Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 79

Versneld postoperatief herstel programma (ERAS) bij CRC

Uitgangsvraag

Hoe kan een ERAS-programma optimaal worden ingezet?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Uit welke onderdelen met aangetoonde effectiviteit moet een ERAS-programma minimaal bestaan?
  2. Hoe kan de naleving van een ERAS-programma door behandelaren en patiënten worden vergroot?
  3. Is het ERAS-programma geschikt voor toepassing rondom spoedoperaties, en in welke vorm?
  4. Is een ERAS-programma toepasbaar bij kwetsbare patiëntengroepen, zoals ouderen, of zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk?

Aanbeveling

Volg in de perioperatieve zorg voor alle patiënten die colorectale chirurgie ondergaan een ERAS programma, ongeacht leeftijd. Dit zou minimaal moeten omvatten:

  • Vroeg mobiliseren.
  • Vroeg starten met orale vocht- en voedingsintake.
  • Niet routinematig gebruik van maagsonde en chirurgische drains, en zo spoedig mogelijk verwijderen van urinekatheter.
  • Streven naar euvolemie en normothermie.
  • Multimodale pijnbestrijding, alleen epidurale anesthesie bij laparotomie.
  • Multimodale profylaxe van misselijkheid en braken.
  • Vermijden van routinematige sedatieve premedicatie.
  • Intraveneuze antibioticaprofylaxe.
  • Voorkeur chirurgische toegang via minimale invasieve benadering.

 

Wees bij oudere en/of kwetsbare patiënten in de postoperatieve fase alert op het optreden van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten, in aanvulling op de gebruikelijke ERAS zorg, en overweeg verlengde postoperatieve bewaking. Overweeg bij delier een consult geriater of internist ouderengeneeskunde.

Overwegingen

Sinds de oprichting van de internationale ERAS-werkgroep in 2001, is de richtlijn voor het vormgeven van een versneld postoperatief herstel programma meerdere malen herzien; de laatste versie is eind 2018 online beschikbaar gekomen (Gustafsson, 2019). De meeste winst bij ERAS lijkt behaald te worden in het verminderen van ligduur en het verlagen van het risico op postoperatieve morbiditeit (Greer, 2018). Dit is ongeacht chirurgische benadering (open of laparoscopisch) en ongeacht ligging van de tumor (rectum of colon; Greer, 2015). Ten aanzien van mortaliteit, heropnames en wondinfecties worden minder consistente resultaten gerapporteerd. Over het effect van ERAS op kwaliteit van leven is weinig bekend.

 

Hoewel de gehele ERAS-richtlijn van 2018 uit 25 verschillende elementen bestaat, blijkt in de praktijk dat slechts een deel van deze elementen ook daadwerkelijk wordt toegepast, met daarnaast een grote variatie in welke specifieke elementen dat zijn (Greer, 2018). Vergelijking van meer of minder uitgebreide protocollen, of meer of minder verschil ten opzichte van standaardzorg, leverde geen statistisch significante verschillen op.

 

Er is geen internationale consensus over essentiële en minder essentiële elementen, maar met name het vroeg mobiliseren en vroeg starten met orale vocht- en voedingsintake zijn elementen die herhaaldelijk als belangrijk worden genoemd.

 

Het toepassen van een ERAS-programma lijkt ongeacht leeftijd en kwetsbaarheid haalbaar, veilig en zinvol. Compliance met het programma ligt, ook op hogere leeftijd, veelal boven de 75% (onder andere Slieker, 2017; Lirosi, 2019). In de richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen wordt ERAS als de standaard voor zorg omschreven.

 

Bij oudere patiënten komen met name niet chirurgische complicaties vaker voor dan bij jongeren (Schiphorst 2015), terwijl er ten aanzien van chirurgische complicaties geen duidelijke leeftijdsgerelateerde verschillen zijn. Postoperatieve complicaties kunnen niet alleen leiden tot een hogere mortaliteit en langere ligduur (Breugom, 2016), maar ook tot een blijvend verlies van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven (Hamaker, 2015; Couwenberg, 2018). Daarom adviseert de richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen om in aanvulling op ERAS, bij oudere en/of kwetsbare patiënten in het postoperatieve traject aandacht te besteden aan het vroegtijdig herkennen en behandelen van complicaties, onder andere door het toepassen van een peroperatieve meetinstrument zoals de Surgical Apgar Score en daarnaast in de dagen postoperatief extra aandacht te besteden aan het mogelijke optreden van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten. Consulteer bij optreden van delier een geriater/internist ouderengeneeskude conform de richtlijn Delier, voor zover deze niet reeds betrokken was vanuit het preoperatieve traject op basis van de kwaliteitsindicator chirurgie bij ouderen van de IGJ..

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

PICO 2 onderdelen ERAS-programma

In de LAFA studie (Vlug, 2011) waar 400 patiënten aan deelnamen, leverde vroege mobilisatie en normaal postoperatief dieet beiden een 30% reductie in ligduur op.

 

In een tweede Nederlandse studie (Gillissen, 2013), waar 33 ziekenhuizen aan deelnamen, bleken vroeg mobiliseren, het niet routinematig postoperatief toedienen van intraveneus vocht, en het toedienen postoperatieve laxantia van positieve invloed op de ligduur.

Onderbouwing

Voor het optimaliseren van de uitkomsten van een chirurgische behandeling is goede perioperatieve zorg cruciaal. Dit concept is vormgegeven binnen het versneld postoperatief herstel programma (enhanced recovery after surgery, ERAS). Dit programma omvat pre-, per- en postoperatieve maatregelen, die tot doel hebben de perioperatieve stress te verminderen, het fysiologisch functioneren in de postoperatieve fase te handhaven en het herstel na de operatie te versnellen. In diverse studies is aangetoond dat de inzet van een ERAS-programma leidt tot vermindering van postoperatieve morbiditeit, sneller herstel en kortere ligduur. Hoewel ERAS inmiddels standaardzorg is bij colorectale chirurgie, bestaat er veel variatie in hoe ERAS wordt vormgegeven en uitgevoerd. Specifieke onderdelen van de perioperatieve zorg, die ook onderdeel uitmaken van het ERAS-programma zoals gedefinieerd door de ERAS Society (www.erassociety.org), worden in aparte modules besproken: Chirurgische benadering, Prehabilitatie, IJzersuppletie ,Ppreventie wondinfecties en Tromboseprofylaxe.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

PICO 1 en 2 onderdelen en naleving ERAS

De Guideline for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations (2018) beschrijft dat een betere naleving van de verschillende onderdelen van het gehele ERAS protocol zoals opgenomen in de richtlijn, gepaard gaat met een verbetering in de uitkomsten op korte termijn en mogelijk ook op langere termijn. De richtlijn omvat 25 elementen waarvan van elk is vastgesteld dat deze in meer of mindere mate een positief effect hebben op de uitkomsten na colorectale chirurgie. Per element is een gewicht toegekend aan het belang van dat onderdeel, evenals de kwaliteit van de evidence.

 

Samenvattend wordt het volgende geadviseerd met daarbij de mate van bewijs en sterkte van de aanbeveling (X, Y):

  1. Preoperatieve informatie, educatie en counselling (matig, sterk).
  2. Preoperatieve risico inschatting (laag, sterk), stoppen met roken (hoog, sterk), vermindering alcohol gebruik (laag, sterk).
  3. Multimodale prehabilitatie ter vergroting functionele capaciteit (matig, zwak) en ter verbetering klinische uitkomsten (laag, zwak).
  4. Preoperatieve screening op voedingstoestand (laag, sterk) en preoperatieve voeding van risicopatiënten (matig, sterk).
  5. Screening op anemie (hoog, sterk), restrictief bloedtransfusie beleid (hoog, sterk).
  6. Multimodale profylaxe misselijkheid en braken (hoog, sterk).
  7. Vermijden routinematige sedatieve premedicatie (matig, sterk).
  8. Intraveneuze antibiotica profylaxe (hoog, sterk), orale darmdecontaminatie (laag, zwak), chloorhexidine desinfectie (hoog, sterk), uitgebreide maatregelen voor huid decontaminatie (laag, zwak), orale antibiotica in combinatie met darmvoorbereiding (laag, zwak).
  9. Geen darmvoorbereiding zonder orale antibiotica (hoog, sterk).
  10. Streven naar euvolemie en correctie vocht en electorlyt verstoringen (matig, sterk).
  11. Geen vast voedsel tot 6 uur preoperatief en geen heldere vloeistof tot 2 uur preoperatief (hoog, sterk), koolhydraat drank (laag-matig, sterk).
  12. Gebruik kortdurende anesthetica (laag, sterk), cerebrale monitoring (hoog, sterk), verminder intra-abdominale druk bij laparoscopie (laag, zwak), monitoring van neuromusculaire blockade (hoog, sterk).
  13. Streven naar perioperatieve ‘bijna-nul’ vochtbalans (hoog, sterk), doelgerichte vocht toediening (hoog, sterk), geavanceerde hemodynamishe monitoring bij hoog risicopatiënten (sterk).
  14. Behoud van normothermie (hoog, sterk).
  15. Chirurgische toegang via minimaal invasieve benadering (hoog, sterk).
  16. Geen routinematig gebruik van chirurgische drains (hoog, sterk).
  17. Geen routinematig gebruik van maagsondes (hoog, sterk).
  18. Vermijden van opiaten en toepassen van multimodale analgesie (matig, sterk) in combinatie met spinale anesthesie of TAP blocks voor laparoscopie (matig, sterk), epidurale anesthesie voor open chirurgie (hoog, sterk). Gebruik van lidocaine infusie ter reductie opiaat consumptie (hoog, sterk).
  19. Mechanische tromboseprofylaxe met steunkousen / intermitterende compressie tot ontslag (matig, sterk), laagmoleculair heparine tot 7 dagen postoperatief (laag, zwak) en verlengd tot 28 dagen postoperatief (laag, sterk).
  20. Postoperatieve ‘bijna-nul’ vochtbalans nastreven met hypotone crystalloiden en niet met NaCL infusie (laag, sterk).
  21. Routinematige transurethrale catheterisatie voor 1-3 dagen (hoog, sterk).
  22. Multimodale preventie postoperatieve ileus (hoog, sterk), gebruik opioid-receptor antagonisten (matig, zwak), gebruik bisacodyl, kauwgom, magnesiumoxide, daikenchuto en koffie (laag, zwak).
  23. Postoperatieve glucoseregulatie met insuline op ICU bij hyperglycaemie (matig, sterk), op ICU bij milde hyperglycaemie (matig, zwak), op de afdeling (laag, zwak).
  24. Start voeding op de dag van operatie (matig, sterk), gebruik van immunonutritie (laag, sterk).
  25. Vroege mobilisatie (matig, sterk).

 

PICO 4 aanvullende maatregelen bij oudere en/of kwetsbare patiënten

De richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie (2016) adviseert om de Surgical Apgar Score (SAS) of een vergelijkbaar instrument (POSSUM, NSQIP, E-PASS) te gebruiken bij kwetsbare oudere patiënten die een colorectale ingreep ondergaan, om op basis daarvan het postoperatief beleid in te richten. Bij scores tussen 1 en 4 wordt geadviseerd langduriger intensieve postoperatieve controle van vitale parameters uit te voeren, naar analogie van de monitoring op de verkoeverkamer. Daarnaast wordt geadviseerd om consultatie van een geriater of internist-ouderengeneeskunde te overwegen; dit geldt ook voor patiënten met een goede SAS-score, bij wie op basis van comorbiditeit een verhoogd risico is op postoperatieve complicaties.

 

Van het ERAS-programma worden voor kwetsbare ouderen patiënten het zo snel mogelijk mobiliseren en snel starten met en uitbreiden van orale intake als de twee belangrijkste maatregelen gezien. Daarnaast adviseert deze richtlijn in het postoperatieve traject specifieke aandacht voor het tijdig herkennen en behandelen van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten.

 

Voor het beperken van het risico op postoperatief delier adviseert de richtlijn het zo snel mogelijk verwijderen van drains, sondes en katheters.

 

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1 onderdelen ERAS-programma

In de systematische review van Greer (2018) van 25 ERAS trials werd een grote variatie gezien in vormgeving van ERAS. Van de 26 mogelijke ERAS elementen waarop gescoord werd, bevatte de ERAS protocollen tussen de 4 en 17 elementen, en de standaardzorg protocollen 0 tot 10 elementen. De meest consistent gebruikte elementen van het ERAS-programma betroffen het niet routinematig gebruik van sondes (21/25 trialprotocollen), vroeg mobiliseren (22/25 trialprotocollen), vroeg starten met orale vocht- en voedingsintake (23/25 trialprotocollen) en een multimodaal pijnbeleid (21/25 trialprotocollen).

 

In het vergelijken van studies met veel elementen uit het ERAS protocol versus een beperkt aantal elementen, bleek geen verschil in ligduur of het optreden van complicaties.

 

PICO 2 naleving ERAS-programma

In een systematisch review (Messenger, 2017) van 34 studies naar ERAS bij laparoscopische colorectale chirurgie tussen 2000 en 2015 werd geconcludeerd dat naleving van het ERAS protocol de meest frequent gerapporteerde voorspellende factor is voor uitkomsten. Verder wordt geconcludeerd dat de naveling van individuele ERAS items en het effect daarvan op uitkomsten onvoldoende is bestudeerd.

 

PICO 3 toepassing ERAS bij spoedoperaties

In een systematische review (Lohsiriwat, 2019) van 4 niet gerandomiseerde studies bleek een ERAS programma bij colorectale spoed operaties (voornamelijk vanwege obstructie) ook geassocieerd te zijn met minder complicaties en een kortere ligduur, zonder verhoging van heropname, reoperatie of over overlijden. De naleving in de spoed setting leek lager, en er was beperkter niveau van bewijs voor de ERAS items in deze setting in vergelijking tot electieve chirurgie.

 

PICO 4 toepasbaarheid en inhoud ERAS-programma bij ouderen

Een systematische review (Bagnall, 2014) gericht op inzet van ERAS bij ouderen beschrijft 2 RCT’s die inzet van ERAS vergelijken met standaardzorg bij oudere patiënten (> 65 jaar). Daarbij wordt een kortere opname duur en een duidelijke afname in het optreden van postoperatieve complicaties gezien. Op basis van deze twee RCT’s en veertien observationele studies en drie case series concluderen de auteurs dat ERAS bij ouderen haalbaar en veilig is.

Uitkomstmaten

Mortaliteit, complicaties, ligduur, heropnames, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, functioneel herstel.

 

PICO(S)

PICO 1 Inhoud van het ERAS-programma

P: patiënten die een colon- of rectumresectie ondergaan in het kader van een curatieve behandeling;

I: onderdelen uit ERAS-programma;

C: volledig ERAS-programma;

O: mortaliteit, complicaties, ligduur, heropnames, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, functioneel herstel.

 

PICO 2 Naleving ERAS-programma

P: patiënten die een colon- of rectumresectie ondergaan in het kader van een curatieve behandeling;

I: routinematige evaluatie;

C: geen evaluatie;

O: mortaliteit, complicaties, ligduur, heropnames, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, functioneel herstel.

 

PICO 3 toepasbaarheid ERAS-programma bij spoedoperaties

P: patiënten die een spoedoperatie ondergaan voor een colorectaal carcinoom in het kader van een curatieve behandeling;

I: ERAS-programma;

C: geen ERAS-programma;

O: compliance, mortaliteit, complicaties, ligduur, heropnames, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, functioneel herstel.

 

PICO 4a toepasbaarheid ERAS-programma bij ouderen

P: oudere/kwetsbare patiënten die een colon- of rectumresectie ondergaan in het kader van een curatieve behandeling;

I: ERAS-programma;

C: geen ERAS-programma;

O: compliance, mortaliteit, complicaties, ligduur, heropnames, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, functioneel herstel.

 

PICO 4b aanvullende maatregelen bij oudere en/of kwetsbare patiënten

P: oudere/kwetsbare patiënten die colon- of rectumresectie ondergaan in het kader van een curatieve behandeling;

I: ERAS-programma + aanvullende interventies;

C: standaard ERAS-programma;

O: mortaliteit, complicaties, ligduur, heropnames, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, functioneel herstel.

  1. Bagnall NM, Malietzis G, Kennedy RH, Athanasiou T, Faiz O, Darzi A. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Colorectal Dis. 2014 Dec;16(12):947-56. doi: 10.1111/codi.12718. Review. PubMed
  2. Breugom AJ, van Dongen DT, Bastiaannet E, Dekker FW, van der Geest LG, Liefers GJ, Marinelli AW, Mesker WE, Portielje JE, Steup WH, Tseng LN, van de Velde CJ,Dekker JW. Association Between the Most Frequent Complications After Surgery for Stage I-III Colon Cancer and Short-Term Survival, Long-Term Survival, and Recurrences. Ann Surg Oncol. 2016 Sep;23(9):2858-65. doi:10.1245/s10434-016-5226-z. Epub 2016 Apr 13. PubMed PMID: 27075325.
  3. Couwenberg AM, de Beer FSA, Intven MPW, Burbach JPM, Smits AB, Consten ECJ, Schiphorst AHW, Wijffels NAT, de Roos MAJ, Hamaker ME, van Grevenstein WMU, Verkooijen HM. The impact of postoperative complications on health-related quality of life in older patients with rectal cancer; a prospective cohort study. J Geriatr Oncol. 2018 Mar;9(2):102-109. doi: 10.1016/j.jgo.2017.09.005. Epub 2017 Oct 10. PubMed PMID: 29032962.
  4. Gillissen F, Hoff C, Maessen JM, Winkens B, Teeuwen JH, von Meyenfeldt MF,Dejong CH. Structured synchronous implementation of an enhanced recovery program in elective colonic surgery in 33 hospitals in The Netherlands. World J Surg.2013 May;37(5):1082-93. doi: 10.1007/s00268-013-1938-4. PubMed PMID: 23392451.
  5. Greer NL, Gunnar WP, Dahm P, Lee AE, MacDonald R, Shaukat A, Sultan S, Wilt TJ. Enhanced Recovery Protocols for Adults Undergoing Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2018 Sep;61(9):1108-1118. doi: 10.1097/DCR.0000000000001160. PubMed PMID: 30086061.
  6. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, Rockall TA, Young-Fadok TM, Hill AG, Soop M, de Boer HD, Urman RD, Chang GJ, Fichera A, Kessler H, Grass F, Whang EE, Fawcett WJ, Carli F, Lobo DN, Rollins KE, Balfour A, Baldini G, Riedel B, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar;43(3):659-695. doi:10.1007/s00268-018-4844-y. Review. PubMed PMID: 30426190.
  7. Hamaker ME, Prins MC, Schiphorst AH, van Tuyl SA, Pronk A, van den Bos F. Long-term changes in physical capacity after colorectal cancer treatment. J Geriatr Oncol. 2015 Mar;6(2):153-64. doi: 10.1016/j.jgo.2014.10.001. Epub 2014 Nov 6. Review. PubMed PMID: 25454769.
  8. Lemanu DP, Singh PP, Stowers MD, Hill AG. A systematic review to assess cost effectiveness of enhanced recovery after surgery programmes in colorectal surgery. Colorectal Dis. 2014 May;16(5):338-46. doi: 10.1111/codi.12505. Review. PubMed PMID: 24283942.
  9. Lirosi MC, Tirelli F, Biondi A, Mele MC, Larotonda C, Lorenzon L, D'Ugo D,Gasbarrini A, Persiani R. Enhanced Recovery Program for Colorectal Surgery: a Focus on Elderly Patients Over 75 Years Old. J Gastrointest Surg. 2019 Mar;23(3):587-594. doi: 10.1007/s11605-018-3943-2. Epub 2018 Sep 5. PubMed PMID:30187323.
  10. Lohsiriwat V, Jitmungngan R. Enhanced recovery after surgery in emergencycolorectal surgery: Review of literature and current practices. World J Gastrointest Surg. 2019 Feb 27;11(2):41-52. doi: 10.4240/wjgs.v11.i2.41. PubMed PMID: 30842811; PubMed Central PMCID: PMC6397799.
  11. Messenger DE, Curtis NJ, Jones A, Jones EL, Smart NJ, Francis NK. Factors predicting outcome from enhanced recovery programmes in laparoscopic colorectal surgery: a systematic review. Surg Endosc. 2017 May;31(5):2050-2071. doi:10.1007/s00464-016-5205-2. Epub 2016 Sep 8. Review. PubMed PMID: 27631314.
  12. Richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie (2016)
  13. Slieker J, Frauche P, Jurt J, Addor V, Blanc C, Demartines N, Hübner M.Enhanced recovery ERAS for elderly: a safe and beneficial pathway in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2017 Feb;32(2):215-221. doi:10.1007/s00384-016-2691-6. Epub 2016 Oct 21. PubMed PMID: 27770249.
  14. Vlug MS, Bartels SA, Wind J, Ubbink DT, Hollmann MW, Bemelman WA; Collaborative LAFA Study Group. Which fast track elements predict early recovery after colon cancer surgery? Colorectal Dis. 2012 Aug;14(8):1001-8. doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02854.x. PubMed PMID: 21985079.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2020

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, Julius Center, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO (vanaf december 2018, tot en met september 2020)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. M. (Monique Maas), radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam (NVvR) (vanaf juni 2019)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Volgende:
Follow-up