Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 79

Moleculaire analyses

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag

Welke predictieve en prognostische biomarkers dienen wanneer te worden getest bij een patiënt met afstandsmetastae(n) van een colorectaal carcinoom

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke predictieve (en prognostische) biomarkers horen tot de standaard testen?
  2. Wanneer wordt predictief (en prognostisch) biomarkeronderzoek verricht (reflex testen door patholoog versus on demand testen)?
  3. Welk materiaal geniet de voorkeur voor de uitvoering van deze analyses?
  4. Wat zijn de minimale eisen aan de te gebruiken technieken voor deelvraag 1 en 2?
  5. Wat zijn de eisen aan het moleculaire verslag?

Aanbeveling

Bepaal de status van de volgende predictieve (en prognostische) biomarkers bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom die voor systemische behandeling in aanmerking komen:

  1. KRAS mutatiestatus: exon 2: codon 12 en 13; exon 3; codon 59 en 61 en exon 4; codon 117 en 146;
  2. NRAS mutatiestatus: exon 2: codon 12 en 13; exon 3; codon 59 en 61; en exon 4; codon 117 en 146;
  3. BRAF mutatiestatus: met name V600E.

 

Vermeld de status van weinig voorkomende of potentieel predictieve biomarkers als deze een onderdeel vormen van de geteste genafwijkingen (in een panel).

 

Gebruik de primaire tumor of afstandsmetastase voor bepaling van KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatus. Indien materiaal van zowel primaire tumor als afstandsmetastase beschikbaar zijn, kies dan voor de (meest relevante) afstandsmetastase en het nieuwste materiaal. Bij testen van de primaire tumor wordt bij voorkeur resectiepreparaat gebruikt. Regionale lymfkliermetastasen dienen niet gebruikt te worden voor bepaling van predictieve biomarkers.

 

Kies in overleg met een multidisciplinair team voor een teststrategie: reflex of on demand testen.

 

Valideer de KRAS, NRAS en BRAF mutatieanalyse volgens gebruikelijke standaarden. Neem deel aan periodieke toetsing in externe kwaliteitsronden.

 

Volg het meest recente update van de “Richtlijn verslaglegging moleculaire diagnostiek in de pathologie” bij verslaglegging van moleculaire data.

Overwegingen

PICO1c: hoort het testen van weinig voorkomende of zogenoemde emerging biomarkers tot de standard testen?

Behandeling op maat is in opkomst. Het aantal therapiemogelijkheden met bijhorende biomarkers neemt toe. Dit betreft meestal behandelingen in trialverband. Voorbeelden van dit soort biomarkers zijn bijvoorbeeld HER2 (ERBB2) amplificatie, KRAS amplificatie, MET amplificatie, EGFR amplificatie, PIK3CA mutaties, TP53 mutaties, PTEN verlies en NTRK1-3 fusies. Soms worden sommige van deze biomarkers wel in het kader van panels samen met KRAS, NRAS en BRAF getest. In dat geval is het raadzaam om de uitkomst van de test wel rapporteren. Dit heeft drie redenen: (1) eventuele behandeling/ inclusie in trial kan mogelijk worden gemaakt, (2) eventuele inclusie in een trial kan worden geanticipeerd, (3) het wordt niet nodig om de test te herhalen (vermijden van onnodige en overbodige kosten in de zorg).

 

HER2 amplificatie/overexpressie wordt bij ongeveer 3% van alle CRC gevonden, vooral bij KRAS, NRAS en BRAF wild-type tumoren (5 tot 14%). HER2 bepaling kan met immuunhistochemie, in situ hybridisatie of nieuwe generatie sequencing (NGS) worden verricht (de Cuyper, 2020). Bij aanwezigheid van KRAS, NRAS of BRAF mutatie is HER2 bepaling (meest waarschijnlijk) niet nodig. Activerende HER2 mutaties zijn zeldzaam in colorectaal carcinoom maar kunnen theoretisch ook een rol hebben bij gerichte systemische behandeling (de Cuyper, 2020).

 

NTRK1-3 fusies worden in 0,2% van alle CRC gevonden (Bebb, 2021). Studies laten zien dat NTRK1-3 fusies in vooral KRAS, NRAS en BRAF wild-type CRC gevonden worden. Er is ook een sterke associatie met MMR deficiëntie; 76-89% van CRC met NTRK1-3 fusies blijken ook MMR deficiënt te zijn. Binnen de subgroep van KRAS, NRAS en BRAF wild type en MMR deficiënte CRC is de frequentie van NTRK1-3 fusies 5%. De rest bevindt zich binnen de subgroep van KRAS, NRAS en BRAF wild type en MMR proficiente CRC. Het immunohistochemisch screenen naar NTRK1-3 fusies binnen de KRAS, NRAS en BRAF wild type subgroep van CRC (en hiervan met name de MMR deficiënte subgroep) kan worden beschouwd als haalbare teststrategie (Bebb, 2021).

 

PICO3a: Welk materiaal geniet de voorkeur voor de uitvoering van de analyses: primaire tumor of afstandsmetastase?

In een recente moleculaire analyse op lymfkliermetastasen en afstandsmetastasen bij colorectaal carcinoom werd aangetoond dat lymfkliermetastasen op een andere manier dan afstandsmetastasen ontstaan. In andere woorden; het moleculaire profiel van lymfkliermetastasen is niet goed representatief voor afstandsmetastasen (Reiter, 2020). Daarom dienen lymfkliermetastasen niet te worden gebruikt voor predictieve biomarkeranalyse.

 

Patiënten met colorectaal carcinoom kunnen resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen ontwikkelen (van der Jeught, 2018). Resistentiemechanismen gaan bijvoorbeeld gepaard met het ontstaan van KRAS mutaties. Daarom is voor patiënten die reeds behandeling hebben ondergaan van belang om het meest recente materiaal voor biomarkeranalyse te gebruiken.

 

PICO4: Wat zijn de minimale eisen aan de te gebruiken technieken voor deelvraag 1 en 2?

Het laboratorium waar de bepalingen worden uitgevoerd en geïnterpreteerd dient te beschikken over adequate faciliteiten en voldoende moleculair biologische expertise. Volgens recente Europese studie (Dufraing, 2020) komen misclassificaties van RAS en RAF mutatiestatus minder voor bij NGS-gebaseerde technieken dan bij niet-NGS-gebaseerde technieken.

Onderbouwing

Bij therapie op maat voor patiënten met colorectaal carcinoom speelt de moleculaire biologie een belangrijke rol. Een predictieve biomarker is een indicator van hoe waarschijnlijk het is dat een bepaalde behandeling gaat werken. Daarmee heeft de aan- of afwezigheid van een dergelijke biomarker therapeutische consequenties. Een prognostische biomarker correleert met overleving en is dus een indicator van het beloop van de ziekte. Sommige moleculaire biomarkers worden vooral als prognostisch of als predictief beschouwd en andere biomarkers hebben beide rollen.

 

Deze module gaat over pathologielaboratoriumzaken omtrent moleculaire biomarkers, met name predictieve biomarkers, bij patiënten met afstandsmetastasen van een colorectaal carcinoom. Therapeutische consequenties van de biomarkers worden in separate modules van de colorectaal carcinoomrichtlijn behandeld. MMR/MSI-analyse hoort ook bij predictief biomarkeronderzoek maar wordt in een separate module behandeld.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

PICO1a: hoort het testen van mutaties in het KRAS (exon 2, 3 en 4) en NRAS (exon 2, 3 en 4) gen tot de standard testen?

In verschillende richtlijnen wordt het testen van KRAS (exon 2: codon 12 en 13; exon 3; codon 59 en 61 en exon 4; codon 117 en 146) en NRAS (exon 2: codon 12 en 13; exon 3; codon 59 en 61; en exon 4; codon 117 en 146) mutatiestatus bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom geadviseerd (NCCN 2019, Sepulveda 2017, Klarskov 2016, JSMO 2018).

 

PICO1b: hoort het testen van mutaties in het BRAF gen (met name V600E) tot de standard testen?

Verschillende richtlijnen adviseren het testen van BRAF V600E mutatiestatus tegelijkertijd met KRAS en NRAS mutatiebepaling bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom (NCCN, 2019; Sepulveda, 2017; Klarskov, 2016). In sommige richtlijnen (ASCP, CAP, AMP en ASCO) wordt de BRAF V600E mutatiestatus voornamelijk als prognostisch beschouwd en de predictieve waarde als onzeker gezien (Sepulveda, 2017).

 

PICO1c: hoort het testen van weinig voorkomende of zogenoemde emerging biomarkers tot de standard testen?

In de NCCN-richtlijn van 2019 wordt het testen van HER2 (ERBB2) status (amplificatie/overexpressie) bij KRAS, NRAS en BRAF wild-type gemetastaseerd colorectaal carcinoom geadviseerd (NCCN, 2019). In andere richtlijnen hoort de HER2 statusbepaling nog tot optionele testen. Het testen van overige weinig voorkomende of emerging biomarkers (KRAS amplificatie, MET amplificatie, EGFR amplificatie, PIK3CA mutaties, TP53 mutaties, PTEN verlies, NTRK1-3 fusies) wordt in verschillende richtlijnen als optioneel of in het kader van klinische trials geadviseerd (van Cutsem, 2016; Sepulveda, 2017; NCCN, 2019).

 

PICO2: Wanneer wordt predictief (en prognostisch) biomarkeronderzoek verricht (reflex testen door patholoog versus on demand testen)?

De NCCN-richtlijn van 2019 adviseert om KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatus te bepalen bij alle patiënten op het moment van diagnose van de gemetastaseerde ziekte (reflex testen). De vroege bepaling van KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatus maakt dat (1) de mogelijkheid van vervolgbehandeling met cetuximab of panitumumab al in vroege fase besproken kan worden en (2) er geen vertraging of haast ontstaat op het moment dat de patiënt voor deze behandeling in aanmerking komt. Andere richtlijnen (Wong, 2014; Sepulveda, 2017; Klarskov, 2016; JSMO, 2018) laten het moment van bepaling vrij, dit kan dus ook op indicatie worden verricht (on demand testen). De reden daarvoor is het vermijden van onnodig testen en kosten. KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatusbepaling heeft geen rol in het vaststellen van een indicatie voor adjuvante behandeling bij hoog risico stadium II of stadium III CRC.

 

PICO3a: Welk materiaal geniet de voorkeur voor de uitvoering van de analyses: primaire tumor of afstandsmetastase?

Omdat er grote overeenkomsten zijn in mutatiestatus tussen de primaire tumor en de metastasen (Knijn, 2011) met betrekking tot KRAS, NRAS en BRAF mutaties kan het aanwezige materiaal van primaire tumor of afstandsmetastase gebruikt worden voor deze bepaling en is er geen indicatie voor het nemen van nieuwe biopten. Dit wordt ook in meerdere richtlijnen ondersteund (NCCN, 2019; ESMO, 2016; Klarskov, 2016).

 

Volgens de richtlijn van ASCP, CAP, AMP en ASCO (Sepulveda, 2017) en ACP (Wong, 2014) heeft het testen van metastase of recidief-tumorweefsel voorkeur boven de primaire tumor. Bij de keuze van weefsel voor moleculaire analyse speelt ook rol welk materiaal beschikbaar is en ook of er voldoende materiaal aanwezig is, anders kan de primaire tumor worden getest. Dit is omdat de concordantie tussen de primaire tumor en afstandsmetastasen niet 100% is, daarmee heeft het testen van de metastase volgens deze richtlijnen de voorkeur.

 

Omdat regionale lymfkliermetastasen vaker een ander mutatieprofiel vertonen, moet dit materiaal niet worden gebruikt voor deze test (ESMO, 2016).

 

PICO3b: Welk materiaal geniet de voorkeur bij testen van materiaal van de primaire tumor: endoscopische biopten of resectiepreparaat?

Volgens de ACP-richtlijn kan zowel endoscopisch bioptmateriaal als materiaal van resectiepreparaat voor moleculaire analyse worden gebruikt maar als allebei beschikbaar zijn geniet het resectiepreparaat de voorkeur (Wong, 2014). Dit is vanwege eventuele heterogeniteit.

 

PICO4: Wat zijn de minimale eisen aan de te gebruiken technieken voor deelvraag 1 en 2?

Voor betrouwbaarheid van de analyses (uitvoering en interpretatie), is validatie volgens geaccepteerde standaarden en periodieke toetsing in externe kwaliteitsronden belangrijk en verplicht (Sepulveda, 2017; NICE, 2017; van Cutsem, 2016). Verder wordt geadviseerd dat de uitvoering van KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatusbepaling door een kwaliteits-gecertificeerd laboratorium uitgevoerd wordt (NCCN, 2019; JSMO 2018).

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

Voor deze deelvragen werd geen systematische reviews gevonden.

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

Voor de deelvragen zijn er geen relevante nationale data of populatiestudies beschikbaar.

Uitkomstmaten

Sensitiviteit, specificiteit, concordantie tussen testen, haalbaarheid, verandering medisch beleid

 

PICO(s)

PICO 1a Hoort het testen van mutaties in het KRAS (exon 2, 3 en 4) en NRAS (exon 2, 3 en 4) gen tot de standaard testen?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor predictieve analyse in aanmerking komen;

I: structureel het volgende analyseren: mutaties in KRAS (exon 2, 3 en 4) en NRAS (exon 2, 3 en 4);

C: niet (structureel) KRAS en NRAS mutatiestatus in exon 2, 3 en 4 analyseren;

O: invloed op therapiekeuze, haalbaarheid.

 

PICO1b hoort het testen van mutaties in het BRAF gen (met name V600E) tot de standard testen?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor predictieve analyse in aanmerking komen;

I: structureel het volgende analyseren: mutaties in BRAF (met name V600E);

C: niet (structureel) BRAF mutatiestatus analyseren;

O: invloed op therapiekeuze, haalbaarheid.

 

PICO1c Hoort het testen van weinig voorkomende of zogenoemde emerging biomarkers tot de standard testen?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor predictieve analyse in aanmerking komen;

I: structureel het volgende analyseren: HER2 (ERBB2) amplificatie, KRAS amplificatie, MET amplificatie, EGFR amplificatie, PIK3CA mutaties, TP53 mutaties, PTEN verlies, NTRK1-3 fusies, ALK fusies, ROS1 fusies;

C: niet (structureel) weinig voorkomende of emerging biomarkers analyseren;

O: invloed op therapiekeuze, haalbaarheid.

 

PICO2 Wanneer wordt predictief (en prognostisch) biomarkeronderzoek verricht (reflex testen door patholoog versus on demand testen)?

P: patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom;

I: predictieve (en prognostische) biomarkers bij alle patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom analyseren (reflex testen door patholoog);

C: op aanvraag door behandelend arts verrichten (on demand testen);

O: invloed op therapiekeuze, haalbaarheid, snelheid van uitslag.

 

PICO3a Welk materiaal geniet de voorkeur voor de uitvoering van de analyses: primaire tumor of afstandsmetastase?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor predictieve analyse in aanmerking komen;

I: metastase;

C: primaire tumor;

O: concordantie in KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatus tussen primaire tumor en metastase, haalbaarheid.

 

PICO 3b Welk materiaal geniet de voorkeur bij testen van materiaal van de primaire tumor: endoscopische biopten of resectiepreparaat?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor predictieve analyse in aanmerking komen;

I: endoscopische biopten primaire tumor;

C: resectiepreparaat primaire tumor;

O: concordantie in KRAS, NRAS en BRAF mutatiestatus tussen endoscopische biopten en resectiepreparaat.

 

PICO4 Wat zijn de minimale eisen aan de te gebruiken technieken voor deelvraag 1 en 2?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor KRAS, NRAS en BRAF mutatieanalyse in aanmerking komen;

I: gevalideerde KRAS, NRAS en BRAF testen door laboratorium met kwalificatie;

C: niet gevalideerde KRAS, NRAS en BRAF testen en/of laboratorium zonder kwalificatie;

O: betrouwbare testresultaten.

 

PICO5 Wat zijn de eisen aan het moleculaire verslag?

P: patiënten met colorectaal carcinoom die voor predictieve analyse in aanmerking komen;

I: verslaglegging volgens Richtlijn verslaglegging moleculaire diagnostiek (update 2020)

C: verslaglegging die niet aan de minimumeisen van de Richtlijn verslaglegging moleculaire diagnostiek (update 2020) voldoet;

O: betrouwbare verslaglegging.

  1. Bebb DG, Banerji S, Blais N, Desmeules P, Gill S, Grin A, Feilotter H, Hansen AR, Hyrcza M, Krzyzanowska M, Melosky B, Noujaim J, Purgina B, Ruether D, Simmons CE, Soulieres D, Torlakovic EE, Tsao MS. Canadian Consensus for Biomarker Testing and Treatment of TRK Fusion Cancer in Adults. Curr Oncol. 2021 Jan 15;28(1):523-548. doi: 10.3390/curroncol28010053. PMID: 33467570; PMCID:PMC7903287.
  2. De Cuyper A, Van Den Eynde M, Machiels JP. HER2 as a Predictive Biomarker and Treatment Target in Colorectal Cancer. Clin Colorectal Cancer. 2020 Jun;19(2):65-72. doi: 10.1016/j.clcc.2020.02.007. Epub 2020 Feb 8. PMID: 32229076
  3. Dufraing K, Keppens C, Tack V, Siebers AG, Kafatos G, Dube S, Demonty G, Lowe K, Kroeze LI, Ligtenberg M, Normanno N, Tembuyser L, Sara VB, van Krieken JH, and Dequeker EMC. Evolution of RAS testing over time: factors influencing mutation rates in metastatic colorectal cancer patients. Colorectal Cancer 2020 9:1
  4. Klarskov L, Lindebjerg J, Lars Henrik Jensen. Danish Colorectal Cancer Group´s National Guidelines for Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer. 2016.
  5. Knijn N, Mekenkamp LJ, Klomp M, Vink-Börger ME, Tol J, Teerenstra S, Meijer JW, Tebar M, Riemersma S, van Krieken JH, Punt CJ, Nagtegaal ID. KRAS mutation analysis: a comparison between primary tumours and matched liver metastases in 305 colorectal cancer patients. Br J Cancer. 2011 Mar 15;104(6):1020-6. doi: 10.1038/bjc.2011.26. Epub 2011 Mar 1. PubMed PMID: 21364579; PubMed Central PMCID: PMC3065268.
  6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal. Version 2.2019 – August 8, 2019
  7. Reiter JG, Hung WT, Lee IH, Nagpal S, Giunta P, Degner S, Liu G, Wassenaar ECE, Jeck WR, Taylor MS, Farahani AA, Marble HD, Knott S, Kranenburg O, Lennerz JK, Naxerova K. Lymph node metastases develop through a wider evolutionary bottleneck than distant metastases. Nat Genet. 2020 Jul;52(7):692-700. doi: 10.1038/s41588-020-0633-2. Epub 2020 May 25. PMID: 32451459; PMCID: PMC7343611
  8. Sepulveda AR, Hamilton SR, Allegra CJ, Grody W, Cushman-Vokoun AM, Funkhouser WK, Kopetz SE, Lieu C, Lindor NM, Minsky BD, Monzon FA, Sargent DJ, Singh VM, Willis J, Clark J, Colasacco C, Rumble RB, Temple-Smolkin R, Ventura CB, Nowak JA. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline From the American Society for Clinical Pathology, College of American Pathologists, Association for Molecular Pathology, and the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2017 May 1;35(13):1453-1486. doi: 10.1200/JCO.2016.71.9807. Epub 2017 Feb 6. PMID: 28165299.
  9. Valtorta E, Martino C, Sartore-Bianchi A, Penaullt-Llorca F, Viale G, Risio M, Rugge M, Grigioni W, Bencardino K, Lonardi S, Zagonel V, Leone F, Noe J, Ciardiello F, Pinto C, Labianca R, Mosconi S, Graiff C, Aprile G, Frau B, Garufi C, Loupakis F, Racca P, Tonini G, Lauricella C, Veronese S, Truini M, Siena S, Marsoni S, Gambacorta M. Assessment of a HER2 scoring system for colorectal cancer: results from a validation study. Mod Pathol. 2015 Nov;28(11):1481-91. doi: 10.1038/modpathol.2015.98. Epub 2015 Oct 9. PMID: 26449765.
  10. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, Aranda Aguilar E, Bardelli A, Benson A, Bodoky G, Ciardiello F, D'Hoore A, Diaz-Rubio E, Douillard JY, Ducreux M, Falcone A, Grothey A, Gruenberger T, Haustermans K, Heinemann V, Hoff P, Köhne CH, Labianca R, Laurent-Puig P, Ma B, Maughan T, Muro K, Normanno N, Österlund P, Oyen WJ, Papamichael D, Pentheroudakis G, Pfeiffer P, Price TJ, Punt C, Ricke J, Roth A, Salazar R, Scheithauer W, Schmoll HJ, Tabernero J, Taïeb J, Tejpar S, Wasan H, Yoshino T, Zaanan A, Arnold D. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1386-422. doi: 10.1093/annonc/mdw235. Epub 2016 Jul 5. PubMed PMID: 27380959.
  11. Van der Jeught K, Xu HC, Li YJ, Lu XB, Ji G. Drug resistance and new therapies in colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2018 Sep 14;24(34):3834-3848. doi: 10.3748/wjg. v24.i34.3834. PMID: 30228778; PMCID: PMC6141340.
  12. Wong NA, Gonzalez D, Salto-Tellez M, Butler R, Diaz-Cano SJ, Ilyas M, Newman W, Shaw E, Taniere P, Walsh SV; Association of Clinical Pathologists Molecular Pathology and Diagnostics Group. RAS testing of colorectal carcinoma—a guidance document from the Association of Clinical Pathologists Molecular Pathology and Diagnostics Group. J Clin Pathol. 2014 Sep;67(9):751-7. doi: 10.1136/jclinpath-2014-202467. PMID: 24996433.
  13. Yamazaki K, Taniguchi H, Yoshino T, Akagi K, Ishida H, Ebi H, Nakatani K, Muro K, Yatabe Y, Yamaguchi K, Tsuchihara K. Japanese Society of Medical Oncology Clinical Guidelines: Molecular Testing for Colorectal Cancer Treatment, Third Edition. Cancer Sci. 2018 Jun;109(6):2074-2079. doi: 10.1111/cas.13617. PMID: 29873882; PMCID: PMC5989850.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-04-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De huidige samenstelling van de werkgroep

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
  • Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

 

Voormalig betrokken werkgroepleden

  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Volgende:
Primaire behandeling coloncarcinoom