaan, zoals meer fecale incontinentie en een hogere defecatiefrequentie. Daarnaast treden vaker seksuele functiestoornissen op, waaronder erectieproblemen en vaginale droogte, vergeleken met alleen TME-chirurgie (Wiltink, 2014). Hoewel het voordeel van neoadjuvante radiotherapie ligt in een absolute risicoreductie op lokaal recidief, rijst de vraag hoe groot deze risicoreductie moet zijn om op te wegen tegen het gebrek aan aangetoond overlevingsvoordeel en de beschikbaarheid van effectieve salvagebehandelingen bij een lokaal recidief.

Een vergelijkende analyse van twee grote Nederlandse cohorten met patiënten met primair resectabel rectumcarcinoom (cT2-3N0-1M0, MRF-) liet zien dat een absolute afname van 50% in het gebruik van neoadjuvante radiotherapie in 2016 ten opzichte van 2011 (36% vs. 86%) resulteerde in een identiek percentage lokaal recidief (Hazen, 2024). De algehele overleving was in het cohort van 2016 7% hoger, wat voornamelijk werd toegeschreven aan een afname van niet-kanker gerelateerde sterfte. Een mogelijke verklaring hiervoor is de verbeterde behandelmogelijkheden en de aanzienlijk hogere 2-jaars overleving van patiënten uit het 2016-cohort die een lokaal recidief ontwikkelden (van Geffen, 2024).

Ook voor patiënten met een positieve lymfeklierstatus (cT2-3 N1, MRF-; n = 901) in een niet-lokaal gevorderd stadium bekeek Hazen het effect van neoadjuvante therapie in de patiëntengroepen uit 2011 en 2016 (Hazen, 2024). In deze groep ontvingen 805 van de 901 patiënten neoadjuvante radiotherapie. Het percentage lokaal recidief verschilde niet significant tussen de groep die alleen TME-chirurgie onderging en de groep die werd behandeld met neoadjuvante radiotherapie gevolgd door TME (8,8% vs. 3,6%; HR 0,47; 95%-CI 0,20–1,05; p = 0,07). Deze bevinding sluit aan bij resultaten uit Internationale cohortstudies, waaruit blijkt dat het risico op lokaal recidief voornal wordt bepaald door de status van de mesorectale fascie (MRF) en in mindere mate door het N-stadium. Bij patiënten met MRF- cN+ tumoren werd consequent aangetoond dat de uitkomsten vergelijkbaar zijn voor alleen TME-chirurgie en neoadjuvante radiotherapie gevolgd door TME (Yamamoto, 2022; Ptok, 2021; Kim, 2021; Zhang, 2017; Deng, 2020; Ruppert, 2020).

De OCUM-trial, een recente Duitse multicenter prospectieve interventiestudie, onderzocht het gebruik van neoadjuvante chemoradiatie bij op MRI gestadieerde tumoren (Ruppert, 2023). Patiënten met een MRF-negatief rectumcarcinoom ondergingen direct een rectumresectie. De lymfklierstatus speelde geen rol in de beslissing om neoadjuvante radiotherapie toe te passen. Rectumresecties werden 6-8 weken na chemoradiatie uitgevoerd volgens het TME-principe, waarbij bij proximale rectumtumoren een PME werd toegepast. Een uitzondering werd gemaakt voor de distale cT3 MRF- tumoren vanwege de moeilijkheid om op MRI de MRF in het distale rectum correct te voorspellen en de slechte prognose van deze specifieke groep. In deze tumoren werd ook neoadjuvante chemoradiatie toegepast. De data waarop deze keuze werd gemaakt is echter gedateerd en niet meer vergelijkbaar met de huidige klinische praktijk. In totaal ondergingen 530 patiënten een rectumresectie zonder neoadjuvante therapie, waarvan 52% een cT3-tumor had, 33% cN1 en 12% cN2. Het percentage CRM-positieve resecties was 2,1%. Het locoregionale recidiefpercentage na 5 jaar bedroeg 2,9% (95% CI 1,3-4,5%).

Concluderend kan worden vastgesteld dat neoadjuvante radiotherapie geen toegevoegde waarde heeft bij patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom, wanneer wordt gekozen voor een rectumresectie. Dit geldt expliciet ook voor patiënten met een N+-tumor. Deze conclusie is gebaseerd op de beperkte nauwkeurigheid van MRI voor het vaststellen van mesorectale lymfeklierstatus (cN+), de verhoogde morbiditeit van radiotherapie, het ontbreken van een overlevingsvoordeel of duidelijke reductie in lokaal recidief bij neoadjuvante therapie, en de beschikbaarheid van effectieve behandelopties bij lokaal recidief. Omdat de N-status geen directe invloed heeft op de behandelkeuze, is bij het ontbreken van kenmerken van een lokaal gevorderde tumor ervoor gekozen de eerdere indeling in laag- en intermediair risico los te laten en deze samen te voegen tot de categorie ‘niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom’.

Orgaansparende behandeling bij niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom

Indien lokale excisie geen optie is, kan een orgaansparende behandeling worden nagestreefd door het toepassen van (chemo)radiotherapie. Internationaal wordt ook systemische therapie ingezet voor dit doel, al dan niet gecombineerd met radiotherapie in het kader van totaal neoadjuvante therapie (TNT). Bij kleinere tumoren kan bij maximaal 70% van de patiënten een klinisch complete respons worden bereikt. Deze patiënten komen vervolgens in aanmerking voor een watchful waiting-traject, waarbij een deel alsnog een regrowth ontwikkelt, waarvoor een salvagebehandeling nodig is. Indien geen klinisch complete respons wordt bereikt, is alsnog een rectumresectie vereist. In dat geval is er een risico op slechtere functionele uitkomsten in vergelijking met een directe rectumresectie.

De voor- en nadelen van een orgaansparende behandelstrategie voor niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom moeten zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen, waarbij de persoonlijke voorkeuren van de patiënt een belangrijke rol spelen. Bij proximale rectumcarcinomen (>5 cm afstand van de anale ring) kan een PME-procedure met primaire anastomose worden uitgevoerd. Hierbij zijn de functionele uitkomsten relatief goed, omdat een deel van het distale rectum behouden blijft. De voordelen van een orgaansparende behandeling zijn in deze situatie minder groot. Bij distale tumoren (<5 cm van de anale ring) is daarentegen de kans op een permanent stoma groter, evenals het risico op naadlekkage en darmdysfunctie bij succesvol herstel van de darmcontinuïteit. Voordelen van een orgaansparende behandeling zijn in deze situatie dus groter.

Naast de mogelijkheid om een permanent stoma te vermijden, kan bij jongere patiënten met een kinderwens ook fertiliteit een belangrijke factor zijn bij de keuze voor een orgaansparende behandeling. Radiotherapie kan de vruchtbaarheid negatief beïnvloeden door schade aan de spermaproductie, eierstokken en baarmoeder. Hoewel fertiliteit sparende interventies kunnen helpen om de vruchtbaarheid tijdens radiotherapie zoveel mogelijk te behouden, vormen deze wel een extra belasting voor de patiënt. Dit aspect moet zorgvuldig worden meegewogen bij de keuze voor een orgaansparende behandeling.

Type radiotherapie bij intentie tot orgaansparende behandeling

Er zijn momenteel nog geen gegevens beschikbaar die de kans op een cCR of pCR na chemoradiotherapie (CRT) of kortdurende radiotherapie (5x5 Gy) prospectief vergelijken bij patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom. Antwoorden op deze vraag worden verwacht uit de resultaten van de STARTREC-studie.

Voor het korte schema radiotherapie is slechts beperkte informatie beschikbaar over complete respons bij resectabel rectumcarcinoom. In de Stockholm III-studie werd in de 5x5 Gy-arm met een interval van 6 tot 8 weken een pCR-percentage van 10% gerapporteerd (Erlandsson, 2019). Andere studies, specifiek gericht op orgaanpreservatie, rapporteren cCR-percentages van ongeveer 30% (Smart, 2016).

Voor chemoradiatie kan gekeken worden naar de OPERA-studie (Gerard 2023), alhoewel de dosis in de chemoradiatie arm iets hoger was dan de standaard chemoradiatie dosis in de huidige Nederlandse praktijk (25x2 Gy). Deze multicenter, fase 3, gerandomiseerde gecontroleerde trial onderzocht het effect van het toevoegen van een contact-röntgenbrachytherapie (CXB) boost aan standaard CRT (hier 25x1.8 Gy). Deelnemers met operabel cT2-cT3b laag- tot mid-rectaal adenocarcinoom, tumoren kleiner dan 5 cm, en cN0 of cN1 (lymfeklieren <8 mm) werden gerandomiseerd in twee groepen. Groep A: ontving een boost met externe radiotherapie (EBRT) van 9 Gy in 5 fracties. Groep B kreeg een CXB-boost van 90 Gy verdeeld over 3 fracties. Tussen week 14 en 24 bereikte 64% van de patiënten in Groep A en 92% in Groep B een complete of bijna complete klinische respons (p<0,001). Het 5-jaars orgaansparingspercentage was 56% in Groep A en 79% in Groep B (p=0,004). Voor tumoren kleiner dan 3 cm behaalde Groep B een orgaansparingspercentage van 93% versus 54% in Groep A. Het 5-jaars percentage lokale hergroei was 39% in Groep A en 17% in Groep B (p=0,1). De meest voorkomende late bijwerking van de CXB-boost was rectale bloeding (graad 1-2), die meestal binnen drie jaar verdween. De darmfunctie werd niet negatief beïnvloed door de CXB-boost.

Eerdere studies gericht op orgaanpreservatie maakten gebruik van geïntensiveerde chemoradiatie schema's, waarbij ofwel oxaliplatine werd toegevoegd aan de standaard chemoradiatie, ofwel de bestralingsdosis werd verhoogd. Deze studies rapporteerden een hoog percentage orgaansparing na lokale excisie na de geïntensiveerde chemoradiatie. De intensieve behandelschema's gingen echter gepaard met aanzienlijke toxiciteit, waardoor in twee studies de schema’s moesten worden aangepast vanwege de bijwerkingen (Rullier, 2017; Bujko, 2013; Garcia-Aguilar, 2015).

Concluderend is er nog beperkte kennis over het optimale radiotherapieschema voor een orgaansparende behandeling. Zowel 5x5 Gy als CRT zijn mogelijke opties, waarbij CRT waarschijnlijk een iets grotere kans op orgaansparing biedt, maar dit gaat gepaard met meer bijwerkingen. Geïntensiveerde schema's worden op dit moment niet aanbevolen buiten studieverband.

Systemische therapie met intentie tot orgaansparende behandeling

De OPRA-studie, een gerandomiseerde fase II-studie uitgevoerd in 18 Amerikaanse centra, includeerde patiënten met klinisch stadium II en III rectumcarcinoom. Patiënten werden gerandomiseerd tussen inductiechemotherapie gevolgd door chemoradiotherapie (n=158) of chemoradiotherapie gevolgd door consolidatiechemotherapie (n=166). Respons werd geëvalueerd 8 weken (+/- 4 weken) na totale neoadjuvante therapie (TNT). Bij incomplete respons werd TME uitgevoerd. Bij (near)-complete respons werd een watchful waiting-aanpak gevolgd (Garcia-Aguilar, 2023).

Hoewel de studiepopulatie niet volledig overeenkomt met de Nederlandse definitie van niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom, is er wel een grote overlap. De mediane afstand tot de anale ring was 4,3 cm, wat erop wijst dat het voornamelijk om distale tumoren ging. De mortaliteit van TNT was 2% (3 patiënten in elke arm). Na een mediane follow-up van 3 jaar waren de percentages lokaal recidief (6% in beide armen) en afstandsmetastasen (16% versus 18%) vergelijkbaar.

Bij 225 patiënten (74%; 105 in de inductiechemotherapie-arm en 120 in de consolidatiechemotherapie-arm) werd watchful waiting toegepast, waarbij respectievelijk 40% en 27% een regrowth ontwikkelden. Het percentage rectumpreservatie na 3 jaar was 41% in de inductie-arm en 53% in de consolidatie-arm. Het primaire eindpunt, disease-free survival, was vergelijkbaar in beide groepen (71% versus 69% na 5 jaar), net als de overall survival (88% versus 85% na 5 jaar).

In Nederland wordt systemische therapie met het doel orgaansparende behandeling bij niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom momenteel alleen in studieverband aangeboden. Dit heeft te maken met de toxiciteit van deze intensieve behandeling en het risico op aanzienlijke overbehandeling bij patiënten die uiteindelijk toch een rectumresectie nodig hebben. Een studie in Nederland die onder andere naar systemische therapie voor orgaansparing kijkt is de STARTREC 3 studie. Hierin wordt onder andere 5x5 Gy gevolgd door 3 kuren CAPOX gegeven bij patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom om een kans op een orgaansparende behandeling te geven.

Doelgebied radiotherapie

Ter voorbereiding voor de STARTREC trial is een literatuurstudie verricht om het doelgebied bij primaire orgaansparing te beperken (Peters, 2020). Daarin werd gesteld dat er voldoende bewijs is dat conventionele klinische CTV’s niet nodig zijn bij kleine cT1-3bN0-tumoren. De intekening kan volgens de auteurs worden beperkt tot het mesorectum en de presacrale regio ter hoogte van de tumor, met enkele centimeters marge in caudale en craniale richting tot aan de S2-3-overgang. De aanbevelingen uit deze studie hebben geleid tot een intekenrichtlijn en atlas. Deze zijn online te raadplegen. Voor de patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom die een wens hebben tot orgaansparing wordt geadviseerd deze richtlijn te volgen.

Oudere en/of kwetsbare patiënten

Patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom kunnen, door hun leeftijd en/of kwetsbaarheid, een verhoogd risico hebben op complicaties, sterfte en verlies van zelfstandigheid na een rectumresectie. Indien primaire lokale excisie door tumoruitbreiding niet mogelijk is, kan radiotherapie worden overwogen, eventueel gevolgd door aanvullende behandeling, zoals secundaire lokale excisie of een contactbrachytherapie-boost bij een niet-volledige response na initiële behandeling.

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

De vergelijkende analyse van twee grote Nederlandse cohorten met patiënten met primair resectabel rectumcarcinoom (cT2-3N0-1M0, MRF-), uitgevoerd door Hazen et al., is opgenomen in de bovenstaande overwegingen.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module is van toepassing op patiënten met een primair cT2-cT3 resectabel rectumcarcinoom op basis van een vrije mesorectale fascie op MRI (afstand tot MRF > 1 mm). Daarnaast mag er geen sprake zijn van andere kenmerken van een lokaal gevorderde tumor (extramurale veneuze invasie (EMVI+), tumor deposities, suspecte laterale lymfklieren (LLN+)).

Er hebben zich een aantal belangrijke ontwikkelingen voorgedaan in de behandeling van patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom.

Sinds de richtlijnwijziging in 2014 is in Nederland het gebruik van neoadjuvante radiotherapie, met name kortdurende radiotherapie (5x5 Gy), aanzienlijk afgenomen, zonder dat dit heeft geleid tot een toename van lokale recidieven.
Orgaansparende behandeling bij patiënten met een klinisch complete respons op (chemo)radiotherapie is inmiddels een geaccepteerde behandeloptie. Voor resectabele rectumtumoren heeft deze ontwikkeling ertoe geleid dat (chemo)radiotherapie, met als doel het bereiken van een klinisch complete respons, is toegevoegd als behandeloptie voor patiënten die orgaansparing wensen. Deze benadering blijft een onderwerp van lopende studies. Een vergelijkbare trend wordt waargenomen bij tumoren met deficiënte mismatch repair (dMMR) of microsatellietinstabiliteit (MSI), waarbij immunotherapie in onderzoeksverband wordt ingezet om orgaanpreservatie te bereiken.
De definitie van rectumcarcinoom is verschoven van een endoscopische naar een MRI-gebaseerde benadering. Daarbij is de indeling van het rectum veranderd van een driedeling (proximaal, mid, distaal) naar een tweedeling, waarbij een tumor met een onderrand tot 5 cm van de anorectale overgang op MRI als distaal wordt geclassificeerd, en tumoren daarboven als proximaal.

Bij niet-lokaal gevorderde rectumcarcinomen werd traditioneel onderscheid gemaakt tussen laag- en intermediair-risicocarcinoom, gebaseerd op de diepte van de mesorectale invasie en de klierstatus. Met de introductie van MRI-stadiëring en kwalitatief hoogwaardige TME-chirurgie is de waarde van deze indeling voor klinische besluitvorming echter afgenomen.

In de dagelijkse praktijk draait de complexe afweging nu vooral om de keuze tussen een rectumresectie volgens het TME/PME-principe zonder neoadjuvante therapie en een op orgaansparende behandeling gerichte benadering. Een rectumresectie brengt zowel korte-termijn chirurgische morbiditeit als lange-termijn functionele problemen met zich mee, zoals LARS, seksuele disfunctie en blaasproblemen. Bij distale tumoren spelen daarnaast specifiek complicaties door een lage anastomose of de aanzienlijke kans op een permanent stoma een belangrijke rol. Hierdoor is, vooral bij distale tumoren, een orgaansparende behandeling een aantrekkelijke optie.

Toch lukt het niet altijd om het rectum te sparen, wat kan leiden tot een rectumresectie na eerdere (chemo)radiotherapie. Dit leidt tot meer toxiciteit dan primaire chirurgie. Zelfs bij succesvolle orgaansparing blijven er functionele klachten door radiotherapie, zij het in mindere mate. Dit klinische dilemma is relevant voor zowel jonge, fitte patiënten die de lange-termijngevolgen van een rectumresectie willen vermijden, als voor oudere en/of kwetsbare patiënten bij wie een rectumresectie een risicovolle ingreep kan zijn.

In deze module wordt richting gegeven aan de keuze voor een behandelstrategie bij het primair resectabel, maar niet-lokaal verwijderbaar rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, geen tumor deposities, LLN-).

Conclusies / Summary of Findings

Neoadjuvant (chemo)radiation followed by TME surgery compared to TME surgery alone for Patients with an intermediate rectal carcinoma (cT3c-dN0 or cT1-3 MRF- N1) (Chen 2015)

Patient or population: Patients with an intermediate rectal carcinoma (cT3c-dN0 or cT1-3 MRF- N1) Setting: Intervention: neoadjuvant (chemo)radiation followed by TME surgery Comparison: TME surgery alone
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
	Risk with TME surgery alone	Risk with neoadjuvant (chemo)radiation followed by TME surgery
Local recurrence	Mean prevalence from included study (19.8%)		HR 0.48 (0.40 to 0.58) (Local recurrence)	2516 (3 RCTs) ^a	⨁⨁⨁◯ MODERATE ^b,c	Neoadjuvant (chemo)radiation followed by TME surgery probably reduces the risk for local recurrence in patients with an intermediate rectal carcinoma when compared to TME surgery alone.
	198 per 1.000	100 per 1.000 (84 to 120)
Overall survival	Mean prevalence from included studies		HR 0.90 (0.81 to 1.00) (Overall survival)	2574 (3 RCTs) ^a	⨁⨁⨁◯ MODERATE ^b,c	Neoadjuvant (chemo)radiation followed by TME surgery probably does not reduce or increase the overall survival of patients with an intermediate rectal carcinoma when compared to TME surgery alone.
	533 per 1.000	496 per 1.000 (460 to 533)
cCR - not reported	-	-	-	-	-
pCR - not reported	-	-	-	-	-
Radicality of procedure - not reported	-	-	-	-	-
peri-operative complications - not reported	-	-	-	-	-
Costs - not reported	-	-	-	-	-
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

_{a. Authors state in the methods and results sections that hazard ratios were calculated. In the meta-analysis a peto odds ratio was used.}

_{b. The used quality appraisel tool does not consider blinding of participants, incomplete data, and selective outcome reporting. Furthermore, a total quality score is given which obscures the domains for wehre the risk of bias was rated high or low in the included studies.}

_{c. Not rated down for inconsistency}

Preoperative neoadjuvant radiation therapy followed by TME compared to preoperative neoadjuvant chemoradiation therapy followed by TME for Patients with an intermediate rectal carcinoma (cT3c-dN0 or cT1-3 MRF- N1) (Zhou 2014)

Patient or population: Patients with an intermediate rectal carcinoma (cT3c-dN0 or cT1-3 MRF- N1) Setting: Intervention: preoperative neoadjuvant radiation therapy followed by TME Comparison: preoperative neoadjuvant chemoradiation therapy followed by TME
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Risk with preoperative neoadjuvant chemoradiation therapy followed by TME	Risk with preoperative neoadjuvant radiation therapy followed by TME	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Local recurrence	97 per 1.000	88 per 1.000 (54 to 143)	RR 0.91 (0.56 to 1.48)	640 (3 RCTs)	⨁⨁◯◯ LOW ^a	Neoadjuvant radiation therapy might not reduce or increase the risk of local recurrence in patients with an intermediate rectal carcinoma when compared to neoadjuvant chemoradiation therapy.
Disease-free survival	411 per 1.000	383 per 1.000 (317 to 461)	RR 0.93 (0.77 to 1.12)	664 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ MODERATE ^b	Neoadjuvant radiation therapy probably does not reduce or increase the disease-free survival in patients with an intermediate rectal carcinoma when compared to neoadjuvant chemoradiation therapy.
Overall survival	330 per 1.000	314 per 1.000 (251 to 393)	RR 0.95 (0.76 to 1.19)	664 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ MODERATE ^b	Neoadjuvant radiation therapy probably does not reduce or increase the overall survival in patients with an intermediate rectal carcinoma when compared to neoadjuvant chemoradiation therapy.
pCR rate	151 per 1.000	11 per 1.000 (3 to 32)	RR 0.07 (0.02 to 0.21)	635 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ MODERATE ^b	Neoadjuvant radiation therapy probably reduces the pCR rate in patients with an intermediate rectal carcinoma when compared to neoadjuvant chemoradiation therapy.
cCR - not reported	-	-	-	-	-
Radicality of procedure - not reported	-	-	-	-	-
Post-operative complications - not reported	-	-	-	-	-
Costs - not reported	-	-	-	-	-
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

_{a. The confidence interval of the pooled effect crosses both the 0.75 and 1.25 borders of clinical decision making.}
_{b. Does not meet the optimal information size}

Preoperative radiotherapy and curative surgery for the management of localised rectal carcinoma (Abraha 2018)

Patient or population: Patients with locally advanced, resectable rectal cancer (stage I–III), without evidence of distant metastases. Setting: Intervention: Preoperative radiotherapy followed by curative surgery. Comparison: surgery alone
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Intervention	Control	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Local recurrence	16.1%	6.7%	OR 0.48 (0.40 to 0.57)	4663 (4 RCTs)	⨁⨁⨁◯ MODERATE^a	Neoadjuvant short-course radiotherapy probably reduces the risk of local recurrence in patients with resectable rectal cancer when compared to surgery alone
Disease-free survival	-	-	-	-	-	-
Overall survival	45%	37%	OR 0.76 (0.59 to 0.98	4663 (4 RCTs)	⨁⨁⨁◯ MODERATE ^b	Neoadjuvant short-course radiotherapy probably reduces the risk overall survival in patients with resectable rectal cancer when compared to surgery alone
pCR rate	-	-	-	-	-
cCR - not reported	-	-	-	-	-
Radicality of procedure - not reported	-	-	-	-	-
Post-operative complications - not reported	-	-	-	-	-
Costs - not reported	-	-	-	-	-
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

_{a. Indirectness}

A systematic review and meta-analysis of pT2 rectal cancer spread and recurrence pattern: Implications for target design in radiation therapy for organ preservation (Socha 2019)

Patient or population: Patients with pathological T2 (pT2) rectal cancer treated with radical surgery without preoperative radiotherapy (for spread analysis) or with organ-preserving approaches Setting: Intervention: Preoperative radiotherapy followed by organ preservation strategies (e.g. watch-and-wait, local excision) Comparison:
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Intervention	Control	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Regional recurrence – Watch-and-wait	1.0% (0.5–1.7)	-	-	-	^-
Regional recurrence – RT + local excision	2.1% (1.2–3.4)	-	-	-	-
Distal mesorectal spread >1 cm	1.9% (0.4–5.4%)	-	-	-	-
Distal intramural spread >0.5 cm	4.7% (1.3–11.5%)	-	-	-	-
LLN metastases (below peritoneum)	8.2% (6.7–9.9%)	-	-	-	-
Upward lymphatic spread	5.0% (2.6–8.4%)	-	-	-	-
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Effectiveness of radiotherapy for local control in T3N0 rectal cancer managed with total mesorectal excision: a meta-analysis (Kucharczyk 2022)

Patient or population: Patients with T3N0 rectal cancer treated with total mesorectal excision (TME). Setting: Intervention: Radiotherapy (preoperative or adjuvant), with or without chemotherapy Comparison: No radiotherapy, but also treated with TME (and possibly chemotherapy).
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
	Intervention	Control
Local recurrence	9.0% (43/479)	9.2% (44/476)	RR 0.63 (0.31–1.29)	932 (5 retrospective cohorts)	⨁⨁◯◯ LOW^a.b.c	Radiotherapy may reduce the risk of local recurrence in patients with T3N0 rectal cancer treated with total mesorectal excision
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

_Explanations

_{a. Indirectness}

_{b. Imprecision}

_{c. Risk of bias}

Local versus radical surgery for early rectal cancer with or without neoadjuvant or adjuvant therapy (Motamedi 2023)

Patient or population: Patients with stage I rectal cancer (T1–2N0M0) Setting: Intervention: Local excision (LE) via modern endoscopic techniques (e.g. TEM, TAMIS), with or without (neo)adjuvant therapy. Comparison: Radical resection (RR) – i.e. total mesorectal excision via LAR or APR.
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Intervention	Control	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Disease-free survival	27%	15%	HR 1.96 (0.91–4.24)	212 (3 RCTs)	⨁⨁◯◯ LOW^b,c	Local excision might decrease disease-free survival in patients with stage I rectal cancer compared to radical resection.
Cancer-related survival	10%	7%	HR 1.42 (0.60–3.33)	207 (3 RCTs)	⨁◯◯◯ VERY LOW^a.b.c	Local excision might not reduce or increase the risk of cancer-related death in patients with stage I rectal cancer when compared to radical resection.
Local recurrence	-	-	-	-
Major complications	6%	11%	RR 0.53 (0.22–1.28)	266 (4 RCTs)	⨁⨁◯◯ LOW^b.c	Local excision might reduce the risk of major postoperative complications when compared to radical resection, but the certainty of the evidence is low.
Minor complications	14%	30%	RR 0.48 (0.27–0.85)	266 (4 RCTs)	⨁⨁⨁◯ MODERATE^c	Local excision probably reduces the risk of minor postoperative complications in patients with stage I rectal cancer compared to radical resection.
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

_{a. Indirectness}

_{b. Imprecision}

_{c. Risk of bias}

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

Volgens de NICE-richtlijnen (2020, herzien in december 2021) wordt geadviseerd om géén preoperatieve radiotherapie aan te bieden aan patiënten met een cT1-2N0M0 rectumcarcinoom. Radiotherapie met als doel orgaansparende behandeling voor deze patiënten dient uitsluitend in studieverband te worden toegepast. Voor patiënten met een cT1-2N1-2M0 of cT3-4N0-2M0 rectumcarcinoom wordt aanbevolen om preoperatieve radiotherapie of chemoradiatie te overwegen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op historische gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), waarin de meeste patiënten niet met behulp van MRI werden gestadieerd. Hierdoor is de externe validiteit en toepasbaarheid in de huidige klinische praktijk beperkt.

Alle patiënten met een resectabele tumor moeten een chirurgische resectie worden aangeboden. Patiënten met een klinisch complete respons dienen geïnformeerd te worden over de optie van een 'watchful waiting'-beleid, waarbij rekening gehouden moet worden met het risico op ‘tumor hergroei’ (regrowth). Dit beleid dient bij voorkeur in onderzoeksverband plaats te vinden en geregistreerd te worden in een nationale audit.

Volgens de ESMO-richtlijnen (Glynne-Jones, 2017) hangt de keuze voor preoperatieve radiotherapie (5x5 Gy of chemoradiatie) af van de mate waarin tumorregressie nodig is om een radicale resectie mogelijk te maken bij patiënten met een intermediair risico op rectumcarcinoom. Dit betreft patiënten met kenmerken zoals cT3cd of een lage lokalisatie waarbij de levator bedreigd is, cT3cd (MRF-), een mid-rectumlocatie, cN1-N2 (met extranodale uitbreiding), EMVI+ of beperkte cT4aN0 tumoren.

Bij patiënten met een cT2-3a tumor die na neoadjuvante chemoradiotherapie een complete respons vertonen, kan een watchful waiting-beleid of lokale excisie worden overwogen. Echter, vanwege de beperkte beschikbaarheid van lange termijn follow-up gegevens wordt dit alleen in studieverband geadviseerd.

Wat betreft het bestralingsdoelgebied wordt aanbevolen regionale lymfekliergebieden mee te nemen bij patiënten met meer gevorderde tumoren. Voor patiënten met vroege tumoren zijn kleinere bestralingsvolumes meestal geschikt.

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1:

Er zijn geen systematische reviews gevonden die specifiek voor proximaal rectumcarcinoom upfront PME heeft vergeleken met een orgaansparende behandeling met chemoradiatie.

PICO 2a: (wens tot orgaansparende behandeling):

Een Cochrane-meta-analyse (Motamedi, 2023) onderzocht lokale versus radicale chirurgie voor vroeg rectumcarcinoom, al dan niet gecombineerd met (neo-)adjuvante radiotherapie, en includeerde vier gerandomiseerde studies met in totaal 266 patiënten. De interventies verschilden per studie: één trial betrof neoadjuvante chemoradiatie bij T2-tumoren, één trial kortdurende radiotherapie gevolgd door lokale excisie bij T1-2-tumoren, één trial selectieve adjuvante chemoradiatie na radicale chirurgie voor hoogrisico T1-2-tumoren, en één trial zonder chemoradiatie bij T1-tumoren.

De auteurs concludeerden dat er een laag niveau van bewijs is dat orgaansparende behandeling mogelijk de ziektevrije overleving verminderd, maar dat er geen bewijs is van invloed op de kankerspecifieke overleving. Verder suggereren beperkte data van lage kwaliteit een reductie in (vooral mineure) complicaties en betere sfincter functie, kwaliteit van leven, en sexuele- en blaasfunctie na lokale excisie.

PICO 2b: (geen wens tot orgaansparende behandeling):

Een Cochrane-meta-analyse (Abraha, 2018) naar de behandeling van gelokaliseerd rectumcarcinoom includeerde vier gerandomiseerde studies waarin neoadjuvante radiotherapie werd vergeleken met alleen rectumresectie (in totaal 4663 patiënten). De geïncludeerde studies stammen uit een inclusieperiode van meer dan 20 jaar geleden en maakten allemaal gebruik van kortdurende radiotherapie. Bij toepassing van neoadjuvante radiotherapie werd geen effect op de overleving aangetoond, maar wel een reductie in het risico op lokaal recidief (OR 0,48; 95% CI 0,4-0,57). Neoadjuvante radiotherapie leek echter gepaard te gaan met een verhoogde kans op sepsis (OR 1,25; 95% CI 1,04-1.52) en postoperatieve complicaties (OR 1,20; 95% CI 1,01-1,42). De auteurs benadrukten dat de belangrijkste beperking van de studie de beperkte toepasbaarheid van de geïncludeerde data op de huidige klinische praktijk is

Voor patiënten met een T3N0-rectumcarcinoom werd de toegevoegde waarde van radiotherapie ten opzichte van alleen TME-chirurgie onderzocht in een meta-analyse van vijf retrospectieve cohortstudies met in totaal 932 patiënten (Kucharczyk, 2022). Deze analyse toonde een niet-significante impact van radiotherapie op lokaal recidief (RR 0,63; 95% CI 0,31-1,29), met als belangrijke kanttekening een hoog risico op bias.

PICO 3: (dMMR/MSI):

Geen systematische review of meta-analyse aanwezig.

PICO 4: (keuze schema bij radiotherapie met de intentie tot orgaansparende behandeling):

Voor het scenario waarin radiotherapie wordt toegepast met de intentie tot orgaansparende behandeling, is er geen systematische review of meta-analyse beschikbaar.

Met betrekking tot preoperatieve radiotherapie gevolgd door rectumresectie zijn er meerdere meta-analyses uitgevoerd over de keuze tussen neoadjuvante radiotherapie en chemoradiatie. Deze analyses zijn echter gedateerd en bevatten geen recente gegevens.

In de meta-analyse van Chen (2015) werd het korte radiotherapieschema (5x5 Gy) vergeleken met neoadjuvante chemoradiatie, gebaseerd op twee gerandomiseerde studies (n=638, TROG 01.04 en de Poolse trial). Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in lokaal recidief of overleving tussen beide strategieën. Patiënten die 5x5 Gy kregen, hadden een lagere incidentie van graad 3 of 4 acute toxiciteit gerelateerd aan de behandeling (OR = 0,11; 95% CI 0,05-0,22), terwijl er geen verschil werd waargenomen in late toxiciteit.

Een uitgebreidere meta-analyse door Zhou (2014) bevestigde deze bevindingen. Chemoradiatie ging gepaard met meer pathologische complete responsen (OR = 0,15; 95% CI 0,08-0,28) en een hogere incidentie van graad 3 tot 4 acute toxiciteit (OR = 0,13; 95% CI 0,06-0,28), zonder significante verschillen in oncologische uitkomsten.

Het orgaansparende potentieel kan in de meta-analyse mogelijk zijn onderschat, omdat in de geïncludeerde studies het interval tussen de neoadjuvante therapie en de resectie relatief kort was in vergelijking met de huidige standaarden.

PICO 5: (doelgebied radiotherapie):

Er is geen systematische review beschikbaar over de vergelijking tussen alleen mesorectum als doelgebied en mesorectum inclusief electieve kliergebieden. Wel relevant voor dit onderwerp is in een systematische review (Socha, 2019) waarin werd gekeken naar de mate van distale mesorectale verspreiding, distale intramurale verspreiding en het risico op laterale lymfekliermetastasen onderzocht bij patiënten met een pT2-rectumcarcinoom. Distale mesorectale verspreiding van meer dan 1 cm werd gevonden bij 1,9% van de patiënten, met een maximale verspreiding van 1,3 cm. Distale intramurale verspreiding van meer dan 0,5 cm werd waargenomen bij 4,7% van de patiënten, met een maximale verspreiding van 0,8 cm. De auteurs concludeerden op basis van deze gegevens dat bij cT2-tumoren beperkte bestralingsvelden volstaan.

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

Percentage cCR, percentage rectumresectie, postoperatieve complicaties, toxiciteit, locoregionale ziektevrije overleving, stomavrije overleving, totale overleving, functionele uitkomsten, kwaliteit van leven, duurzaamheid, kosten.

PICO(s)

PICO 1: (proximale lokalisatie op basis van onderrand tumor > 5 cm van de anorectale overgang)

P:	Patiënten met een proximaal niet-lokaal gevorderd pMMR/MSS rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, geen tumordeposities, LLN-)
I:	Chemoradiotherapie met de intentie tot orgaanpreservatie
C:	Rectumresectie volgens PME
O:	Functionele uitkomst, kwaliteit van leven, postoperatieve complicaties, toxiciteit, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving, totale overleving, duurzaamheid en kosten

PICO 2a: (distale lokalisatie op basis van onderrand tumor < 5 cm van de anorectale overgang)

P:	Patiënten met een distaal niet-lokaal gevorderd pMMR/MSS rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, LLN-), waarbij er een wens is voor orgaansparende behandeling
I:	Geïntensiveerde schema (chemo)radiotherapie met watchful waiting bij klinisch (bijna) complete respons
C:	(chemo)radiotherapie met watchful waiting bij klinisch (bijna) complete respons
O:	Functionele uitkomst, kwaliteit van leven, percentage cCR, percentage rectumresectie, postoperatieve complicaties, toxiciteit, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving, totale overleving, duurzaamheid en kosten

PICO 2b: (distale lokalisatie op basis van onderrand tumor < 5 cm van de anorectale overgang)

P:	Patiënten met een distaal niet-lokaal gevorderd pMMR/MSS rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, LLN-), waarbij er geen wens is voor orgaansparende behandeling
I:	Neoadjuvante radiotherapie gevolgd door rectumresectie
C:	Rectumresectie volgens TME
O:	Functionele uitkomst, kwaliteit van leven, postoperatieve complicaties, toxiciteit, percentage cCR, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving, totale overleving, duurzaamheid en kosten

PICO 3: (dMMR/MSI)

P:	Patiënten met een niet-lokaal gevorderd dMMR/MSI rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, LLN-)
I:	Immunotherapie met watchful waiting bij klinisch (bijna) complete respons
C:	Behandeling zoals bij vergelijkbare pMMR/MSS tumor
O:	Percentage cCR, percentage rectumresectie, postoperatieve complicaties, toxiciteit, functionele uitkomst, kwaliteit van leven, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving, totale overleving, duurzaamheid en kosten

PICO 4: (type radiotherapie bij intentie tot orgaansparende behandeling)

P:	Patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, LLN-), waarbij gekozen is voor radiotherapie met de intentie tot orgaansparende behandeling
I:	Kortdurende radiotherapie al dan niet met toevoeging van inwendige radiotherapie boost of uitwendige radiotherapie boost
C:	Chemoradiatie
O:	Functionele uitkomst, kwaliteit van leven, percentage cCR, percentage rectumresectie, postoperatieve complicaties, toxiciteit, locoregionale ziektevrije overleving, stoma vrije overleving, totale overleving, duurzaamheid en kosten

PICO 5: (doelgebied radiotherapie)

P:	Patiënten met een niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom (cT2-3, MRF-, EMVI-, LLN-), waarbij gekozen is voor radiotherapie met de intentie tot orgaansparende behandeling
I:	Mesorectum alleen
C:	Mesorectum met electieve kliergebieden
O:	Functionele uitkomst, kwaliteit van leven, postoperatieve complicaties, toxiciteit, locoregionale ziektevrije overleving, totale overleving, duurzaamheid en kosten

Referenties

Abraha I, Aristei C, Palumbo I, Lupattelli M, Trastulli S, Cirocchi R, De Florio R, Valentini V. Preoperative radiotherapy and curative surgery for the management of localised rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 3;10(10):CD002102. doi: 10.1002/14651858.CD002102.pub3. PMID: 30284239; PMCID: PMC6517113.
Bujko K, Richter P, Smith FM, Polkowski W, Szczepkowski M, Rutkowski A, Dziki A, Pietrzak L, Kołodziejczyk M, Kuśnierz J, Gach T, Kulig J, Nawrocki G,Radziszewski J, Wierzbicki R, Kowalska T, Meissner W, Radkowski A, Paprota K,Polkowski M, Rychter A. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer with immediate radical re-operation for poor responders: a prospective multicentre study. Radiother Oncol. 2013 Feb;106(2):198-205. doi:10.1016/j.radonc.2012.12.005. Epub 2013 Jan 17. PubMed PMID: 23333016.
Chen C, Sun P, Rong J, Weng HW, Dai QS, Ye S. Short Course Radiation in the Treatment of Localized Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci Rep. 2015 Jun 9;5:10953. doi: 10.1038/srep10953. PubMed PMID: 26055266; PubMed Central PMCID: PMC4460726.
Deng X, Liu P, Jiang D, Wei M, Wang X, Yang X, Zhang Y, Wu B, Liu Y, Qiu M, Zhuang H, Zhou Z, Li Y, Xu F, Wang Z. Neoadjuvant Radiotherapy Versus Surgery Alone for Stage II/III Mid-low Rectal Cancer With or Without High-risk Factors: A Prospective Multicenter Stratified Randomized Trial. Ann Surg. 2020 Dec;272(6):1060-1069. doi: 10.1097/SLA.0000000000003649. PMID: 31599809.
Erlandsson J, Lörinc E, Ahlberg M, Pettersson D, Holm T, Glimelius B, Martling A. Tumour regression after radiotherapy for rectal cancer - Results from the randomised Stockholm III trial. Radiother Oncol. 2019 Jun;135:178-186. doi: 10.1016/j.radonc.2019.03.016. Epub 2019 Apr 1. PubMed PMID: 31015165.
Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, Kim JK, Yuval JB, Thompson HM, Verheij FS, Omer DM, Lee M, Dunne RF, Marcet J, Cataldo P, Polite B, Herzig DO, Liska D, Oommen S, Friel CM, Ternent C, Coveler AL, Hunt S, Gregory A, Varma MG, Bello BL, Carmichael JC, Krauss J, Gleisner A, Paty PB, Weiser MR, Nash GM, Pappou E, Guillem JG, Temple L, Wei IH, Widmar M, Lin S, Segal NH, Cercek A, Yaeger R, Smith JJ, Goodman KA, Wu AJ, Saltz LB. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2546-2556. doi: 10.1200/JCO.22.00032. Epub 2022 Apr 28. PMID: 35483010; PMCID: PMC9362876.
Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, Shi Q, Carrero XW, Lynn PB, Thomas CR Jr, Chan E, Cataldo PA, Marcet JE, Medich DS, Johnson CS, Oommen SC, Wolff BG, Pigazzi A, McNevin SM, Pons RK, Bleday R. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision(ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537-1546. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00215-6. Epub 2015 Oct 22. PubMed PMID: 26474521; PubMed Central PMCID: PMC4984260.
Gerard JP, Barbet N, Schiappa R, Magné N, Martel I, Mineur L, Deberne M, Zilli T, Dhadda A, Myint AS; ICONE group. Neoadjuvant chemoradiotherapy with radiation dose escalation with contact x-ray brachytherapy boost or external beam radiotherapy boost for organ preservation in early cT2-cT3 rectal adenocarcinoma (OPERA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Apr;8(4):356-367. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00392-2. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36801007.
Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for. diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv263. PubMed PMID: 28881920.
Hazen SJA, Sluckin TC, Intven MPW, Beets GL, Beets-Tan RGH, Borstlap WAA, Buffart TE, Buijsen J, Burger JWA, van Dieren S, Furnée EJB, Geijsen ED, Hompes R, Horsthuis K, Leijtens JWA, Maas M, Melenhorst J, Nederend J, Peeters KCMJ, Rozema T, Tuynman JB, Verhoef C, de Vries M, van Westreenen HL, de Wilt JHW, Zimmerman DDE, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M; Dutch Snapshot Research Group. Abandonment of Routine Radiotherapy for Nonlocally Advanced Rectal Cancer and Oncological Outcomes. JAMA Oncol. 2024 Feb 1;10(2):202-211. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.5444. PMID: 38127337; PMCID: PMC10739079.
Kim H, Pedersen K, Olsen JR, Mutch MG, Chin RI, Glasgow SC, Wise PE, Silviera ML, Tan BR, Wang-Gillam A, Lim KH, Suresh R, Amin M, Huang Y, Henke LE, Park H, Ciorba MA, Badiyan S, Parikh PJ, Roach MC, Hunt SR. Nonoperative rectal cancer management with short-course radiation followed by chemotherapy: a nonrandomized control trial. Clin Colorectal Cancer. 2021;20(3):e185–e193. doi:10.1016/j.clcc.2021.03.003.
Kucharczyk MJ, Bang A, Tjong MC, Papatheodorou S, Fabregas JC. Effectiveness of radiotherapy for local control in T3N0 rectal cancer managed with total mesorectal excision: a meta-analysis. Oncotarget. 2022 Oct 8;13:1109-1119. doi: 10.18632/oncotarget.28280. PMID: 36251013; PMCID: PMC9564357.
Motamedi MAK, Mak NT, Brown CJ, Raval MJ, Karimuddin AA, Giustini D, Phang PT. Local versus radical surgery for early rectal cancer with or without neoadjuvant or adjuvant therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 13;6(6):CD002198. doi: 10.1002/14651858.CD002198.pub3. PMID: 37310167; PMCID: PMC10264720.
Peters FP, Teo MTW, Appelt AL, Bach S, Baatrup G, de Wilt JHW, Jensenius Kronborg C, Garm Spindler KL, Marijnen CAM, Sebag-Montefiore D. Mesorectal radiotherapy for early stage rectal cancer: A novel target volume. Clin Transl Radiat Oncol. 2020 Feb 4;21:104-111. doi: 10.1016/j.ctro.2020.02.001. PMID: 32099912; PMCID: PMC7031087.
Ptok H, Meyer F, Gastinger I, Garlipp B. Multimodal Treatment of cT3 Rectal Cancer in a Prospective Multi-Center Observational Study: Can Neoadjuvant Chemoradiation Be Omitted in Patients with an MRI-Assessed, Negative Circumferential Resection Margin? Visc Med. 2021 Oct;37(5):410-417. doi: 10.1159/000514800. Epub 2021 May 21. PMID: 34722724; PMCID: PMC8543365.
Rullier E, Rouanet P, Tuech JJ, Valverde A, Lelong B, Rivoire M, Faucheron JL,Jafari M, Portier G, Meunier B, Sileznieff I, Prudhomme M, Marchal F, Pocard M, Pezet D, Rullier A, Vendrely V, Denost Q, Asselineau J, Doussau A. Organ preservation for rectal cancer (GRECCAR 2): a prospective, randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2017 Jul 29;390(10093):469-479.doi: 10.1016/S0140-6736(17)31056-5. Epub 2017 Jun 7. PubMed PMID: 28601342.
Ruppert R, Junginger T, Kube R, Strassburg J, Lewin A, Baral J, Maurer CA, Sauer J, Lauscher J, Winde G, Thomasmeyer R, Stelzner S, Bambauer C, Scheunemann S, Faedrich A, Wollschlaeger D, Merkel S. Risk-Adapted Neoadjuvant Chemoradiotherapy in Rectal Cancer: Final Report of the OCUM Study. J Clin Oncol. 2023 Aug 20;41(24):4025-4034. doi: 10.1200/JCO.22.02166. Epub 2023 Jun 19. PMID: 37335957.
Smart CJ, Korsgen S, Hill J, Speake D, Levy B, Steward M, Geh JI, Robinson J, Sebag-Montefiore D, Bach SP. Multicentre study of short-course radiotherapy and transanal endoscopic microsurgery for early rectal cancer. Br J Surg. 2016 Jul;103(8):1069-75. doi: 10.1002/bjs.10171. Epub 2016 May 5. PubMed PMID: 27146472.
Socha J, Pietrzak L, Zawadzka A, Paciorkiewicz A, Krupa A, Bujko K. A systematic review and meta-analysis of pT2 rectal cancer spread and recurrence pattern: Implications for target design in radiation therapy for organ preservation. Radiother Oncol. 2019 Apr;133:20-27. doi: 10.1016/j.radonc.2018.12.024. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30935577.
Van Geffen EGM, Langhout JMA, Hazen SJA, Sluckin TC, van Dieren S, Beets GL, Beets-Tan RGH, Borstlap WAA, Burger JWA, Horsthuis K, Intven MPW, Aalbers AGJ, Havenga K, Marinelli AWKS, Melenhorst J, Nederend J, Peulen HMU, Rutten HJT, Schreurs WH, Tuynman JB, Verhoef C, de Wilt JHW, Marijnen CAM, Tanis PJ, Kusters M, On Behalf Of The Dutch Snapshot Research Group. Evolution of clinical nature, treatment and survival of locally recurrent rectal cancer: Comparative analysis of two national cross-sectional cohorts. Eur J Cancer. 2024 May;202:114021. doi: 10.1016/j.ejca.2024.114021. Epub 2024 Mar 20. PMID: 38520925.
Wiltink LM, Chen TY, Nout RA, Kranenbarg EM, Fiocco M, Laurberg S, van de Velde CJ, Marijnen CA. Health-related quality of life 14 years after preoperative short-term radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: report of a multicenter randomised trial. Eur J Cancer. 2014 Sep;50(14):2390-8. doi: 10.1016/j.ejca.2014.06.020. Epub 2014 Jul 21. PMID: 25060825.
Yamamoto H. Micrometastasis in lymph nodes of colorectal cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2022;6(5):655–661. doi:10.1002/ags3.12576.
Zhang J, et al. Neoadjuvant chemotherapy with mFOLFOXIRI alone for cT4 and fixed cT3 rectal cancer: results from a single arm phase II study (FORTUNE). J Clin Oncol. 2017;35(15_suppl):3607. doi:10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.3607.
Zhou ZR, Liu SX, Zhang TS, Chen LX, Xia J, Hu ZD, Li B. Short-course preoperative radiotherapy with immediate surgery versus long-course chemoradiation with delayed surgery in the treatment of rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2014 Dec;23(4):211-21. doi: 10.1016/j.suronc.2014.10.003. Epub 2014 Oct 29. Review. PubMed PMID: 25466851.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Oncologie onderste tractus dig

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
Stichting Darmkanker

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.

De huidige samenstelling van de werkgroep

Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
Dr. T.S. (Tjeerd) Aukema, chirurg, HagaZiekenhuis, Den Haag, NVvH
Dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
Dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
Dr. E.C. (Elske) Gootjes, internist-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
Dr. M.M. (Miangela) Laclè, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvP
Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
Dr. H.A.A.M. (Huub) Maas, klinisch geriater, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, NVKG
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV/NVMO
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
I. (Iris) van der Veeken MSc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO

Voormalig betrokken werkgroepleden

Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

Met ondersteuning van

Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen acties
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis	Chirurg, Erasmus MC	Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, onbetaald Lid medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging, onbetaald Associate Editor Colorectal Disease, onbetaald	Geen te vermelden.	Geen	Meerdere klinische multicenter trials: * KWF - COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC - Projectleider * KWF - BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom - Projectleider * KWF - IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie - Projectleider * KWF - Predicitiemodel longlaesies bij CRC - Projectleider * KWF - Snapshot complex coloncarcinoom - Geen projectleider KWF-COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC-projectleider KWF-CAIRO-6: perioperatieve chemotherapie bij CRS-HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC-geen projectleider KWF-BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom- projectleider KWF- IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie-projectleider KWF-AI voor karakterisatie / predictie van longlaesies bij CRC-projectleider KWF-Snapshot complex coloncarcinoom-projectleider KWF-Snapshot rectumcarcinoom 2016-geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider Zorgverzekeraars (ZN)-DICA 2.0, pilot DCRA: verdiepingsmodules, videoregistratie-projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. T.S. (Tjeerd) Aukema Den Haag, NVvH	Chirurg, HagaZiekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. J.W.A. (Pim) Burger	Chirurg in het Catharina Ziekenuis Eindhoven, vrijgevestigd, full time	Geen	Geen	Geen	* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider * KWF - Topspecialistische Zorg en onderzoek Pelvex2 - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Myriam) Chalabi	Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek	Geen	Geen	Geen	* BMS - neoadjuvante immuuntherapie bij coloncarcinoom (Projectleider JA) * roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA) * agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, ) * roche - neoadjuvante immuuntherapie bij slokdarm/maagcarcinoom (Projetleider JA) * MSD - neoadjuvante immuuntherapie bij lokaal irresectabele colorectale (Projectleider JA) carcinomen	Geen	Geen actie	Geen acties ondernomen
S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA	Stichting Darmkanker Coördinator Patiënten Participatie Onderzoek en Belangenbehartiging onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot	Internist oncoloog, UMC Groningen	Geen	Geen	Geen	zie onder: * Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider * GE - Fase 2 klinische studie - Geen projectleider * Siemens - Beurs om PET onderzoek te doen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. E.C. (Elske) Gootjes	Medisch oncoloog RadboudUMC	Geen	Geen	Geen	* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven	Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht	- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald - Lid redactieraad NTVO, onbetaald	Geen	Geen	KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Miranda) Kusters	Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M.M. (Miangela) Laclè,	Patholoog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen	KWF - PATCH (validatie studie predictiemodel gesteelde T1 CRCs) - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.M. (Marilyne) Lange	Patholoog Amsterdam UMC	Geen betaalde nevenwerkzaamheden	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. H.A.A.M. (Huub) Maas	klinisch geriater, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis	Voorzitter special interest group geriatrische oncologie van Ned Ver v Klinische Geriatrie lid Kamer medisch specialisten Capaciteitsorgaan lid college medische specialismen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Monique) Maas	Radioloog bij NKI-AVL	Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. L.M.G. (Leon Moons)	MDL arts, UMC Utrecht	Geen	consultant voor Boston Scientific	Geen persoonlijke relaties met een belang	Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken: * KWF - MATILDA-studie: EMR vs ESD voor grote linkszijdige poliepen - Projectleider * KWF - STAR-studie: cluster gerandomiseerde studie naar het effect van training in EMR in het verlagen - Projectleider * MLDS - STONE-studie: risicofactoen voor lymfkliermetastasen bij T1 CRCs * ZonMW - TRIASSIC-studie: ESD vs TAMIS voor rectum poliepenoor - Geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider	Voorzitter T1 CRC werkgroep bestuurslid DCCG Voorzitter richtlijn Poliepectomie in het rectum en colon	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal	Hoogleraar Pathologie, Radboudumc	Voorzitter Stichting Palga (detachering) Expert patholoog BVO darmkanker (detachering) Onbetaalde functies:	Geen	Geen	ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen: * KWF - Microbiome and metastases - Geen projectleider * Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider * KWF - Implementation Al in pathology * ZonMW - Covid19 and cancer - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart	internist-oncoloog, UMC Utrecht	ONCODE clinical advisory board KWF wetenschappelijke raad, exploratie kamer bestuurslid stichting Hubrecht Organoid Biobank allen onbetaald.	geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden, wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma.	nee	ja: * KWF - ACTOR studie, organoids anuscarcinoom als predictieve biomarker en platform voor ontwikkelen nieuwe - Projectleider * GSK - MIRROR, analyse behandeling en uitkomsten MSI vs MSS rectumcarcinoom - Projectleider * HUB - OPTIC studie, voorspellende waarde organoids - Projectleider * Xilis - POSTED, MOS screeningsplatform als predictieve biomarker - Projectleider * Pierre Fabre - BRIDGE, real life treatment patterns en uitkomsten per moleculaire subgroep - Projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Dr. M. (Mark) Roef	Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.L.K. (Maarten) Smits	Interventieradioloog, UMC Utrecht	- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald) - Lid kernwerkgroep Kwaliteitsnormen in de Interventieradiologie - Consultant voor Philips (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Terumo / Quirem Medical (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Medtronic (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Swedish Orphan Biovitrum (eenmalige zitting in advisory board in 2021, begunstigde UMC Utrecht)	Geen	Geen	* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider * Zorginstituut Nederland - CAIRO7-studie: radioembolisation for frail or elderly patients with colorectal liver metastases - Geen projectleider	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
I. (Iris) van Veeken	verpleegkundige - Flevoziekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef	Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC	Bestuur Familiehuis, onbetaald Bestuur DCCG, onbetaald Ass Editor Sarcoma, Cancers and Digestive Surgery, onbetaald Dagvoorzitter expertmeeting Johnson en Johnon, betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg	Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M. (Marianne) de Vries	Erasmus MC Radiologie Rotterdam: Radioloog (betaald)	colorectale richtlijn meeschrijven en lezen (betaald)	Geen	Geen (niet dat ik weet)	Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie)	Geen	Geen	Geen acties ondernomen
dr. M.L. (Miriam) Wumkes	Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald)	Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald LId netwerkoncologiecommissie EMBRAZE, betaald Lid Regiocommissie Onco-oost, betaald Lid wetenschappelijke commissie DPCG, niet betaald Lid werkgroep organisatie van zorg DRPC, niet betaald Moleculaire diagnostiek per augustus, Zorginstituut Nederland, niet betaald.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider. Overigens onderzoeken niet binnen de lower tract * Overheid (vergoeding vanuit basispakket) - Periscope 2, beperkt gemetastaseerd maagcarcinoom, chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider * KWF - Preopanc 3, resectabel pancreascarcinoom - Geen projectleider	niet van toepassing.	2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier 2019 Adviesraad pancreascarcinoom, Servier 2020 Consensus expert Groep NTRK genfusie gerelateerde kanker. 2021: Programmacommissie en voordracht indian Summerschool voor jonge klaren, Servier Vanaf 2022: Wetenschappelijk comite Waddenworkshop MDL, sponsoring verschillende farma (beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren ) Voordracht masterclass GE oncologie stichting oncowijs	Geen acties ondernomen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiënten perspectief voorzien.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Module	Uitkomst raming	Toelichting
N.v.t.	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
Alle modules	Geen financiële gevolgen	Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:

Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.

De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt eventueel passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitkomstmaten

De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Richtlijnendatabase

Colorectaal carcinoom (CRC)

Colorectaal carcinoom (CRC)

Behandelstrategie niet-lokaal gevorderd rectumcarcinoom

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze