Geriatrische medebehandeling
Uitgangsvraag
Uitgangsvraag
Is structurele geriatrische betrokkenheid bij het zorgtraject voor oudere patiënten met een colorectaal carcinoom zinvol en zo ja, hoe kan dit het best vorm gegeven worden?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Is structurele geriatrische beoordeling voorafgaand aan de oncologische besluitvorming zinvol bij oudere patiënten met colorectaalcarcinoom?
- Is structurele geriatrische medebehandeling tijdens de behandeling van oudere patiënten met een colorectaalcarcinoom zinvol?
- Is structurele geriatrische betrokkenheid bij het multidisciplinair overleg zinvol?
- Is structurele geriatrische nazorg na behandeling zinvol voor oudere patiënten met colorectaalcarcinoom?
- Op welke wijze kan geriatrische betrokkenheid bij de oudere patiënt met colorectaal carcinoom het best worden vormgegeven?
- Zijn er specifieke patiëntgroepen te identificeren waarvoor geriatrische betrokkenheid meer of minder zinvol is?
Aanbeveling
Verricht in ieder geval bij patiënten ouder dan 70 jaar die een positieve kwetsbaarheidsscreening hebben, een uitgebreidere evaluatie van geriatrische domeinen (comorbiditeit, polyfarmacie, zelfredzaamheid, mobiliteit, voedingstoestand, cognitie, stemming, sociaal netwerk) voorafgaand aan de oncologische behandelbeslissing.
Neem de uitkomst van kwetsbaarheidsscreening en de evaluatie van geriatrische domeinen mee in de oncologische besluitvorming.
Zet geriatrische medebehandeling en/of nazorg gericht in voor patiënten waarbij de kwetsbaarheidsscreening of geriatrische beoordeling hier aanleiding toe geeft.
- Bepaal lokaal hoe de uitgebreidere geriatrische evaluatie het beste vorm gegeven kan worden
- Laat de geriatrische evaluatie uitvoeren door een zorgverlener die hierin bevoegd en bekwaam is.
Overwegingen
In internationale richtlijnen en literatuur over de behandeling van kanker bij ouderen is toenemend consensus over de voorspellende waarde van geriatrische domeinen (comorbiditeit, polyfarmacie, zelfredzaamheid, mobiliteit, voedingstoestand, cognitie, stemming, sociaal netwerk) voor de uitkomsten van oncologische behandeling. Beperkingen in deze domeinen zijn geassocieerd met hoge mortaliteit, meer toxiciteit, meer behandelgerelateerde complicaties, het niet voltooien van de geplande behandeling of verlies van kwaliteit van leven of zelfredzaamheid ten gevolge van de oncologische behandeling.(Mohile 2018) Bovendien laat een recente systematische review zien dat het aanpassen van de oncologische behandeling op basis van de mate van reserves in deze geriatrische domeinen, en het inzetten van ondersteunende niet-oncologische interventies kan leiden tot betere oncologische behandeluitkomsten (Hamaker, 2022).
Het is derhalve zinvol om voorafgaand aan de oncologische behandelbeslissing deze geriatrische domeinen in kaart te brengen. Dat dit gebeurt is daarbij belangrijker dan door wie of hoe dit gebeurt. In veel studies wordt gebruik gemaakt van een uitgebreider onderzoek uitgevoerd door een lid van het oncologische behandelteam (arts of bijvoorbeeld verpleegkundig specialist) en dit lijkt even effectief als een multidisciplinair paramedisch onderzoek of consult van een geriater (Hamaker, 2022), mits er een adequaat interventieplan of -protocol is dat gebruikt kan worden bij afwijkingen in individuele domeinen. Dit biedt dus de ruimte om op lokaal niveau te kijken hoe een en ander het meest praktisch vormgegeven kan worden.
Voor patienten die als niet-kwetsbaar worden beschouwd op basis van een kwetsbaarheidsscreening, lijkt de kans op verminderde reserves klein, waardoor uitgebreider onderzoek van geriatrische domeinen weinig zinvol is.
Hoewel in deze module een leeftijdsgrens van 70 jaar wordt aangehouden, dient deze niet als absoluut te worden beschouwd. Ook patienten jonder dan 70 kunnen kwetsbaar zijn en gebaat zijn bij een uitgebreidere evaluatie van geriatrische domeinen.
Ten aanzien van andere vormen van geriatrische medebehandeling is de bewijslast beperkt. Er is één Amerikaanse studie die liet zien dat geriatrische medebehandeling gedurende opname vanwege oncologische chirurgie (veelal in verband met colorectaalcarcinoom), voor patiënten van 75 jaar en ouder leidde tot een verminderding van postoperatieve mortaliteit; (sharokni, 2020) dit vermoedelijk vanwege verhoogde aandacht voor internistische problematiek en verhoogde inzet van paramedische ondersteuning. Ook is er evidence voor een verlaagd valrisico en verlaagd delierrisico bij geriatrische medebehandeling (richtlijn CGA), maar dit is niet specifiek onderzocht bij patienten met colorectaalcarcinoom. De enige studie die keek naar structurele geriatrische nazorg bij ouderen met kanker, toonde geen meerwaarde (Orum). Dit lijkt dus alleen zinvol indien de kwetsbaarheidsscreening of het uitgebreidere onderzoek van geriatrische domeinen daar aanleiding toe geeft.
Er zijn geen onderzoeken verricht naar de meerwaarde van structurele aanwezigheid van de geriater bij het multidisciplinair oncologisch overleg.
Onderbouwing
Achtergrond
Uit een enquête uit 2019 blijkt dat in vrijwel elk ziekenhuis in Nederland de geriater/internist ouderengeneeskunde op één of andere manier betrokken is bij oncologische zorgpaden, waarbij met name het zorgpad colorectaalcarcinoom eruit springt (betrokkenheid in 95% van de ziekenhuizen; Jacobs 2021). Desalniettemin is er nog veel discussie over de zinvolheid van geriatrische betrokkenheid op zichzelf, evenals de wijze waarop dit eventueel vorm gegeven zou kunnen of moeten worden. In de praktijk blijkt dat de werkwijze vooral ingegeven wordt door pragmatische overwegingen, waarbij dit kan variëren van pre-operatieve screening met adviezen, meebeslissen over de behandeling, aanwezigheid in het multidisciplinair overleg, een intensieve begeleiding tijdens de behandeling, en/of geriatrische nazorg.
Deze module bespreekt de bewijslast ten aanzien van geriatrische betrokkenheid in het zorgpad colorectaal carcinoom.
NB: Waar in deze module gesproken wordt over de geriater/geriatrisch, kan ook internist ouderengeneeskunde gelezen worden.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
PICO 1 (zinvolheid geriatrische beoordeling voorafgaand aan behandelbeslissing)
Het consensusdocument Personalised management of elderly patients with rectal cancer van de European Society of Surgical Oncology, European Society of Coloproctology, International Society of Geriatric Oncology en American College of Surgeons Commission on Cancer (2018) concludeert dat bij oudere patiënten met een rectumcarcinoom bij wie een preoperatieve kwetsbaarheidsscreening aanwijzingen geeft voor verhoogd perioperatief risico, een geriatrische beoordeling voorafgaand aan de definitieve behandelbeslissing nodig is. Op basis van de mate van kwetsbaarheid dient vervolgens de behandeling aangepast te worden; bij kwetsbare patiënten moet de geriater betrokken worden bij de besluitvorming. De richtlijn geeft geen leeftijdsgrens aan waarboven deze werkwijze gehanteerd zou moeten worden en beschrijft geen onderbouwing voor deze aanbevelingen.
De richtlijn van de American Society of Clinical Oncology Practical Assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving chemotherapy (2018) stelt dat voor elke patiënt ouder dan 65 jaar bij wie chemotherapie wordt overwogen, een geriatrische evaluatie moet worden verricht om kwetsbaarheid in kaart te brengen, met aandacht voor zelfredzaamheid, valrisico, comorbiditeit, stemming, geheugen en voedingsstatus. De uitkomsten van deze evaluatie moeten worden vertaald naar een geïntegreerd en geïndividualiseerd zorgplan en moeten meegewogen worden in de oncologische besluitvorming.
PICO 2 (zinvolheid structurele geriatrische medebehandeling)
De richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (2022) stelt op basis van uitgebreide literatuursearch dat structurele geriatrische medebehandeling bij klinisch opgenomen patiënten (los van opname-indicatie) alleen een duidelijk bewezen effect heeft op valincidenten tijdens opname, en mogelijk een positief effect op kwaliteit van leven. Er wordt geen effect gezien op behoud van zelfredzaamheid, institutionalisatie, cognitief functioneren, mortaliteit of heropnames. Omdat voor behandeling op een geriatrische afdeling wel positieve uitkomsten worden gevonden (meer en langer zelfstandig wonen, minder institutionalisatie, korte ligduur, vermindering ernst en duur delier), werd gedacht dat dit gebrek aan effect van geriatrische medebehandeling vooral gerelateerd aan het onvoldoende doorvoeren van de gegeven adviezen.
De richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie (2017) stelt eveneens dat er geen bewijs is dat geriatrische consulten of structurele medebehandeling door een geriater op verpleegafdelingen van andere specialismen (liaisonmodel) leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. Van deze richtlijn wordt in 2024 een update verwacht.
PICO 3 (zinvolheid structurele geriatrische betrokkenheid in multidisciplinair overleg)
Hierover zijn geen richtlijnen of consensus documenten beschikbaar.
PICO 4 (zinvolheid structurele geriatrische nazorg)
Hierover zijn geen richtlijnen of consensus documenten beschikbaar.
PICO 5 (werkwijze)
Hierover zijn geen richtlijnen of consensus documenten beschikbaar.
PICO 6 (subgroepen)
Hierover zijn geen richtlijnen of consensus documenten beschikbaar.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1 (zinvolheid geriatrische beoordeling voorafgaand aan behandelbeslissing)
Hamaker (2022) verrichtten een systematische review van 61 studies waarbij het effect van een geriatrische beoordeling bij oudere oncologische patiënten werd onderzocht voor uitkomsten als besluitvorming, niet-oncologische interventies, het beloop van de behandeling en behandeluitkomsten. Van de 61 studies waren 6 specifiek gericht op gastro-intestinale maligniteiten en 37 op diverse maligniteiten waaronder ook colorectaal carcinoom.
In deze systematische review bleek bij mediaan 31% van de patiënten het oncologisch behandelplan te worden aangepast naar aanleiding van de geriatrische beoordeling en werden niet-oncologische interventies ter optimalisatie van de gezondheidstoestand ingezet bij mediaan 72% van de patiënten. In de 21 studies die specifiek keken naar behandeluitkomsten (waaronder 14 RCTs), bleek geriatrische beoordeling te resulteren in minder toxiciteit, minder postoperatieve complicaties, verhoogde kans op het voltooien van de geplande behandeling, betere functionele uitkomsten en betere kwaliteit van leven. Daarbij is het van belang dat de uitkomst van de geriatrische beoordeling wordt meegewogen in de oncologische besluitvorming; als de geriatrische beoordeling alleen gebruikt werd voor het optimaliseren van de gezondheidstoestand van de patiënt, werden bovenstaande resultaten veelal niet behaald.
Er zijn geen systematische reviews die uitsluitend kijken naar oudere patiënten met colorectaal carcinoom.
PICO 2 (zinvolheid structurele geriatrische medebehandeling)
Hierover zijn geen systematische reviews of meta-analyses beschikbaar.
PICO 3 (zinvolheid structurele geriatrische betrokkenheid in multidisciplinair overleg)
Hierover zijn geen systematische reviews of meta-analyses beschikbaar.
PICO 4 (zinvolheid structurele geriatrische nazorg)
Hierover zijn geen systematische reviews of meta-analyses beschikbaar.
PICO 5 (werkwijze)
In de systematische review van Hamaker et al. worden drie werkwijzen van geriatrische beoordeling met elkaar vergeleken. Ten eerste een geriatrische beoordeling middels een (poliklinisch) consult bij de geriater; ten tweede een geriatrische beoordeling op basis van gevalideerde vragenlijsten door een lid van het oncologisch behandelteam en als laatste een multidisciplinaire paramedische beoordeling. Deze vergelijking laat zien dat het van belang is dat er ofwel voldoende geriatrische expertise aanwezig is in het zorgpad, of dat er een vooraf opgesteld interventieplan is waarmee gerichte interventie ingezet kan worden op gevonden kwetsbaarheden. Met name het optimaliseren van polyfarmacie, sociale of cognitieve interventies of zorg gericht op behoud van zelfredzaamheid en mobiliteit bleek te kort te schieten in geval van een geriatrische beoordeling door het oncologisch behandelteam zelf, indien dit interventieplan ontbrak.
Over het effect van de verschillende werkwijzen op de oncologische besluitvorming of de behandeluitkomsten was geen zekere uitspraak te doen wegens de heterogeniteit van de studies.
PICO 6 (subgroepen)
In twee systematische reviews (Hamaker 2012, van Walree 2020) over de associatie tussen screeningsinstrumenten voor kwetsbaarheid en resultaten van uitgebreider onderzoek van geriatrische domeinen, werd gerapporteerd dat patienten die als niet-kwetsbaar gescreend worden, de opbrengst van dit uitgebreider onderzoek beperkt is.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Uitkomst van besluitvorming
Behandelingsgerelateerde complicaties zoals toxiciteit of postoperatieve complicaties
Voltooien van behandeling volgens plan
Overleving
Functioneel herstel
Kwaliteit van leven
Zorgconsumptie
PICO’s
PICO 1 (zinvolheid geriatrische beoordeling voorafgaand aan behandelbeslissing)
P: oudere patiënten met een colorectaal carcinoom waarvoor een behandelbeslissing genomen moet worden;
I: geriatrische beoordeling;
C: geen geriatrische beoordeling;
O: verandering in behandelbeslissingen, postoperatieve complicaties, toxiciteit, voltooien behandeling, mortaliteit, functioneel herstel, kwaliteit van leven, zorgconsumptie.
PICO 2 (zinvolheid structurele geriatrische medebehandeling)
P: oudere patiënten met een colorectaal carcinoom die hiervoor een behandeling ondergaan;
I: structurele geriatrische medebehandeling;
C: geen structurele geriatrische medebehandeling;
O: postoperatieve complicaties, toxiciteit, voltooien behandeling, mortaliteit, functioneel herstel, kwaliteit van leven, zorgconsumptie.
PICO 3 (zinvolheid structurele geriatrische betrokkenheid in multidisciplinair overleg)
P: oudere patiënten met een colorectaal carcinoom die besproken worden in het multidisciplinair overleg;
I: structurele geriatrische betrokkenheid bij multidisciplinair overleg;
C: geen structurele geriatrische betrokkenheid bij multidisciplinair overleg;
O: postoperatieve complicaties, toxiciteit, voltooien behandeling, mortaliteit, functioneel herstel, kwaliteit van leven, zorgconsumptie.
PICO 4 (zinvolheid structurele geriatrische nazorg)
P: oudere patiënten met een colorectaal carcinoom die behandeld zijn voor colorectaal carcinoom
I: structurele geriatrische betrokkenheid bij multidisciplinair overleg
C: geen structurele geriatrische betrokkenheid bij multidisciplinair overleg
O: postoperatieve complicaties, toxiciteit, voltooien behandeling, mortaliteit, functioneel herstel, kwaliteit van leven, zorgconsumptie
Referenties
- Lawler J, Choynowski M, Bailey K, Bucholc M, Johnston A, Sugrue M. Meta-analysis of the impact of postoperative infective complications on oncological outcomes in colorectal cancer surgery. BJS Open. 2020;4(5):737-747. doi:10.1002/bjs5.50302
- Grewal S, Reuvers JRD, Abis GSA, Otten RHJ, Kazemier G, Stockmann HBAC, van Egmond M, Oosterling SJ. Oral Antibiotic Prophylaxis Reduces Surgical Site Infection and Anastomotic Leakage in Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery. Biomedicines. 2021 Sep 9;9(9):1184. doi: 10.3390/biomedicines9091184. PMID: 34572371; PMCID: PMC8471843.
- Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 9;2014(5):CD001181. doi: 10.1002/14651858.CD001181.pub4. PMID: 24817514; PMCID: PMC8406790.
- Murray BW, Huerta S, Dineen S, Anthony T. Surgical site infection in colorectal surgery: a review of the nonpharmacologic tools of prevention. J Am Coll Surg. 2010;211(6):812-822. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.07.025
- Zywot A, Lau CSM, Stephen Fletcher H, Paul S. Bundles Prevent Surgical Site Infections After Colorectal Surgery: Meta-analysis and Systematic Review. J Gastrointest Surg. 2017;21(11):1915-1930. doi:10.1007/s11605-017-3465-3
- Sangiorgio G, Vacante M, Basile F, Biondi A. Oral and Parenteral vs. Parenteral Antibiotic Prophylaxis for Patients Undergoing Laparoscopic Colorectal Resection: An Intervention Review with Meta-Analysis. Antibiotics (Basel). 2021;11(1):21. Published 2021 Dec 24. doi:10.3390/antibiotics11010021
- Rollins KE, Javanmard-Emamghissi H, Acheson AG, Lobo DN. The Role of Oral Antibiotic Preparation in Elective Colorectal Surgery: A Meta-analysis. Ann Surg. 2019 Jul;270(1):43-58. doi: 10.1097/SLA.0000000000003145. PMID: 30570543; PMCID: PMC6570620.
- Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, Gomes SM, Gans S, Wallert ED, Wu X, Abbas M, Boermeester MA, Dellinger EP, Egger M, Gastmeier P, Guirao X, Ren J, Pittet D, Solomkin JS; WHO Guidelines Development Group. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):e288-e303. doi: 10.1016/S1473-3099(16)30402-9. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27816414.
- Pop-Vicas AE, Abad C, Baubie K, Osman F, Heise C, Safdar N. Colorectal bundles for surgical site infection prevention: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Jul;41(7):805-812. doi: 10.1017/ice.2020.112. Epub 2020 May 11. PMID: 32389140.
- Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;2011(9):CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4. PMID: 21901677; PMCID: PMC7066937.
- Rollins KE, Javanmard-Emamghissi H, Lobo DN. Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018 Jan 28;24(4):519-536. doi: 10.3748/wjg.v24.i4.519. PMID: 29398873; PMCID: PMC5787787.
- Toh JWT, Phan K, Hitos K, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson AJ, Morgan G, Engel A, Ctercteko G. Association of Mechanical Bowel Preparation and Oral Antibiotics Before Elective Colorectal Surgery With Surgical Site Infection: A Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018 Oct 5;1(6):e183226. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.3226. PMID: 30646234; PMCID: PMC6324461.
- Vo E, Massarweh NN, Chai CY, Tran Cao HS, Zamani N, Abraham S, Adigun K, Awad SS. Association of the Addition of Oral Antibiotics to Mechanical Bowel Preparation for Left Colon and Rectal Cancer Resections With Reduction of Surgical Site Infections. JAMA Surg. 2018 Feb 1;153(2):114-121. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3827. PMID: 29049477; PMCID: PMC5838711.
- Bretagnol F, Panis Y, Rullier E, Rouanet P, Berdah S, Dousset B, Portier G, Benoist S, Chipponi J, Vicaut E; French Research Group of Rectal Cancer Surgery (GRECCAR). Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg. 2010 Nov;252(5):863-8. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fd8ea9. PMID: 21037443.
- Abis GSA, Stockmann HBAC, Bonjer HJ, van Veenendaal N, van Doorn-Schepens MLM, Budding AE, Wilschut JA, van Egmond M, Oosterling SJ; SELECT trial study group. Randomized clinical trial of selective decontamination of the digestive tract in elective colorectal cancer surgery (SELECT trial). Br J Surg. 2019 Mar;106(4):355-363. doi: 10.1002/bjs.11117. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30802304.
- Koskenvuo L, Lunkka P, Varpe P, Hyöty M, Satokari R, Haapamäki C, Lepistö A, Sallinen V. Mechanical bowel preparation and oral antibiotics versus mechanical bowel preparation only prior rectal surgery (MOBILE2): a multicentre, double-blinded, randomised controlled trial-study protocol. BMJ Open. 2021 Jul 9;11(7):e051269. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051269. PMID: 34244284; PMCID: PMC8273484.
- Papp G, Saftics G, Szabó BE, Baracs J, Vereczkei A, Kollár D, Oláh A, Mészáros P, Dubóczki Z, Bursics A. Systemic versus Oral and Systemic Antibiotic Prophylaxis (SOAP) study in colorectal surgery: prospective randomized multicentre trial. Br J Surg. Apr 5 2021;108(3):271-276. doi: 10.1093/bjs/znaa131.PMID: 33793743
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-04-2024
Laatst geautoriseerd : 08-04-2024
Geplande herbeoordeling : 08-04-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.
De huidige samenstelling van de werkgroep
Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
Voormalig betrokken werkgroepleden
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Met medewerking van
Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Met ondersteuning van
• R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• dr. J.S. (Julitta) Boschman, voormalig betrokken senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
Samengevat, gelden de volgende restricties voor de modules over onderwerpen waar adviesraden, consultancy of industrie-gesponsord onderzoek betrekking op hebben:
- Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Voor overige modules gelden geen restricties.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis |
Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC |
-Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald |
Meerdere klinische multicenter trials: |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot |
Internist oncoloog, UMC Groningen |
Geen. |
* Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven |
Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht |
Voorzitter NVRO (onbetaald). |
* KWF - ARCADE - radiotherapie bij geïsoleerd lokaal recidief pancreascarcinoom - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Monique) Maas |
Radioloog, NKI-AVL |
Redacteur nascholingsblad 'Imago'; vergoeding 1x jaar.
|
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L.M.G. (Leon) Moons |
MLD-arts, UMC Utrecht |
-Voorzitter T1 CRC werkgroep
|
Consultant voor Boston Scientific, consultant voor Pentax Medical. Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken:
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen |
Chirurg, Isala Zwolle |
Geen. |
* KWF - Complex Colon Carcinoom - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Drs. H. (Heidi) Rütten |
Radiotherapeut-Oncoloog, RadboudUMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog, RadboudUMC |
Geen. |
Externe financiering, Philips diagnostics, Roche, Pfizer, Frame Therapeutics. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal |
Patholoog, RadboudUMC |
Expert patholoog BVO darmkanker (detachering).
|
* Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken |
Verpleegkundige, Flevoziekenhuis |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. K. (Kathelijn) Versteeg |
Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef |
Oncologische en Gastro-intestinale Chirurg |
-Wetenschappelijke adviesraad KWF, onbetaald
|
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.L.J. (Maarten) Smits |
Interventieradioloog, UMC Utrecht |
- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald)
|
* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Marianne) de Vries |
Radioloog, ErasmusMC |
Geen. |
Meewerken aan multicenter studies, geen projectleider, onbetaald (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie).
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Marilyne) Lange |
Patholoog, Amsterdam UMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker |
Klinisch geriater, Diakonessenhuis
|
NTVG sectieredacteur - onbetaald
|
Europese Commissie - Nieuw zorgpad voor ouderen met kanker - Geen projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.J. (Mark) Roef |
Nucleair Geneeskundige, Catharina Ziekenhuis |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Miranda) Kusters |
Colorectaal chirurg, AmsterdamUMC
|
Geen. |
KWF project Snapshot rectumcarcinoom. Betrokken bij diverse andere KWF projecten (CEA-specifieke fluorescentie, PELVEX2 etc.)
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes |
Internist-oncoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
-Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald
|
Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider.
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Miryam) Chalabi |
Internist-oncoloog, AVL |
Richtlin rectumcarcinoom ASCO, niet betaald.
|
Roche-Genentech, Agenus, BMS, MSD, MLDS, ESMO fellowship.
Adviesraden voor diverse bedrijven (Roche, BMS, MSD). Lid scientific advisory board Kineta.IDMC NOUSCOM. Betaling altijd aan het instituut en nooit persoonlijk.
|
Geen actie ondernomen. |
|
S. (Simone) Dokter |
Verpleegkundig specialist, medische oncologie AVL |
Roche, scholing, bijwerkingen immuuntherapie, eenmalig betaald. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog, AVL |
-Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (sectie lower GI, onbetaald) -Bestuur DCCG 2018-2022 (onbetaald) -Les Pathasser opleiding in Hogeschool van Leiden sinds 2019 (betaald) -Richtlijncommissie PTO sinds 2022 (voorzitter, vacatiegelden) -estuur CUPP-NL sinds 2021 (onbetaald)
|
Betrokken bij diverse projecten door KWF gefinancierd (niet PI), waaronder COLOPEC 1 en 2, CAIRO5, CAIRO6, snapshot complex colon cancer, FAPI/PET bij peritoneale metastasen. Betrokken bij onderzoeken gefinancierd door RANNIS (Ijslands fonds) voor studies (mutaties in normaal darmslijmvlies, als PI) en mutaties in Lynch syndroom tumoren (niet PI). Betrokken bij DISCO trial gefinancierd door ZonMw (niet PI).
-Op 28-09-2022: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Georganiseerd door MEDtalks, betaald aan het instituut.
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. J.W.A. (Pim) Burger
|
Oncologisch chirurg, Catharina Ziekenhuis |
Geen. |
* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
S. (Silvie) Dronkers
|
Stichting Darmkanker
|
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
n.v.t. |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Alle modules |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
NB. Vanaf januari 2023 is Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van kracht geworden. De ontwikkeling van deze modules is echter reeds daarvoor gestart.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:
- Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
- Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
- Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.
De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitkomstmaten
De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.