Laparoscopische primaire resectie CC

Laatst beoordeeld: 29-10-2019

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van een minimaal invasieve benadering van een coloncarcinoom volgens CME principe ten opzichte van een open benadering in het algemeen?

 

Deelvragen:

  1. Wat is de toegevoegde waarde van een minimaal invasieve benadering van een coloncarcinoom volgens CME principe ten opzichte van een open benadering voor de volgende klinische subgroepen:
    - lokaal gevorderde tumor;
    - afhankelijk van leeftijd en ASA klasse;
    - afhankelijk van de localisatie van de primaire tumor (rechts, transversum, flexura lienalis, links);
    - in het geval van een (semi) spoed operatie voor bijvoorbeeld obstructie of perforatie.
  2. Hoe dient de tumor gelokaliseerd te worden voor een laparoscopische resectie van coloncarcinoom?
  3. Wat is de techniek van voorkeur voor laparoscopische resectie van colon carcinoom: conventioneel multipoort, single-incision, robot?
  4. Is er een voorkeur voor een intracorporele of extracorporele anastomose?
  5. Welke extractie site heeft de voorkeur voor wat betreft risico op littekenbreuk?

Aanbeveling

Kies een laparoscopische benadering in combinatie met preoperatieve endoscopische inktmarkering voor resectie van een primair coloncarcinoom.

 

Kies bij patiënten bij wie een multiviscerale resectie nodig is, bij obstructie of perforatie, en bij transversum/flexura lienalis lokalisatie alleen een laparoscopische benadering bij voldoende expertise.

 

Verricht bij aanvang van een laparoscopische resectie een volledige inspectie van de buikholte ter inventarisatie van peritoneale, ovarium en levermetastasen.

 

Kies de conventionele multipoort techniek voor laparoscopische resectie van een coloncarcinoom uit oogpunt van doelmatigheid.

 

Kies een Pfannenstiel als extractie plaats voor elke colonresectie vanwege het laagste risico op littekenbreuk indien dit technisch mogelijk is.

Overwegingen

De eveneens kortere opnameduur bij enhanced recovery programma’s en het additionele effect van minimaal invasieve chirurgie wordt elders in deze richtlijn besproken (zie module ‘peri-operatieve zorg’). De Multicenter Nederlandse LAFA-studie heeft evenwel aangetoond dat toepassing van de laparoscopische techniek een belangrijker aandeel in een kortere totale hospitalisatie heeft dan Enhanced Recovery programma’s (Vlug, 2011). De LAFA-studie heeft ook laten zien dat open chirurgie ten opzichte van laparoscopie een verhoogd risico geeft op het ontstaan van een littekenbreuk (OR 2,44) en adhesie gerelateerde dunne darmobstructie (OR 3,70) (Bartels, 2014).

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

Nederlandse populatiestudies hebben laten zien dat laparoscopie veilig is geïntroduceerd in Nederland (Kolfschoten 2013). Met toegenomen toepassing van laparoscopie voor coloncarcinoom tot gemiddeld 84% in 2015, is de kans op conversie afgenomen naar 8,6% (de Neree tot Babberich, 2018). Conversie was geassocieerd met meer complicaties, met name indien peroperatieve complicaties de aanleiding was, maar had geen invloed op mortaliteit. Voor T4 coloncarcinoom wordt laparoscopie nog weinig toegepast met hoge conversie percentages (Klaver, 2017). In gestratificeerde vergelijkingen binnen groepen met een bepaald operatierisico gaat laparoscopie gepaard met een lager kans op postoperatief overlijden, met de grootste absolute risicoreducties bij oudere patiënten met hoge ASA-score (Gietelink, 2016). Hoewel RCT’s geen invloed van laparoscopie hebben laten zien op overleving, suggereren Europese populatiedata een overlevingsvoordeel van laparoscopie (Babaei, 2016). Kosten van laparoscopie waren significant lager dan voor open resectie van coloncarcinoom in de Nederlandse situatie (Govaert, 2017).

 

Vanuit de Eindhovense kankerregistratie (Thomassen, 2014) werd gerapporteerd dat na correctie voor confounders een laparoscopische resectie significant geassocieerd was met een lagere kans op het detecteren van peritoneale metastasen (OR 0,42). Met de transitie van open naar laparoscopische resectie lijkt de peroperatieve abdominale stadiëring in kwaliteit te hebben ingeboed. Derhalve wordt expliciet geadviseerd om laparoscopisch een zorgvuldige inspectie van het abdomen uit te voeren bij aanvang van de resectie.

Inleiding

Laparoscopie is de benadering van voorkeur geworden voor het niet lokaal gevorderd coloncarcinoom in Nederland. Nog openstaande vragen zijn wat de rol van laparoscopische resectie is voor specifieke subgroepen, zoals het lokaal gevorderd coloncarcinoom en in de spoedsetting. Daarnaast zijn er enkele technische aspecten van de laparoscopische colonresectie die nog niet volledig zijn uitgekristalliseerd.

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

Internationale richtlijnen en consensusdocumenten

NICE 2006:

De Nice richtlijn is niet recent geupdate en beveelt laparoscopische resectie voor colorectaal carcinoom aan als open en laparoscopische benadering beiden geschikt worden geacht, dit met de patiënt is besproken, en onder de voorwaarde dat expertise beschikbaar is.

 

In Internationale consensus bijeenkomst is geformuleerd dat laparoscopie in gelijke mate geschikt lijkt voor resectie volgens complete mesocolische excisie (CME) als open chirurgie (Sondenaa, 2014).

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1 (algemeen)

In een systematische review uit 2006 wordt geconcludeerd dat laparoscopisch resectie veilig is met vele korte termijn voordelen (Tjandra, 2006). Voor wat betreft lange termijn overleving zijn er vergelijkbare uitkomsten op basis van meta-analyse van gerandomiseerde studies, hoewel er mogelijk een verschil in stadium II in het voordeel van open chirurgie werd gezien (Theophilus, 2014). Athanasiou (2016) concludeert dat de laparoscopische techniek tenminste even veilig lijkt voor colon resectie volgens CME met centrale lymfklierdissectie, met vergelijkbare morbiditeit en oncologische uitkomst (Athanasiou, 2016).

 

PICO 2 (lokaal gevorderd)

Feinberg (2017) concludeert op basis van beschikbare literatuur dat in geselecteerde gevallen laparoscopische resectie van T4 coloncarcinoom oncologisch veilig is, maar dat rekening gehouden moet worden met een aanzienlijke kans op conversie om een en bloc resectie te verrichten (Feinberg, 2017). Klaver (2017) concludeert dat de literatuur beperkt is tot niet-gerandomiseerde vergelijkingen met substantiele allocatie bias, waarbij voorzichtigheid betracht dient te worden bij toepassing van laparoscopie voor multiviscerale resecties van T4b coloncarcinoom (Klaver, 2017).

 

PICO 3 (leeftijd en ASA-klasse)

Geen systematische review beschikbaar.

 

PICO 4 (lokalisatie primaire tumor)

Martinez-Pérez (2017) concludeert dat laparoscopie ook voor tumoren van de flexura lienalis betere postoperatieve uitkomsten geeft met minder complicaties (Martinez-Pérez, 2017). Athanasiou (2017) concludeert hetzelfde voor transversum tumoren met daarnaast gelijke oncologische uitkomst (Athanasiou, 2017).

 

PICO 5 (spoedoperatie)

Betere uitkomsten van laparoscopie bij obstruerend rechtszijdig coloncarcinoom dienen voorzichtig te worden geinterpreteerd vanwege kleine studies met selectie en publicatie bias, en laag niveau van bewijs (Cirocchi, 2017).

 

PICO 6 (techniek van laparoscopie)

Systematische review van observationele studies laat zien dat robot geassisteerde laparoscopie in vergelijking met conventionele laparoscopie meer tijd kost, duurder is, maar wel enkele korte termijn voordelen heeft (Trastulli, 2015).

 

Brockhaus (2016) concludeert dat er een laag niveau van bewijs is voor single-incision laparoscopie voor colonchirurgie, en dat dit nog steeds als experimenteel moet worden beschouwd (Brockhaus, 2016).

 

PICO7 (intra- of extracorporele anastomose bij laparoscopie)

Meta-analyse suggereert dat intracorporele anastomose de cosmetiek verbetert met beter postoperatief herstel zonder toename van complicaties, maar gerandomiseerde studies zijn nodig om korte en lange termijn uitkomsten te vergelijken met extracorporele anastomose (Wu, 2017)

 

PICO8 (extractie site bij laparoscopie)

Gepoolde incidentie van littekenbreuk was 10,6% voor midline, 3,7% voor horizontale, en 0,9% voor Pfannenstiel incisies. Midline extracties hadden een significant hoger risico op littekenbreuk dan off-midline incisies, (OR 4,1 (2,0 tot 8,3)) hoewel de data van slechte kwaliteit en heterogeen zijn (Lee, 2017).

 

PICO9 (lokalisatie tumor bij laparoscopische resectie)

Acuna (2017) concludeert dat conventionele coloscopie een hogere incidentie heeft van lokalisatiefouten dan coloscopische tatoeage, en dat routinematige coloscopische tatoeage moet worden toegepast (Acuna, 2017).

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

  1. Postoperatief herstel
  2. Postoperatieve complicaties
  3. Postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen)
  4. Radicaliteit van de procedure
  5. Lange termijn morbiditeit: adhesie gerelateerde dunne darm obstructie, littekenbreuk
  6. Lange termijn overleving
  7. Kosten

 

PICO’s

PICO 1 (algemeen)

P: patiënten met een coloncarcinoom die een resectie ondergaan volgens CME;

I: laparoscopische (minimaal invasieve) benadering;

C: open benadering;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen), radicaliteit van de procedure, lange termijn morbiditeit (adhesie gerelateere dunne darm obstructie, littekenbreuk), lange termijn overleving, kosten.

 

PICO 2 (lokaal gevorderd)

P: patiënten met een lokaal gevorderde coloncarcinoom;

I: laparoscopische benadering;

C: open benadering;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen), radicaliteit van de procedure, lange termijn morbiditeit (adhesie gerelateere dunne darm obstructie, littekenbreuk), lange termijn overleving, kosten.

 

PICO 3 (leeftijd en ASA-klasse)

P: patiënten met een coloncarcinoom;

I: laparoscopische benadering in verschillende leeftijds- en ASA-klassen;

C: open benadering in verschillende leeftijds- en ASA-klassen;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen), radicaliteit van de procedure, lange termijn morbiditeit (adhesie gerelateere dunne darm obstructie, littekenbreuk), lange termijn overleving, kosten.

 

PICO 4 (lokalisatie primaire tumor)

P: patiënten met een coloncarcinoom;

I: lapaorscopische benadering bij verschillende lokalisaties van de primaire tumor (rechts, transversum, flexura lienalis, links);

C: open benadering bij verschillende lokalisaties van de primaire tumor (rechts, transversum, flexura lienalis, links);

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen), radicaliteit van de procedure, lange termijn morbiditeit (adhesie gerelateere dunne darm obstructie, littekenbreuk), lange termijn overleving, kosten.

 

PICO 5 (spoedoperatie)

P: patiënten met een coloncarcinoom;

I: laparoscopische benadering bij een (semi) spoedoperatie;

C: open benadering bij een (semi) spoedoperatie;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen), radicaliteit van de procedure, lange termijn morbiditeit (adhesie gerelateere dunne darm obstructie, littekenbreuk), lange termijn overleving, kosten.

 

PICO 6 (techniek van laparoscopie)

P: patiënten die een laparoscopische resectie ondergaan voor coloncarcinoom;

I: single-incision of robot geassisteerd;

C: conventionele multipoort laparoscopie;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, postoperatieve mortaliteit (< 30 dagen), radicaliteit van de procedure, lange termijn overleving, kosten.

 

PICO 7 (intra- of extracorporele anastomose bij laparoscopie)

P: patiënten die een laparoscopische resectie ondergaan voor coloncarcinoom;

I: intracorporele anastomose;

C: extracorporele anastomose;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, lange termijn littekenbreuk en cosmetiek, kosten.

 

PICO 8 (extractie site bij laparoscopische resectie)

P: patiënten die een laparoscopische resectie ondergaan voor coloncarcinoom;

I: pfannenstiel extractie;

C: vertical midline incisie, wisselsnede, pararectale extractie;

O: postoperatief herstel, postoperatieve complicaties, lange termijn littekenbreuk en cosmetiek.

 

PICO 9 (lokalisatie tumor bij laparoscopische resectie)

P: patiënten die een laparoscopische resectie ondergaan voor coloncarcinoom;

I: preoperatieve endoscopische tatoeage;

C: andere lokalisatie technieken zoals klips, endoscopie;

O: correcte lokalisatie peroperatief.

Referenties

  1. Acuna SA, Elmi M, Shah PS, Coburn NG, Quereshy FA. Preoperative localization of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2017 Jun;31(6):2366-2379. doi: 10.1007/s00464-016-5236-8. Epub 2016 Oct 3. Review. PubMed PMID: 27699516.
  2. Athanasiou CD, Markides GA, Kotb A, Jia X, Gonsalves S, Miskovic D. Open compared with laparoscopic complete mesocolic excision with central lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review and meta-analysis.Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):O224-35. doi: 10.1111/codi.13385. Review. PubMed PMID: 27187520.
  3. Athanasiou CD, Robinson J, Yiasemidou M, Lockwood S, Markides GA. Laparoscopic vs open approach for transverse colon cancer. A systematic review and meta-analysis of short and long term outcomes. Int J Surg. 2017 May;41:78-85. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.03.050. Epub 2017 Mar 24. Review. PubMed PMID: 28344158.
  4. Babaei M, Balavarca Y, Jansen L, Gondos A, Lemmens V, Sjövall A, Brge Johannesen T, Moreau M, Gabriel L, Gonçalves AF, Bento MJ, van de Velde T,Kempfer LR, Becker N, Ulrich A, Ulrich CM, Schrotz-King P, Brenner H. Minimally Invasive Colorectal Cancer Surgery in Europe: Implementation and Outcomes. Medicine (Baltimore). 2016 May;95(22):e3812. doi: 10.1097/MD.0000000000003812. PubMed PMID: 27258522; PubMed Central PMCID: PMC4900730.
  5. Brockhaus AC, Sauerland S, Saad S. Single-incision versus standard multi-incision laparoscopic colectomy in patients with malignant or benign colonic disease: a systematic review, meta-analysis and assessment of the evidence. BMC Surg. 2016 Oct 18;16(1):71. Review. PubMed PMID: 27756272; PubMed Central PMCID: PMC5070079.
  6. Cirocchi R, Cesare Campanile F, Di Saverio S, Popivanov G, Carlini L, Pironi D, Tabola R, Vettoretto N. Laparoscopic versus open colectomy for obstructing right colon cancer: A systematic review and meta-analysis. J Visc Surg. 2017 Dec;154(6):387-399. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2017.09.002. Epub 2017 Nov 5. PubMed PMID: 29113714.
  7. de Neree Tot Babberich MPM, van Groningen JT, Dekker E, Wiggers T, Wouters MWJM, Bemelman WA, Tanis PJ; Dutch Surgical Colorectal Audit. Laparoscopic conversion in colorectal cancer surgery; is there any improvement over time at a population level? Surg Endosc. 2018 Jul;32(7):3234-3246. doi:10.1007/s00464-018-6042-2. Epub 2018 Jan 17. PubMed PMID: 29344789; PubMed Central PMCID: PMC5988765.
  8. Feinberg AE, Chesney TR, Acuna SA, Sammour T, Quereshy FA. Oncologic Outcomes Following Laparoscopic versus Open Resection of pT4 Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2017 Jan;60(1):116-125. Review.PubMed PMID: 27926565.
  9. Gietelink L, Wouters MW, Bemelman WA, Dekker JW, Tollenaar RA, Tanis PJ; Dutch Surgical Colorectal Cancer Audit Group. Reduced 30-Day Mortality After Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery: A Population Based Study From the Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). Ann Surg. 2016 Jul;264(1):135-40. doi:10.1097/SLA.0000000000001412. PubMed PMID: 27272958.
  10. Govaert JA, Fiocco M, van Dijk WA, Kolfschoten NE, Prins HA, Dekker JT,Tollenaar RAEM, Tanis PJ, Wouters MWJM; Dutch Value Based Healthcare Study Group.Multicenter Stratified Comparison of Hospital Costs Between Laparoscopic and Open Colorectal Cancer Resections: Influence of Tumor Location and Operative Risk. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):1021-1028. doi: 10.1097/SLA.0000000000002000. PubMed PMID: 27611610.
  11. Klaver CE, Gietelink L, Bemelman WA, Wouters MW, Wiggers T, Tollenaar RA,Tanis PJ; Dutch Surgical Colorectal Audit Group. Locally Advanced Colon Cancer:Evaluation of Current Clinical Practice and Treatment Outcomes at the Population Level. J Natl Compr Canc Netw. 2017 Feb;15(2):181-190. Epub 2017 Feb 10. PubMed PMID: 28188188.
  12. Klaver CEL, Kappen TM, Borstlap WAA, Bemelman WA, Tanis PJ. Laparoscopic surgery for T4 colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc.2017 Dec;31(12):4902-4912. doi: 10.1007/s00464-017-5544-7. Epub 2017 Apr 21.Review. PubMed PMID: 28432461; PubMed Central PMCID: PMC5715041.
  13. Kolfschoten NE, van Leersum NJ, Gooiker GA, Marang van de Mheen PJ, Eddes EH, Kievit J, Brand R, Tanis PJ, Bemelman WA, Tollenaar RA, Meijerink J, Wouters MW. Successful and safe introduction of laparoscopic colorectal cancer surgery in Dutch hospitals. Ann Surg. 2013 May;257(5):916-21. doi:10.1097/SLA.0b013e31825d0f37. PubMed PMID: 22735713.
  14. Lee L, Abou-Khalil M, Liberman S, Boutros M, Fried GM, Feldman LS. Incidence of incisional hernia in the specimen extraction site for laparoscopic colorectal surgery: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2017 Dec;31(12):5083-5093. doi: 10.1007/s00464-017-5573-2. Epub 2017 Apr 25. Review. PubMed PMID: 28444496.
  15. Martínez-Pérez A, Brunetti F, Vitali GC, Abdalla S, Ris F, de'Angelis N.Surgical Treatment of Colon Cancer of the Splenic Flexure: A Systematic Review and Meta-analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 Oct;27(5):318-327. doi: 10.1097/SLE.0000000000000419. Review. PubMed PMID: 28796653.
  16. Søndenaa K, Quirke P, Hohenberger W, Sugihara K, Kobayashi H, Kessler H, Brown G, Tudyka V, D'Hoore A, Kennedy RH, West NP, Kim SH, Heald R, Storli KE, Nesbakken A, Moran B. The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery:proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis. 2014 Apr;29(4):419-28. doi: 10.1007/s00384-013-1818-2. Epub 2014 Jan 31. PubMed PMID: 24477788.
  17. Theophilus M, Platell C, Spilsbury K. Long-term survival following laparoscopic and open colectomy for colon cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2014 Mar;16(3):O75-81. doi:10.1111/codi.12483. PubMed PMID: 24206016.
  18. Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis. 2006 Jun;8(5):375-88. Review. Erratum in: Colorectal Dis. 2008 Mar;10(3):305-6. PubMed PMID: 16684081.
  19. Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, Coratti A, Guarino S, Renzi C, Corsi A, Boselli C, Santoro A, Minelli L, Parisi A. Robotic versus Laparoscopic Approach in Colonic Resections for Cancer and Benign Diseases: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jul 27;10(7):e0134062. doi: 10.1371/journal.pone.0134062. eCollection 2015. Review. PubMed PMID: 26214845;PubMed Central PMCID: PMC4516360.
  20. Wu Q, Jin C, Hu T, Wei M, Wang Z. Intracorporeal Versus Extracorporeal Anastomosis in Laparoscopic Right Colectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Apr;27(4):348-357. doi:10.1089/lap.2016.0485. Epub 2016 Oct 21. Review. PubMed PMID: 27768552.
  21. Thomassen, I; van Gestel, YRBM; Aalbers, AGJ; van Oudheusden, TR; Wegdam, JA; Lemmens, VEPP; de Hingh, IHJT Peritoneal carcinomatosis is less frequently diagnosed during laparoscopic surgery compared to open surgery in patients with colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2014 vol. 40(5) pp. 511-514.

Evidence tabellen

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Summary of findings:

Laparoscopic assisted colorectal resection compared to open method for patients with colon and rectosigmoid carcinoma (Tjandra 2006)

Patient or population: patients with colon and rectosigmoid carcinoma

Setting: hospital

Intervention: laparoscopic assisted colorectal resection

Comparison: open method

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with open method

Risk with laparoscopic assisted colorectal resection

Mortality

20 per 1.000

7 per 1.000
(3 to 15)

OR 0.33
(0.16 to 0.72)

3764
(12 RCTs)

⨁⨁⨁◯
MODERATE a

Laparoscopic resection would probably result in a lower mortality compared to an open method of surgery.

Post operative complications (overall)

226 per 1.000

178 per 1.000
(139 to 226)

OR 0.74
(0.55 to 1.00)

3898
(15 RCTs)

⨁⨁◯◯
LOW a,b

overall complication rate: the total number of patients with complication; wound complications: wound infection and dehiscence; all-surgical complications: surgery related complications excluding medical problems

 

Laparoscopic resection might possibly lower the odds for overall post-operative complications compared to an open surgery method.

Post operative complications (wound complications)

∞ per 1.000

 

OR 0.65
(-- to --)

(11 RCTs)

⨁⨁⨁◯
MODERATE a

Total sample size and 95% confidence intervals not reported (significant relative effect: p=0.01)

 

Laparoscipic resection could probably result in lower odds for wound complications when compared to an open surgery method.

Post operative complications (all surgical complications)

∞ per 1.000

 

OR 0.75
(-- to --)

(13 RCTs)

⨁⨁◯◯
LOW a,b

Total sample size and 95% confidence intervals not reported (non-significant relative effect: p=0.19)

 

Laparoscopic resection might possibly lower the odds for surgical complications compared to an open surgery method.

Post operative recovery - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term morbidity - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term survival - not reported

-

-

-

-

-

 

Extent of procedure (radicality) - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Unclear RoB (RoB was not assessed in the SR)

b. There was significant heterogeneity

 

Summary of findings:

Laparoscopic assisted colorectal resection compared to open method for patients with a locally advanced colon carcinoma (Feinberg 2017)

Patient or population: patients with a locally advanced colon carcinoma

Setting:

Intervention: laparoscopic assisted colorectal resection

Comparison: open method

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with open method

Risk with laparoscopic assisted colorectal resection

Overall survival

A pooled hazard ratio of 1.28 (95%CI: 0.94-1.72) was reported. The number of events were not shown in the forrest plot for the laparoscopic group (n=215) and the open group (n=176).

 

391
(3 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Favoring open procedure. Median follow-up: 3 years to >5 years

 

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the overall survival compared to an open surgery method.

Disease-free survival

A pooled hazard ratio of 1.20 (95%CI: 0.90-1.61) was reported. The number of events were not shown in the forrest plot for the laparoscopic group (n=220) and the open group (n=187).

 

407
(4 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Favoring open procedure. Median follow-up: 3 years to 11.5 years (one study only stated a follow-up of >5 years)

 

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the disease-free survival compared to an open surgery method.

Extent of the procedure (radicality: positive resection margin)

A pooled odds ratio of 1.16 (95%CI: 0.58-2.32) was reported. The number of events were not shown in the forest plot for the laparoscopic group (n=586) and the open group (n=498).

 

1084
(3 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,c

Favoring open procedure. Median follow-up: 3 years to 11.5 years

 

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the radicality (positive resection margin) compared to an open surgery method.

Extent of the procedure (radicality: number of harvested lymphnodes)

 

The mean extent of the procedure (radicality: number of harvested lymphnodes) in the intervention group was 2,26 Lymph nodes more (0,58 more to 3,93 more)

-

407
(4 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a

There were more lymph nodes harvested with the laparoscopic procedure.

 

Observational studies start out at a ‘Low’grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the radicality (number of harvested lymph nodes) compared to an open surgery method.

Post operative recovery - not reported

-

-

-

-

-

 

post operative complications - not reported

-

-

-

-

-

 

Post operative mortality - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term morbidity - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term survival - not reported

-

-

-

-

-

 

Costs - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Only observational studies included for meta-analyses, risk of bias assessment indicated that none of the included studies had an unbiassed assessment of the study end points.

b. Pooled 95% confidence intervals cross the clinical border of 1.25

c. Pooled 95% confidence intervals cross the clinical borders of 0.75 and 1.25

 

Summary of findings:

Laparoscopic assisted colorectal resection compared to open method for patients undoergoing colonic surgery within a fast-track programme (Vlug 2009)

Patient or population: patients undoergoing colonic surgery within a fast-track programme

Setting:

Intervention: laparoscopic assisted colorectal resection

Comparison: open method

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with open method

Risk with laparoscopic assisted colorectal resection

Morbidity
follow-up: range 30 days to 3 months

The number needed to treat (95%CI) as reported in the systematic review from the included studies: -17.3 (-3.6-6.1) / -15.0 (-3.5-6.8) / -12.5 (-3.2-6.5) / 4.4 (2.6-15.9) / 8.5 (-9.2-2.9). The absolute risk reduction (95%CI) as reported in the systematic review from the included studies: -0.080 (-0.313-0.154) / -0.067 (-0.280-0.147) / -0.058 (-0.279-0.164) / 0.117 (-0.019-0.342) / -0.227 (0.063-0.391).

 

400
(5 observational studies) a

⨁◯◯◯
VERY LOW b,c

Reported estimates did not seem to match with the reported confidence intervals in some instances. Individual patient data was not pooled in a meta-analysis.

 

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the morbidity (range: 30 days – 3 months) compared to an open surgery method.

Mortality
follow-up: range 30 days to 3 months

The number needed to treat (95%CI) as reported in the systematic review from the included studies: -33.2 (-7.9-14.9) / 10 (-142.9-4.8) / 35.5 (-12-7.2). The absolute risk reduction (95%CI) as reported in the systematic review from the included studies: -0.030 (-0.127-0.067) / 0.028 (-0.083-0.139) / 0.100 (-0.007-0.207).

 

198
(3 observational studies) d

⨁◯◯◯
VERY LOW b,c

Reported estimates did not seem to match with the reported confidence intervals in some instances. Individual patient data was not pooled in a meta-analysis.

 

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the mortality (range: 30 days – 3 months) compared to an open surgery method.

Post operative recovery - not reported

-

-

-

-

-

 

Post operative complications - not reported

-

-

-

-

-

 

Extent of the procedure (radicality) - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term morbidity - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term survival - not reported

-

-

-

-

-

 

Costs - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Two RCTs and three observational (non randomized) study

b. Unclear whether the results were (statistically) controlled for confounding.

c. NNT and ARR estimates vary

d. Two RCTs and 1 observational (non-randomized) study

 

Summary of findings:

Laparoscopic assisted colorectal resection compared to open method for patients with colon cancer of the splenic flexure (Martínez-Pérez 2017)

Patient or population: patients with colon cancer of the splenic flexure

Setting:

Intervention: laparoscopic assisted colorectal resection

Comparison: open method

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with open method

Risk with laparoscopic assisted colorectal resection

Post operative complications

261 per 1.000

435 per 1.000
(273 to 614)

OR 2.18
(1.06 to 4.49)

240
(3 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the post-operative complications compared to an open surgery method for patients with colon cancer of the splenic flexure.

Extent of the procedure (radicality: number of lymph nodes harvested)

Results were contradictive from the only two studies reporting the retrieval of lymph nodes, where in the laparoscopic procedure 16 (range: 8-32) and 13.8 (SD: 8.8) lymph nodes were harvested while in the open procedure 12 (range: 4-29) and 15.9 (SD: 10.7) lymph nodes were harvested, respectively.

 

144
(2 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,c

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the radicality (number of lymph nodes harvested) compared to an open surgery method for patients with colon cancer of the splenic flexure.

Long term survival (5-year overall survival)

One study in the systematic review reported the 5-year overall survival. For patients with stage II tumours in the laparoscopy group (n=28) the survival was 94.6% compared to 85.6% in the open group (n=15). The survival for patients with stage III tumours was 73.5% in the laparoscopic group (n=33) compared to 66.2% in the open group (n=19). No differences between survival rates were found (no p-value reported).

 

95
(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,d

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the long-term (5-year) overall survival compared to an open surgery method for patients with colon cancer of the splenic flexure.

Long term survival (5-year disease-free survival)

One study in the systematic review reported the 5-year disease-free survival. For patients with stage II tumours in the laparoscopy group (n=28) the survival was 91.1% compared to 85.6% in the open group (n=15). The survival for patients with stage III tumours was 60.3% in the laparoscopic group (n=33) compared to 56.7% in the open group (n=19). No differences between survival rates were found (no p-value reported).

 

95
(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,d

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the long-term (5-year) disease-free survival compared to an open surgery method for patients with colon cancer of the splenic flexure.

Post operative recovery - not reported

-

-

-

-

-

 

Post operative mortality - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term morbidity - not reported

-

-

-

-

-

 

Costs - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Unclear whether the results were (statistically) controlled for confounding.

b. Confidence interval crosses the OR=1.25 border

c. Contradicting results from studies

d. Imprecision due to sample size

 

Summary of findings:

Laparoscopic assisted resection compared to open method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer (Cirocchi 2017)

Patient or population: patients with intestinal obstruction due to right colon cancer

Setting:

Intervention: laparoscopic assisted resection

Comparison: open method

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with open method

Risk with laparoscopic assisted resection

Post operative complications (overall 30-day complications)

574 per 1.000

229 per 1.000
(86 to 475)

OR 0.22
(0.07 to 0.67)

78
(2 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the overall 30-day complications compared to an open surgery method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer.

Morbidity (anastomosis leakage)

63 per 1.000

49 per 1.000
(2 to 580)

OR 0.78
(0.03 to 20.70)

54
(2 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the anastomosis leakage rate compared to an open surgery method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer.

Costs

One study in the systematic review reported the costs of both procedures in US dollars. The laparoscopic procedure costed $12.360 (5.080-33.530) compared to an open procedure which costed $11.300 (6.590-40.920). No statistical significant differences between groups were found (p-value not reported). From the systematic review it is unclear what type of measure of central tendency and measure of dispersion was used to describe the costs.

 

46
(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the costs of laparoscopic resection compared to the costs of an open surgery method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer.

Post operative mortality (30-day)

Two studies (addressing right hemicolectomy) were pooled, resulting in an OR=0.67 (95%CI: 0.06-7.05, I^2: 0%, n=78), favoring laparoscopy. Thee other studies were not included in the meta-analyses, however their 30-day post operative mortality was reported; The first study had 3 events in the laparoscopic group (n=26) and 9 events in the open group (n=49), resulting in an RR=0.56 (95%CI: 0.166-1.91) favoring laparoscopy. The second and third study both had 1 event in the laparoscopic group (n=14 and n=11, respectively) and 2 events in the open group (n=14 and n=29, respectively). This results in an RR=0.50 (95%CI: 0.05-4.90) favoring a laparoscopic procedure in the second study and an RR=1.32 (95%CI: 0.13-13.12) favoring an open procedure in the third study.

 

199
(5 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,c

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the 30-day post-operative mortality compared to an open surgery method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer.

Extend of the procedure (radicality: number of lymph nodes harvested)

One study reported the mean number of lymph nodes dissected. In the laparoscopic procedure there were on average 15.3 (SD: 5.6) lymph nodes dissected, while this was 16 (SD: 6.3) lymph nodes in the open procedure group. No significant differences were found between groups (p-value not reported).

 

35
(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the radicality (number of lymph nodes harvested) compared to an open surgery method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer.

Long term survival (5-year overall survival)

No significant differences were found in one study describing the overall survival at 5 years. It is unclear which of the included studies reported the 5-year survival. No hazard ratios or p-values were reported.

 

(1 observational study)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of laparoscopic resection on the long-term (5-year) overall survival compared to an open surgery method for patients with intestinal obstruction due to right colon cancer.

Post operative recovery - not reported

-

-

-

-

-

 

Long term morbidity - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Unclear whether the studies were (statistically) controlled for potential confounding variables

b. Imprecision due to small sample size

c. Confidence intervals of the OR and RRs cross the borders (i.e. 0.75 and 1.25) in both directions

 

Summary of findings:

Single-incision compared to conventional multi-port for resection of colon carcinomas (Brockhaus 2016)

Patient or population: resection of colon carcinomas

Setting:

Intervention: single-incision

Comparison: conventional multi-port

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with conventional multi-port

Risk with single-incision

Complications (intra-operative and post-operative)

146 per 1.000

76 per 1.000
(20 to 284)

RR 0.52
(0.14 to 1.94)

82
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

We are unsure of the effects of single incision on (intra and post)-operative complications compared to conventional multiport incision.

post-operative mortality (<30 days)

In both included RCTs there was no mortality in the intervention group or in the control group 30-days post-operatively.

 

82
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
MODERATE c,d

Single incision would probably not increase or reduce post-operative mortality (<30 days) compared to multi-port incision.

Post-operative recovery (Length of Hospital stay)

The mean post-operative recovery (Length of Hospital stay) was 0 days

The mean post-operative recovery (Length of Hospital stay) in the intervention group was 1,2 days fewer (1,95 fewer to 0,44 fewer)

-

82
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,d,e

Hospital stay was 1.2 days (95%CI: 1.95-0.44) days fewer for single incision.

 

We are unsure of the effects of single incision on the length of hospital stay compared to conventional multiport incision.

Extent of the procedure (number of lymph nodes harvested)

Huscher 2012 found a mean difference of 2.00 (95%CI: -1.83-5.83) lymph nodes more for single-incision. Poon 2012 found a mean difference of -4.62 (95%CI: -8.97- -0.27), indicating that a mean of 4.62 lymph nodes less were harvested for single-incision compared to multi-port incision.

 

82
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,d,f

We are unsure of the effects of single incision on the number of lymph nodes harvested compared to conventional multiport incision.

Long-term survival (survival)

Only 1 RCT in the systematic review reported the (disease free) survival. The systematic review stated that there was no significant difference found for disease-free survival (no HR or p-value provided in the systematic review).

 

32
(1 RCT)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,d

We are unsure of the effects of single incision on long-term survival compared to conventional multiport incision.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. 1 of the 2 RCTs had a high risk of bias for selective reporting and for blinding the study personnel, participants, and outcome assessors. This RCT also had an unclear random sequence generation procedure.

b. There were n=82 in the meta-analysis. Confidence interval of the pooled effect measure crosses the standard GRADE clinical decision borders (0.75 and 1.25) on both sides.

c. The outcome measure was considered a hard outcome measure, therefore blinding of participants and outcome assessors was not deemed to influence the assessment of mortality.

d. Low number of participants (does not reach the optimal information size)

e. It is doubtful that the procedures/protocols to determine length of hospital stay in Italy or China are comparable to the Dutch situation, although details of this procedure are not provided in the systematic review.

f. Although intervalls overlap, there was a statistical heterogeneity of I^2=80%. Estimates of both RCTs point in different directions.

 

Summary of findings:

Intra-corporal anastomosis compared to extra-corporal anastomosis for laparocopic resection of colon carcinoma (Wu 2017)

Patient or population: laparoscopic resection of colon carcinoma

Setting:

Intervention: intra-corporal anastomosis

Comparison: extra-corporal anastomosis

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with extra-corporal anastomosis

Risk with intra-corporal anastomosis

Post-operative recovery (length of hospital stay)

 

The mean post-operative recovery (length of hospital stay) in the intervention group was 1,03 days fewer (1,57 fewer to 0,48 fewer)

-

1578
(13 observational studies) a

⨁◯◯◯
VERY LOW b,c,d,e

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of intra-corporal anastomosis on the length of hospital stay compared to extra-corporal anastomosis.

post-operative recovery (time to first flatus)

 

The mean post-operative recovery (time to first flatus) in the intervention group was 0,23 days fewer (1,57 fewer to 0,48 fewer)

-

938
(6 observational studies) a

⨁◯◯◯
VERY LOW b,e,f

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of intra-corporal anastomosis on the time to first flatus compared to extra-corporal anastomosis.

Post-operative recovery (time to first defecation)

 

The mean post-operative recovery (time to first defecation) in the intervention group was 0,65 days fewer (0,57 fewer to 0,02 more)

-

342
(5 observational studies) a

⨁◯◯◯
VERY LOW b,g,h

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of intra-corporal anastomosis on the time to first defecation compared to extra-corporal anastomosis.

Post-operative recovery (time to liquid diet)

 

The mean post-operative recovery (time to liquid diet) in the intervention group was 0,87 days fewer (1,41 fewer to 0,33 fewer)

-

132
(2 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW b,h

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of intra-corporal anastomosis on the time to liquid diet compared to extra-corporal anastomosis.

Post-operative complications

333 per 1.000

270 per 1.000
(197 to 359)

OR 0.74
(0.49 to 1.12)

1658
(15 observational studies) a

⨁◯◯◯
VERY LOW b,f,i

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of intra-corporal anastomosis on the post-operative outcomes compared to extra-corporal anastomosis.

Hernia

86 per 1.000

41 per 1.000
(17 to 98)

OR 0.45
(0.18 to 1.16)

352
(6 observational studies) a

⨁◯◯◯
VERY LOW b,i

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of intra-corporal anastomosis on the odds of hernia compared to extra-corporal anastomosis.

Cosmetics - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. One RCT included.

b. Missing data and drop-out rate are not reported in any of the observationa studies. Outcome assessors were not blinded in any of the orbservational studies. ITT was not followed in any of the observational studies. Unclear whether the studies controlled for potential confounding.

c. Statistical heterogeneity (by I^2) was present.

d. Unclear if the procedure/protocols to determine the length of stay are comparable to the Dutch situation.

e. No clinical decision borders were set vor continuous outcome measures. Sample size should be sufficient for an adequately powered hypothetical RCT, although the standard optimal information size is not met.

f. Statistical heterogeneity (by I^2) was present. Individual effect estimates vary in direction.

g. although there is statistical heterogeneity, all estimates point in the same direction. No borders for clinical decision-making were set.

h. Sample size did not meet the optimal information size.

i. Confidence interval of the pooled estimate crosses a border of clinical decision-making (0.75)

 

Summary of findings:

Midline incision compared to pfannenstiel extraction for laparoscopic colorectal surgery (Lee 2017)

Patient or population: laparoscopic colorectal surgery

Setting:

Intervention: midline incision

Comparison: pfannenstiel extraction

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with pfannenstiel extraction

Risk with midline incision

Hernia (incisional hernia)

9 per 1.000

76 per 1.000
(28 to 189)

OR 8.63
(3.03 to 24.58)

2667
(7 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects of a midline incision on the odds of incicional hernia compared to extra-corporal anastomosis.

Post-operative recovery - not reported

-

-

-

-

-

 

Post-operative complications - not reported

-

-

-

-

-

 

Cosmetics - not reported

-

-

-

-

-

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Risk of bias assessment was not reported transparently due to the reporting of a total score per study. It is unclear to what domains the points were granted and therefore the risk of bias in relation to the outcomes and quality of the design can not be judged.

b. Althoug the I^2 indicates heterogeneity (43.5%), the Chi^2 was not significant (p=0.101). Only 1 study with a very small sample size for the pfannenstiel procedure had an effect estimate favoring midline-incisions non-significantly (1 fell in the CI). All other included studies favored Pfannenstiel. It was thought that removing the outlier study would not have much effect on the pooled estimate.

c. Enough participants for an adequately powered hypothetical RCT, although the optimal information size was not met.

 

Summary of findings:

 

Pre-operative endoscopic tattooing compared to conventional localisation techniques for pre-operative localisation of the tumor (Acuna 2017)

 

Patient or population: pre-operative localisation of the tumor

Setting:

Intervention: pre-operative endoscopic tattooing

Comparison: conventional localisation techniques

 

Outcomes

Impact

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

 

Localization error

Only 2 of the 32 studies directly compared the localization errors of colonoscopic tattooing with with conventional localization. One of these studies reported no significant associations (OR: 0.09, 95%CI: 0-1.75, n=47), while the other study reported a significant association (OR: 0.17, 95%CI: 0.04-0.72, n=310). Furthermore, lokalization errors from 18 studies were pooled describing conventional lokalization (error rate: 15.4%, 95%CI: 12-18.7, I2: 84.9%, n=2578) and 17 studies were pooled describing colonoscopic tattooing (error rate: 9.5%, 95%CI: 5.7-13.3, I2: 73.1%, n=643). Both pooled error rates were then compared and colonoscopic tattooing showed a significant lower error rate compared to conventional tattooing (mean difference: 5.9%, 95%CI: 0.65-11.14, p=0.03).

(32 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

Observational studies start out at a ‘Low’ grade.

 

We are unsure of the effects pre-operative endoscopic tattooing on the localization errors compared to conventional localization.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval

 

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. It is unclear if there was any risk for confounding in the observational studies or in the comparison. Confounding (adjustment) was not assessed in the quality assessment-tool.

b. Both pooled analyses had a high statistical heterogeneity (Chi^2: p<0.001, I^2: 84.9% for conventional and Chi^2: p<0.001, I^2: 73.1% for tattooing)

c. Funnel plots are not deemed symmetrical (although no additional statistical tests were performed, e.g. Egger).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-10-2019

Laatst geautoriseerd : 29-10-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/ Meppel, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • L.L. (Lesly) Koet MSc., verpleegkundig specialist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Internist-oncoloog / Hoofd afdeling medische oncologie AMC Amsterdam

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. J. (Jaap) Stoker

 

Radioloog / Afdelingshoofd Radiologie en Nucleaire Geneeskunde AMC Amsterdam / Divisievoorzitter Beeldvormende Specialismen & Onderzoeks- en Behandelcentrum AMC Amsterdam

Lid van de KWF Adviesraad

 

Beoordelingscommissie Ontwikkeling & Praktijk: het beoordelen van wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bestedingen (onbetaald).

Voor Robarts: clinical trials op het gebied van MRI m.b.t. de ziekte van Crohn (niet relevant voor de richtlijn).

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

L.L. (Lesly) Koet MSc.

 

Verpleegkundig specialist GE-chirurgie

Geen.

Kernlid werkgroep SIG GE van de V&VN, werkgroep CRC

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.