Longmetastasen
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor lokale behandeling van longmetastasen, welke behandelmodaliteiten kunnen worden gekozen, en wat bepaalt deze keuze?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de rol van lokale behandeling van synchrone of metachrone longmetastasen zonder extrapulmonale metastasen, in combinatie met suspecte hilaire of mediastinale lymfekliermetastasen, en/of in combinatie met 1 of meerdere lokaal behandelbare extrapulmonale lokalisaties van metastasen, en welke criteria voor aantal metastasen en andere kenmerken (grootte, lokalisatie, mediastinale klieren) spelen hierbij een rol?
- Welke modaliteit heeft de voorkeur voor lokale behandeling van longmetastasen (chirurgie, radiotherapie of thermale ablatie), en welke factoren bepalen deze keuze?
Aanbeveling
Bespreek met de patiënt dat de verwachte overlevingswinst van lokale behandeling van longmetastasen onzeker is ten opzichte van waakzaam wachten, maar eventueel wel gebruikt kan worden als lokale controle en uitstel tot chemotherapie.
Overweeg lokale behandeling van longmetastasen in een multidisciplinair overleg bij:
- een maximaal aantal van 5;
- lokale behandelbaarheid van alle laesies;
- afwezigheid of beperkte aanwezigheid van lokaal behandelbare extrapulmonale metastasen;
- mogelijkheid tot radicale behandeling van de primaire tumor in het geval van synchrone metastasen.
Beschouw resectie, stereotactische radiotherapie en thermale ablatie als lokale behandelopties voor longmetastasen, en baseer de keuze op lokalisatie en grootte van de metastase(n), verwacht resterende longfunctie, morbiditeit en algeheel functioneren.
Overwegingen
Effectiviteit van lokale behandeling van longmetastasen
De waarde van metastasectomie van longmetastasen bij het colorectaal carcinoom werd onderzocht in de PULMICC trial (Milosevic, 2020). De trial werd voortijdig beëindigd gezien trage inclusie. Tussen 2010 en 2016 werden 93 patiënten gerandomiseerd in 14 centra met 1-6 longmetastasen, mediaan 2,7 jaar sinds primaire tumor resectie en 29% status na eerdere lever metastasectomie. In de controle arm onderging 49% chemotherapie en in de metastasectomie arm was dit 37%. De rol van chemotherapie in de behandeling was niet vooraf opgenomen in het studieprotocol. De mediane overleving na metastasectomie was 3.5 jaar (95% CI 3,1 tot 6,6) en in de controle groep 3,8 jaar (95% CI 3,1 tot 4,6). Vijf-jaars overleving in de groep met chirurgische metastasectomie was 38%, en in de groep zonder lokale behandeling 29% (niet significant verschillend). Analyse van een groter prospectief PULMICC cohort van 512 patiënten, waarin ook niet gerandomiseerde patiënten, liet zien dat de keuze voor initiële metastasectomie geassocieerd was met een beperkt lagere CEA waarde, minder metastasen, minder frequent eerdere lever metastasectomie, betere ECOG status en betere baseline longfunctie (Treasure, 2021). De 5 jaars overleving van de 169 patiënten zonder metastasectomie in het gehele PULMICC cohort was 21.9% (95% CI: 16 tot 29%).
Een internationale multicenter gerandomiseerde fase II studie (SABR-COMET) includeerde 99 patiënten met 1-5 metastasen die geschikt waren voor stereotactische radiotherapie (Palma, 2020). Er werd in een 1:2 ratio gerandomiseerd tussen palliatieve standard-of-care en de toevoeging van stereotactische radiotherapie (SABR). In totaal bevonden 46.6% van de behandelde metastasen zich in de longen en waren 18% van de metastasen van colorectale origine. Het primaire eindpunt was algehele overleving en bedroeg na 5 jaar 18% in de controle groep en 42% in de experimentele groep bij een mediane follow-up van 51 maanden. Er waren geen nieuwe graad 2-5 bijwerkingen, en de kwaliteit van leven was niet verschillend tussen de groepen. Op basis van deze resultaten is de SABR-COMET-3 trial gestart waarin 297 patiënten met 1-3 metastasen van verschillende primaire origine in een identieke studie zullen worden geïncludeerd (Olson, 2020).
De beperkt beschikbare data uit gerandomiseerde studies heeft veel methodologische tekortkomingen en een laag niveau van bewijs. Daarmee is het moeilijk om definitieve conclusies te trekken over mogelijke overlevingswinst van lokale behandeling van colorectale longmetastasen met resectie of stereotactische radiotherapie. Totdat er een hoger niveau van bewijs beschikbaar is lijkt er nog steeds plaats voor lokale behandeling op basis van goede patiëntselectie in een multidisciplinair MDO.
Type lokale behandeling
Een propensity score matched analyse van het MD Anderson Cancer Center vergeleek de behandeling van colorectale longmetastasen van een chirurgische wigexcisie met stereotactische radiotherapie in 381 patiënten van 2006 tot 2016 (Nelson, 2019). Het risico op een lokaal recidief was verhoogd na stereotactische radiotherapie in vergelijking met een chirurgisch wigexcisie (HR 3,28, 95% CI 1,53 tot 7,04). Na propensity matching was het risico per nodule op een lokaal recidief na 2 jaar 14,1% na chirurgische wigexcisie en 29,4% na stereotactische radiotherapie (p = 0.023).
Een retrospectieve propensity matched analyse uit Groningen werd verricht naar de behandeling van colorectale longmetastasen middels chirurgische resectie of stereotactische radiotherapie (Lodeweges, 2017). In totaal werden 68 patiënten behandeld middels chirurgische resectie en 42 patiënten behandeld middels stereotactische radiotherapie. De 5-jaars overleving en de ziektevrije overleving was niet significant verschillend, ook na propensity matching waren de verschillen niet significant.
Deze studie vormt de basis voor de lopende gerandomiseerde SABR-SCAN Trial (NCT02414334), waarin patiënten met colorectale longmetastase(n) gerandomiseerd worden om direct of uitgesteld (na 6 maanden) behandeld te worden met stereotactische radiotherapie.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
Een analyse van de DLCA-S landelijke registratie van chirurgie voor longmetastasen tussen 2012 en 2017 includeerde 2090 patiënten uit 45 Nederlandse ziekenhuizen, met een colorectale origine in 1087 patiënten (van Dorp, 2020). Het merendeel werd minimaal invasief uitgevoerd (74%) met een conversiepercentage van 4%, en 80% onderging resectie van een solitaire metastase. Een gecompliceerd postoperatief beloop trad op in 3.6% en de 30-dagen mortaliteit was 0,7%.
Een Nederlands centrum analyseerde de resultaten van SBRT bij 327 niet operabele longmetastasen bij 206 patiënten, waarvan 118 met colorectale origine (Sharma, 2019). Bij een mediane follow-up van 26 maanden was de mediane overleving 33 maanden met een 5-jaars overleving van 30%. In multivariate analyse waren synchrone oligometastase(n) (HR 0,56), colorectale origine (HR 0,62) en grootte van de metastase < 3 cm (HR 0,68) onafhankelijk geassocieerd met een betere overleving.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij oligometastasen van colorectaal carcinoom in de long kan de overweging zijn om deze lokaal te behandelen. Hiervoor zijn meerdere technieken, waarvan chirurgische resectie, stereotactische radiotherapie en thermale ablatie de belangrijkste zijn.
Net als voor lokale behandeling van levermetastasen zijn er slechts beperkte data uit gerandomiseerde studies die de toegevoegde waarde van lokale behandeling van longmetastasen voor wat betreft overleving hebben onderzocht. Bij de levermetastasen is er echter zoveel ‘circumstantial evidence’ dat lokale behandeling voor deze indicatie algemeen aanvaard is. Echter, de resultaten uit gerandomiseerde studies bij longmetastasen - die van beperkte kwaliteit zijn - tonen geen overtuigend bewijs van het voordeel van lokale behandeling, waardoor dit nog steeds onderwerp van discussie is. Vaak is er sprake van multipele kleine metastasen, en zijn er vaak beperkingen aan lokale behandeling voor wat betreft het resterende functionele longparenchym. Ook het biologisch gedrag lijkt te verschillen van levermetastasen, waarbij sommige patiënten een relatief indolent beloop laten zien met lange tijd nauwelijks progressie van de longmetastasen.
Belangrijke discussiepunten voor de dagelijkse praktijk zijn nog steeds de toegevoegde waarde van lokale behandeling naast alleen systemische therapie, het maximale aantal laesies dat nog voor lokale behandeling in aanmerking komt, de indicatiestelling voor lokale behandeling bij ook extrapulmonale metastasen en het type lokale behandeling van voorkeur. Een laatste discussiepunt is wat te doen met patiënten die pulmonale metastasen hebben en tevens hilaire danwel mediastinale lymfekliermetastasen.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
Uitgangsvraag 1 en 2
De NICE richtlijn uit 2020 concludeert dat er een zeer laag niveau van bewijs is en dat aanbevelingen op klinische ervaring van de commissieleden werden gebaseerd. Voor patiënten met colorectale longmetastasen die geschikt zijn voor lokale behandeling moet chirurgische resectie, ablatie of SBRT worden overwogen. Deze overweging moet gebaseerd zijn op een discussie in een MDO met deelname van een longchirurg en specialist in niet-chirurgische ablatieve technieken. Daarbij moeten morbiditeit van de verschillende behandelingen en kans op overbehandeling in de besluitvorming worden meegenomen. Een biopt kan worden overwogen om optimale behandeling te sturen en primair longkanker uit te sluiten, waarbij de risico’s van biopteren moeten worden meegewogen (complicaties, entmetastasen).
Een consensusdocument van de internationale vereniging van thoraxchirurgen (Handy, 2019) stelt dat het aantal metastasen niet een directe contra-indicatie is, maar dat metastasectomie meest geschikt is bij 3 of minder longmetastasen. Lymfeklier sampling/dissectie kan worden overwogen vanwege de prognostische waarde. Verder wordt gesteld dat thermale ablatie en stereotactische radiotherapie valide alternatieven zijn, met name bij hoog operatierisico of patiënten die geen resectie willen ondergaan.
De ESMO richtlijn van 2016 beveelt resectie aan voor oligmetastasen van de long, met stereotactische radiotherapie en thermale ablatie als alternatieve opties.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
Uitgangsvraag 1
De eerste meta-analyse naar de chirurgische behandeling van colorectale longmetastasen (Gonzalez, 2013) analyseerde 25 cohort studies (2000 tot 2011) met hierin 2925 patiënten. Onderzocht werd welke klinische variabelen beschouwd konden worden als prognostische factoren. Een kort ziektevrij interval vanaf de primaire tumor behandeling (5 studies, variërend van < 6 tot < 36 maanden) (HR 1,59, 95% CI 1,27 tot 1,98), de aanwezigheid van meerdere colorectale longmetastasen (HR 2,04, 95% CI 1,72 tot 2,41), hilaire en/of mediastinale lymfekliermetastasen (HR 1,65, 95% CI 1,35 tot 2,01) en een verhoogd preoperatief CEA (HR 1,91, 95% CI 1,57 tot 2,32) werden beschouwd als significante prognostische factoren. Een voorgeschiedenis van gereseceerde levermetastasen (HR 1,22, 95% CI 0,91 tot 1,64) werd niet beschouwd als statistisch significant. De 5-jaars overleving na chirurgische behandeling van colorectale longmetastasen op basis van deze meta-analyse bedroeg 44,4% (95% CI: 40,5 tot 48,7%).
In een systematische review naar chirurgische behandeling van colorectale longmetastasen werden 21 cohort studies (2005 tot 2015) met meer dan 100 patiënten geïncludeerd (Zellweger, 2018). Totaal betrof het 8361 patiënten die longchirurgie met curatieve intentie ondergingen, met een 5-jaars overleving tussen 24% en 82% en een mediane overleving van 35 tot 70 maanden. De auteurs concluderen dat de meeste series goede resultaten in geselecteerde patiënten laten zien, maar dat lange-termijn ziektevrije overleving uitzonderlijk is.
In een recente systematic review naar de chirurgische behandeling van colorectale longmetastasen met peroperatieve lymfeklierdissectie werden 27 cohort studies geanalyseerd (2000 tot 2020) met hierin 3619 patiënten (van Dorp, 2021). In totaal hadden 690 patiënten (19,1%) lymfeklier metastasen en de 5-jaars overleving voor patiënten met en zonder lymfekliermetastasen was 18,2% en 51,3%, respectievelijk (p < 0.001). De patiënten met mediastinale lymfekliermetastasen hadden een 5-jaars overleving van 10,9%. De auteurs concludeerden dat een lymfeklierdissectie ten tijde van de metastasectomie belangrijke prognostische informatie kan opleveren, maar er is geen bewijs voor verbeterde overleving.
Uitgangsvraag 2
Een systematische review includeerde 18 retrospectieve observationele studies met 1920 patiënten naar de rol van stereotactische radiotherapie voor colorectale longmetastasen gebaseerd op lokaal recidief (Jingu, 2018). In vergelijking met SBRT voor longmetastasen van andere primaire origine werd er een significant lagere lokale controle gezien bij colorectale longmetastasen (OR 3,1). Meta-analyse van 8 andere studies waarin dosis escalatie werd onderzocht toonde betere lokale controle bij hogere dosis (OR 0,16).
Delpla en co-auteurs (2021) includeerden 12 cohort studies met meer dan 50 patiënten die thermale ablatie van longmetastasen (gemiddelde diameter tussen 1,0 en 2,1 cm) ondergingen, gepubliceerd tussen 2007 en 2020 (Delpla, 2021). Met een mediane follow-up tussen 12 en 57 maanden varieerde de mediane overleving tussen 33 en 68 maanden en de 5-jaars overleving tussen 30% en 61%. De auteurs concluderen dat thermale ablatie in geselecteerde patiënten met longmetastasen veilig is en goede lokale controle kan bereiken met uitstel van chemotherapie.
Een systematic review werd uitgevoerd naar de behandeling van colorectale longmetastasen middels chirurgische resectie of thermale ablatie. Hierbij werden 23 studies na chirurgische resectie en 4 studies na thermale ablatie geïncludeerd en de studies hadden meer dan 50 patiënten en minimaal 2 jaar follow-up (Schlijper, 2013). De auteurs concludeerden dat er geen vergelijking mogelijk was op basis van de overleving gezien de grote mate van bias en heterogeniteit, echter de behandelingsgerelateerde morbiditeit en complicaties waren sterk verschillend met 22 tot 45% in de thermale ablatie groep en 0 tot 14,5% voor de chirurgische groep.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Recidief ter plaatse van lokale behandeling (lokale controle), intrapulmonaal recidief elders, morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
PICO(s)
PICO 1a
P: patiënten met beperkte, lokaal behandelbare, longmetastasen van een colorectaal carcinoom;
I: lokale therapie al dan niet in combinatie met systemische therapie;
C: alleen systemische therapie of watchful waiting;
O: morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
PICO 1b
P: patiënten met beperkte longmetastasen en suspecte hilaire of mediastinale lymfekliermetastasen van een colorectaal carcinoom;
I: lokale therapie al dan niet in combinatie met systemische therapie;
C: alleen systemische therapie of watchful waiting;
O: morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
PICO 1c
P: patiënten met beperkte longmetastasen en beperkte lokaal behandelbare extrapulmonale metastasen van een colorectaal carcinoom;
I: lokale therapie al dan niet in combinatie met systemische therapie;
C: alleen systemische therapie;
O: morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
PICO 2a
P: patiënten met beperkte longmetastasen die voor lokale behandeling in aanmerking komen;
I: stereotactische radiotherapie;
C: chirurgische resectie;
O: recidief ter plaatse van lokale behandeling, intrapulmonaal recidief elders, morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
PICO 2b
P: patiënten met beperkte longmetastasen die voor lokale behandeling in aanmerking komen;
I: thermale ablatie;
C: stereotactische radiotherapie of resectie;
O: recidief ter plaatse van lokale behandeling, intrapulmonaal recidief elders, morbiditeit, ziektevrije overleving, algehele overleving, kwaliteit van leven.
Referenties
- Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1386-422. doi: 10.1093/annonc/mdw235. Epub 2016 Jul 5. PMID: 27380959.
- Delpla A, de Baere T, Varin E, Deschamps F, Roux C, Tselikas L. Role of Thermal Ablation in Colorectal Cancer Lung Metastases. Cancers (Basel). 2021 Feb 22;13(4):908. doi: 10.3390/cancers13040908. PMID: 33671510; PMCID: PMC7927065.
- van Dorp M, Bousema JE, Torensma B, Dickhoff C, van den Broek FJC, Schreurs WH, et al. Pulmonary metastasectomy with lymphadenectomy for colorectal pulmonary metastases: A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2022 Jan;48(1):253-260. doi: 10.1016/j.ejso.2021.09.020. Epub 2021 Oct 11. PMID: 34656390.
- Gonzalez M, Poncet A, Combescure C, Robert J, Ris HB, Gervaz P. Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013 Feb;20(2):572-9. doi: 10.1245/s10434-012-2726-3. Epub 2012 Oct 28. PMID: 23104709.
- Handy JR, Bremner RM, Crocenzi TS, Detterbeck FC, Fernando HC, Fidias PM, et al. Expert Consensus Document on Pulmonary Metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2019 Feb;107(2):631-649. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.10.028. Epub 2018 Nov 23. PMID: 30476477.
- Jingu K, Matsushita H, Yamamoto T, Umezawa R, Ishikawa Y, Takahashi N, et al. Stereotactic Radiotherapy for Pulmonary Oligometastases From Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Technol Cancer Res Treat. 2018 Jan 1;17:1533033818794936. doi: 10.1177/1533033818794936. PMID: 30145943; PMCID: PMC6111389.
- Lodeweges JE, Klinkenberg TJ, Ubbels JF, Groen HJM, Langendijk JA, Widder J. Long-term Outcome of Surgery or Stereotactic Radiotherapy for Lung Oligometastases. J Thorac Oncol. 2017 Sep;12(9):1442-1445. doi: 10.1016/j.jtho.2017.05.015. Epub 2017 May 30. PMID: 28576747.
- Milosevic M, Edwards J, Tsang D, Dunning J, Shackcloth M, Batchelor T, et al. Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer: updated analysis of 93 randomized patients - control survival is much better than previously assumed. Colorectal Dis. 2020 Oct;22(10):1314-1324. doi: 10.1111/codi.15113. Epub 2020 Jun 14. PMID: 32388895; PMCID: PMC7611567.
- Nelson DB, Tayob N, Nguyen QN, Erasmus J, Mitchell KG, Hofstetter WL, et al. Local failure after stereotactic body radiation therapy or wedge resection for colorectal pulmonary metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Oct;158(4):1234-1241.e16. doi: 10.1016/j.jtcversus2019.02.133. Epub 2019 May 11. PMID: 31395367.
- Olson R, Mathews L, Liu M, Schellenberg D, Mou B, Berrang T, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the comprehensive treatment of 1-3 Oligometastatic tumors (SABR-COMET-3): study protocol for a randomized phase III trial. BMC Cancer. 2020 May 5;20(1):380. doi: 10.1186/s12885-020-06876-4. PMID: 32370765; PMCID: PMC7201684.
- Palma DA, Olson R, Harrow S, Gaede S, Louie AV, Haasbeek C, et al. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastatic Cancers: Long-Term Results of the SABR-COMET Phase II Randomized Trial. J Clin Oncol. 2020 Sep 1;38(25):2830-2838. doi: 10.1200/JCO.20.00818. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32484754; PMCID: PMC7460150.
- Schlijper RC, Grutters JP, Houben R, Dingemans AM, Wildberger JE, Van Raemdonck D, et al. What to choose as radical local treatment for lung metastases from colo-rectal cancer: surgery or radiofrequency ablation? Cancer Treat Rev. 2014 Feb;40(1):60-7. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.05.004. Epub 2013 Jun 13. PMID: 23768754.
- Sharma A, Duijm M, Oomen-de Hoop E, Aerts JG, Verhoef C, Hoogeman M, Nuyttens JJ. Survival and prognostic factors of pulmonary oligometastases treated with stereotactic body radiotherapy. Acta Oncol. 2019 Jan;58(1):74-80. doi: 10.1080/0284186X.2018.1521986. Epub 2018 Oct 3. PMID: 30280633.
- Treasure T, Farewell V, Macbeth F, Batchelor T, Milosevic M, King J, et al. The Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer (PulMiCC) burden of care study: Analysis of local treatments for lung metastases and systemic chemotherapy in 220 patients in the PulMiCC cohort. Colorectal Dis. 2021 Nov;23(11):2911-2922. doi: 10.1111/codi.15833. Epub 2021 Aug 2. PMID: 34310835.
- Zellweger M, Abdelnour-Berchtold E, Krueger T, Ris HB, Perentes JY, Gonzalez M. Surgical treatment of pulmonary metastasis in colorectal cancer patients: Current practice and results. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Jul;127:105-116. doi: 10.1016/j.critrevonc.2018.05.001. Epub 2018 Jun 4. PMID: 29891107.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen uit RCTs (gevonden in systematische reviews en meta-analyses)
PULMICC Trial (Milosevic, 2020)
|
Summary of findings: |
||||||
|
Lung metastasectomy compared to management without metastasectomy, radiotherapy or Image Guided Thermal Ablation (IGTA) for patients with lung metastases from colorectal cancer |
||||||
|
Patient or population: patients with lung metastases from colorectal cancer Setting: hospital Intervention: lung metastasectomy Comparison: management without metastasectomy, radiotherapy or Image Guided Thermal Ablation (IGTA) |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with Lung metastasectomy |
Risk with management without metastasectomy, radiotherapy or Image Guided Thermal Ablation (IGTA) |
|||||
|
Overall survival (OS) follow-up: 5 years |
61 per 100 |
66 per 100 |
HR 0.87 |
93 |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of lung metastasectomy on overall survival when compared to management without metastasectomy, radiotherapy or IGTA |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
The certainty of the evidence was downgraded with three levels due to:
a. Risk of bias (methodological limitations);
b. Indirectness (study population does not match with population as defined in the PICO) and;
c. Imprecision (the confidence interval encloses no effect and both a clinically relevant effect for intervention and comparator)
SABR Trial (Palma, 2020)
|
Summary of findings: |
||||||
|
Standard radiotherapy compared to Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) for patients with a controlled primary tumor and limited (1-5) oligometastases |
||||||
|
Patient or population: Patients with a controlled primary tumor and limited (1-5) oligometastases Setting: Hospital Intervention: Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) Comparison: Standard radiotherapy |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) |
Risk with Standard radiotherapy |
|||||
|
Overall survival (OS) |
|
Median OS 28 months (95%CI 18-39 months) |
HR 0.47 |
99 (1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) on overall survival when compared with standard radiotherapy. |
|
Progression-free survival (PFS) |
Median PFS 11.6 months (95%CI 6.1-23.4) |
Median PFS 5.4 months (95%CI 3.2-6.8) |
HR 0.48 |
99 (1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
The evidence is very uncertain about the effect of Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) on overall survival when compared with standard radiotherapy. |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
The certainty of the evidence was downgraded with three levels due to
a. indirectness (study population does not match with population as defined in the PICO);
b. very serious imprecision (single study with small number of participants)
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-06-2023
Laatst geautoriseerd : 27-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Geldigheid
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep is:
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NvvR
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
Huidige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald) |
Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn. |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte) |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald
Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald
Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)
Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)
Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald) |
* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige |
Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).
|
1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven
Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken, Msc. |
Coloncare verpleegkundige |
Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research |
Geen. |
Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Voormalige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.