Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 79

Nazorgfase bij CRC

Uitgangsvraag

Aan welke minimale voorwaarden dient de organisatie van het nazorgtraject van een patiënt die met curatieve intentie is behandeld voor colorectaal carcinoom te voldoen en door wie wordt dit uitgevoerd?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Door wie/waar dient de nacontrole plaats te vinden?
  2. Hoe dient de nazorg na de behandeling van patiënten met een colorectaal carcinoom te worden georganiseerd?
  3. Wat is de meerwaarde van een nazorgplan voor patiënten met een colorectaal carcinoom?
  4. Uit welke onderdelen moet het nazorgplan bestaan?

Aanbeveling

Leg per patiënt vast en communiceer met de patiënt wie de nazorg en nacontrole coördineert, en welke nacontroles door welke betrokken behandelaren worden uitgevoerd in geval van meerdere doorlopen behandelmodaliteiten.

 

Overweeg om de oncologische nacontrole buiten de tweede lijn plaats te laten vinden vanaf 1 tot 2 jaar postoperatief, en geef in dat geval goede instructies aan patiënt en stem dit af met de zorgverlener die de nacontroles overneemt.

 

Zorg voor actieve betrokkenheid van de patiënt in de zorg en zelfzorg, bijvoorbeeld door samen doelen te stellen en besluiten te nemen over de zorg.

 

Maak voor elke patiënt een individueel plan over nazorg en nacontrole dat is afgestemd op zijn restklachten en behoeften, en dat ter beschikking komt van de patiënt, de huisarts en andere betrokken partijen.

 

Geef in het individueel nazorgplan op zijn minst informatie over:

  • Lichamelijke en psychosociale gevolgen van ziekte en behandeling op korte en langere termijn.
  • De wenselijkheid en inrichting van de nazorg.
  • Signalen die aanleiding moeten zijn om een arts te raadplegen.
  • Afspraken over de coördinatie en taakverdeling tussen hulpverleners.

Overwegingen

Nacontrole

Uit een Nederlandse inventariserende studie bleek dat patiënten zich goed geïnformeerd voelden over de ziekte (84%) en de behandeling (86%), maar minder geïnformeerd over toekomstverwachtingen (49%), voeding (43%), aanbevolen lichamelijke activiteit (42%) en erfelijkheid (40%) (Wieldraaijer, 2019). De auteurs concluderen dat er ruimte is voor verbetering in de nazorg, en dat de informatievoorziening aan patiënten zou kunnen verbeteren door het betrekken van de huisarts hierin.

 

Bij nazorg en nacontrole van oudere en/of kwetsbare patiënten spelen factoren als leeftijd, gezondheidssituatie en levensverwachting een belangrijke rol. Nazorg zal dan vaak minder gericht zijn op detectie van metastasen of locoregionaal recidief. Nacontrole brengt een grote werklast met zich mee voor de behandelend artsen in de ziekenhuizen. Naast het laten overdragen van de geprotocolleerde nacontrole door gespecialiseerd verpleegkundigen, wordt ook onderzocht of de nacontrole voor een deel door de huisarts zou kunnen worden verricht (Duineveld, 2015), zoals in de Nederlandse I-CARE studie (http://www.icarestudie.nl/i-care-studie). Vooralsnog vindt dit onderdeel van de nazorgfase vooral in de tweede lijn plaats. Er is 1 kleine gerandomiseerde studie gedaan (n=110) naar surveillance door chirurg of huisarts (Augestad, 2013). Nazorg en nacontrole door de huisarts gaf een vergelijkbare kwaliteit van leven en tijd tot detectie van recidief, maar de kosten waren lager.

 

Nazorg

Nazorg gericht op de gevolgen van de behandeling van het colorectaal carcinoom is bij uitstek multidisciplinaire ketenzorg, die deels intra- en deels extramuraal kan worden verzorgd. Samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders van aanvullende zorg in eerste en tweede lijn zijn van groot belang, om optimale zorg op maat te bieden zo dicht mogelijk bij huis.

 

Voor nazorg is er geen eenduidig bewijs voor de beste taakverdeling (nazorg aangeboden door de specialist, een verpleegkundig specialist/casemanager of huisarts) en aanpak in de nazorg (persoonlijke en telefonische consulten). De behoeften van patiënten blijken ook divers (Wieldraaijer, 2018). Bij tumoren met een lange overlevingsduur (zoals colorectaal carcinoom) en bij patiënten met comorbiditeit wordt vaak een beroep gedaan op de huisarts. Uit een Nederlandse studie bleek dat patiënten die curatief behandeld zijn voor coloncarcinoom frequent de huisarts bezoeken (Duineveld, 2019). In totaal bezocht 84% van de patiënten de huisarts, met mediaan 3,3 contacten gedurende 6 maanden studieperiode. Het ging daarbij vaak om chemotherapie gerelateerde problemen, naast buikpijn. De auteurs concluderen dan ook dat goede afstemming tussen 1e en 2e lijn voor wat betreft nazorg en nacontrole noodzakelijk is. Boven alles is het belangrijk dat voor de patiënt duidelijk is wie het aanspreekpunt is bij vragen, problemen of zorgbehoefte. Dit dient dan ook duidelijk te worden afgesproken tussen hulpverleners onderling en expliciet met de patiënt te worden gecommuniceerd.

 

Individueel nazorgplan

Aan de hand van een individueel nazorgplan worden, in samenspraak met de patiënt, keuzes gemaakt voor verdere begeleiding, gericht op het beperken van lichamelijke en psychosociale schade en gevolgen van de ziekte. Het nazorgplan borgt een goede overdracht tussen hulpverleners.

 

Het individueel nazorgplan bevat op zijn minst informatie over:

  • lichamelijke en psychosociale gevolgen van ziekte en behandeling,
  • de wenselijkheid en inrichting van de nazorg,
  • het moment van heroverweging en blijvende aandachtspunten:
    • mogelijk late gevolgen van de behandeling,
    • signalen die aanleiding moeten zijn om een arts te raadplegen,
    • afspraken over coördinatie en taakverdeling tussen hulpverleners.

 

Geadviseerd wordt om een kopie van het nazorgplan mee te geven aan de patiënt. Daarnaast zou het moeten worden opgenomen in elektronische databases en dossiers en worden gebruikt voor interdisciplinaire overdracht, onder andere naar de huisarts.

 

Overigens is het effect van nazorgplannen op reductie van kanker gerelateerde morbiditeit en mortaliteit, op een verbetering in kennis over de ziekte en behandeling en kwaliteit van leven, en op het naleven van een gezondere leefstijl nog niet onderzocht.

 

Duur van de nazorg

De duur van de nazorg dient in overleg tussen arts en patiënt te worden bepaald. De richtlijn Herstel na Kanker (IKNL 2011) adviseert om één jaar na afronding van de primaire kankerbehandeling de restgevolgen van kanker en behoefte aan nazorg te evalueren en indien mogelijk het nazorgtraject af te sluiten. Overigens kan ook na jaren er reden zijn een nieuwe klacht in verband te brengen met de vroege diagnose van kanker. In principe is er dan ook geen limiet te stellen aan nazorg op verzoek van de patiënt. Een patiënt moet bij klachten altijd bij de meest aangewezen behandelaar terecht kunnen.

 

Bij het afsluiten van de nazorg in de tweede lijn en terugverwijzing naar de huisarts is het belangrijk aandacht te besteden aan de psychologische aspecten van het beëindigen van nazorg voor de patiënt (Gezondheidsraad, 2009). Dit kan onder andere door heldere instructie en garanties voor de toegankelijkheid van hulp op te nemen in het nazorgplan, indien zich vragen, klachten of symptomen voordoen.

Onderbouwing

De fase na het afronden van de primaire kankerbehandeling bestaat enerzijds uit nacontrole - een programmatisch afsprakenschema gericht op vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker (recidieven, metastasen, nieuwe tumoren) - en anderzijds uit nazorg, gericht op het signaleren en behandelen van de lichamelijke en psychosociale gevolgen van kanker en de toegepaste behandeling. Deze module richt zich op de organisatie van nazorg en nacontrole. Voor aanbevelingen ten aanzien van frequentie en inhoud van nacontrole wordt verwezen naar de follow-up modules. Voor palliatieve zorg wordt verwezen naar desbetreffende beschikbare richtlijnen.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

In de Colorectal cancer survivorship richtlijn van the American Cancer Society (2017) staat dat de nazorg voor colorectaal carcinoom patiënten zou moeten bestaan uit de volgende vier onderdelen:

  • Surveillance voor recidief colorectaal carcinoom en screening voor het ontstaan van een tweede primaire tumor.
  • Signalering en behandeling van psychische en psychosociale effecten van behandeling van colorectaal carcinoom.
  • Stimuleren van een gezonde levensstijl met aandacht voor overgewicht, fysieke activiteit, voeding en roken.
  • Korte lijnen tussen zorgverleners met schriftelijke zorgoverdracht en nazorgplan bij overgang naar een andere hulpverlener of overgang van de tweede naar de eerste lijn

 

Het rapport Nacontrole in de oncologie (IGZ, 2007) stelt dat nazorg primair tegemoetkomt aan voorlichting over, signalering van, begeleiding bij en behandeling van de vaak ingrijpende gevolgen van kanker en de behandeling daarvan op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Daarnaast kan nazorg ook gericht zijn op vroege detectie van recidieven, metastasen en nieuwe tumoren. Ten slotte kan nazorg ook van belang zijn voor het evalueren van medisch handelen.

Nazorg dient programmatisch aangeboden te worden vanuit de hulpverleners, met een specifiek afsprakenschema waarbij de uit te voeren diagnostiek min of meer vastligt. Gezien vaak meerdere modaliteiten worden ingezet in de behandeling van colorectaal carcinoom, is het niet ongewoon dat nazorg na de ene behandeling overlapt met de actieve uitvoering van een andere behandeling. Dat maakt een goede onderlinge afstemming tussen hulpverleners betrokken bij het nazorgtraject essentieel. In de zorg voor eventuele schadelijke gevolgen van de behandeling die pas op latere termijn optreden, kan actieve betrokkenheid van de huisarts een logisch vervolg zijn, onder de voorwaarde van goede voorlichting door de specialist aan patiënt en huisarts.

 

De Richtlijn Herstel na Kanker (IKNL 2011) geeft aan dat zelfzorg de kern vormt van nazorg. Daarom is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd is over de ziekte, de gevolgen en nazorg. Door samen doelen te stellen en besluiten te nemen over de zorg, wordt de patiënt actief betrokken in de zorg en zelfzorg. Het geven van leefstijladviezen en eventuele leefstijl interventies (bijvoorbeeld gericht op bewegen, voeding, stoppen met roken) zijn hier ook onderdeel van.
De richtlijn stelt verder dat voor iedere patiënt een nazorgplan gemaakt moet worden, afgestemd op de restklachten en zorgbehoeften. Voor een format van het nazorgplan wordt verwezen naar format nazorgplan oncologie (IKNL). Het nazorgplan moet met de patiënt worden besproken en worden herzien op transitiemomenten, zoals bij ontslag uit het ziekenhuis en afronding van de primaire kankerbehandeling of bij veranderingen in de medische of psychosociale situatie van de patiënt. Daarnaast moet één jaar na het afronden van de primaire kankerbehandeling de restgevolgen van kanker en de behoefte aan nazorg nogmaals worden geëvalueerd.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

In een systematische review van Berian (2017) die 23 artikelen includeerde afkomstig uit USA (3), United Kingdom (8), Italië (2), Denemarken (1), Nederland (2), Zweden (1), Canada (3), en Australië (3), bleek voorkeur voor zorgverlener die de FU doet geadresseerd te zijn in 14 studies. In vijf studies gaven patiënten de voorkeur aan nazorg door de medisch specialist, terwijl in negen studies patiënten zich ook konden vinden in nazorg door zorgverleners buiten het ziekenhuis (huisarts of verpleegkundig specialist). De auteurs geven aan dat extrapoleerbaarheid met name een probleem is voor de USA, omdat daar niet iedereen toegang heeft tot 1e lijns zorg. De Nederlandse studie van Wind (Wind 2013) die werd geïncludeerd vond dat patiënten tevreden waren over FU door de chirurg ten aanzien van detectie recidief (94%) en lichamelijke problemen (85%), maar minder tevreden met identificatie van psychosociale (49%) en sociale problemen (56%). Toekomstige FU door de huisarts werd positief beoordeeld door 16% van de patiënten, 30% van de huisartsen en 49% van de chirurgen.

PICO(s)

PICO 1

P: patiënt die curatieve behandeling heeft ondergaan voor een colorectaal carcinoom;

I: nazorg en nacontrole in de eerste lijn;

C: nazorg en nacontrole in de tweede lijn;

O: percentage gedetecteerd recidief, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven.

  1. Augestad KM, Norum J, Dehof S, Aspevik R, Ringberg U, Nestvold T, Vonen B,Skrøvseth SO, Lindsetmo RO. Cost-effectiveness and quality of life in surgeon versus general practitioner-organised colon cancer surveillance: a randomized controlled trial. BMJ Open. 2013 Apr 4;3(4). pii: e002391. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002391. Print 2013. PubMed PMID: 23564936; PubMed Central PMCID: PMC3641467.
  2. Berian JR, Cuddy A, Francescatti AB, O'Dwyer L, Nancy You Y, Volk RJ, Chang GJ. A systematic review of patient perspectives on surveillance after colorectal cancer treatment. J Cancer Surviv. 2017 Oct;11(5):542-552. doi: 10.1007/s11764-017-0623-2. Epub 2017 Jun 22. Review. Erratum in: J Cancer Surviv. 2018 Jun 27;:. PubMed PMID: 28639159; PubMed Central PMCID: PMC5744251.
  3. Wind J, Duineveld LA, van der Heijden RP, van Asselt KM, Bemelman WA, van Weert HC. Follow-up after colon cancer treatment in the Netherlands; a survey of patients, GPs, and colorectal surgeons. Eur J Surg Oncol. 2013 Aug;39(8):837-43. doi: 10.1016/j.ejso.2013.04.001. Epub 2013 May 18.PMID: 23692700 .
  4. Duineveld LA, Molthof H, Wieldraaijer T, van de Ven AW, Busschers WB, van Weert HC, Wind J. General practitioners' involvement during survivorship care of colon cancer in the Netherlands: primary health care utilization during survivorship care of colon cancer, a prospective multicentre cohort study. Fam Pract. 2019 Jun 17. pii: cmz028. doi: 10.1093/fampra/cmz028. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 31204434.
  5. Duineveld LA, Wieldraaijer T, van Asselt KM, Nugteren IC, Donkervoort SC, van de Ven AW, Smits AB, van Geloven AA, Bemelman WA, Beverdam FH, van Tets WF,Govaert MJ, Bosmans JE, Verdonck-de Leeuw IM, van Uden-Kraan CF, van Weert HC,Wind J. Improving care after colon cancer treatment in The Netherlands,personalised care to enhance quality of life (I CARE study): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015 Jun 26;16:284. doi:10.1186/s13063-015-0798-7. PubMed PMID: 26112050; PubMed Central PMCID:PMC4499213.
  6. El-Shami K, Oeffinger KC, Erb NL, Willis A, Bretsch JK, Pratt-Chapman ML, Cannady RS, Wong SL, Rose J, Barbour AL, Stein KD, Sharpe KB, Brooks DD, Cowens-Alvarado RL. American Cancer Society Colorectal Cancer Survivorship Care Guidelines. CA Cancer J Clin. 2015 Nov-Dec;65(6):428-55. doi: 10.3322/caac.21286. Epub 2015 Sep 8. Review. PubMed PMID: 26348643; PubMed Central PMCID: PMC5385892.
  7. Gezondheidsraad. (2007). Nacontrole in de oncologie: Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen. Den Haag: Gezondheidsraad publicatienummer 2007/10.
  8. Nacontrole in de oncologie (IGZ 2007).
  9. Richtlijn Herstel na Kanker IKNL 2011.
  10. Wieldraaijer T, Duineveld LAM, Bemelman WA, van Weert HCPM, Wind J. Information needs and information seeking behaviour of patients during follow-up of colorectal cancer in the Netherlands. J Cancer Surviv. 2019 Aug;13(4):603-610. doi: 10.1007/s11764-019-00779-5. Epub 2019 Jul 8. PubMed PMID: 31286386; PubMed Central PMCID: PMC6677678.
  11. Wieldraaijer T, Duineveld LAM, Donkervoort SC, Busschers WB, van Weert HCPM,Wind J. Colorectal cancer patients' preferences for type of caregiver during survivorship care. Scand J Prim Health Care. 2018 Mar;36(1):14-19. doi:10.1080/02813432.2018.1426141. Epub 2018 Jan 17. PubMed PMID: 29343143; PubMed Central PMCID: PMC5901435.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2020

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, Julius Center, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO (vanaf december 2018, tot en met september 2020)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. M. (Monique Maas), radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam (NVvR) (vanaf juni 2019)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.