Follow-up na oncologische segmentresectie CC

Laatst beoordeeld: 29-10-2019

Uitgangsvraag

Hoe is de follow-up bij patiënten behandeld voor een colorectaal carcinoom georganiseerd?

Aanbeveling

De aanbevelingen in deze module zijn overgenomen uit de 2014 richtlijn en in 2019 door de werkgroep beoordeeld als actueel. De aanbevelingen zijn eventueel tekstueel aangepast, maar inhoudelijk niet veranderd.

 

Maak per ziekenhuis en per patiënt duidelijk wie de follow-up coördineert.

Overwegingen

Vooral de verbeterde behandelingsmogelijkheden (leverchirurgie, RFA, chemotherapie) vormen de basis om in vergelijking met het verleden vroege detectie van metastasen belangrijk te achten.

Behalve het vroegtijdig opsporen van metastasen, recidieven en metachrone tumoren, zijn er ook andere redenen om patiënten met colorectaal carcinoom te controleren. De belangrijkste hiervan is het verstrekken van informatie over de ziekte aan de patiënt. Vooral kort na de behandeling hebben patiënten veel vragen. De operaties die worden uitgevoerd, zijn vaak ingrijpend, evenals de gevolgen, vooral voor patiënten met een stoma. Daarnaast kan er onzekerheid bestaan over de prognose. Andere argumenten voor follow-up zijn de mogelijkheid voor de behandelaar om het eigen handelen te controleren, de kankerregistratie en deelname aan wetenschappelijk onderzoek of onderwijs. Bovenal stellen patiënten regelmatige controle vaak op prijs ook al zijn de onderzoeken, zoals colonoscopie soms belastend.

 

Argumenten die tegen regelmatige controle pleiten zijn medicalisering, de telkens terugkerende stress, onnodig vervolgonderzoek door fout-positieve bevindingen (welke overigens meevallen als de follow-up zich beperkt tot CEA en beeldvormend onderzoek van de lever) en de hogere kosten. Vooral bij patiënten met T1N0 colorectaal carcinoom is weinig intensieve, of geen follow-up vanwege deze nadelen goed te verdedigen. Er is daarom voor een gedifferentieerd follow-upbeleid gekozen.

 

Belangrijk is om ook te wijzen op de mogelijke pitfalls van het meten van CEA door interferenties, meetfouten, natuurlijke biologische variatie, methodeverschillen tussen laboratoria en andere niet-oncologische oorzaken van CEA verhogingen, zoals roken, acute leverschade, ontstekingen en chemotherapie. Bij een onverwachte stijging van het CEA die niet bij het klinisch beeld van de patiënt past moet daarom ook aan niet-oncologische factoren worden gedacht [Trapé 2011]

 

Follow-up brengt een grote werklast met zich mee voor de behandelend artsen in de ziekenhuizen. Daarom wordt in toenemende mate gezocht naar alternatieven. Daarbij kan geprotocolleerde follow-up worden gedaan door gespecialiseerde verpleegkundigen, en wordt er momenteel onderzocht of de follow-up van het colorectaal carcinoom ook (voor een deel) in de 1e lijn bij de huisarts kan plaatsvinden. Verder heeft de Nederlands CEA-watch studie laten zien dat met behulp van ondersteunende software het aantal polikliniek bezoeken veilig kan worden teruggebracht [Verberne 2012].

Conclusies

Het is aangetoond dat intensieve follow-up van patiënten die in opzet curatief behandeld zijn wegens colorectaal carcinoom de 5-jaars totale overleving verbeterd met gemiddeld 4% ten opzichte van reguliere of minimale follow-up, zonder effect op ziektespecifieke overleving.

Niveau 1: A1 Tjandra 2007 (14); Jeffery 2007 (5)

 

Het is aannemelijk dat de CEA-bepaling en beeldvormend onderzoek van de lever significant bijdragen aan de vroege diagnostiek van recidieven of metastasen, met een gunstig effect op de overleving.

Niveau 2: B Figueredo 2003 (1); Renehan 2002 (10)

 

Follow-up programma's met een hogere (veelal driemaandelijkse) controlefrequentie leiden niet tot een betere overleving dan programma's met een lagere (veelal halfjaarlijks) controlefrequentie.

Niveau 1: A1 Jeffery 2007 (5)

Samenvatting literatuur

Niet gemetastaseerd colorectaal carcinoom

De follow-up, na een in opzet curatieve resectie, heeft als doel om lokale recidieven of metastasen in een vroeg stadium op te sporen en metachrone neoplasmata (liefst nog in een premaligne stadium als adenoom) op te sporen en te detecteren. De gedachte hierachter is dat vroege opsporing in een asymptomatisch stadium tot betere behandelingsresultaten (chirurgie, ablatietechnieken en/of chemotherapie) leidt, dan detectie als gevolg van opgetreden symptomen.

Daarnaast kan tijdens follow-up visites worden ingegaan op hoe de behandeling is ervaren, op eventuele klachten en symptomen en op vragen die leven bij de patiënt.

 

In de praktijk worden verschillende follow-up schema's gehanteerd. Onduidelijk is wat de effecten van deze schema's zijn op de overleving en kwaliteit van leven. Er is behoefte aan meer inzicht in deze effecten en aan meer inzicht in de kosteneffectiviteit.

 

In de literatuur wordt het effect van follow-up meestal bepaald op basis van de 5-jaarsoverleving, waarbij intensieve schema's met frequente controle en uitgebreide diagnostiek zijn vergeleken met minder intensieve schema's. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen patiënten zonder metastasen op afstand en patiënten met metastasen (stadium IV, TxNxM1). In deze laatstgenoemde groep is het M1-stadium al dan niet met curatieve intentie behandeld. In deze richtlijn zullen we de bovengenoemde aspecten alleen beantwoorden voor de groep patiënten zonder metastasen op afstand.

Voor de groep patiënten met afstandsmetastasen die met curatieve intentie behandeld zijn, wordt veelal een intensief follow-up schema gevolgd (CT thorax/abdomen elke 3 tot 6 maanden met CEA, eventueel MRI lever op indicatie), maar hierover kan op basis van de beschikbare literatuur geen duidelijke uitspraak worden gedaan. Ook bij familiair en erfelijk colorectaal carcinoom dient een ander follow-up schema te worden gehanteerd (zie richtlijn Erfelijke Darmkanker), evenals bij rectumcarcinoom patiënten die rectumsparend behandeld zijn (zie rectumsparende behandeling) en coloncarcinoom patiënten die endoscopische poliepectomie van een maligne poliep ondergingen (zie T1 coloncarcinoom). Voor de adviezen over colonoscopie surveillance wordt verwezen naar de Nederlandse richtlijn Coloscopie Surveillance.

 

Vroege opsporing van metastasen van de gereseceerde tumor heeft alleen zin indien de algemene conditie van de patiënt het toelaat om aan die opsporing therapeutische consequenties te verbinden. Hieraan gerelateerd is de vraag in hoeverre vroege behandeling bij patiënten met een niet-curabel recidief of metastasen in een asymptomatische fase, de overleving en/of kwaliteit van leven verbetert ten opzichte van uitgestelde behandeling in afwachting van symptomen.

 

De effecten van intensieve follow-up ten opzichte van reguliere of minimale follow-up op de overleving zijn beschreven in twee meta-analyses (5; 14). In de Cochrane review werden 8 RCT’s geïncludeerd (5). Meta-analyse van 6 trials voor 5-jaars totale overleving liet een significant betere overleving zien met intensieve follow-up (OR 0,73; 0,59-0,91). Geen significant verschil werd gevonden voor het aantal recidieven (OR 0,91; 0,71-1,10) en ziektespecifieke overleving (OR 0,92; 0,64-1,31 op basis van 2 studies). Bij vergelijkingen tussen wel of geen ziekenhuis bezoek (2 studies), dan wel meer of minder ziekenhuisbezoeken (2 studies) werden geen significante verschillen gevonden. Op basis van 5 studies werd wel een significant hogere totale overleving gevonden voor meer onderzoeken in vergelijking tot minder onderzoeken (OR 0,64; 0,49-0,85) zonder een verschil in aantal recidieven. Voor wel of geen CEA werd in 1 studie geen significante verschillen gevonden voor overleving of recidief, maar wel voor beeldvorming van de lever dat op basis van 6 studies geassocieerd was met een betere overleving (OR 0,64; 0,49-0,85).

Het percentage recidieven of metastasen was in beide groepen ongeveer gelijk (33% vs. 35%) [Cochrane 2007]. Wel was de tijd waarop deze ontdekt werden bij de intensieve follow-up gemiddeld 7 maanden eerder dan bij de reguliere of minimale follow-up, maar dit moet met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege significante heterogeniteit tussen de studies. Het aantal in opzet curatieve operaties in de intensieve follow-up groep was significant hoger dan in de controlegroep: 101/354 (28%) versus 44/351 (12%). Berekend over de totale patiëntpopulatie was het percentage 11% versus 6%, ofwel het aantal patiënten dat intensief moet worden vervolgd voor 1 extra in opzet curatieve ingreep is 20 (100/11-6). Het is belangrijk om te realiseren dat hier sprake kan zijn van interventiebias, omdat de behandelaars niet geblindeerd waren voor de studiearm waarin zich de patiënten bevonden.

 

In de meta-analyse van Tjandra met dezelfde 8 RCT’s werd het significante verschil in mortaliteit bevestigd (21,8 vs. 25,7%), zonder verschil in kankerspecifieke overleving (14). Hoewel het totale aantal recidieven niet significant verschillend was, werd wel een verschil in het percentage asymptomatische recidieven gevonden (18,9 vs. 6,3%).

 

Ohlsson concludeerde op basis van literatuuronderzoek, waaronder ook cohortstudies (8), dat het percentage curabele patiënten bij een recidief of metastase varieerde van 10-65% (mediaan 20%). Bij een recidief percentage van 33, zouden dus 7 patiënten voor een in opzet curatieve operatie in aanmerking komen. De helft van de geopereerde patiënten krijgt een nieuw recidief. Uiteindelijk zou dan 3 van de 100 patiënten genezen door een (tweede) operatie.

 

Er kunnen een aantal kanttekeningen geplaatst worden bij bovenstaande trials. Ten eerste waren in drie van de zeven trials patiënten met Dukes A uitgesloten. Deze groep patiënten heeft een dusdanig gunstige prognose dat die nauwelijks beïnvloed zal worden door de intensiteit van de follow-up. Dit kan verklaren dat het verschil tussen de intensief en minder intensief gecontroleerde groep bij trials zonder Dukes A patiënten groter was (11-15%) dan bij trials met Dukes A patiënten (2-8%).

Ten tweede is er een groot verschil in invulling van de follow-up schema’s, waarbij het follow-up schema in de intensieve arm van de ene studie vergelijkbaar was met de intensiteit van de follow-up in de controle groep van andere studies. Daarom mag niet zonder meer worden geconcludeerd dat het meest intensieve schema ook het meest effectief is.

Ten derde is het belangrijk te realiseren dat er grote historische verschillen zijn door de tijd waarin de RCT’s zijn uitgevoerd met verschillen in beeldvormende technieken, chirurgische behandeling van metastasen en effectiviteit van systemische behandeling.

 

Het effect van follow-up op de kwaliteit van leven werd onderzocht door Kjeldsen (7) en Jeffery (4). Er werd een klein significant voordeel van reguliere follow-up gemeten ten opzichte van minimale of afwezige follow-up. Graupe bestudeerde de psychische belasting van follow-up bij 70 patiënten met colorectaal carcinoom na een curatieve ingreep (3). In het algemeen werd follow-up gewaardeerd en angst voor een recidief werd bij minder dan 20% gevoeld. Frequente controlebezoeken werden niet als stressvoller ervaren dan minder frequente controles. Ook in een Nederlandse studie werd follow-up bij colorectaal carcinoom als geruststellend ervaren en niet angst verhogend (12; 2).

 

De optimale samenstelling van een (intensief) follow-up programma is niet te bepalen vanwege de heterogeniteit van de programma's in de besproken studies. Figueredo vond dat bepaling van het CEA en beeldvorming van de lever de mortaliteit significant verbeterden (RR 0,71 en 95%BI: 0,60-0,85 respectievelijk 0,74 en 0,63-0,87) (2). Renehan concludeerde dat vooral de follow-up programma's die gebruik maakten van CEA en CT-scan een gunstig effect hadden (gecombineerd relatief risico 0,73 en 95%BI: 0,60-0,89) (10).

Kievit (6) onderzocht de testeigenschappen van de testen die gebruikt worden bij de follow-up van colorectaal carcinoom op basis van 75 artikelen, waaronder ook niet-gerandomiseerd onderzoek. Hieruit concludeerde hij dat de kans op een positieve test bij een driemaandelijkse controle ongeveer 8% is, maar dat 93% van deze testen vals-positief is. Voor het vaststellen van levermetastasen waren de CEA en het beeldvormend onderzoek (echo of CT) het meest betrouwbaar (zie tabel 1). De bepalingen van het bloedbeeld (‘full blood count') en leverenzymen gaven de meeste fout-positieve uitslagen en droegen nauwelijks bij aan de diagnose. De waarde van de X-thorax was niet te bepalen vanwege gebrek aan data. Voor het vaststellen van een lokaal recidief had endoscopie de hoogste specificiteit. Hierbij dient opgemerkt te worden, dat het lokale recidief vooral betrekking heeft op het rectumcarcinoom en dat deze getallen nu minder relevant zijn, omdat deze meestal gebaseerd zijn op oudere behandelmethoden.

 

Tabel 1 Diagnostische kenmerken van testen voor opsporing lokaal recidief colorectaal carcinoom of levermetastasen op basis van meta-analyse Kievit (6)*

 

sensitiviteit

specificiteit

aantal   artikelen

aantal   patiënten

 test voor lokaal recidief 

 CEA

60%

86%

14

1305

 CT-scan

85%

92%

17

1226

 endoscopie

49%

100%

5

1020

 test voor levermetastasen 

 CEA

72%

91%

13

1293

 echo

57%

97%

19

1873

 CT-scan

68%

96%

27

2229

* Deze tabel bevat alleen de resultaten van testen die in 5 of meer artikelen en bij meer dan 1.000 patiënten zijn onderzocht.

Hierbij merken we op dat tumoren waarbij preoperatief geen verhoogd CEA werd gevonden, wel een CEA-verhoging kunnen geven bij metastasering.

 

De optimale frequentie en duur van de follow-up bezoeken is eveneens vanwege de heterogeniteit van de follow-up programma's in de diverse studies moeilijk te bepalen. De meta-analyse van Jeffery (4) kwam na het poolen van de resultaten van de studies van Kjeldsen (7) en Pietra (9), waarin ook de frequentie van de controlebezoeken werd onderzocht, niet tot een significant verschil in overleving.

 

In 2013 zijn de eerste resultaten van de Nederlandse CEA Watch studie gepresenteerd (NTR 2182). Hierin is intensieve follow-up met frequente CEA metingen en beeldvorming bij significante (vooraf gedefinieerde) CEA stijging vergeleken met de nationale richtlijn. Er zijn 3.223 patiënten geïncludeerd. Het intensieve schema detecteert recidief (lokaal of op afstand) significant eerder en dit is geassocieerd met hogere curabiliteit (42% vs. 30%). Data over overleving en kosteneffectiviteit worden in de komende jaren verwacht.

 

Er zijn drie grote RCT’s gedaan met 2.500 tot bijna 5.000 patiënten waarvan de resultaten in de komende jaren worden verwacht: de GILDA, FACS en COLOFOL studie (18). In de COLOFOL studie worden lage frequentie met hoge frequentie van follow-up met elkaar vergeleken, waarbij de onderzoeken in beide armen gelijk zijn (CEA met beeldvorming van lever en longen). In de GILDA en FACS studie wordt naast kwaliteit van leven ook kosteneffectiviteit onderzocht van de verschillende follow-up schema’s. Het belang van de FACS studie is dat de controle arm in essentie bestaat uit geen follow-up, waardoor het werkelijke effect van follow-up kan worden gekwantificeerd.

 

Detectie en prognostische implicaties lokaal recidief colorectaal carcinoom

Lokale recidieven na de behandeling van een coloncarcinoom komen in 2-4% van de gevallen voor en zijn meestal niet curatief te behandelen (11). De incidentie van lokaal recidief na behandeling van een rectumcarcinoom is met een moderne behandeling, die optimale chirurgie vaak combineert met radiotherapie, ongeveer 5-10%. Uit onder andere de Nederlandse TME studie blijkt dat een lokaal recidief na een primaire behandeling met radiotherapie en chirurgie een uiting is van een prognostisch zeer ongunstige ziekte: 40-74% van de patiënten zijn bij het vaststellen van het lokaal recidief binnen 1 maand reeds bekend met gemetastaseerde ziekte (16). De mediane overleving is 6 maanden en er zijn geen lange termijn overlevers. Na chirurgie alleen waren er in de TME studie minder dan 10% lange termijn overlevers.

In een systematische review van 55 studies naar in opzet curatieve behandeling van recidief rectumcarcinoom met 3.767 patiënten bleek dat 50% van de lokale recidieven zich met pijn presenteren (13). Omdat dit een slechte prognostische factor is lijkt detectie van een lokaal recidief in een asymptomatisch stadium van belang, hoewel het effect op uitkomst van meer intensieve follow-up niet is onderzocht in de literatuur.

Resectie van het lokaal recidief ging in deze gepoolde analyse gepaard met een postoperatieve mortaliteit van 2,2% en het percentage R0 resecties was 56%. Gerapporteerde 5-jaars overleving was tenminste 25% in 11 van de 18 studies met meer dan 50 resecties met een bovengrens van 41%. Daarbij werd een significante trend in de tijd gezien met hogere gerapporteerde overleving in recente publicaties. Mogelijk speelt hierbij een betere patiëntselectie en betere multimodale behandeling in gespecialiseerde centra een rol. Follow-up gericht op detectie van een lokaal recidief lijkt vooral belangrijk bij patiënten die initieel geen radiotherapie ondergingen en rectumsparend behandeld zijn, waarbij vooral detectie van een naadrecidief kans biedt op een curatieve behandeling met langetermijn overleving.

Referenties

  1. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer. 2003;3:26.
  2. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidence-based care's gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol. 2004 Aug 15;22(16):3395-407.
  3. Graupe F, Schwenk W, Bracht B, et al. Die psychische Belastung von Patienten in der Tumornachsorge nach R0-Resektion colorectaler Carcinome. [Psychological stress on patients in tumor after-care after R0 resection of colorectal carcinomas]. Chirurg 1996:67(6):604-9.
  4. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P: Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer (Cochrane review). The Cochrane Library Issue 1 Oxford; Update Software; 2003.
  5. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002200.
  6. Kievit J. Follow-up of patients with colorectal cancer: numbers needed to test and treat. Eur J Cancer 2002;38(7):986-99. #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eur+J+Cancer+2002%3B38(7)%3A986-99.
  7. Kjeldsen BJ, Thorsen H, Whalley D, et al. Influence of follow-up on health-related quality of life after radical surgery for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999;34(5):509-15.
  8. Ohlsson B, Pålsson B. Follow-up after colorectal cancer surgery. Acta Oncol 2003;42(8):816-26
  9. Pietra N, Sarli L, Costi R, et al. Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1998;41:1127-33.
  10. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, et al. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2002 Apr 6;324(7341):813.
  11. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. American Cancer Society; US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterol 2006;130:1865-71.
  12. Stiggelbout AM, de Haes JC, Vree R, et al. Follow-up of colorectal cancer patients: quality of life and attitudes towards follow-up. Br J Cancer 1997; 75(6): 914-20.
  13. Tanis PJ, Doeksen A, van Lanschot JJ. Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer: a systematic review. Can J Surg. 2013 Apr;56(2):135-44. doi: 10.1503/cjs.025911.
  14. Tjandra JJ, Chan MK. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2007 Nov;50(11):1783-99.
  15. Trapé J, Filella X, Alsina-Donadeu M, et al. Increased plasma concentrations of tumour markers in the absence of neoplasia. Clin Chem Lab Med 2011;49:1605-20.
  16. Van den Brink M, Stiggelbout AM, Van den Hout WB, et al. Clinical nature and prognosis of locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with or without preoperative radiotherapy. J Clin Oncol 2004;22:3958-64.
  17. Verberne CJ, Nijboer CH, de Bock GH, et al. Evaluation of the use of decision-support software in carcino-embryonic antigen (CEA)-based follow-up of patients with colorectal cancer. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Mar 5;12:14. doi: 10.1186/1472-6947-12-14.
  18. Wille-Jørgensen P, Laurberg S, Påhlman L, Carriquiry L, Lundqvist N, Smedh K, Svanfeldt M, Bengtson J. An interim analysis of recruitment to the COLOFOL trial. Colorectal Dis. 2009;11(7):756-758.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-10-2019

Laatst geautoriseerd : 29-10-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/ Meppel, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, internist-oncoloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • L.L. (Lesly) Koet MSc., verpleegkundig specialist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Internist-oncoloog / Hoofd afdeling medische oncologie AMC Amsterdam

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. J. (Jaap) Stoker

 

Radioloog / Afdelingshoofd Radiologie en Nucleaire Geneeskunde AMC Amsterdam / Divisievoorzitter Beeldvormende Specialismen & Onderzoeks- en Behandelcentrum AMC Amsterdam

Lid van de KWF Adviesraad

 

Beoordelingscommissie Ontwikkeling & Praktijk: het beoordelen van wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bestedingen (onbetaald).

Voor Robarts: clinical trials op het gebied van MRI m.b.t. de ziekte van Crohn (niet relevant voor de richtlijn).

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

L.L. (Lesly) Koet MSc.

 

Verpleegkundig specialist GE-chirurgie

Geen.

Kernlid werkgroep SIG GE van de V&VN, werkgroep CRC

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.