Obstructief CC

Laatst beoordeeld: 29-10-2019

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

Aanbeveling

De aanbevelingen in deze module zijn overgenomen uit de 2014 richtlijn en in 2019 door de werkgroep beoordeeld als actueel. De aanbevelingen zijn eventueel tekstueel aangepast, maar inhoudelijk niet veranderd.

 

Maak bij de verdenking op een obstructief coloncarcinoom een CT-abdomen.

 

Voer bij patiënten met een linkszijdig obstructief coloncarcinoom zonder verhoogd operatierisico en curatieve intentie een acute resectie met eventuele anastomose en deviërend ileostoma uit.

 

Overweeg bij een linkszijdig obstructief coloncarcinoom een decomprimerend colostoma, bijvoorbeeld via een kleine dwarse incisie in de rechter bovenbuik, als overbrugging naar electieve resectie bij een verhoogd operatierisico.

 

Overweeg het gebruik van een stent als overbrugging naar electieve resectie bij een verhoogd operatierisico indien dit technisch haalbaar lijkt en er de juiste expertise aanwezig is. Neem daarbij het risico op perforatie met mogelijk oncologisch nadeel in acht.

 

Overweeg een stent ter palliatie bij een patiënt met een obstructief linkszijdig coloncarcinoom en uitgebreide metastasering met een beperkte levensverwachting. Overweeg een decomprimerend stoma bij een dergelijke patiënt die nog kandidaat is voor optimale systemische therapie.

Overwegingen

Linkszijdig versus rechtszijdig obstructief coloncarcinoom

Deze module is bewust toegespitst op het linkszijdig obstructief coloncarcinoom, over het rechtszijdig obstructief coloncarcinoom is zeer beperkt literatuur beschikbaar. De voorkeursbehandeling bij rechtszijdige lokalisatie is acute resectie met of zonder primaire anastomose. Toepassing van de stent is beperkt in het rechtzijdige colon en vormt veelal een kleine subgroep binnen de cohortseries, waarover geen separate uitspraken kunnen worden gedaan.

Preoperatieve beeldvorming

Voor de besluitvorming bij het obstructieve coloncarcinoom is het belangrijk om geïnformeerd te zijn over de uitgebreidheid van de primaire tumor en al dan niet aanwezige metastasen. Een CT abdomen, zo mogelijk met rectaal contrast, is daarom essentieel in de diagnostiek van patiënten die zich presenteren met een obstruerend coloncarcinoom.

Als metastasen aanwezig zijn is ook de uitgebreidheid van metastasen relevant. Alleen bij een patiënt met een zeer slechte prognose is een stent de behandeling van voorkeur. Indien nog systemische behandeling mogelijk is dient een colostoma te worden overwogen, gezien de kans op perforaties op langere termijn onder chemotherapie, waarbij vooral het perforatierisico is verhoogd bij toevoeging van angiogenese remmers (bevacizumab) (6).

Oncologische veiligheid van de stent als brug tot electieve resectie

Van de beschreven RCT’s zijn vooralsnog geen data beschikbaar om de oncologische veiligheid van stenting in de curatieve setting te bepalen. Het niet te verwaarlozen percentage perforaties van de stent verhoogt theoretisch de kans op locoregionaal recidief. Op basis van een recent gepubliceerde vergelijkende niet gerandomiseerde studie (8) lijkt er een nadeel te zijn ten aanzien van locoregionale recidivering en overleving voor de stent als bridge to surgery in vergelijking met acute resectie. Initiële data van lange termijn follow-up van de Nederlandse Stent-in II studie lijken hiermee in overeenstemming te zijn (ongepubliceerd). Hoewel hieraan nog geen definitieve conclusies kunnen worden verbonden dient dit betrokken te worden in de besluitvorming over eventuele stent plaatsing in de curatieve setting.

Minimaal invasief aangelegd deviërend colostoma

In de beschreven gerandomiseerde studie werd het deviërend colostoma via een laparotomie aangelegd. Dit kan echter met veel minder kans op morbiditeit worden uitgevoerd via een kleine dwarse incisie rechts paramediaan in de bovenbuik. Hoewel het dubbelloops transversostoma een moeilijk verzorgbaar stoma is met veel stomagerelateerde problemen zoals prolaps, lijkt dit desondanks een bruikbaar alternatief voor stenting bij hoog risico patiënten waarbij afgezien wordt van acute resectie, maar nog wel een electieve resectie wordt overwogen. Eventueel kan het transversostoma dan ten tijde van de electieve resectie worden opgeheven (2-stage).

Timing tussen stent of deviërend stoma en uitgestelde resectie

Er zijn geen data om een onderbouwd advies te geven over het meest geschikte interval tot resectie na een stent of deviërend colostoma. Dit interval varieert tussen de 2 dagen en de 4 weken in de literatuur, maar is meestal ongeveer 1 week.

De timing van resectie zal ook afhangen van:

  • de mate van distensie;
  • het succes van desouflatie;
  • herstel van de darmfunctie;
  • de conditie van de patiënt.

Een niet gerandomiseerde vergelijkende studie tussen resectie binnen 10 dagen of na een langer tijdsinterval vanaf aanleggen colostoma liet gunstiger resultaten voor vroege resectie zien, waarschijnlijk op basis van patiëntselectie (15).

Leeftijd gerelateerde uitkomst

In de beschreven RCT’s zijn geen separate uitkomsten beschikbaar voor hoge leeftijd en/of ernstige comorbiditeit. Anders dan in RCT’s geven populatie studies meer inzicht in ongeselecteerde patiëntgroepen. In de DSCA werd een opvallend verschil in postoperatieve sterfte na acute resectie gezien bij een afkappunt van 70 jaar:

  • mortaliteit 10/450 (2%) bij leeftijd <70 jaar
  • mortaliteit 71/544 (13%) bij een leeftijd ≥70 jaar (ongepubliceerde data).

Inleiding

Het obstructief coloncarcinoom, vooral indien linkszijdig gelokaliseerd, kent enkele belangrijke klinische dilemma’s. Resectie in het acute stadium kan gepaard gaan met verhoogde morbiditeit en mortaliteit en een hoge kans op een stoma. Voor de introductie van de stent was een deviërend colostoma het alternatief voor acute resectie, maar met veel stomagerelateerde problemen. Na het aanleggen van een colostoma volgde later een electieve resectie met sluiten van het colostoma (2-stage) of resectie met nog in situ laten van het colostoma gevolgd door sluiten colostoma (3-stage).

 

De stent leek alle problemen van gecompliceerde acute chirurgie en multipele chirurgische procedures op te gaan lossen. De eerste retrospectieve cohort series waren veelbelovend (12; 10). Naar aanleiding hiervan werden in Nederland een 2-tal RCT’s geïnitieerd: de Stent-in I (palliatieve setting) (11) en Stent-in II studie (curatieve setting als 'bridge to surgery') (14). In de Stent-in I zorgden stent gerelateerde complicaties, voornamelijk perforaties, voor voortijdig beëindiging van de inclusie. De Stent-in II studie werd gestopt vanwege een vermeend hogere morbiditeit in de stent arm. Voor wat betreft de oncologische uitkomst zijn er aanwijzingen voor een verhoogde kans op locoregional recidief en slechtere overleving na stenting (8). Er wordt gesuggereerd dat stent gerelateerde perforaties hier een belangrijke rol bij spelen.

 

In Nederland blijkt op basis van de meest recente registratie (2009-2011) in de DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit) acute resectie de meest toegepaste behandeling (79%) voor het linkszijdig obstructief coloncarcinoom; een stent werd in 13% en een deviërend stoma gevolgd door electieve resectie in 8% toegepast. De terughoudendheid met stent plaatsen is mogelijk gerelateerd aan de resultaten van de eerder genoemde Nederlandse studies.

 

De meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom werd onderzocht in de literatuur. Het rechtszijdig obstructief coloncarcinoom is buiten beschouwing gelaten vanwege de zeer beperkte relevante literatuur die beschikbaar is.

Conclusies

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom geeft een stent minder periprocedurele morbiditeit, maar evenveel morbiditeit in vergelijking met een acute resectie wanneer ook verder dan de periprocedurele periode wordt gekeken.

Niveau 2: B Alcantara 2011 (1); Cheung 2009 (2); Ho 2012 (4); Pirlet 2011 ; Sankararajay 2005 (9); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom is de kans op een definitief colostoma niet significant verschillend tussen stent als overbrugging naar electieve resectie en acute resectie.

Niveau 2: B Cheung 2009 (2); Ho 2012 (4); Pirlet 2011 (4); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom geeft een stent evenveel periprocedurele sterfte als een acute resectie

Niveau 2: B Alcantara 2011 (1); Cheung 2009 (2); Ho 2012 (4); Pirlet 2011 (7); Sankararajay 2005 (8); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom is de kans op een klinisch manifeste perforatie bij (poging) tot stentplaatsing 7%.

Niveau 2: B Alcantara 2011 (1); Cheung 2009 (2); Ho 2012; (4) Pirlet 2011 (7); van Hooft 2008 (11); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom is de kans op een occulte perforatie op basis van pathologisch onderzoek van een resectiepreparaat met stent in situ 24%.

Niveau 2: B Pirlet 2011 (7); van Hooft 2011(14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom lijkt het percentage periprocedurele complicaties bij patiënten die een gestadieerde of een acute resectie ondergaan niet verschillend.

Niveau 3: B Kronborg 1995 (5)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom lijkt een gestadieerde operatie (2- of 3-stage) minder vaak te resulteren in een permanent colostoma in vergelijking met een acute resectie.

Niveau 3: B Kronborg 1995 (5)

 

De periprocedurele sterfte en kankerspecifieke sterfte op lange termijn lijken niet te verschillen tussen laparotomie met initieel alleen deviërend colostoma of een acute resectie.

Niveau 3: B Kronborg 1995 (5)

Samenvatting literatuur

Stent versus acute resectie

Er werden 7 RCT’s gevonden die een stent met acute chirurgie vergeleken. Twee van de 7 RCT’s includeerden uitsluitend patiënten in de curatieve setting, drie studies met het merendeel in de curatieve setting en 1 studie includeerde alleen palliatieve patiënten. Vier van de 7 RCT’s werden vroegtijdig gestopt: meer naadlekkage na 1-stage acute resectie met anastomose en colonlavage (1), stentperforaties (n=2) en hoog percentage technisch falen van de stentplaatsing (53%) (7), en hoog complicatie percentage in de stentgroep (11; 14). De studie van Sankararajay was een interimanalyse en werd alleen beschreven in een abstract (9). Plaatsing van de stent was technisch succesvol bij 112 van de 155 patiënten (72%).

 

De studiekarakteristieken en peri procedurele uitkomsten (≤ 30 dagen) zijn in tabel 1 weergegeven. De uitkomsten gedurende de langst beschikbare follow-up van de 7 RCT’s waren zijn in tabel 2 weergegeven.

 

Bij meta-analyse van de trials die stent met acute resectie vergeleken was het percentage definitief colostoma lager in de stent groep, maar niet statistisch significant (OR 0,70; 0,37-1,31). Voor wat betreft periprocedurele sterfte (waarbij in de stentgroepen ook de sterfte ten gevolge van electieve chirurgie werd meegeteld) werd geen verschil gezien tussen stent en acute chirurgie (OR 1,09; 0,43-2,72). Er werd geen meta-analyse gemaakt van de sterfte op langere termijn, omdat die verschillend werd gerapporteerd door de zes trials die hierover rapporteerden.

 

In een meta-analyse van acht van de negen trials werd er minder periprocedurele morbiditeit gezien in de stent groepen (OR) 0,45; 95%BI: 0,23-0,90). De morbiditeit op lange termijn werd in vier trials beschreven (vijf trials beschreven slechts de peri-procedurele morbiditeit). In een meta-analyse van trials die een stent met acute resectie vergeleken, van alle gegevens over morbiditeit, werd na de langst beschikbare follow-up geen verschil meer gezien in morbiditeit tussen patiënten die met een stent werden behandeld of patiënten die met acute chirurgie werden behandeld (OR 0,76; 95%BI: 0,25-2,32). Eén trial die verder keek dan de peri-procedurele periode rapporteerde veel morbiditeit in de stent groep (11): negen van de 11 patiënten die gerandomiseerd werden in de stent groep kende een complicatie, waarvan zes patiënten een perforatie ontwikkelden (vier van de zes na de peri-procedurele periode).

 

Perforaties van de stent ≤30 dagen na plaatsing kwam in drie van de zes trials die dat beschreven voor: bij respectievelijk twee (7%), twee (20%) en zes (13%) van de patiënten (7; 11; 14). Dat is bij tien van de 151 pogingen tot plaatsing of succesvol geplaatste stents (7%). Perforaties van de stent op de langere termijn werd in 1 trial beschreven bij 4 patiënten (40%) (11). Daarmee is het totale percentage aan klinische stent gerelateerde perforaties 9% (14/151). In twee trials werden daarnaast nog occulte perforaties gevonden in het resectiepreparaat: bij 8/14 en 3/31 resecties met stent in situ (7; 14). Het eventueel voorkomen van occulte perforaties werd niet gerapporteerd in de overige 5 trials. Het percentage occulte perforaties berekend over 2 trials die dit rapporteerden is daarmee 24% (11/45).

 

Deviërend colostoma versus acute resectie

Er werd één gerandomiseerde studie gevonden waarin acute resectie werd vergeleken met een deviërend colostoma. Kronborg randomiseerde tussen 1978 en 1993 121 patiënten: bij 58 patiënten werd een laparotomie gedaan en een colostoma aangelegd (5). In tweede instantie werd dan een resectie verricht met anastomose. Bij de andere 63 patiënten werd direct een resectie verricht met een colostoma, waarna in tweede instantie een anastomose werd gemaakt. Bij zeven van de 63 patiënten werd tijdens de resectie een anastomose aangelegd (protocol schending). Bij 17 van de 121 patiënten was de diagnose kanker onterecht gesteld (11 vs. 6 patiënten).

Er werd geen verschil tussen beide groepen gevonden voor wat betreft het aantal patiënten dat één of meer complicaties ondervond (31 vs. 42, p=0,19) en de postoperatieve mortaliteit was 11 vs. 8 (na twee laparotomieën voor beide groepen).

Na 4 maanden tot 15 jaar follow-up werd een permanent colostoma minder vaak gezien bij patiënten die een gestadieerde resectie wegens kanker ondergingen en in leven bleven (3/35 vs. 14/50, p=0,05) (5). Voor wat betreft de kankerspecifieke overleving op lange termijn werd geen significant verschil gezien (data niet gerapporteerd).

 

Stent versus deviërend colostoma

Twee RCT’s vergeleken stent versus een electief geplaatst colostoma in de palliatieve setting (3; 13). Eén van de twee studies werd vroegtijdig gestopt vanwege gunstige uitkomsten van de stent na 22 van de geplande 30 patiënten (3). De studiekarakteristieken en peri procedurele uitkomsten (≤30 dagen) zijn in tabel 3 weergegeven. De uitkomsten gedurende de langst beschikbare follow-up zijn weergegeven in tabel 4.

Zoeken en selecteren

PICO

P

patiënten   met een acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom

 

I

stent en deviërend colostoma

 

C

acute resectie met of zonder primaire anastomose

 

O

Lokale   controle, naadlekkage, mortaliteit

Referenties

  1. Alcántara M, Serra-Aracil X, Falcó J, et al. Prospective, controlled, randomized study of intraoperative colonic lavage versus stent placement in obstructive left-sided colonic cancer. World J Surg. 2011 Aug;35(8):1904-10.
  2. Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, Wong JC, Yau KK, Li MK. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch Surg. 2009 Dec;144(12):1127-32. doi: 10.1001/archsurg.2009.216.
  3. Fiori E, Lamazza A, De Cesare A, et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction. Colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res. 2004 Jan-Feb;24(1):265-8.
  4. Ho KS, Quah HM, Lim JF, et al. Endoscopic stenting and elective surgery versus emergency surgery for left-sided malignant colonic obstruction: a prospective randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2012 Mar;27(3):355-62. doi: 10.1007/s00384-011-1331-4. Epub 2011 Oct 28.
  5. Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection. Int J Colorectal Dis 1995;10(1):1-5.
  6. Manes G, de Bellis M, Fuccio L, et al. Endoscopic palliation in patients with incurable malignant colorectal obstruction by means of self-expanding metal stent: analysis of results and predictors of outcomes in a large multicenter series. Arch Surg. 2011 Oct;146(10):1157-62.
  7. Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc. 2011 Jun;25(6):1814-21. doi: 10.1007/s00464-010-1471-6. Epub 2010 Dec 18.
  8. Sabbagh C, Browet F, Diouf M, et al. Is stenting as "a bridge to surgery" an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg. 2013 Jul;258(1):107-15.
  9. Sankararajah D, Forshaw MJ, Aggrawal A, et al. Images of interest. Gastrointestinal: colonic intussusception in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Aug;20(8):1300.
  10. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc. 2007 Feb;21(2):225-33. Epub 2006 Dec 9.
  11. van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.; Dutch Colorectal Stent Group. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy. 2008 Mar;40(3):184-91. doi: 10.1055/s-2007-995426.
  12. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007 Jul;246(1):24-30. Review.
  13. Xinopoulos D, Kypreos D, Bassioukas SP, et al. Comparative study of balloon and metal olive dilators for endoscopic management of benign anastomotic rectal strictures: clinical and cost-effectiveness outcomes. Surg Endosc. 2011 Mar;25(3):756-63. doi: 10.1007/s00464-010-1247-z. Epub 2010 Oct 7.
  14. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al.; collaborative Dutch Stent-In study group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011 Apr;12(4):344-52. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70035-3.
  15. Yang HY, Wu CC, Jao SW, et al. Two-stage resection for malignant colonic obstructions: the timing of early resection and possible predictive factors. World J Gastroenterol. 2012 Jul 7;18(25):3267-71

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-10-2019

Laatst geautoriseerd : 29-10-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/ Meppel, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • L.L. (Lesly) Koet MSc., verpleegkundig specialist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Internist-oncoloog / Hoofd afdeling medische oncologie AMC Amsterdam

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. J. (Jaap) Stoker

 

Radioloog / Afdelingshoofd Radiologie en Nucleaire Geneeskunde AMC Amsterdam / Divisievoorzitter Beeldvormende Specialismen & Onderzoeks- en Behandelcentrum AMC Amsterdam

Lid van de KWF Adviesraad

 

Beoordelingscommissie Ontwikkeling & Praktijk: het beoordelen van wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bestedingen (onbetaald).

Voor Robarts: clinical trials op het gebied van MRI m.b.t. de ziekte van Crohn (niet relevant voor de richtlijn).

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

L.L. (Lesly) Koet MSc.

 

Verpleegkundig specialist GE-chirurgie

Geen.

Kernlid werkgroep SIG GE van de V&VN, werkgroep CRC

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.