Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 79

Lokale therapie peritoneale metastasen

Uitgangsvraag

Deze module omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de waarde van CRS al dan niet in combinatie met HIPEC ten opzichte van alleen systemische behandeling bij geïsoleerde peritoneale metastasen met beperkte PCI, en wat is de waarde indien er ook beperkte long- of levermetastasen zijn ?
  2. Welke tumor- en patiëntgebonden factoren spelen een rol in de selectie voor CRS/HIPEC?
  3. Welke rol heeft de diagnostische laparoscopie in patientselectie voor CRS/HIPEC?
  4. Wat is de beste strategie indien synchrone peritoneale metastasen worden gevonden ten tijde van een exploratie voor resectie van een primaire colorectaal carcinoom?
  5. Wat is het intraperitoneale chemotherapeuticum van voorkeur bij HIPEC?
  6. Wat is de rol van neoadjuvante/inductie systemische therapie met de intentie tot CRS/HIPEC?
  7. Wat is de rol van adjuvante chemotherapie na CRS/HIPEC?
  8. Is er bij geïsoleerd peritoneaal recidief na CRS/HIPEC een rol voor opnieuw lokale behandeling (tweede CRS/HIPEC)?
  9. Welke locoregionale behandelopties zijn van meerwaarde bij patiënten die niet meer in aanmerking komen voor CRS/HIPEC?

Aanbeveling

Beschouw patiënten met geïsoleerde synchrone of metachrone peritoneale metastasen met een Peritoneal Cancer Index < 20 als potentiële kandidaat voor CRS/HIPEC, en beschouw zegelringceldifferentiatie/zegelringcelcarcinoom (meer dan 50% van tumorcellen volgens WHO), hoge leeftijd (> 80 jaar), uitgebreide comorbiditeit (ASA ≥ 3) en kwetsbaarheid als relatieve contra-indicaties.

 

Bespreek deze behandeloptie in een proces van gedeelde besluitvorming.

 

Overweeg, bij voorkeur in studieverband, CRS/HIPEC bij patiënten met beperkte peritoneale metastasen in combinatie met beperkte lever- of longmetastasen.

 

Overweeg een diagnostische laparoscopie ter bepaling van de Peritoneal Cancer Index en kans op complete cytoreductie bij een patiënt die potentieel voor CRS/HIPEC in aanmerking komt.

 

Doe geen resectie van de primaire tumor indien bij toeval peroperatief synchrone peritoneale metastasen worden gevonden. Stadieer de buikholte systematisch met videoregistratie, bepaal de PCI, neem biopten van peritoneale laesies en leg zo nodig een deviërend stoma aan bij (dreigende) obstructie.

Overweeg peroperatief overleg met het HIPEC centrum.

 

Overweeg als intraperitoneaal chemotherapeuticum mitomycine-C of oxaliplatin bij primaire CRS/HIPEC, en kies mitomycine-C na oxaliplatin bevattende inductie systemische therapie.

 

Geef inductie systemische therapie bij voorkeur in studieverband bij patiënten met geïsoleerde peritoneale metastasen (PCI<20) die voor CRS/HIPEC in aanmerking komen.

 

Geef geen adjuvante chemotherapie na in opzet curatieve CRS/HIPEC buiten studieverband.

 

Overweeg opnieuw chirurgische behandeling van een geïsoleerd peritoneaal recidief na CRS/HIPEC, en neem daarbij het ziektevrije interval, de uitgebreidheid van ziekte, en kans op complete cytoreductie mee in de overweging.

Overwegingen

Waarde van CRS met of zonder HIPEC

Met de introductie van CRS/HIPEC werd voor het eerst lange termijn overleving en zelfs curatie bereikt bij patiënten met peritoneale metastasen. Daarmee is chirurgie een belangrijk onderdeel geworden van de lokale behandeling van peritoneale metastasen. Desondanks is er nog altijd veel discussie over deze behandeling, met name doordat de afzonderlijke componenten (resectie, in plaats van chemotherapie, hyperthermie) niet getest zijn tegen een standaardbehandeling met alleen optimale combinatie systemische therapie. Bovendien is er grote heterogeniteit binnen de gebruikte HIPEC schema’s wereldwijd (Helderman, 2019). Dit maakt de interpretatie en bewijsvoering lastig.

 

Ondanks de zeer beperkte externe validiteit van de Prodige-7 trial (voorbehandeling met veelal oxaliplatin bevattende i.v. chemotherapie, HIPEC schema met 30 min oxaliplatin), heeft deze trial zelfs zonder peer-reviewed publicatie ervoor gezorgd dat wereldwijd veel HIPEC programma’s zijn gestopt. In Nederland is binnen de Dutch Peritoneal Oncology Group (DPOG) geconcludeerd dat deze trial geen uitspraak doet over de waarde van CRS/HIPEC zoals die in Nederland gangbaar is, namelijk als upfront behandeling, zeker niet bij gebruik van mitomycine-C. Belangrijk is ook om te benadrukken dat de Prodige-7 trial niet de weg moet openen naar cytoreductieve chirurgie zonder HIPEC in centra waar geen ervaring is met chirurgische behandeling van peritoneale metastasen.

 

Vooralsnog wordt primaire CRS/HIPEC met mitomycine-C in Nederland als standaardbehandeling beschouwd bij patiënten met beperkte peritoneale metastasen, eventueel in combinatie met beperkte lever/long metastasen, met oxaliplatin als alternatief.

 

Patiëntselectie voor CRS/HIPEC

Initieel worden patiënten geselecteerd voor CRS/HIPEC op basis van de uitgebreidheid van ziekte en de mogelijkheid tot complete cytoreductie. In Nederland wordt een bovengrens voor de PCI van 20 gehanteerd, maar elders wordt de indicatie beperkt tot lagere PCI’s (bijvoorbeeld < 15). Diagnostische laparoscopie lijkt van meerwaarde voor de indicatiestelling gezien het onderschatten van de PCI op CT. Daarmee kan het percentage patiënten wat peroperatief alsnog wordt afgewezen voor CRS/HIPEC worden verkleind (Hentzen, 2019), met name bij patiënten waarbij wat uitgebreidere ziekte wordt verwacht (PCI > 10 op CT). Mogelijk kan een MRI met DWI de diagnostische laparoscopie vervangen, en dit wordt momenteel in de Nederlandse DISCO trial onderzocht (NCT04231175).

 

Specifieke lokalisaties van peritoneale metastasen zoals uitgebreide dunne darm betrokkenheid of ingroei in het ligamentum hepatoduodenale kunnen ook beperkend zijn in de indicatiestelling. Daarnaast is zegelringceldifferentiatie/zegelringcelcarcinoom (volgens WHO meer dan 50% van tumorcellen met zegelringceldifferentiatie) een slechte prognostische factor, en lijkt op basis hiervan een zeer strenge selectie gerechtvaardigd (Simkens, 2017). Een BRAF mutatie wordt niet eenduidig als een slechte prognostische factor beschreven bij patiënten die CRS/HIPEC hebben ondergaan. Er is geen consensus of buikwandmetastasen altijd beschouwd moeten worden als peritoneale metastasen, gezien de verschillende etiologische mechanismen (enting, systemische disseminatie) en de soms solitaire presentatie zonder ander lokalisaties. Daarmee kan besloten worden dat een geïsoleerd buikwandrecidief bij afwezigheid van peritoneale metastasen geen indicatie is voor HIPEC.

Combinatie met lever- en/of longmetastasen is een slechte prognostische factor, en systemische behandeling is daarom in de regel de voorkeursbehandeling bij deze patienten. Maar in geselecteerde gevallen lijkt CRS/HIPEC te overwegen op basis van cohortstudies. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten die voorafgaand reeds in opzet curatief behandeld zijn voor levermetastasen of onder systemische behandeling een langdurige (> 6 maanden) stabilisatie of respons laten zien van een beperkt aantal lever- of longmetastasen. Er is geen literatuur voorhanden die heldere aanbevelingen ten aanzien van de afkapwaardes voor extraperitoneale metastasen kan onderbouwen. In de praktijk wordt vaak een maximum van 3 lever of 3 longmetastasen aangehouden. Ook spelen patiëntfactoren een rol, zoals leeftijd, comorbiditeit, klinische conditie, en behandelvoorkeuren. De waarde van cytoreductie al dan niet in combinatie met ander lokale behandelingen bij patienten met meerdere lokalisaties van metastasen als toevoeging aan systemische therapie wordt in Nederland onderzocht in de ORCHESTRA studie.

 

HIPEC schema en keuze voor oxaliplatin of mitomycine-C

Met het 90 minuten triple dosing mitomycine-C schema is de meeste ervaring opgebouwd in Nederland, maar sinds enkele jaren is ook ervaring met het Franse HIPEC schema opgebouwd waarin 30 minuten met hoge dosis oxaliplatin en gelijktijdige 5-FU/LV i.v. wordt gespoeld. Er zijn geen RCT’s die deze twee chemotherapeutica hebben vergeleken, en de vergelijkende cohort series zijn om methodologische redenen van beperkte kwaliteit (Wisselink, 2019). Na de Prodige-7 trial is het oxaliplatin schema bekritiseerd, en lijkt dit zeker na inductie systemische therapie niet de voorkeur te hebben. Preklinische studies laten zien dat er ook variabiliteit is in respons op verschillende i.p. chemotherapeutica, en dat allerlei beïnvloedbare factoren van het HIPEC schema de effectiviteit potentieel kunnen verhogen (Ubink, 2019; Helderman, 2019). Toekomstige studies zijn daarom gericht op geïndividualiseerde HIPEC schema’s met geoptimaliseerde effectiviteit.

 

Rol van perioperatieve systemische chemotherapie

Hoewel in het buitenland wegens logistieke redenen (wachtlijsten) veelal gestart wordt met systemische behandeling bij de diagnose peritoneale metastasen, is in Nederland de standaardbehandeling nog steeds  CRS/HIPEC. Gepubliceerde resultaten van voorafgaande systemische behandeling gevolgd door CRS/HIPEC zijn doorgaans zeer goed, maar er zijn nauwelijks studies waarbij de uitkomsten zijn bepaald op basis van de intention to treat populatie. Een deel van deze patiënten kreeg inductiechemotherapie bij te uitgebreide ziekte, en kwam alsnog in aanmerking voor CRS/HIPEC door zeer goede respons (conversie), terwijl andere patiënten het als neoadjuvante behandeling kregen bij primair resectabele ziekte. In Nederland loopt de CAIRO-6 studie (NCT02758951) die perioperatieve systemische behandeling vergelijkt met CRS-HIPEC (Rovers, 2019), en vooralsnog wordt geadviseerd om bij voorkeur perioperatieve systemische therapie in studieverband toe te passen.

 

Geïsoleerd peritoneaal recidief na CRS/HIPEC

Tussen de 6% en 42% van de patiënten ontwikkelt een geïsoleerd peritoneaal recidief na CRS/HIPEC (van Oudheusden, 2015). In een serie van twee Nederlandse centra (van Eden, 2018) bleek dat 41% opnieuw in aanmerking kwam voor een in opzet curatieve behandeling die in 15 patiënten bestond uit een tweede CRS/HIPEC. In het laatste geval wordt aanbevolen om te switchen van i.p. chemotherapeuticum ten opzichte van de eerste CRS/HIPEC procedure. Bij geselecteerde patiënten kan hiermee een mediane overleving tot zelfs 52 maanden worden bereikt.

 

Intraperitoneale behandeling bij hoge PCI

Indien een patiënt met geïsoleerde peritoneale metastasen niet in aanmerking komt voor CRS/HIPEC op basis van te hoge PCI, dan is palliatieve systemische therapie de eerste keus van behandeling. In studieverband wordt de rol van intraperitoneale chemotherapie bij deze patiënten onderzocht. Er is initiële ervaring opgedaan met PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) (Lurvink, 2020). Toediening van irinotecan via een peritoneale katheter wordt onderzocht in de INTERACT trial (de Boer, 2019).

 

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

Analyses op basis van gegevens uit de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) liet zien dat de mediane overleving van peritoneale metastasen van CRC origine op populatieniveau verdubbelde van 6 maanden in de periode 1995-2009 tot 12,5 maanden in de periode 2010-2014, en dat deze verdubbeling zowel te zien was voor geïsoleerde peritoneale metastasen als voor de combinatie met hematogene metastasen (Razenberg, 2016). Als systemische therapie en locoregionale behandeling (CRS/HIPEC) werd toegevoegd aan het multivariabele model, verdween deze associatie met jaar van behandeling. Dit geeft indirect steun aan het positieve effect van betere locoregionale en systemische behandeling op de overleving.

 

Een andere NKR analyse toonde dat het ziekenhuis waar de diagnose peritoneale metastasen was gesteld, van invloed was op het type behandeling en prognose (Rovers, 2017). De kans op het ondergaan van CRS/HIPEC was 33% voor HIPEC centra versus 13% voor verwijs centra, en 17% voor opleidings-/universitaire centra versus 11% voor niet opleidingscentra. Overleving op basis van ziekenhuis van diagnose was mediaan 14 maanden voor HIPEC centra versus 10 maanden voor niet-HIPEC centra.

 

Een vergelijkende populatiestudie in Nederland liet geen verschil in overleving zien tussen patiënten die CRS/HIPEC met mitomycine-C of met oxaliplatin hadden gehad (Bakkers, 2020). Patiënten die adjuvante chemotherapie hadden gekregen na CRS/HIPEC hadden een betere overleving dan diegenen die dit niet hadden gekregen (Rovers, 2020), maar gezien het grote risico op bias is het desondanks niet gerechtvaardigd om op basis van deze data te concluderen dat adjuvante chemotherapie van meerwaarde is.

Onderbouwing

Peritoneale metastasen zijn lang beschouwd als een niet curatief te behandelen vorm van gemetastaseerd colorectaal carcinoom. In vergelijking tot long- en levermetastasen is de prognose relatief slecht, zelfs met optimale systemische behandeling. Tot peritoneale metastasen worden ook omentum- en ovariummetastasen gerekend.

 

Met de introductie van cytoreductieve chirurgie (CRS) en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) als combinatiebehandeling is er voor een geselecteerde groep patiënten met peritoneale metastasen nu kans op lange termijn overleving. Wel dient benadrukt te worden dat de kans op curatie nog steeds beperkt is, en dat zorgvuldige afweging en gedeelde besluitvorming belangrijk zijn bij de behandeling van deze patienten.

 

CRS/HIPEC is destijds als gecombineerde behandeling met 90 minuten mitomycine-C geïntroduceerd, en werd na een RCT waarin CRS/HIPEC superieur was aan palliatieve systemische behandeling met 5-FU reguliere zorg in Nederland. In 2018 zijn de resultaten gepresenteerd van de Franse Prodige-7 trial. Hierin kregen patiënten met peritoneale metastasen systemische therapie, waarna vervolgens gerandomiseerd werd tussen alleen CRS en CRS/HIPEC met 30 minuten i.p. oxaliplatin. Deze studie toonde geen overlevingsvoordeel door de toevoeging van HIPEC aan CRS bij deze geselecteerde groep patiënten na gemiddeld 6 maanden voorafgaande systemische behandeling die meestal oxaliplatin bevatte. Op basis van deze studie zijn sommige landen gestopt met HIPEC voor peritoneale metastasen van colorectal origine. Deze studie heeft een beperkte externe validiteit voor de Nederlandse situatie, doordat primaire CRS/HIPEC de standaardbehandeling is in Nederland (zonder inductie systemische therapie), en er geen vergelijkbare trial is voor HIPEC met mitomycine-C.

 

Ten aanzien van de diagnostiek van peritoneale metastasen wordt verwezen naar module 2.6 (aanvullende beeldvorming bij aangetoonde metastasen). De uitgebreidheid van de peritoneale metastasen is één van de belangrijkste prognostische factoren en ook bepalend in de therapie keuze. Hiervoor wordt de Peritoneal Cancer Index (PCI) gebruikt, waarbij voor 13 regio’s van de buikholte per regio een score van 0 tot 3 wordt gegeven op basis van diameter van de grootste metastase (0=geen metastase, 1=metastase(n) tot en met 0,5 cm, 2=metastase(n) van 0,6 cm tot en met 5,0 cm, 3=metastase(n) van 5,1 cm of groter dan wel meerdere confluerende kleine metastasen).

 

Openstaande vragen in de huidige klinische praktijk betreffen de indicatiestelling voor CRS/HIPEC, de keuze van het intraperitoneale chemotherapeuticum bij HIPEC, de rol van perioperatieve systemische therapie rondom CRS/HIPEC en intraperitoneale behandeling voor patiënten die niet meer in aanmerking komen voor CRS/HIPEC.

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

De NICE richtlijn (2020) adviseert om bij geïsoleerde peritoneale metastasen systemische chemotherapie te geven, en binnen een MDT verwijzing naar een gespecialiseerde centrum te overwegen voor behandeling met CRS/HIPEC.

 

Een gecombineerde JMSO-ESMO consensus richtlijn (Yoshino, 2018) stelt dat systemische therapie eerste keus is bij metastasen van CRC origine, en dat CRS/HIPEC kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten met beperkte peritoneale metastasen in een gespecialiseerd centrum.

 

In een systematische analyse van 21 richtlijnen in 2017 (Klaver, 2017) bleek CRS/HIPEC door 15 richtlijnen aanbevolen te worden in geselecteerde patiënten met peritoneale metastasen van CRC origine, en was er ook consensus over het belang van MDT bespreking, en het bereiken van complete cytoreductie (CC0). Over optimale diagnostiek, patientselectie, procedurele aspecten van HIPEC en rol van perioperatieve chemotherapie was geen consensus.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

Uitgangsvraag 1 (waarde van CRS/HIPEC)

In een systematische review door Mirnezami (2014) werden vier vergelijkende studies, waaronder één RCT, geïncludeerd die CRS/HIPEC vergeleken met alleen systemische chemotherapie. Daarbij werd in gepoolde analyse een superieure 5-jaars overleving gevonden in het voordeel van CRS/HIPEC (OR 4,07; 95% BI 2,17 tot 7,64), maar met de kanttekening van hoge heterogeniteit.

 

De systematische review van Baratti (2016) includeerde 13 vergelijkende en 19 cohort studies tussen 2010-2015 naar uitkomsten van CRS/HIPEC en rapporteerden een gepoolde mediane algehele overleving van 32 maanden, met een majeure morbiditeit van 33%, en mortaliteit van 2,9%.

 

In de review van El-Nakeep (2017) werden 6 studies geïncludeerd waarin CRS/HIPEC werd gecombineerd met curatieve behandeling van levermetastasen, waarbij in geselecteerde patiënten een 5-jaar algehele overleving van 18 tot 28% werd gevonden. Er werden geen vergelijkende studies met alleen systemische therapie geïncludeerd.

 

Uitgangsvraag 2 (patientselectie CRS/HIPEC)

Er werden geen relevante systematische reviews gevonden voor deze vraagstelling.

 

Uitgangsvraag 3 (rol diagnostische laparoscopie)

Er werden geen relevante systematische reviews gevonden voor deze vraagstelling.

 

Uitgangsvraag 4 (strategie accidenteel peroperatief gevonden peritoneale metastasen)

Er werden geen relevante systematische reviews gevonden voor deze vraagstelling.

 

Uitgangsvraag 5 (keuze i.p. chemotherapeuticum)

Literatuur over uitkomsten van CRS/HIPEC met oxaliplatin en mitomycine-C werden vergeleken in een systematische review (Wisselink, 2019), waarbij geconcludeerd werd dat essentiële verschillen tussen de studies (onder andere. toepassing neoadjuvante systemische therapie) het onmogelijk maakt om een zinnige uitspraak te doen over effectiviteit in termen van (ziektevrije) overleving.

 

Uitgangsvraag 6 (rol neoadjuvante chemotherapie)

In een systematische review van Rovers (2017) werd op basis van vier vergelijkende studies van beperkte kwaliteit gesuggereerd dat neoadjuvante systemische therapie voorafgaand aan CRS/HIPEC mogelijk een overlevingsvoordeel geeft, maar dat gerandomiseerde studies nodig zijn om dit vast te stellen.

 

Uitgangsvraag 7 (rol adjuvante chemotherapie)

De systematische review van Rovers (2017) concludeerde op basis van drie vergelijkende studies van beperkte kwaliteit dat er geen overlevingsvoordeel is van adjuvante chemotherapie na CRS/HIPEC.

 

Uitgangsvraag 8 (lokale behandeling geïsoleerde peritoneaal recidief)

Een systematische review naar de rol van herhaalde CRS (van Oudheusden, 2015) includeerde 17 studies met totaal 190 patiënten, waarbij in deze streng geselecteerde patiënten een mediane overleving tussen de 18 en 56 maanden werd gevonden.

Uitgangsvraag 9 (intraperitoneale behandeling hoge PCI)

Er werden geen relevante systematische reviews gevonden voor deze vraagstelling.

Uitkomstmaten

Ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO(s)

PICO 1a: (waarde van CRS/HIPEC)

P:        patiënten met beperkte (PCI< 20) geïsoleerde synchrone of metachrone peritoneale metastasen;

I:         cytoreductieve chirurgie met of zonder HIPEC;

C:        systemische behandeling;

O:       ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, post-operatieve mortaliteit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO 1b: (waarde van CRS/HIPEC)

P:        Patiënten met beperkte synchrone of metachrone peritoneale metastasen en beperkte long- of levermetastasen;

I:         cytoreductieve chirurgie met of zonder HIPEC;

C:        systemische behandeling;

O:       ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, post-operatieve mortaliteit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO 2:

Voor deze uitgangsvraag werd geen PICO opgesteld.

 

PICO 3: (diagnostische laparoscopie)

P:        patiënten met beperkte synchrone of metachrone peritoneale metastasen op basis van CT die potentieel voor CRS/HIPEC in aanmerking komen;

I:         diagnostische laparoscopie ter bepaling van de PCI en mogelijkheid complete cytoreductie;

C:        CT thorax/abdomen;

O:       proportie onnodige laparotomie waarbij is afgezien van CRS/HIPEC door te uitgebreide ziekte.

 

PICO 4

P:        patiënten met beperkte synchrone of metachrone peritoneale metastasen die ontdekt worden bij inspectie van de buikholte voorafgaand aan een geplande resectie van een primair colorectaal carcinoom;

I:         tumor in situ laten, alleen biopten van de peritoneale metastasen;

C:        resectie primaire tumor;

O:       ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, post-operatieve mortaliteit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO 5: (keuze i.p. chemotherapeuticum)

P:        patiënten die voor CRS/HIPEC in aanmerking komen;

I:         HIPEC met oxaliplatin;

C:        HIPEC met mitomycine-C;

O:       ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, post-operatieve mortaliteit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO 6: (rol neoadjuvante systemische therapie)

P:        patiënten die voor CRS/HIPEC in aanmerking komen;

I:         inductiesystemische therapie, intentioneel gevolgd door CRS/HIPEC;

C:        upfront CRS/HIPEC;

O:       ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, post-operatieve mortaliteit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO 7: (rol adjuvante chemotherapie)

P:        patiënten die CRS/HIPEC met curatieve intentie hebben ondergaan;

I:         adjuvante chemotherapie;

C:        alleen follow-up;

O:       ziektevrije overleving, totale overleving, morbiditeit, intraperitoneaal recidief, afstandsmetastasen, kwaliteit van leven.

 

PICO 8: (lokale behandeling geisoleerd peritoneaal recidief)

P:        patiënten met een geisoleerd intraperitoneaal recidief na CRS/HIPEC;

I:         locale behandeling (resectie, tweede CRS/HIPEC procedure);

C:        palliatieve systemische behandeling of best supportive care;

O:       progressievrije overleving, totale overleving, morbiditeit, kwaliteit van leven.

 

PICO 9: (locoregionale opties bij uitgebreide ziekte)

P:        patiënten die niet voor CRS/HIPEC in aanmerking komen op basis van uitgebreidheid van ziekte (PCI> 20);

I:         intraperioneale chemotherapie al dan niet in combinatie met systemische therapie;

C:        alleen palliatieve systemische therapie;

O:       progressievrije overleving, totale overleving, morbiditeit, kwaliteit van leven.

  1. Bakkers C, van Erning FN, Rovers KP, Nienhuijs SW, Burger JW, Lemmens VE, et al. Long-term survival after hyperthermic intraperitoneal chemotherapy using mitomycin C or oxaliplatin in colorectal cancer patients with synchronous peritoneal metastases: A nationwide comparative study. Eur J Surg Oncol. 2020 Oct;46(10 Pt A):1902-1907. doi: 10.1016/j.ejso.2020.04.018. Epub 2020 Apr 18. PMID: 32340819.
  2. Baratti D, Kusamura S, Pietrantonio F, Guaglio M, Niger M, Deraco M. Progress in treatments for colorectal cancer peritoneal metastases during the years 2010-2015. A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Apr;100:209-22. doi: 10.1016/j.critrevonc.2016.01.017. Epub 2016 Jan 22. PMID: 26867984.
  3. El-Nakeep S, Rashad N, Oweira H, Schmidt J, Helbling D, Giryes A, et al. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for peritoneal metastases coupled with curative treatment of colorectal liver metastases: an updated systematic review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;11(3):249-258. doi: 10.1080/17474124.2017.1284586. Epub 2017 Feb 7. PMID: 28099818.
  4. Helderman RFCPA, Löke DR, Kok HP, Oei AL, Tanis PJ, Franken NAPK, et al. Variation in Clinical Application of Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy: A Review. Cancers (Basel). 2019 Jan 11;11(1):78. doi: 10.3390/cancers11010078. PMID: 30641919; PMCID: PMC6357036.
  5. Hentzen JEKR, van der Plas WY, Constansia RDN, Been LB, Hoogwater FJH, van Ginkel RJ, et al. Role of diagnostic laparoscopy in patients with suspicion of colorectal peritoneal metastases to evaluate suitability for cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. BJS Open. 2019 Sep 18;3(6):812-821. doi: 10.1002/bjs5.50193. PMID: 31832588; PMCID: PMC6887897.
  6. Klaver CE, Groenen H, Morton DG, Laurberg S, Bemelman WA, Tanis PJ; research committee of the European Society of Coloproctology. Recommendations and consensus on the treatment of peritoneal metastases of colorectal origin: a systematic review of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2017 Mar;19(3):224-236. doi: 10.1111/codi.13593. PMID: 28008728.
  7. Lurvink RJ, Tajzai R, Rovers KP, Wassenaar ECE, Moes DAR, Pluimakers G, et al. Systemic Pharmacokinetics of Oxaliplatin After Intraperitoneal Administration by Electrostatic Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy (ePIPAC) in Patients with Unresectable Colorectal Peritoneal Metastases in the CRC-PIPAC Trial. Ann Surg Oncol. 2021 Jan;28(1):265-272. doi: 10.1245/s10434-020-08743-9. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32572849.
  8. Mirnezami R, Moran BJ, Harvey K, Cecil T, Chandrakumaran K, Carr N, et al. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy for colorectal peritoneal metastases. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):14018-32. doi: 10.3748/wjg.v20.i38.14018. PMID: 25320542; PMCID: PMC4194588.
  9. Razenberg LG, Lemmens VE, Verwaal VJ, Punt CJ, Tanis PJ, Creemers GJ, de Hingh IH. Challenging the dogma of colorectal peritoneal metastases as an untreatable condition: Results of a population-based study. Eur J Cancer. 2016 Sep;65:113-20. doi: 10.1016/j.ejca.2016.07.002. Epub 2016 Aug 3. PMID: 27497343.
  10. Rovers KP, Simkens GA, Punt CJ, van Dieren S, Tanis PJ, de Hingh IH. Perioperative systemic therapy for resectable colorectal peritoneal metastases: Sufficient evidence for its widespread use? A critical systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 Jun;114:53-62. doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.03.028. Epub 2017 Mar 24. PMID: 28477747.
  11. Rovers KP, Simkens GA, Vissers PA, Lemmens VE, Verwaal VJ, Bremers AJ, et al. Survival of patients with colorectal peritoneal metastases is affected by treatment disparities among hospitals of diagnosis: A nationwide population-based study. Eur J Cancer. 2017 Apr;75:132-140. doi: 10.1016/j.ejca.2016.12.034. Epub 2017 Feb 20. PMID: 28222307.
  12. Simkens GA, Rovers KP, Nienhuijs SW, de Hingh IH. Patient selection for cytoreductive surgery and HIPEC for the treatment of peritoneal metastases from colorectal cancer. Cancer Manag Res. 2017 Jun 30;9:259-266. doi: 10.2147/CMAR.S119569. PMID: 28721098; PMCID: PMC5501638.
  13. Ubink I, Bolhaqueiro ACF, Elias SG, Raats DAE, Constantinides A, Peters NA, et al. Organoids from colorectal peritoneal metastases as a platform for improving hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Br J Surg. 2019 Sep;106(10):1404-1414. doi: 10.1002/bjs.11206. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31197820; PMCID: PMC6771632.
  14. van Eden WJ, Elekonawo FMK, Starremans BJ, Kok NFM, Bremers AJA, de Wilt JHW, et al. Treatment of Isolated Peritoneal Recurrences in Patients with Colorectal Peritoneal Metastases Previously Treated with Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2018 Jul;25(7):1992-2001. doi: 10.1245/s10434-018-6423-8. Epub 2018 Apr 18. PMID: 29671139.
  15. van Oudheusden TR, Nienhuijs SW, Luyer MD, Nieuwenhuijzen GA, Lemmens VE, Rutten HJ, et al. Incidence and treatment of recurrent disease after cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy for peritoneally metastasized colorectal cancer: A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2015 Oct;41(10):1269-77. doi: 10.1016/j.ejso.2015.05.018. Epub 2015 Jul 3. PMID: 26175345.
  16. Verwaal VJ, Mohamed F, Mirnezami AH. Cytoreductive surgery in combination with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy improves survival in patients with colorectal peritoneal metastases compared with systemic chemotherapy alone. Br J Cancer. 2014 Oct 14;111(8):1500-8. doi: 10.1038/bjc.2014.419. Epub 2014 Sep 16. PMID: 25225906; PMCID: PMC4200082.
  17. Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, van Slooten G, van Tinteren H. 8-year follow-up of randomized trial: cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2008 Sep;15(9):2426-32. doi: 10.1245/s10434-008-9966-2. Epub 2008 Jun 3. PMID: 18521686.
  18. Wisselink DD, Braakhuis LLF, Gallo G, van Grevenstein WMU, van Dieren S, Kok NFM, et al. Systematic review of published literature on oxaliplatin and mitomycin C as chemotherapeutic agents for hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal metastases from colorectal cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2019 Oct;142:119-129. doi: 10.1016/j.critrevonc.2019.06.014. Epub 2019 Jul 9. PMID: 31400583.
  19. Yoshino T, Arnold D, Taniguchi H, Pentheroudakis G, Yamazaki K, Xu RH, et al. Pan-Asian adapted ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer: a JSMO-ESMO initiative endorsed by CSCO, KACO, MOS, SSO and TOS. Ann Oncol. 2018 Jan 1;29(1):44-70. doi: 10.1093/annonc/mdx738. PMID: 29155929.

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Summary of findings:

Cytoreductive surgery with or without HIPEC compared to systemic treatment for patients with colorectal peritoneal metastases

Patient or population: patients with colorectal peritoneal metastases

Setting: hospital

Intervention: cytoreductive surgery with or without HIPEC

Comparison: systemic treatment

Bibliography: Mirnezami 2014 (systematic review), which included one RCT: Verwaal 2008.

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with systemic treatment

Risk with cytoreductive surgery with or without HIPEC

Overall survival (OS)
follow-up: median 22 months

The median overall survival was 12.6 months

median 9.7 months higher

-

105
(1 RCT)

⨁◯◯◯
Very lowa,b

The evidence is very uncertain about the effects of cytoreductive surgery with or without HIPEC on overall survival, disease-free survival, complications and quality of life.

Disease-free survival - not reported

-

-

-

-

-

Complications

The treatment-related mortality in the aggressive therapy group was 8%. Most complications from HIPEC were related to bowel leakage.

 

105
(1 RCT)

-

Quality of Life - not measured

-

-

-

-

-

Disease-specific survival (> 5 years)
follow-up: median 94 months

The median disease-specific survival was 12.6 months

MD 9.6 months higher

-

105
( studies)

-

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: confidence interval; MD: mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Explanations

a. The certainty of the evidence was downgraded with one level due to risk of bias.

b. The certainty of the evidence was downgraded with two levels due to very serious imprecision (only one study that did not achieve it's optimal information size)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 05-08-2025

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Huidige samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De huidige samenstelling van de werkgroep is:

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO
  • Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
  • Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

 

Voormalig betrokken werkgroepleden

  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Huidige werkgroepleden

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte)

2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald)

- Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

- Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald)

- Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

Financiële belangen:

Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom.

Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.

 

Extern gefinancierd onderzoek:

* KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider

* KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider

* KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider

* KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider

* KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider

* KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider

Geen actie ondernomen.

 

Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996.

Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn.

Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte)

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald

 

Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald

 

Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)

 

Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)

 

Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald)

* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider

* KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider

* ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider

* KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider

* Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider

Geen actie ondernomen.

 

Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. M. (Mark) Roef

Nucleair geneeskundige

Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).

 

 

1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven

2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven

 

Andere:

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

I. (Iris) van der Veeken, Msc.

Coloncare verpleegkundige

Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. Dr. H. (Henk) Verheul

Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen,

Professor Translation Cancer Research

Geen.

Externe financiering:

Philips Diagnostics, Roche

Pfizer, Frame Therapeutics

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

 

Voormalige werkgroepleden

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)       Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Perioperatieve zorg