Preventie postoperatieve infectieuze complicaties
Aanbeveling
- Behandel (bij voorkeur) patiënten voorafgaand aan colorectale chirurgie, ter preventie van postoperatieve wondinfecties en naadlekkages, met de volgende darmvoorbereiding:
- Alleen orale antibiotica
- of
- Orale antibiotica in combinatie met mechanische darmvoorbereiding
- Bespreek met patiënten de voor- en nadelen van mechanische darmvoorbereiding.
- Behandel patiënten niet met mechanische darmvoorbereiding alleen met als doel vermindering van postoperatieve wondinfecties en naadlekkages.
Overwegingen
Wat is er nieuw?
- De gehele module is nieuw.
- Deze module sluit aan bij de module Darmvoorbereiding van de richtlijn Postoperatieve wondinfecties en bevat enkele CRC-specifieke overwegingen.
Effect van preoperatieve orale antibiotica
Enkele internationale richtlijnen bevelen al langere tijd de combinatie van orale antibiotica met darmvoorbereiding aan voor electieve colorectale chirurgie, maar het onderliggend bewijs werd nog niet van het hoogste niveau beoordeeld. Daarnaast was de externe validiteit voor de huidige Nederlandse praktijk vooralsnog beperkt, doordat veel studies nog uit het tijdperk van de open chirurgie dateren. Maar alle studies wijzen wel in dezelfde richting, en er komen steeds meer data uit recent afgeronde RCT’s beschikbaar. Zo is onlangs ook de Hongaarse SOAP trial gepubliceerd, waarin 600 patienten werden gerandomiseerd die colorectale chirurgie voor verschillende indicaties kregen, waarvan iets meer dan de helft laparoscopisch werd geopereerd (Papp, 2021). Hierin werd toevoeging van orale antibiotica aan de standaard zorg met darmvoorbereiding en iv antibiotica onderzocht. Orale antibiotica resulteerde in significant minder wondinfecties (3,2% versus 9,8%) en naadlekkages (1,6% versus 4,7%), zonder verschil in heropnames of mortaliteit.
Met alle beschikbare data samen is de werkgroep van mening dat preoperatieve orale antibiotica in Nederland moet worden geimplementeerd als standaardzorg.
Type resectie (rechtszijdig colon versus linkszijdig colon versus rectum)
Veel studies en systematic reviews maken geen onderscheid tussen colon of rectum chirugie. In 2017 werd een single center studie gepubliceerd waarbij een retrospectief cohort werd geanalyseerd van patiënten die electieve chirurgie voor colorectaal carcinoom ondergingen, waarbij de implementatie van orale antibiotica werd geëvalueerd (Vo, 2018). De toevoeging van orale antibiotica aan darmvoorbereiding leidde tot een reductie van postoperatieve wondinfecties (8% verssus 27%; P = 0,03), en naadlekkage (0% versus 10%; P = 0,06). De grootste reductie werd gezien voor linkszijdige en rectum resecties (P = 0,03).
Tevens werd in een Franse studie (GRECCAR III) de rol van darmvoorbereiding onderzocht voor rectumchirurgie in het bijzonder (Bretagnol 2010). Hierbij werden 178 patiënten gerandomiseerd. Postoperatieve infectieuze complicaties waren significant lager in de groep met darmvoorbereiding (44% versus 27%, P = 0.018, and 34% versus 16%, P = 0,005). Het aantal naadlekkage was niet verschillend (19% versus 10% (P = 0,09) and 18% versus 11% (P = 0.69).
De Finse MOBILE-2 studie gaat de rol van darmvoorbereiding met en zonder orale antibiotica ondezoeken specifiek voor rectumchirurgie, data hiervan zijn nog niet beschikbaar (Koskenvuo, 2021).
Hoewel er dus geen subgroep analyses beschikbaar zijn in de trials die toevoeging van orale antibiotica aan darmvoorbereiding en iv. antibiotica onderzochten, zijn uit de studies naar darmvoorbereiding wel aanwijzingen dat dit met name bij de linkszijdige resecties zinvol is.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
De Nederlandse SELECT studie heeft de rol van preoperatieve SDD onderzocht voor colorectale chirurgie (Abbis, 2019). SDD in de SELECT trial bestond uit een 10 ml suspensie die 5 ml amphotericine B (500 mg) en 5 ml colistine sulfaat (100 mg) en tobramycine (80 mg) bevatte. Dit werd gedurende 3 dagen preoperatief en minimaal 3 dagen postoperatief gegeven totdat de patient een normaal dieet en meer dan 1 liter vocht inname per dag tolereerde. In deze studie zijn 485 patienten gerandomiseerd (244 SDD, 241 zonder SDD) en alleen de linkszijdige resecties kregen darmvoorbereiding. Het primaire eindpunt was naadlekkage. Na interim analyse is de studie voortijdig gestopt omdat superioriteit van de interventie op het primaire eindpunt niet bereikt kon worden. Naadlekkage tussen beide groepen was niet significant verschillend (6,1% SDD groep, 9,7% non-SDD groep, OR 0,61; 95%CI 0,30 tot 1,22). Wel werd in de multivariate analyse een reductie gezien van het aantal infectieuze complicaties in het voordeel van de SDD (OR 0,47; 95%CI 0,29 tot 0,76).
Onderbouwing
Achtergrond
Infectieuze complicaties zoals wondinfectie en naadlekkage komen frequent voor na colorectale chirurgie. De incidentie van wondinfecties en naadlekkage na colorectale chirurgie kan oplopen tot respectievelijk 10-15% en 2-19%. (Grewal, 2021) Dit gaat gepaard met verlengde opname duur, reïnterventies, kosten en slechtere oncologische uitkomsten. (Lawler, 2020) Het gebruik van intraveneuze preoperative antibiotica profylaxe, inmiddels standaard zorg, heeft geleid tot minder wondinfecties en mortaliteit. (Nelson, 2014) De WHO beschrijft aanvullend een bundel van 16 adviezen ter reductie van het aantal wondinfecties na chirurgie in het algemeen (Allegranzi, 2016). Het implementeren van deze bundels heeft ook voor colorectale chirurgie geleid tot een vermindering van postoperatieve wondinfecties (Zywott, 2017; Pop-Vicas, 2020). Voor de aanbevelingen ten aanzien van preventieve maatregelen voor wondinfecties verwijst de werkgroep naar de WHO aanbevelingen en naar de modules versneld postoperatief herstel programma (ERAS, module 8.5) en laparoscopische chirurgie (module 5.4).
Deze module richt zich specifiek op het gebruik van orale antibiotica en darmvoorbereiding ter preventie van postoperatieve infectieuze complicaties na resectie van colon- of rectumcarcinoom. Anno 2022 wordt darmvoorbereiding in Nederland selectief toegepast, voornamelijk voor linkszijdige resecties, en een beperkt aantal ziekenhuizen heeft orale antibiotica geimplementeerd bij electieve colorectale chirurgie.
Samenvatting literatuur
De recente netwerk meta-analyse van Jalalzadeh (2022) toonde het effect aan van verschillende darmvoorbereidingen op het voorkomen van postoperatieve wondinfecties, naadlekkage en mortaliteit bij patiënten die electieve colorectale chirurgie ondergingen. De resultaten toonden aan een vermindering van SSI aan bij MBP-OA of OA vergeleken met MBP of geen voorbereiding. MBP-OA en OA lieten een vergelijkbare effectiviteit zien. Er was geen verschil in effect tussen MBP en geen voorbereiding. Een eerdere NMA (Toh, 2018) heeft een kennislacune geïdentificeerd met betrekking tot de effectiviteit van OA, aangezien slechts weinig studies OA alleen vergeleken met MBP-OA of geen voorbereiding.
Over het algemeen werd de bewijskracht als laag beoordeeld vanwege de onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision) en het risico op vertekening (risk of bias). MBP-OA en OA kunnen beide effectief zijn bij het voorkomen van naadlekkage, terwijl MBP alleen dat niet is. Er was geen duidelijk verband tussen de methode van darmvoorbereiding en het sterftecijfer (all-cause mortality). Een sensitiviteitsanalyse waarin alleen de studies werden meegenomen die gericht waren op laparoscopische chirurgie of een gemengde laparoscopische/open populatie, liet zien dat MBP-OA effectiever was dan alle andere methoden voor darmvoorbereiding, waaronder alleen OA.
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De bevindingen zijn van toegevoegde waarde voor de bestaande richtlijnaanbevelingen. De resultaten zijn deels in lijn met de huidige internationale richtlijnen, maar geven een belangrijk nieuw perspectief. De richtlijn van de WHO (2018) en NICE (2019) raden beiden het gebruik van alleen MBP als routinematige voorbereiding af. De WHO adviseert MBP-OA bij darmchirurgie. Beide richtlijnen bevatten echter geen onderzoek naar het effect van OA alleen. De NICE-richtlijnen erkennen deze beperking en stellen dan ook dat hun huidige richtlijn bijgewerkt moet worden met nieuw gepubliceerd bewijs, inclusief onderzoeken naar het effect van alleen OA. In de huidige richtlijn van CDC (O’Hara, 2018) wordt geen darmvoorbereiding genoemd.
De zoekstrategie, de evidencetabellen en de risk of bias tabellen evenals de beschrijving van de individuele studies zijn te vinden in de module Darmvoorbereiding van de richtlijn Postoperatieve wondinfecties.
Zoeken en selecteren
Wat is het effect van de verschillende methoden van darmvoorbereiding op de incidentie van postoperatieve wondinfecties, naadlekkage en mortaliteit bij patiënten na resectie voor colon- of rectum carcinoom
Uitkomstmaten
Wondinfectie, naadlekkage, mortaliteit,
PICO(s)
PICO 1
|
P: |
patiënten met colorectaal carcinoom die een electieve resectie ondergaan met preoperatieve i.v. antibiotica; |
| I: | mechanische darmvoorbereiding (MBP), orale antibiotica (OA), een combinatie van mechanische darmvoorbereiding en orale antibiotica (MBP-OA); |
| C: | geen preoperatieve darmvoorbereiding, MBP, OA, of MBP-OA; |
| O: | wondinfectie, infectieuze complicatie, naadlekkage. |
Referenties
- Lawler J, Choynowski M, Bailey K, Bucholc M, Johnston A, Sugrue M. Meta-analysis of the impact of postoperative infective complications on oncological outcomes in colorectal cancer surgery. BJS Open. 2020;4(5):737-747. doi:10.1002/bjs5.50302
- Grewal S, Reuvers JRD, Abis GSA, Otten RHJ, Kazemier G, Stockmann HBAC, van Egmond M, Oosterling SJ. Oral Antibiotic Prophylaxis Reduces Surgical Site Infection and Anastomotic Leakage in Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery. Biomedicines. 2021 Sep 9;9(9):1184. doi: 10.3390/biomedicines9091184. PMID: 34572371; PMCID: PMC8471843.
- Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 9;2014(5):CD001181. doi: 10.1002/14651858.CD001181.pub4. PMID: 24817514; PMCID: PMC8406790.
- Murray BW, Huerta S, Dineen S, Anthony T. Surgical site infection in colorectal surgery: a review of the nonpharmacologic tools of prevention. J Am Coll Surg. 2010;211(6):812-822. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.07.025
- Zywot A, Lau CSM, Stephen Fletcher H, Paul S. Bundles Prevent Surgical Site Infections After Colorectal Surgery: Meta-analysis and Systematic Review. J Gastrointest Surg. 2017;21(11):1915-1930. doi:10.1007/s11605-017-3465-3
- Sangiorgio G, Vacante M, Basile F, Biondi A. Oral and Parenteral vs. Parenteral Antibiotic Prophylaxis for Patients Undergoing Laparoscopic Colorectal Resection: An Intervention Review with Meta-Analysis. Antibiotics (Basel). 2021;11(1):21. Published 2021 Dec 24. doi:10.3390/antibiotics11010021
- Rollins KE, Javanmard-Emamghissi H, Acheson AG, Lobo DN. The Role of Oral Antibiotic Preparation in Elective Colorectal Surgery: A Meta-analysis. Ann Surg. 2019 Jul;270(1):43-58. doi: 10.1097/SLA.0000000000003145. PMID: 30570543; PMCID: PMC6570620.
- Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, Gomes SM, Gans S, Wallert ED, Wu X, Abbas M, Boermeester MA, Dellinger EP, Egger M, Gastmeier P, Guirao X, Ren J, Pittet D, Solomkin JS; WHO Guidelines Development Group. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):e288-e303. doi: 10.1016/S1473-3099(16)30402-9. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27816414.
- Pop-Vicas AE, Abad C, Baubie K, Osman F, Heise C, Safdar N. Colorectal bundles for surgical site infection prevention: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Jul;41(7):805-812. doi: 10.1017/ice.2020.112. Epub 2020 May 11. PMID: 32389140.
- Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;2011(9):CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4. PMID: 21901677; PMCID: PMC7066937.
- Rollins KE, Javanmard-Emamghissi H, Lobo DN. Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018 Jan 28;24(4):519-536. doi: 10.3748/wjg.v24.i4.519. PMID: 29398873; PMCID: PMC5787787.
- Toh JWT, Phan K, Hitos K, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson AJ, Morgan G, Engel A, Ctercteko G. Association of Mechanical Bowel Preparation and Oral Antibiotics Before Elective Colorectal Surgery With Surgical Site Infection: A Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018 Oct 5;1(6):e183226. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.3226. PMID: 30646234; PMCID: PMC6324461.
- Vo E, Massarweh NN, Chai CY, Tran Cao HS, Zamani N, Abraham S, Adigun K, Awad SS. Association of the Addition of Oral Antibiotics to Mechanical Bowel Preparation for Left Colon and Rectal Cancer Resections With Reduction of Surgical Site Infections. JAMA Surg. 2018 Feb 1;153(2):114-121. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3827. PMID: 29049477; PMCID: PMC5838711.
- Bretagnol F, Panis Y, Rullier E, Rouanet P, Berdah S, Dousset B, Portier G, Benoist S, Chipponi J, Vicaut E; French Research Group of Rectal Cancer Surgery (GRECCAR). Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg. 2010 Nov;252(5):863-8. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fd8ea9. PMID: 21037443.
- Abis GSA, Stockmann HBAC, Bonjer HJ, van Veenendaal N, van Doorn-Schepens MLM, Budding AE, Wilschut JA, van Egmond M, Oosterling SJ; SELECT trial study group. Randomized clinical trial of selective decontamination of the digestive tract in elective colorectal cancer surgery (SELECT trial). Br J Surg. 2019 Mar;106(4):355-363. doi: 10.1002/bjs.11117. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30802304.
- Koskenvuo L, Lunkka P, Varpe P, Hyöty M, Satokari R, Haapamäki C, Lepistö A, Sallinen V. Mechanical bowel preparation and oral antibiotics versus mechanical bowel preparation only prior rectal surgery (MOBILE2): a multicentre, double-blinded, randomised controlled trial-study protocol. BMJ Open. 2021 Jul 9;11(7):e051269. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051269. PMID: 34244284; PMCID: PMC8273484.
- Papp G, Saftics G, Szabó BE, Baracs J, Vereczkei A, Kollár D, Oláh A, Mészáros P, Dubóczki Z, Bursics A. Systemic versus Oral and Systemic Antibiotic Prophylaxis (SOAP) study in colorectal surgery: prospective randomized multicentre trial. Br J Surg. Apr 5 2021;108(3):271-276. doi: 10.1093/bjs/znaa131.PMID: 33793743
Evidence tabellen
Niet van toepassing. Zie module Darmvoorbereiding van de richtlijn Postoperatieve wondinfecties.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-04-2024
Laatst geautoriseerd : 08-04-2024
Geplande herbeoordeling : 08-04-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.
De huidige samenstelling van de werkgroep
Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
Voormalig betrokken werkgroepleden
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Met medewerking van
Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Met ondersteuning van
• R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• dr. J.S. (Julitta) Boschman, voormalig betrokken senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
Samengevat, gelden de volgende restricties voor de modules over onderwerpen waar adviesraden, consultancy of industrie-gesponsord onderzoek betrekking op hebben:
- Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Voor overige modules gelden geen restricties.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis |
Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC |
-Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald |
Meerdere klinische multicenter trials: |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot |
Internist oncoloog, UMC Groningen |
Geen. |
* Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven |
Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht |
Voorzitter NVRO (onbetaald). |
* KWF - ARCADE - radiotherapie bij geïsoleerd lokaal recidief pancreascarcinoom - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Monique) Maas |
Radioloog, NKI-AVL |
Redacteur nascholingsblad 'Imago'; vergoeding 1x jaar.
|
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L.M.G. (Leon) Moons |
MLD-arts, UMC Utrecht |
-Voorzitter T1 CRC werkgroep
|
Consultant voor Boston Scientific, consultant voor Pentax Medical. Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken:
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen |
Chirurg, Isala Zwolle |
Geen. |
* KWF - Complex Colon Carcinoom - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Drs. H. (Heidi) Rütten |
Radiotherapeut-Oncoloog, RadboudUMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog, RadboudUMC |
Geen. |
Externe financiering, Philips diagnostics, Roche, Pfizer, Frame Therapeutics. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal |
Patholoog, RadboudUMC |
Expert patholoog BVO darmkanker (detachering).
|
* Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken |
Verpleegkundige, Flevoziekenhuis |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. K. (Kathelijn) Versteeg |
Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef |
Oncologische en Gastro-intestinale Chirurg |
-Wetenschappelijke adviesraad KWF, onbetaald
|
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.L.J. (Maarten) Smits |
Interventieradioloog, UMC Utrecht |
- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald)
|
* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Marianne) de Vries |
Radioloog, ErasmusMC |
Geen. |
Meewerken aan multicenter studies, geen projectleider, onbetaald (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie).
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Marilyne) Lange |
Patholoog, Amsterdam UMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker |
Klinisch geriater, Diakonessenhuis
|
NTVG sectieredacteur - onbetaald
|
Europese Commissie - Nieuw zorgpad voor ouderen met kanker - Geen projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.J. (Mark) Roef |
Nucleair Geneeskundige, Catharina Ziekenhuis |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Miranda) Kusters |
Colorectaal chirurg, AmsterdamUMC
|
Geen. |
KWF project Snapshot rectumcarcinoom. Betrokken bij diverse andere KWF projecten (CEA-specifieke fluorescentie, PELVEX2 etc.)
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes |
Internist-oncoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
-Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald
|
Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider.
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Miryam) Chalabi |
Internist-oncoloog, AVL |
Richtlin rectumcarcinoom ASCO, niet betaald.
|
Roche-Genentech, Agenus, BMS, MSD, MLDS, ESMO fellowship.
Adviesraden voor diverse bedrijven (Roche, BMS, MSD). Lid scientific advisory board Kineta.IDMC NOUSCOM. Betaling altijd aan het instituut en nooit persoonlijk.
|
Geen actie ondernomen. |
|
S. (Simone) Dokter |
Verpleegkundig specialist, medische oncologie AVL |
Roche, scholing, bijwerkingen immuuntherapie, eenmalig betaald. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog, AVL |
-Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (sectie lower GI, onbetaald) -Bestuur DCCG 2018-2022 (onbetaald) -Les Pathasser opleiding in Hogeschool van Leiden sinds 2019 (betaald) -Richtlijncommissie PTO sinds 2022 (voorzitter, vacatiegelden) -estuur CUPP-NL sinds 2021 (onbetaald)
|
Betrokken bij diverse projecten door KWF gefinancierd (niet PI), waaronder COLOPEC 1 en 2, CAIRO5, CAIRO6, snapshot complex colon cancer, FAPI/PET bij peritoneale metastasen. Betrokken bij onderzoeken gefinancierd door RANNIS (Ijslands fonds) voor studies (mutaties in normaal darmslijmvlies, als PI) en mutaties in Lynch syndroom tumoren (niet PI). Betrokken bij DISCO trial gefinancierd door ZonMw (niet PI).
-Op 28-09-2022: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Georganiseerd door MEDtalks, betaald aan het instituut.
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. J.W.A. (Pim) Burger
|
Oncologisch chirurg, Catharina Ziekenhuis |
Geen. |
* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
S. (Silvie) Dronkers
|
Stichting Darmkanker
|
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
n.v.t. |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Alle modules |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
NB. Vanaf januari 2023 is Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van kracht geworden. De ontwikkeling van deze modules is echter reeds daarvoor gestart.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:
- Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
- Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
- Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.
De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitkomstmaten
De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.