Complementerende oncologische resectie vroegcarcinoom colon

Beoordeeld: 27-06-2023

Uitgangsvraag

Deze module omvat de volgende deelvragen

Wat bepaalt de keuze voor follow-up met salvage chirurgie in het geval er een recidief ontstaat in plaats van complementerende chirurgie?
Wat bepaalt de keuze voor lokale littekenexcisie en follow-up in plaats van complementerende chirurgie bij een R1/Rx lokale excisie?

Aanbeveling

Algemeen

Bespreek de histologische uitslag van de lokale excisie op een multidisciplinair overleg met tenminste een patholoog, maag-darm-leverarts en een chirurg. Formuleer in dit MDO een voorkeursbehandeling en ook eventuele alternatieven.

Verricht een complete stadiering (CT-Thorax/Abdomen) bij de aanwezigheid van een of meer histologische risicofactoren.

Schat de kans op recidief (lokaal intramuraal recidief en/of lymfekliermetastasen) op basis van:

• lymfo-angioinvasie;

• hooggradige tumor budding (Bd2-3);

• slechte differentiatie.

Maak hierbij eventueel gebruik van online beschikbare risicocalculators.

Betrek in de overweging tot het verrichten van een oncologische resectie de recidief risico’s van zowel complementerende chirurgie als intensieve follow-up. Betrek eveneens de kans op mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven bij chirurgie, en de kans op succesvolle salvage chirurgie bij intensieve follow-up. Bespreek deze afwegingen met de patiënt.

Complementerende chirurgie of Follow-up met salvage chirurgie

Verricht geen complementerende chirurgie voor een R0 verwijderde pT1 coloncarcinoom zonder risico factoren.

Verricht complementerende chirurgie bij patiënten met een ≥ pT2 coloncarcinoom na lokale excisie.

Beschouw complementerende chirurgie als voorkeursbehandeling bij patiënten met een verhoogd risico op lokaal recidief of lymfekliermetastasen op basis van de gelijktijdige aanwezigheid van ≥ 1 histologische risicofactoren (anders dan R1/Rx) bij patiënten met een laag tot matig verhoogd operatierisico.

Overweeg intensieve follow-up als alternatief voor complementerende chirurgie bij een patiënt met slechts één histologische risicofactor (anders dan R1/Rx), EN een matig verhoogd tot hoog operatierisico.

Overweeg intensieve follow-up als alternatief voor complementerende chirurgie bij een patiënt met ³ twee histologische risicofactor (anders dan R1/Rx), EN een hoog tot zeer hoog operatierisico.

Littekenexcisie bij R1/Rx pT1 coloncarcinoom zonder risicofactoren

Overweeg een aanvullende littekenexcisie als alternatief voor complementerende chirurgie voor een R1/Rx resectie van een pT1 coloncarcinoom zonder aanwezigheid van andere histologische risicofactoren ((lymf)angioinvasie, hooggradige tumor budding (Bd2-3), en slechte differentiatie). Voorwaarde is wel dat alle histologische risicofactoren voldoende betrouwbaar te beoordelen zijn door de patholoog.

Overwegingen

De keuze om wel of geen complementerende chirurgie te verrichten is afhankelijk van de ingeschatte kans op lokaal recidief en lymfekliermetastasen, de kans op succesvolle salvage chirurgie indien het recidief optreedt, de kans op terugkeer na een complementerende chirurgie, de verwachte kans op mortaliteit van chirurgie, en de levensverwachting van de kwetsbare patient. Daarnaast speelt de kwaliteit van leven, en de persoonlijke wensen van de patiënt een belangrijke rol. Het is derhalve belangrijk dat de patiënt, in een proces van gedeelde besluitvorming een geïnformeerde beslissing kan nemen voor een specifieke behandelstrategie.

Aanvullende beeldvorming

Indien een lokale excisie is verricht wordt geadviseerd bij een pT1 coloncarcinoom met histologische risicofactoren (module 4.7) waarbij wordt gekozen voor een complementerende resectie, dan wel een intensieve follow-up over te gaan, alsnog CT-thorax-Abdomen te verrichten ter detectie van synchrone metastasen. Het risico op synchrone metastasen is betrekkelijk klein (3/647; 0.5%), maar bepaalt het beleid aanzienlijk (Backes, 2017). Bovendien kan deze beeldvorming gebruikt worden als uitgangs situatie voor de follow-up nadien.

Inschatten van de kans op mortaliteit en morbiditeit van complementerende chirurgie

Uit een analyse verricht naar de resecties voor 5170 pT1 CRC’s binnen de DCRA over de periode 2009 en 2016, bleek de kans op mortaliteit van chirurgie gemiddeld 1.7%. Deze mortaliteit bleek afhankelijk van type resectie, mannelijk geslacht (OR 2.21 95%CI 1.76 tot 2.79), ASA score III-IV (OR 1.41 95%CI 1.10 tot 1.81), en of er eerder abdominale chirurgie had plaatsgevonden (OR 1.25 95%CI 1.01 tot 1.56). De kans op mortaliteit verschilde nauwelijks met de mortaliteit van pT2-T3 carcinomen , wat suggereert dat eerder patiëntkarakteristieken, en in veel mindere mate tumorkarakteristieken, in dit vroeg stadium de mortaliteit van chirurgie bepaalt (Vermeer, 2019). Sigmoidresectie betreft de operatie met het minste risico op ernstige morbiditeit en mortaliteit (6.3% tot 13.9%) afhankelijk van mannelijk geslacht en ASAII/IV score. Een hemicolectomie-links kent de grootste kans op ernstige morbiditeit en mortaliteit, variërend van 6.0 tot 24% afhankelijk van mannelijk geslacht en ASA III/IV score. Colonchirurgie gaat gepaard met significante mortaliteit van gemiddeld 2.7%, en gecompliceerd beloop in 18.3% (van den Bosch, 2021; Warps, 2021). Risicofactoren voor mortaliteit en gecompliceerd beloop na colonchirurgie betrof cardiopulmonale co-morbiditeit zoals myocardinfarct, hartklepvervanging, hartfalen, atriumfibrilleren, astma, COPD, longfibrose, chirurgie van de longen, en in veel mindere mate leverziekte. Tevens werd aangetoond dat het doormaken van een chirurgische en non-chirurgische complicatie ook een verlies van overleving gaf op de lange termijn (Warps, 2021). Hierbij is het niet goed te duiden welk effect dit heeft op pT1 CRCs specifiek. Het lijkt derhalve raadzaam bij patiënten met cardiopulmonale aandoeningen en eindstadium leverziekte, intensief vervolgen te overwegen bij 1 of meerdere histologische risicofactoren.

Inschatten van de kans op recidief na complementerende chirurgie

De kans op recidief ziekte na een complementerende chirurgie is gemiddeld 3.2%, waarbij rectum mogelijk een hoger risico kent (4%) op recidief dan colon (2.5%) (van Oostendorp, 2020; Yeh, 2020; Nian, 2021). Recidief na chirurgie gaat vaak gepaard met metastasen op afstand (Yeh, 2020, Tian, 2021). Een risicofactor voor een recidief na complementerende chirurgie betreft het onvoldoende weghalen van lymfeklieren en lymfovasculaire invasie. Een deel van de patiënten ontwikkelt afstandmetastasen zonder dat er sprake was van lymfekliermetastasen in het resectiepreparaat. Deze percentages moeten worden meegewogen in de beslissing tot wel of geen complementerende chirurgie, omdat dus een deel van de patiënten een recidief zal ontwikkelen, ondanks dat de lymfeklieren zijn verwijderd tijdens de resectie. In principe geldt dat bij het verrichten van een complementerende resectie een formele oncologische segment resectie dient plaats te vinden (module 5.3: Uitgebreidheid colonresectie).(Backes, 2017).

Kans op lokaal intramuraal recidief en lymfekliermetastasen na een complete endoscopische resectie

De kans op een lokaal recidief, dan wel lymfekliermetastasen is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van histologische risicofactoren (lymfovasculaire invasie, tumor budding en slechte differentiatie), poliepkarakteristieken (gesteeld versus niet gesteeld), en locatie (rectum versus colon), waarbij een positieve resectie marge bijdraagt aan een hogere kans lokaal recidief. Het absolute risico is op dit moment nog niet betrouwbaar in te schatten, maar neemt toe naar gelang de aanwezigheid van een of meerdere factoren. Ten eerste dient onderscheid te worden gemaakt tussen gesteelde en niet-gesteelde poliepen met een carcinoom. Van alle T1 coloncarcinomen heeft 35 tot 40% een gesteelde morfologie, en komen ze voornamelijk voor in het linkszijdige colon (Kessels, 2018). Gesteelde pT1 carcinomen hebben een lager risico op een lokaal recidief en lymfekliermetastasen dan niet-gesteelde poliepen (Hassan, 2005; Kessels, 2018). Een risico analyse van alleen gesteelde poliepen toonde een variërend risico aan van 0.3 tot 36.8% afhankelijk van de aanwezigheid van 1 of meerdere histologische risicofactoren, waarbij de meerderheid een risico had tussen de 3 en 8.5% (Backes, 2018). Hoewel dit model nog moet worden gevalideerd is dit wel de meest betrouwbare data die op dit moment beschikbaar zijn specifiek voor gesteelde poliepen.

De meta-analyse van Dang (2020) toonde aan dat het risico slechts 0.7% betreft wanneer alle risicofactoren inclusief een submucosale invasie > 1000 µm/Sm2-3 negatief zijn in niet-gesteelde poliepen (Dang, 2020). Een meta-analyse van Zwager (2022) toonde aan dat het risico 2.6% betrof voor niet-gesteelde poliepen, wanneer er sprake was van alleen diepe invasie in de submucosa (> 1000 µm/Sm2-3). Mogelijk is het risico op lokaal recidief of lymfekliermetastasen bij de aanwezigheid van slechts 1 risicofactor ook beperkt bij niet gesteelde pT1 coloncarcinomen, alhoewel betrouwbare data hierover ontbreken (Hassan, 2005; Williams, 2013; Kawachi, 2015; Yasue, 2019). Het wordt nu ingeschat dat wanneer alleen tumor budding of slechte differentiatie aanwezig is, het risico op recidief 5 tot 10% betreft. Het is derhalve te overwegen om bij dergelijke patiënten met een matig verhoogd tot hoog operatierisico, intensieve follow-up in plaats van complementerende chirurgie te overwegen. Het risico op lymfekliermetastase bij alleen LVI in niet-gesteelde T1 coloncarcinomen wordt geschat op 12-15%, maar is sterk afhankelijk van de toegepaste drempel en de wijze van detectie van de LVI, en is derhalve onderhevig aan significante variatie. Gezien het hogere risico op LNM, moet intensieve follow-up worden afgewogen tegen een hoger operatie risico. Bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren loopt het risico op lokaal recidief en lymfekliermetastasen behoorlijk op, en derhalve lijkt complementerende chirurgie de beste optie te zijn voor patiënten die een laag tot matig verhoogd operatierisico hebben.

Kans op geslaagde salvage chirurgie na een lokaal recidief na intensieve follow-up

In de studie van Dang (2020) bleek 40% van de recidieven gepaard te gaan met CRC specifieke mortaliteit, en kon 60% alsnog curatief worden behandeld. In twee andere studies bleek dit percentage 65 tot 67% te betreffen (Backes, 2017; Gijsbers, 2022). De follow-up in de bestudeerde cohorten was echter wisselend van intensief naar minder intensief, hetgeen mogelijk een impact heeft gehad op een vroege detectie, en daarmee kans op het ontdekken van afstandmetastasen. Het is echter te verwachten dat een intensieve follow-up strategie gepaard zal gaan met een hoger percentage afstandsmetastasen, in vergelijking met een strategie met complementerende chirurgie. Hoe groot deze stijging precies is, en of dit opweegt tegen chirurgie in een groep met co-morbiditeit zal verder moeten worden onderzocht.

Aanvullende littekenexcisie na een lokaal potentieel irradicale resectie (R1/Rx) van een pT1 coloncarcinoom.

Na een potentieel irradicale resectie (zoals na een piecemeal EMR) bestaat er een kans op lokaal recidief (Butte, 2012; Backes, 2017). Indien er geen andere histologische risicofactoren aanwezig zijn, zou de kans op lymfekliermetastasen klein zijn, en betreft het vooral het risico op een lokaal recidief. Het is echter gebleken dat door fragmentatie, tangentiele aansnijding, en cauterisatie histologische risicofactoren niet altijd goed te beoordelen zijn. In deze subgroep persisteert een risico op lymfekliermetastasen van 8% (Gijsbers, 2020). Het is derhalve niet alleen belangrijk om te bepalen of de risicofactoren wel of niet aanwezig zijn, maar ook of ze betrouwbaar zijn te bepalen, bij voorkeur door een 2^e onafhankelijke beoordeling (Zie Module 4.7). In een grote Nederlandse studie bleek bij herbeoordeling van R1/Rx verwijderde pT1 coloncarcinomen dat in ongeveer 50% alsnog een risicofactor kon worden aangetoond in de groep afgegeven als R1/Rx maar zonder histologische risicofactoren. In de groep die geen risicofactoren vertoonde ontstond slechts 1 recidief (Gijsbers, 2022). Alle andere 7 recidieven toonden wel een histologische risicofactor. Al met al bleek bij deze strategie ondanks een 9% recidiefkans in de groep met een aanvullende lokale littekenexcisie, dat de totale-, en metastasevrije overleving gelijk was (OS; 95.6% 94.4% en MFS 96.8% versus 92.1%) (Gijsbers, 2022). eFTR is een veilige en effectieve techniek gebleken om het litteken te verwijderen (Kuellmer, 2019; Zwager, 2022) van poliepen die bij oorsprong £30 mm waren, met een litteken diameter £15 mm. Voor littekens van poliepen > 30 mm, of litteken > 15 mm is het beter CELS te gebruiken om het litteken te verwijderen. Ook hierbij is het aan te bevelen om de indicatie te beperken tot een < 50% circumferent litteken.

Het is belangrijk te beseffen dat deze informatie is gebaseerd op retrospectieve cohorten, met tevens een zeer heterogene follow-up, en mogelijk een significante kans op selectiebias. Het is derhalve dan ook sterk aan te bevelen patiënten bij wie wordt gekozen voor de strategie met een lokale littekenexcisie gevolgd door follow-up te laten participeren in de LOCAL studie zodat ook hoog kwalitatieve informatie wordt verkregen over de oncologische uitkomsten van deze strategie op de lange termijn.

Onderbouwing

Achtergrond

Na een lokale excisie van een T1 coloncarcinoom (T1CC) moet de kans op recidief worden ingeschat. Recidief ziekte kan worden onderverdeeld in lokaal intramuraal recidief, regionale lymfekliermetastasen, en afstandsmetastasen. Een aanvullende oncologische segment resectie beoogt de kans op het ontstaan van metastasen op afstand en de daarmee samenhangende coloncarcinoom gerelateerde mortaliteit te verlagen door het lokaal intramurale recidief en/of lymfekliermetastasen te verwijderen. Een aanvullende oncologische resectie binnen enkele weken na de lokale excisie wordt een complementerende oncologische segmentresectie genoemd (complementerende chirurgie). Een oncologische segmentresectie voor het verwijderen van een intramuraal recidief of lymfekliermetastase welke tijdens follow-up wordt getecteerd wordt een salvage oncologische segment resectie genoemd (salvage chirurgie).

De kans op een lokaal intramuraal of regionaal recidief in het mesocolon op basis van achtergebleven lymfekliermetastasen zijn na de lokale excisie niet exact te bepalen. Derhalve moet op basis van tumor karakteristieken (niet-gesteelde morfologie) en de histologische risicofactoren (lymfovasculaire invasie, slechte differentiatie, hooggradig tumor budding, en positieve resectiemarge)(module 4) de kans op beide worden ingeschat. Van oudsher werden deze risico’s ingedeeld in afwezigheid van alle histologische risicofactoren (laag risico), en aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren (hoog risico). Deze tweedeling betrekt echter niet de situatie en de wens van de patiënt, en de individuele variatie in de kans op recidief. Deze risicoinschatting is een belangrijk discussiepunt in de dagelijkse praktijk.

Er zijn verschillende strategieën beschreven voor aanvullende behandeling van een lokale excisie van een coloncarcinoom. Dit betreft een complementerende oncologische resectie, intensief vervolgen met salvage chirurgie indien een recidief optreedt, en een aanvullende littekenexcisie bij patiënten met alleen irradicale snijranden bij histologie (R1/Rx) na lokale excisie.

Samenvatting literatuur

Samenvatting van de internationale richtlijnen consensusdocumenten

Veel van de richtlijnen maken geen onderscheid tussen colon en rectum. Derhalve is zoveel mogelijk gekeken naar specifieke aanbevelingen voor colon, maar kan dit ook rectum betrekken.

Er zijn verschillende internationale richtlijnen die een advies geven over de keuze tot complementerende chirurgie. T1 CRCs worden ingedeeld als hebbende een laag risico op recidief CRC (zonder risicofactoren), en hebbende een hoog risico op recidief CRC bij aanwezigheid van 1 of meerdere histologische risicofactoren. Een overzicht van de geadviseerde risicofactoren wordt weergegeven in tabel 5.2.1.

Tabel 5.2.1

Risk factor	ASGE	ESGE	ESMO	APCGBI	JSCCR
Lymphovascular invasion	X	X	X	X	X
High grade tumor budding¹	X	X	X	X	X
Deep Submucosal Invasion (> 1 mm)	X	X		X*	X
Poor/mucinous differentiation²	X	X	X	X	X
Resection margin <1 mm	X	X		X
Resection margin (< 0.1 mm)			X		X

¹High grade tumor budding is Bd2+Bd3

² Mucinous differentiation is only considered is risk factor in the JSCCR guideline

*Alleen Sm3 invasie wordt gekenmerkt als risicofactor

De richtlijn van de ASGE, ESGE, JSCCR, APCGBI maken geen onderscheid tussen rectum en colon. Alleen de ESMO heeft een aparte richtlijn voor colon en rectum.

De ASGE stelt dat de aanwezigheid van een histologische risicofactor in principe een indicatie is voor een complementerende oncologische resectie (Shaukat, 2020). Dit geldt ook voor T1 CRCs die piecemeal zijn verwijderd, en niet optimaal zijn te beoordelen door de patholoog ten gevolge van gebrek aan oriëntatie. De keuze voor een complementerende resectie moet worden gewogen ten opzichte van het operatierisico van de patiënt. De ASGE adviseert dat de keuze voor wel of geen complementerende oncologische resectie via een multidisciplinair overleg, en via gedeelde besluitvorming met de patiënt tot stand komt.

De ESGE (Pimentel-Nunes, 2015; Ferlitsch, 2017; Hassan, 2019) stelt dat er bij aanwezigheid van een van de risicofactoren er een indicatie bestaat voor een complementerende oncologische resectie. Bij afwezigheid van deze risicofactoren is het advies patiënt endoscopisch te vervolgen conform de CRC richtlijn (colonoscopie 1 en 3 jaar na resectie) (Hassan, 2019). De ESGE adviseert het gebruik van de 1 mm marge voor een radicale resectie.

De ESMO stelt dat er bij patiënten met een laag of gemiddeld operatierisico er een indicatie bestaat voor een complementerende oncologische resectie bij aanwezigheid van een risicofactor (Glynne-Jones, 2017; Argiles, 2020).

De APCGBI stelt dat het onduidelijk is of chirurgie een betere optie is dan afwachten in patiënten met 1 of meer risicofactoren (Williams, 2013). De keuze voor een complementerende oncologische resectie is een keuze van de patiënt na uitleg van de risico’s en meerwaarde van elke strategie. Met een gemiddeld percentage van 10% lymfekliermetastasen in de groep geclassificeerd als hoog risico, zal bij veel mensen geen residuaal CRC meer worden aangetoond in het resectiepreparaat.

De APCGBI adviseert follow-up bij een risico < 5%, en een discussie met de patiënt over intensief vervolgen versus complementerende chirurgie bij een risico tussen de 5 en 10%. Bij een risico > 10% wordt chirurgie geadviseerd, indien patiënt voldoende fit is voor chirurgie (Williams, 2013).

De JSCCR geeft aan dat een complementerende resectie dient plaats te vinden indien er een van de risicofactoren aanwezig is.(Hashiguchi, 2020). De JSCCR maakt wel de kanttekening dat bij alleen diepe invasie, het risico op een lokaal recidief of lymfekliermetastasen waarschijnlijk erg laag is.

Samenvatting van de systematische reviews en meta-analyses

In de beschikbare literatuur wordt niet altijd onderscheid gemaakt tussen rectum en colon. Het is derhalve niet altijd mogelijk om separaat voor colon of rectum de specifieke getallen te extraheren. Waar mogelijk is dit gespecificeerd. Indien dit niet mogelijk bleek is gekozen voor colorectaal carcinoom (CRC).

In een meta-analyse van Yeh (2020) van voornamelijk retrospectief onderzoek, werd gekeken naar de lange termijns uitkomsten van 19.979 patiënten met een gemiddelde follow-up duur van 36 maanden (Yeh, 2020). Dit betreft overwegend T1 coloncarcinomen (slechts 2121(12%) is rectum). Indien de strategie van eerst een lokale excisie gevolgd door complementerende chirurgie bij aanwezigheid van histologische risicofactoren (secundaire complementerende chirurgie) werd vergeleken met primaire chirurgie, dan werden er geen verschillen gezien in algemene overleving (80% versus 82%; HR 1.1; 95%CI 0.84 tot 1.45), recidiefvrije overleving (96% versus 97%; HR 1.28; 95%CI 0.87 tot 1.88), of ziekte specifieke overleving (95% versus 97%; HR 1.09 95%CI 0.67 tot 1.78). Wel werd een lager aantal complicaties gezien in de groep met eerst een lokale excisie (2% versus 11%). De proportie recidieven (6.6% versus 8.1%), alsook recidief met metastase (2.3% versus 2.6%), verschilden niet tussen beide groepen. In een vergelijking van alleen een lokale excisie versus de groep met chirurgie (secundair dan wel primair), werd een hogere algehele overleving (77% versus 85%; HR 1.52; 95%CI1.10 tot 2.11) en ziektevrije overleving (88% versus 92%, HR 1.56; 95%CI 1.25 tot 1.94) gezien voor chirurgie. Echter, de ziekte specifieke overleving was niet verschillend (94% versus 96%; HR 0.87; 95%CI 0.48 tot 1.57). De resultaten zijn echter mogelijk gebiased door de selectie van patiënten voor alleen een lokale excisie op basis van patiënt en-, kankerkarakteristieken. Het is derhalve onduidelijk of deze uitkomsten van toepassing zijn op de groep die wel fit genoeg is voor chirurgie.

In een meta-analyse van Dang (2020) werd specifiek gekeken naar de cumulatieve incidentie van lokale recidieven en/of recidieven of afstand, in de groep die alleen een lokale excisie heeft ondergaan (Dang, 2020). CRC recidieven werden waargenomen bij 209/5167 patiënten (3.3%; 95% CI 2.6 tot 4.3%). CRC gerelateerde mortaliteit werd geobserveerd in 42/2519 (1.7%; 95% CI1.2 tot 2.2%) patiënten. CRC gerelateerde mortaliteit wanneer een recidief was opgetreden was 42/103 (41%). Dit was bijna volledig te wijten aan het ontstaan van metastasen. Gedifferentieerd voor patiënten met een hoog risico (een of meerdere histologische risicofactoren) versus laag risico (afwezigheid van histologische risicofactoren) op recidief betrof dit 82/1023 (7.0%; 95%CI 4.9 tot 9.9%) en 10/1499 (0.7%; 95%CI 0.4 tot 1.2%). In de hoog risicogroep was de kans op een afstandsmetase 3.5% (95% CI, 1.9% tot 6.1%), en de gepoolde CRC-gerelateerde mortaliteit 4.5%. Omdat het een meta-analyse op vooral retrospectieve studies betreft, is het onduidelijk in hoeverre er een selectie heeft plaatsgevonden naar patiënten met een hoog risico op post-chirurgische mortaliteit, slechte ASA score, dan wel een intermediate (5 tot 10%) risico op lokaal recidief of lymfekliermetastasen. Daarnaast zijn zowel rectum als colon samengenomen, waarbij het rectum een veel hogere kans had op recidief (locoregionaal + afstandsmetastasen) dan colon (0.8 versus 5.7%). Het is derhalve onduidelijk of deze getallen op alle hoog risico T1 coloncarcinomen van toepassing zijn.

In een meta-analyse van Tian (2021) werd een groep van 993 patiënten met lokale excisies vergeleken met een groep van 1205 patiënten met lokale excisies gevolgd door complementerende chirurgie (Tian, 2021). De groep met een lokale excisie gevolgd door complementerende chirurgie had een betere overall survival ( OR 0.31; 95%CI 0.18 tot 0.53) en lagere kans op een lokaal recidief (OR 0.29; 95%CI 0.08 tot 1.01), maar er werd geen verschil waargenomen in CRC specifieke overleving, en afstandmetastasen. De hogere survival zou heel goed kunnen passen bij een selectie van patiënten met een hoog operatierisico voor een afwachtend beleid. Ten gevolge van deze co-morbiditeiten is er een hogere kans op competing mortality in de groep die alleen een lokale excisie heeft ondergaan.

In een meta-analyse van Hassan(2005) werd gekeken naar de parameters positieve resectiemarge, slechte differentiatie en lymphovasculaire invasie in relatie tot de uitkomsten recidief, lymfkliemetastasen, metastasen op afstand, en mortaliteit (Hassan, 2005). Deze meta-analyse toonde aan dat afstand metastasen vaker voorkwamen bij hoog risico patiënten die alleen met endoscopie werden behandeld (5.8 versus 8.9%), maar dit was niet statistisch significant door de lage aantallen (190 complementerende chirurgie versus 78 alleen lokale excisie). In 83/268 hoog risico groep, bleek LVI als enige risicofactor aanwezig. De kans op recidief en lymfekliermetastasen bleek in deze groep 5% te betreffen. Een her-classificatie van de groepen op basis van het klassieke laag risico, als het laag risico inclusief LVI leidde tot een eenzelfde CRC gerelateerde mortaliteit. Op basis van deze meta-analyse werd gesuggereerd dat in de aanwezigheid van slechts 1 risicofactor, intensief vervolgen mogelijk een valide alternatief zou kunnen zijn. De meta-analyse is echter dermate klein, en gebaseerd op oude studies, dat het onduidelijk is hoe deze data heden ten dage de bestaande praktijk reflecteren.

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

Postoperatieve morbiditeit en mortaliteit.
Recidiefvrije overleving.
Metastasevrije overleving.
Coloncarcinoom specifieke mortaliteit.
Totale overleving.
Proportie afstandmetastasen

PICO’s

PICO 1 Indicatie complementerende chirurgie

P: patiënt met een lokale excisie van een T1 coloncarcinoom met een of meer histologische risicofactoren;

I: complementerende chirurgie;;

C: follow-up met salvage chirurgie bij recidief

O: ziektevrije overleving, totale overleving, coloncarcinoom specifieke mortaliteit, metastasevrije overleving, proportie afstandsmetastasen, postoperatieve complicaties en mortaliteit en morbiditeit.

PICO 2 Indicatie lokale littekenexcisie

P: patiënt met een R1/Rx lokale excisie van een T1 coloncarcinoom zonder histologische risicofactoren;

I: complementerende chirurgie;

C: lokale littekenexcisie gevolgd door follow-up met salvage chirurgie bij recidief;

Referenties

Argilés, G., Tabernero, J., Labianca, R., Hochhauser, D., Salazar, R., Iveson, T., ... & Arnold, D. (2020). Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 31(10), 1291-1305.
Backes, Y., W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, J. van Bergeijk, F. Ter Borg, M. P. Schwartz, B. W. M. Spanier, J. M. J. Geesing, K. Kessels, M. Kerkhof, J. N. Groen, F. H. J. Wolfhagen, T. C. J. Seerden, N. van Lelyveld, G. J. A. Offerhaus, P. D. Siersema, M. M. Lacle and L. M. G. Moons (2017). "Risk for Incomplete Resection after Macroscopic Radical Endoscopic Resection of T1 Colorectal Cancer: A Multicenter Cohort Study." Am J Gastroenterol 112(5): 785-796.
Backes, Y., S. G. Elias, B. S. Bhoelan, J. N. Groen, J. van Bergeijk, T. C. J. Seerden, H. J. M. Pullens, B. W. M. Spanier, J. M. J. Geesing, K. Kessels, M. Kerkhof, P. D. Siersema, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, N. van Lelyveld, F. H. J. Wolfhagen, F. Ter Borg, G. J. A. Offerhaus, M. M. Lacle, L. M. G. Moons and T. C. R. C. W. G. Dutch (2017). "The prognostic value of lymph node yield in the earliest stage of colorectal cancer: a multicenter cohort study." BMC Med 15(1): 129.
Backes, Y., S. G. Elias, J. N. Groen, M. P. Schwartz, F. H. J. Wolfhagen, J. M. J. Geesing, F. Ter Borg, J. van Bergeijk, B. W. M. Spanier, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, K. Kessels, C. A. Seldenrijk, M. G. Raicu, P. Drillenburg, A. N. Milne, M. Kerkhof, T. C. J. Seerden, P. D. Siersema, F. P. Vleggaar, G. J. A. Offerhaus, M. M. Lacle, L. M. G. Moons and T. C. R. C. W. G. Dutch (2018). "Histologic Factors Associated With Need for Surgery in Patients With Pedunculated T1 Colorectal Carcinomas." Gastroenterology 154(6): 1647-1659.
Butte, J. M., P. Tang, M. Gonen, J. Shia, M. Schattner, G. M. Nash, L. K. Temple and M. R. Weiser (2012). "Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp." Dis Colon Rectum 55(2): 122-127.
Dang, H., N. Dekkers, S. le Cessie, J. E. van Hooft, M. E. van Leerdam, P. P. Oldenburg, L. Flothuis, J. W. Schoones, A. M. J. Langers, J. C. H. Hardwick, J. van der Kraan and J. J. Boonstra (2020). "Risk and Time Pattern of Recurrences After Local Endoscopic Resection of T1 Colorectal Cancer: A Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol.
Ferlitsch, M., A. Moss, C. Hassan, P. Bhandari, J. M. Dumonceau, G. Paspatis, R. Jover, C. Langner, M. Bronzwaer, K. Nalankilli, P. Fockens, R. Hazzan, I. M. Gralnek, M. Gschwantler, E. Waldmann, P. Jeschek, D. Penz, D. Heresbach, L. Moons, A. Lemmers, K. Paraskeva, J. Pohl, T. Ponchon, J. Regula, A. Repici, M. D. Rutter, N. G. Burgess and M. J. Bourke (2017). "Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline." Endoscopy 49(3): 270-297.
Gijsbers, K. M., Laclé, M. M., Elias, S. G., Backes, Y., Bosman, J. H., van Berkel, A. M., ... & Moons, L. M. (2022). Full-Thickness Scar Resection After R1/Rx Excised T1 Colorectal Cancers as an Alternative to Completion Surgery. The American journal of gastroenterology, 117(4), 647-653.
Gijsbers, K. M., Z. Post, R. W. M. Schrauwen, T. J. Tang, T. M. Bisseling, D. J. Bac, R. P. Veenstra, R. M. Schreuder, L. S. M. Epping Stippel, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, R. M. E. Slangen, N. van Lelyveld, E. M. Witteman, M. van Milligen de Wit, P. Honkoop, Y. Alderlieste, P. J. C. Ter Borg, R. van Roermund, S. Schmittgens, E. Dekker, I. Leeuwenburgh, R. J. J. de Ridder, A. M. Zonneveld, M. Hadithi, M. E. van Leerdam, M. J. Bruno, F. P. Vleggaar, L. M. G. Moons, A. D. Koch and F. Ter Borg (2020). "Low value of second-look endoscopy for detecting residual colorectal cancer after endoscopic removal." Gastrointest Endosc 92(1): 166-172.
Glynne-Jones, R., L. Wyrwicz, E. Tiret, G. Brown, C. Rodel, A. Cervantes, D. Arnold and E. G. Committee (2017). "Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up." Ann Oncol 28(suppl_4): iv22-iv40.
Hashiguchi, Y., K. Muro, Y. Saito, Y. Ito, Y. Ajioka, T. Hamaguchi, K. Hasegawa, K. Hotta, H. Ishida, M. Ishiguro, S. Ishihara, Y. Kanemitsu, Y. Kinugasa, K. Murofushi, T. E. Nakajima, S. Oka, T. Tanaka, H. Taniguchi, A. Tsuji, K. Uehara, H. Ueno, T. Yamanaka, K. Yamazaki, M. Yoshida, T. Yoshino, M. Itabashi, K. Sakamaki, K. Sano, Y. Shimada, S. Tanaka, H. Uetake, S. Yamaguchi, N. Yamaguchi, H. Kobayashi, K. Matsuda, K. Kotake, K. Sugihara, C. Japanese Society for Cancer of the and Rectum (2020). "Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer." Int J Clin Oncol 25(1): 1-42.
Hassan, C., P. T. Wysocki, L. Fuccio, T. Seufferlein, M. Dinis-Ribeiro, C. Brandao, J. Regula, L. Frazzoni, M. Pellise, S. Alfieri, E. Dekker, R. Jover, G. Rosati, C. Senore, C. Spada, I. Gralnek, J. M. Dumonceau, J. E. van Hooft, E. van Cutsem and T. Ponchon (2019). "Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline." Endoscopy 51(3): 266-277.
Hassan, C., A. Zullo, M. Risio, F. P. Rossini and S. Morini (2005). "Histologic risk factors and clinical outcome in colorectal malignant polyp: a pooled-data analysis." Dis Colon Rectum 48(8): 1588-1596.
Kawachi, H., Y. Eishi, H. Ueno, T. Nemoto, T. Fujimori, A. Iwashita, Y. Ajioka, A. Ochiai, S. Ishiguro, T. Shimoda, H. Mochizuki, Y. Kato, H. Watanabe, M. Koike and K. Sugihara (2015). "A three-tier classification system based on the depth of submucosal invasion and budding/sprouting can improve the treatment strategy for T1 colorectal cancer: a retrospective multicenter study." Mod Pathol 28(6): 872-879.
Kessels, K., Backes, Y., Elias, S. G., van den Blink, A., Offerhaus, G. J. A., van Bergeijk, J. D., ... & Dutch T1 Colorectal Cancer Working Group. (2019). Pedunculated morphology of T1 colorectal tumors associates with reduced risk of adverse outcome. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 17(6), 1112-1120.
Kuellmer, A., Mueller, J., Caca, K., Aepli, P., Albers, D., Schumacher, B., ... & FTRD study group. (2019). Endoscopic full-thickness resection for early colorectal cancer. Gastrointestinal Endoscopy, 89(6), 1180-1189.
Nian, J., Tao, L., & Zhou, W. (2021). Prior endoscopic resection does not affect the outcome of secondary surgery for T1 colorectal cancer, a systematic review and meta-analysis. International Journal of colorectal disease, 1-9.
Pimentel-Nunes, P., M. Dinis-Ribeiro, T. Ponchon, A. Repici, M. Vieth, A. De Ceglie, A. Amato, F. Berr, P. Bhandari, A. Bialek, M. Conio, J. Haringsma, C. Langner, S. Meisner, H. Messmann, M. Morino, H. Neuhaus, H. Piessevaux, M. Rugge, B. P. Saunders, M. Robaszkiewicz, S. Seewald, S. Kashin, J. M. Dumonceau, C. Hassan and P. H. Deprez (2015). "Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47(9): 829-854.
Shaukat, A., T. Kaltenbach, J. A. Dominitz, D. J. Robertson, J. C. Anderson, M. Cruise, C. A. Burke, S. Gupta, D. Lieberman, S. Syngal and D. K. Rex (2020). "Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." Gastrointest Endosc 92(5): 997-1015 e1011.
Tian, Y., L. Rong and Y. Ma (2021). "Surgical resection after endoscopic resection in patients with T1 colorectal cancer: a meta-analysis." Int J Colorectal Dis 36(3): 457-466.
van den Bosch, T., A. K. Warps, M. P. M. de Neree Tot Babberich, C. Stamm, B. F. Geerts, L. Vermeulen, M. Wouters, J. W. T. Dekker, R. Tollenaar, P. J. Tanis, D. M. Miedema and A. Dutch ColoRectal (2021). "Predictors of 30-Day Mortality Among Dutch Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery, 2011-2016." JAMA Netw Open 4(4): e217737.
Van Oostendorp, S. E., Smits, L. J. H., Vroom, Y., Detering, R., Heymans, M. W., Moons, L. M. G., ... & Tuynman, J. B. (2020). Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo) radiation, or no additional treatment. Journal of British Surgery, 107(13), 1719-1730.
Vermeer, N. C. A., Y. Backes, H. S. Snijders, E. Bastiaannet, G. J. Liefers, L. M. G. Moons, C. J. H. van de Velde, K. Peeters and T. C. C. W. G. Dutch (2019). "National cohort study on postoperative risks after surgery for submucosal invasive colorectal cancer." BJS Open 3(2): 210-217.
Warps, A. K., Tollenaar, R. A. E. M., Tanis, P. J., Dekker, J. W. T., & Audit, D. C. (2022). Postoperative complications after colorectal cancer surgery and the association with long-term survival. European Journal of Surgical Oncology, 48(4), 873-882.
Williams, J. G., R. D. Pullan, J. Hill, P. G. Horgan, E. Salmo, G. N. Buchanan, S. Rasheed, S. G. McGee, N. Haboubi, B. Association of Coloproctology of Great and Ireland (2013). "Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement." Colorectal Dis 15 Suppl 2: 1-38.
Yasue, C., A. Chino, M. Takamatsu, K. Namikawa, D. Ide, S. Saito, M. Igarashi and J. Fujisaki (2019). "Pathological risk factors and predictive endoscopic factors for lymph node metastasis of T1 colorectal cancer: a single-center study of 846 lesions." J Gastroenterol 54(8): 708-717.
Yeh, J. H., C. H. Tseng, R. Y. Huang, C. W. Lin, C. T. Lee, P. J. Hsiao, T. C. Wu, L. T. Kuo and W. L. Wang (2020). "Long-term Outcomes of Primary Endoscopic Resection versus Surgery for T1 Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol 18(12): 2813-2823 e2815.
Zwager, L. W., Bastiaansen, B. A., van der Spek, B. W., Heine, D. N., Schreuder, R. M., Perk, L. E., ... & Dekker, E. (2022). Endoscopic full-thickness resection of T1 colorectal cancers: a retrospective analysis from a multicenter Dutch eFTR registry. Endoscopy, 54(05), 475-485.

Evidence tabellen

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Summary of findings:
Additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection compared to endoscopic resection only for patients with T1 colorectal cancer
Patient or population: patients with T1 colorectal cancer Setting: hospital Intervention: additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection Comparison: endoscopic resection only Bibliography: Tian 2021
Outcomes	Anticipated absolute effects^* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Risk with endoscopic resection only	Risk with additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Overall survival	59 per 1.000	19 per 1.000 (11 to 32)	OR 0.31 (0.18 to 0.53)	1587 (5 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	The evidence is very uncertain about the effect of additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection on overall survival.
Disease-specific survival	20 per 1.000	14 per 1.000 (6 to 34)	OR 0.68 (0.27 to 1.69)	1045 (5 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	The evidence is very uncertain about the effect of additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection on disease-specific survival.
Recurrence	57 per 1.000	44 per 1.000 (29 to 66)	OR 0.76 (0.50 to 1.17)	1994 (6 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	Additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection may reduce/have little to no effect on recurrence but the evidence is very uncertain.
Distant metastasis	29 per 1.000	29 per 1.000 (15 to 57)	OR 0.99 (0.49 to 2.01)	1063 (3 observational studies)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c	Additional surgical resection (ASR) after endoscopic resection may reduce/have little to no effect on distant metastasis but the evidence is very uncertain.
Postoperative complications	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 to 0)	not estimable	( studies)	-	No data available regarding postoperative complications from this systematic review.
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: confidence interval; OR: odds ratio
GRADE Working Group grades of evidente High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Explanations

a. We downgraded the certainty of the evidence with two levels due to very serious risk of bias (methodological limitations).

b. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to indirectness (patient population consists of both colon cancer patients and rectal cancer patients and patient population not restricted to those carrying factors of poorer prognosis (e.g., deeper invasion, positive lymph nodes).

c. We downgraded the certainty of the evidence with one levels due to imprecision (few events).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-06-2023

Laatst geautoriseerd : 27-06-2023

Geplande herbeoordeling :

Geldigheid

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De huidige samenstelling van de werkgroep is:

Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NvvR
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

Voormalig betrokken werkgroepleden

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

Huidige werkgroepleden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis	1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)	- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)	Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn. Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider	Geen actie ondernomen. Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets	Chirurg / Afdelingshoofd AVL	Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)	Geen.	Geen actie ondernomen.
S. Dokter (Simone) MSc.	Verpleegkundig specialist MDL	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Derk Jan de Groot	Internist-oncoloog	Geen.	Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)	Geen actie ondernomen.
Dr. M.E. (Marije) Hamaker	Klinisch geriater	Geen	Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn) Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen	Geen actie ondernomen.
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven	Radiotherapeut	Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen	Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC	Voorzitter wetenschapscommissie NVRO Redactielid leerboek Oncologie	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Martijn Meijerink	Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc	Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald. Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald. Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald. Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald	Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie. Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Dr. L. (Leon) Moons	MDL-arts	Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn.	Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium) PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF. PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS. PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal	Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte)	Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald) Member YNM Global Advisory Group (onbetaald) Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald)	* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider	Geen actie ondernomen. Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.
Dr. M. (Mark) Roef	Nucleair geneeskundige	Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson	Patholoog	Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).	1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.	Geen actie ondernomen.
I. (Iris) van der Veeken, Msc.	Coloncare verpleegkundige	Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul	Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research	Geen.	Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef	Oncologisch chirurg	Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald). Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald). Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald). Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald). Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald). Nederlands TNM comite (onbetaald). Adviesraad IKNL (onbetaald). Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald). Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald). Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Marianne de Vries	Radioloog	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen	Gastrointestinaal en oncologisch chirurg	Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)	PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon). Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie) Locale PI TESAR study Locale PI StarTrec study Locale PI FIT trial	Geen actie ondernomen. Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Voormalige werkgroepleden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan	Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.	Verpleegkundig specialist Coloncare	Geen.	Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).	Geen actie ondernomen.
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra	Nucleair geneeskundige	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt	Medisch oncoloog	Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald). Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).	Lid raad van advies SPKS Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije	Internist-oncoloog	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Colorectaal carcinoom (CRC)