Niet-regionale lymfekliermetastasen
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor lokale behandeling van niet-regionale lymfekliermetastasen, welke behandelmodaliteiten kunnen worden gekozen, en wat bepaalt deze keuze?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de rol van lokale behandeling van synchrone of metachrone niet-regionale lymfekliermetasen zonder overige metastasen en/of in combinatie met 1 of meerdere lokaal behandelbare overige lokalisaties van metastasen, en welke criteria voor aantal metastasen en andere kenmerken spelen hierbij een rol?
- Welke modaliteit heeft de voorkeur voor lokale behandeling van niet-regionale lymfekliermetastasen (chirurgie of radiotherapie), en welke factoren bepalen deze keuze?
Aanbeveling
Overweeg lokale behandeling van niet-regionale lymfekliermetastasen bij:
- een maximaal aantal van 5 en afwezige metastasen elders;
- lokale behandelbaarheid van alle laesies;
- synchrone metastasen met ten minste stabiele ziekte op systemische behandeling (minimaal 6 maanden) en mogelijkheid tot radicale behandeling van de primaire tumor;
- metachrone metastasen met de suggestie van indolent beloop op basis van ziektevrij interval of observatieperiode onder systemische therapie.
Beschouw resectie en stereotactische radiotherapie als lokale behandelopties voor niet-regionale lymfkliermetastasen, en baseer de keuze op lokalisatie en grootte van de metastase(n) en verwachte morbiditeit.
Overwegingen
De behandeling van niet-regionale lymfekliermetastasen zonder overige metastasen vergt een multidisciplinaire benadering waarbij met diverse factoren rekening gehouden wordt. Factoren van belang zijn onder andere de status van de primaire tumor, de timing van metastasen ten opzichte van diagnose van de tumor of eerdere behandeling, de uitgebreidheid van de ziekte, de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, en de beschikbaarheid van behandelopties.
Bij de behandeling kunnen de geldende principes van behandeling van oligometastatische ziekte aangehouden worden (Guckenberger, 2020). De hoeveelheid en verspreiding van metastasen zijn hierbij cruciale overwegingen. Bij een beperkt aantal metastasen kan lokale behandeling effectiever zijn dan systemische therapie, meestal worden hier een 5-tal metastasen aangehouden. De anatomische locatie van de metastasen beïnvloedt vooral de keuze van het type behandeling, aangezien sommige gebieden gemakkelijker lokaal te behandelen zijn door middel van chirurgie en andere door middel van radiotherapie. Er is geen literatuur over uitkomsten van verschillende anatomische locaties van lymfeklieren, behoudens deze over chirurgie bij para-iliacale en para-aortale lymfeklieren (Aylward, 2023). Para-aortale klieren boven de aftakkingen van de niervenen en supradiafragmale klieren worden doorgaans niet chirurgisch benaderd.
Naast de locatie en verspreiding is ook de tijdspanne tussen de diagnose van de primaire tumor en het verschijnen van metastasen (synchroon versus metachroon) van belang. In geval van synchrone metastasen is het van belang dat de primaire tumor goed behandeld kan worden en de ziekte stabiel is voor ten minste een aantal maanden onder systeemtherapie. Voor metachrone ziekte is het ziektevrije interval van belang. Over het algemeen wordt recidief ziekte binnen een jaar na de behandeling van de primaire tumor als biologisch ongunstig gezien. De precieze duur van het interval van stabiele ziekte voordat overgegaan wordt op lokale behandeling van lymfkliermetastasen is onduidelijk, maar meestal wordt hier een periode van minimaal 6 maanden aangehouden (Guckenberger, 2020).
De behandeling van lymfekliermetastasen kan bestaan uit chirurgie of radiotherapie. Chirurgie is als vanouds al een effectieve methode om lymfekliermetastasen te behandelen. Over radiotherapie is wat minder bekend. Data uit de SABR-COMET studie (Palma, 2019) laat zien dat radiotherapie voor oligometastasen meerwaarde kan hebben. In deze studie zaten echter een beperkt aantal patiënten met tumoren van colorectale origine en werden maar heel beperkt lymfekliermetastasen bestraald. Naast chirurgie en radiotherapie zijn er verder geen andere lokaal ablatieve technieken die routinematig worden toegepast. Bij de selectie van de therapie moeten complicaties van behandeling worden meegewogen. Voor chirurgie geldt dat Chylus lekkage / lymfocele, autonome zenuwschade, vaatletsel peroperatief en nabloeding de meest frequente bijwerkingen zijn. Voor radiotherapie is de impact meestal beperkter. De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen hier zijn bijwerkingen op het gastro-intestinaal stelsel, van misselijkheid en diarree op korte termijn tot stricturen op lange termijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Het gemetastaseerd colorectaalcarcinoom met alleen metastasen in niet-regionale lymfeklieren is relatief zeldzaam (< 2% van de CRC). In deze situatie kan overwogen worden de niet-regionale lymfekliermetastasen lokaal te behandelen. Hiervoor zijn meerdere technieken, waarvan chirurgische resectie en stereotactische radiotherapie de belangrijkste zijn.
In deze module wordt gekeken naar de beperkt beschikbare data en proberen we vragen te beantwoorden over de indicatie, optimale behandelmodaliteit en uitkomsten van lokale behandeling van niet-regionale lymfekliermetastasen. Daarnaast wordt gekeken of de locatie van de lymfekliermetastasen uitmaakt bij de keuze wel of niet lokaal behandelen.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
Uitgangsvraag 1 en 2
De NICE richtlijn 2020 spreekt niet over deze klinische situatie. De ESMO-richtlijn 2016 spreekt ook niet direct over niet-regionale kliermetastasen, maar adviseert wel chirurgie of lokale ablatieve therapie als deze haalbaar is bij oligometastatische ziekte.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
Uitgangsvraag 1 (niet regionale en para-aortale lymfekliermetastasen)
Goede evidence over de behandeling van het lymfogeen gemetastaseerd colorectaalcarcinoom ontbreekt. Een recente systematische review naar specifiek de chirurgische behandeling van para-aortale colorectale lymfekliermetastasen includeerde 12 retrospectieve cohort studies met in totaal 1042 patiënten geïncludeerd (Aylward, 2023). Gepoolde geobserveerde 5-jaars overleving bleek 38% in het volledige cohort en 22% en 34% in cohorten met respectievelijk alleen patiënten met een rectumcarcinoom of coloncarcinoom. Veel aanvullende informatie over bijvoorbeeld de timing van de lymfeklier behandeling ten opzichte van de behandeling van de primaire tumor ontbrak in de meeste van de gepoolde studies. Ook het percentage patiënten wat (neo)adjuvant systeemtherapie kreeg is erg wisselend. Echt goede evidence hierover ontbreekt dus nog.
Uitgangsvraag 2 (chirurgie vs radiotherapie)
Systematische reviews of meta-analyses over dit onderwerp zijn er niet. De studies beschreven in het review van Aylward 2023 betreffen enkel studies naar specifiek de chirurgische behandeling van para-aortale lymfekliermetastasen. Reviews betreffende chirurgische of radiotherapeutische behandeling van andere lymfekliermetastasen ontbreken.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Recidief ter plaatse van lokale behandeling (lokale controle), morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
PICO(s)
PICO 1a
P | patiënten met beperkte, lokaal behandelbare, iliacale (a. iliaca communis, a. iliaca externa) lymfkliermetastasen t/m de aortabifurcatie van sigmoid- of rectumcarcinoom |
I |
lokale therapie al dan niet in combinatie met systemische therapie |
C |
alleen systemische therapie of watchful waiting |
O |
morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven |
PICO 1b
P | patiënten met beperkte, lokaal behandelbare, lymfekliermetastasen subdiafragmale (para-aortaal) van een colorectaal carcinoom |
I |
lokale therapie al dan niet in combinatie met systemische therapie |
C | alleen systemische therapie of watchful waiting |
O | morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven |
PICO 1c
P | patiënten met beperkte, lokaal behandelbare, lymfekliermetastasen van een colorectaal carcinoom supradiafragmaal (mediastinaal, supraclaviculair, axillair) |
I | lokale therapie al dan niet in combinatie met systemische therapie |
C | alleen systemische therapie of watchful waiting |
O | morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven |
PICO 2a
P | patiënten met beperkte, lokaal behandelbare, niet-regionale lymfekliermetastasen die voor lokale behandeling in aanmerking komen |
I | stereotactische radiotherapie |
C | chirurgische resectie |
O | recidief ter plaatse van lokale behandeling (lokale controle), morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven |
Referenties
- Aylward C, Noori J, Tyrrell J, O'sullivan N, Kavanagh DO, Larkin JO, Mehigan BJ, McCormick PH, Kelly ME. Survival outcomes after synchronous para-aortic lymph node metastasis in colorectal cancer: A systematic review. J Surg Oncol. 2023 Mar;127(4):645-656. doi: 10.1002/jso.27139. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36350234; PMCID: PMC10100040.
- Palma DA, Olson R, Harrow S, Gaede S, Louie AV, Haasbeek C, Mulroy L, Lock M, Rodrigues GB, Yaremko BP, Schellenberg D, Ahmad B, Griffioen G, Senthi S, Swaminath A, Kopek N, Liu M, Moore K, Currie S, Bauman GS, Warner A, Senan S. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019 May 18;393(10185):2051-2058. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32487-5. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30982687.
- Yamada K, Tsukamoto S, Ochiai H, Shida D, Kanemitsu Y. Improving Selection for Resection of Synchronous Para-Aortic Lymph Node Metastases in Colorectal Cancer. Dig Surg. 2019;36(5):369-375. doi: 10.1159/000491100. Epub 2018 Jul 25. PMID: 30045044.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses
Summary of findings: |
||||
Survival outcomes after synchronous para‐aortic lymph node metastasis in colorectal cancer: A systematic review (Alyward, 2023) |
||||
Patient or population: Patients with limited, locally, treatable lymph node metastases from colorectal cancer/rectum cancer/colon cancer Setting: Intervention: Local therapy and systemic therapy Comparison: Systemic therapy or watchful waiting |
||||
Outcomes |
Impact |
№ of participants (studies) |
Certainty of the evidence (GRADE) |
Comments |
Overall survival |
Rectum cancer Three-year OS 53.6% Five-year OS 22.4%
Colon cancer Three-year OS 46.2% Five-year OS 33.9%
Colorectal cancer Three-year OS 65.7% Five-year OS 37.7% |
12 studies (356 patients) Rectum cancer – 4 studies Colon cancer- 2 studies Colorectal cancer- 7 studies |
⨁⨁◯◯ LOWa, b
|
The evidence is uncertain about the value of the degree of local treatment (lymph node dissection) on overall survival in patients with colorectal cancer and lymph node metastases. |
Disease free survival |
Rectum cancer Three-year DFS 12.5%
Colon cancer Three-year DFS 23.1%
Colorectal cancer Three-year DFS 27.1%
|
12 studies Rectum cancer – 1 study Colon cancer- 2 studies Colorectal cancer- 5 studies |
⨁⨁◯◯ LOWa, b
|
The evidence is uncertain about the value of the degree of local treatment (lymph node dissection) on disease free survival in patients with colorectal cancer and lymph node metastases.
|
Recurrence rate |
Colorectal cancer Recurrence rate 67%. The most common site of recurrence were lung (31.4%), local (13.2%), liver (8.0%)
|
12 studies Rectum cancer – NR Colon cancer- NR Colorectal cancer- 4 studies |
⨁⨁◯◯ LOWa, b |
The evidence is uncertain about the value of the degree of local treatment (lymph node dissection) on recurrence in patients with colorectal cancer and lymph node metastases.
|
Morbidity |
Peri-operative complications 26.9% (15-38.9%) |
12 studies Rectum cancer – NR Colon cancer- NR Colorectal cancer- 6 studies |
⨁⨁◯◯ LOWa, b
|
The evidence is uncertain about the value of the degree of local treatment (lymph node dissection) on morbidity in patients with colorectal cancer and lymph node metastases.
|
|
||||
GRADE Working Group grades of evidence Explanations:
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-01-2025
Laatst geautoriseerd : 30-01-2025
Geplande herbeoordeling : 30-01-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
- dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
- S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
- Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
- S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker)
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Met medewerking van
- Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Drs. F. (Floor) Piquer, PhD kandidaat, Catharina ziekenhuis
Met ondersteuning van
- dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
Samengevat, gelden de volgende restricties voor de modules over onderwerpen waar adviesraden, consultancy of industrie-gesponsord onderzoek betrekking op hebben:
- Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Voor overige modules gelden geen restricties.
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen acties |
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis |
Chirurg, Erasmus MC |
Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald |
Geen te vermelden. |
Geen |
Meerdere klinische multicenter trials: gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. M. (Miranda) Kusters |
Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen |
Chirurg, Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
* KWF - Complex Colon Carcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef |
Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC |
Bestuur Familiehuis, onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. J.W.A. (Pim) Burger
|
Chirurg in het Catharina Ziekenuis Eindhoven, vrijgevestigd, full time |
Geen |
Geen |
Geen |
* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider |
Ik werk in een tertair verwijscentrum voor patienten met lcoally advanced rectumcarcinoom en patienten met peritoneale metastasen. Hieronder valt ook het anuscarcinoom. |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg |
Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. M.L. (Miriam) Wumkes
|
Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald) |
Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider. chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider |
niet van toepassing. |
2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier (beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren ) |
Geen acties ondernomen |
dr. M. (Myriam) Chalabi |
Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen |
* BMS - neoadjuvante * roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA) * agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, ) * roche - neoadjuvante immuuntherapie bij * MSD - neoadjuvante
|
Geen |
Geen actie |
Geen acties ondernomen |
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot |
Internist oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
zie onder: |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart |
internist-oncoloog, UMC Utrecht |
ONCODE clinical advisory board |
geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden, wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma. |
nee |
ja: |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. M.E. (Marije) Hamaker |
Klinisch geriater Diakonessenhuis |
NTVG sectieredacteur - onbetaald |
Geen |
Geen |
Europese Commissie - Nieuw zorgpad voor ouderen met kanker - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven |
Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht |
- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald |
Geen |
Geen |
KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Dr. M. (Monique) Maas |
Radioloog bij NKI-AVL |
Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. M.L.K. (Maarten) Smits |
Interventieradioloog, UMC Utrecht |
- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald) |
Geen |
Geen |
* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. M. (Marianne) de Vries |
Erasmus MC Radiologie Rotterdam: Radioloog (betaald) |
colorectale richtlijn meeschrijven en lezen (betaald) |
Geen |
Geen (niet dat ik weet) |
Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie) |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Dr. L.M.G. (Leon Moons) |
MDL arts, UMC Utrecht |
Geen |
consultant voor Boston Scientific |
Geen persoonlijke relaties met een belang |
Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken: ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider |
Voorzitter T1 CRC werkgroep |
Geen |
Geen acties ondernomen |
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal |
Hoogleraar Pathologie, Radboudumc |
Voorzitter Stichting Palga (detachering) |
Geen |
Geen |
ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen: |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
dr. M.M. (Marilyne) Lange |
Patholoog Amsterdam UMC |
Geen betaalde nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
I. (Iris) van Veeken |
verpleegkundige - Flevoziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA |
Stichting Darmkanker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
prof. dr. P. (Petur) Snaebjornsson |
Patholoog Antoni van Leeuwenhoek en professor aan de Universiteit van Ijsland |
Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (sectie lower GI, onbetaald), bestuur DCCG 2018-2022 (onbetaald), les pathasseropleiding in Hogeschool van Leiden sinds 2019 (betaald), Richtlijncommissie PTO sinds 2022 (voorzitter, vacatiegelden), bestuur CUPP-NL sinds 2021 (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Betrokken bij diverse projecten door KWF geinanficeerde (niet PI), waaronder COLOPEC 1 en 2, CAIRO5, CAIRO6, snapshot complex colon cancer, FAPI/PET bij peritoneale metastasen. Betrokken bij onderzoeken gefinanceerd door RANNIS (Ijslands fonds) voor studies (mutaties in normaal darnmslijmvlies, als PI) en mutaties in Lynch syndroom tumoren (niet PI). Betrokken bij DISCO trial gefinanceerd door Zonmw (niet PI). |
Geen |
Op 28-09-2022: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. |
Geen acties ondernomen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
n.v.t. |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Alle modules |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:
- Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
- Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
- Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.
De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitkomstmaten
De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.