Follow-up na lokale behandeling T1 coloncarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van follow-up na een lokale excisie een T1 CRC, gebruikmakend van welke modaliteit, met welke frequentie, en met welke duur
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Leidt follow-up met beeldvorming (CT-Abdomen, echo-lever) in combinatie met CEA tot een betere overleving vergeleken met alleen endoscopische surveillance?
- Wat is de meerwaarde van endoscopsiche surveillance en hoe frequent dient deze plaats te vinden?
Aanbeveling
Geef uitleg aan de patiënt over de verwachtingen ten aanzien van terugkeer van ziekte, op welke wijze controles die gericht zijn op het vaststellen van terugkeer van ziekte zullen worden uitgevoerd, en welke consequenties afwijkende testuitslagen hebben. Er kan afgezien worden van follow-up op basis van gedeelde besluitvorming.
Verricht de eerste surveillance colonoscopie 1 jaar na de volledige colonoscopie met een lokale excisie van een pT1 coloncarcinoom zonder histologische risicofactoren. Verricht vervolgens na 3 jaar een nieuwe surveillance colonoscopie. Volg hierna de adviezen in de richtlijn surveillance colonoscopie.
Indien wordt gekozen voor intensieve follow-up in plaats van complementerende segmentresectie:
- Verricht jaarlijks een CT-Abdomen, jaarlijks een endoscopie ter inspectie van het litteken, en elke 6 maanden een CEA in het serum voor de duur van 5 jaar in een intensieve follow-up schema na een lokale excisie van een pT1 coloncarcinoom met ≥ 1 histologische risicofactoren.
- Laat in een intensief follow-up schema een endoscopische litteken controle samengaan met een volledige inspectie van het colon op metachrone afwijkingen op 1 jaar en 3 jaar nadien. Volg hierna de adviezen in de richtlijn colonoscopie surveillance.
Verricht voor de detectie van afstandsmetastasen eenmalig aanvullend een CT-Thorax op 12 maanden, en hierna op indicatie.
Verricht bij patiënten met een pT1N0 na een oncologische resectie alleen endoscopische follow-up conform pT1 zonder risicofactoren.
Vervolg een in opzet curatief behandelde patiënt met een pT1N1-2 coloncarcinoom conform de richtlijn voor stadium II-III coloncarcinomen (module 9.3).
Overwegingen
Follow-up na een lokale excisie van een laag risico T1 colon carcinoom
Er zijn verschillende studies die hebben aangetoond dat het 5-jaarsrisico op een lokaal recidief na een laag risico (inclusief diepte invasie < 1000µm) pT1 CRC slechts 0.8 tot 1.7% betreft (Ikematsu, 2013) (Yoshii, 2014; Backes, 2017;Dang, 2020). Voor patiënten met diepe invasie (Sm2-Sm3) zonder andere histologische risicofactoren betreft dit 3 tot 5% variërend van 0.8 tot 2.7% (Ikematsu, 2013; Dang, 2020). in het colon en 4 tot 6% in het rectum (Ikematsu, 2013; Cutting, 2018; van Oostendorp, 2020). Gezien deze lage kans op een lokaal recidief of afstandmetastasen voor pT1 coloncarcinomen, wordt geadviseerd alleen endoscopische follow-up te verrichten conform de colonoscopie surveillance richtlijn, betreffende een colonoscopie op 1 jaar en 3 jaar later, met verder follow-up conform de poliepsurveillance richtlijn van de ESGE (Hassan, 2019). Er wordt niet geadviseerd aanvullende beeldvorming te verrichten in de follow-up of CEA te bepalen.
Intensieve follow-up na een lokale excisie van een pT1 coloncarcinoom met ≥1 histologische risicofactoren
Er zijn geen goede studies beschikbaar die specifiek hebben gekeken naar de follow-up van een pT1 coloncarcinoom met ≥ 1 histologische risicofactoren. Uit de retrospectieve cohort analyses komt een sterk variërend beeld naar voren waarbij een belangrijk deel van de recidieven reeds is gedetecteerd op basis van klachten of geplande surveillance colonoscopie (Backes, 2017; Dang, 2020; Gijsbers, 2020; van Oostendorp, 2020; Gijsbers, 2022; Tian, 2021). Wanneer wordt gekozen voor een intensieve follow-up in plaats van complementerende chirurgie is het doel lymfekliermetastasen of lokaal intramuraal recidief in een vroeger stadium te detecteren alvorens er afstandmetastasen ontstaan. Het lijkt derhalve zinvol de follow-up te complementeren met beeldvorming welke lymfekliermetastasen kan detecteren. In afwezigheid van een evidence based schema voor de intensieve follow-up, is op basis van de beschikbare literatuur voor stadium II en III, in een Delphi consensus meeting in Nederland, gekozen voor een schema met jaarlijks een inspectie van het litteken, met tevens op 12 en 48 maanden een volledige inspectie van het colon. Jaarlijks een CT-Abdomen, en halfjaarlijks poliklinisch contact met CEA bepaling voor de duur van 5 jaar. Het huidige schema bevat geen intensieve beeldvorming van de longen, omdat conform de follow-up van stadium II en III het opsporen van afstandsmetastasen in de longen waarschijnlijk geen overlevingswinst biedt. Het verdient de aanbeveling dit schema aan te houden wanneer men kiest voor intensieve follow-up na lokale excisie van een pT1 coloncarcinoom met ≥ 1 histologische risicofactoren, zodat landelijke evaluatie op termijn mogelijk is. Er is een landelijke registratie via de PLCRC. Indien bij de follow-up wel een lokaal recidief, dan wel lymfekliermetastase wordt waargenomen, dan wordt wel alvorens een resectie te verrichten geadviseerd een volledige stadiering te verrichten.
Follow-up na complementerende chirurgie met D2 lymfeklierdissectie van een pT1N0 coloncarcinoom
Uit de verschillende follow-up studies blijkt het risico op een recidief na oncologische chirurgie van het colon 0.8-1.6% (Dang, 2020). Hierbij bleek 40% pT1N0 te zijn na chirurgie (Backes, 2017). Op basis van de IKNL gegevens is de 5-jaars overleving van pT1N0 97 tot 98%. Een intensieve follow-up met colonoscopie, beeldvorming en CEA lijkt derhalve niet zinvol. Wel wordt aangeraden colonoscopie te verrichten op 12 en 48 maanden.
Follow-up na complementerende chirurgie met D2 lymfeklierdissectie van een pT1N1-2 colon carcinoom
Het hebben van positieve lymfeklieren is geassocieerd met een verhoogd risico op recidief. Alhoewel het risico lager is dan een stadium IIIB, en ook lager dan een stadium II T4N0 (Kim, 2015; Chu, 2016; Shimizu, 2021), wordt toch aangeraden bij deze sub-specifieke groep de richtlijn te volgen voor stadium II/III patiënten.
Patiënt met een lokale littekenexcisie zonder recidief na een R1/Rx lokale excisie van een pT1 CRC zonder histologische risicofactoren
Alhoewel vergelijkend retrospectief onderzoek heeft aangetoond dat de strategie met een lokale littekenexcisie na een R1/Rx verwijderde pT1 CRC zonder andere histologische risicofactoren, een zelfde totale en metastasevrije overleving biedt als complementerende chirurgie, is de bewijsvoering voor de oncologische controle nog matig (Gijsbers, 2022). In deze studie bleek wel dat een groot gedeelte alsnog histologische risicofactoren had bij een revisie, ondanks dat dit in de originele PA rapportage niet als zodanig werd beschreven, en dat dit sterk was geassocieerd met het optreden van een recidief (Backes, 2017; Gijsbers, 2022; Smits, 2021). In deze studie werd in 9% van de patiënten met een littekenexcisie een recidief gedetecteerd (vooral lymfeklieren). Dit is conform een eerdere waarneming in de SCAPURA studie waarin in 8% lymfekliermetastasen werden aangetoond in de subgroep met R1/Rx verwijderde pT1 CRC zonder histologische risicofactoren (Gijsbers, 2020). Er is geen bewijs dat de interobserver variatie van de histologische beoordeling sterk is verbetert in de tijd. Zolang er nog geen prospectieve data zijn, die aantonen dat het risico na tweede onafhankelijke beoordeling van de risicofactoren door een expert patholoog veel lager is dan tot nu toe waargenomen, wordt aangeraden deze mensen te vervolgen met een intensieve follow-up zoals bij patiënten met een pT1 coloncarcinoom met ≥ 1 histologische risicofactoren. Het wordt geadviseerd patiënten in deze strategie te volgen in het kader van de LOCAL studie.
Afzien van follow-up
Follow-up tracht afwijkingen de identificeren waarvan behandeling potentieel de overleving dan wel ziektevrije overleving kan verhogen. Follow-up zal dan ook alleen zinvol zijn als dit wordt gevolgd door een aanvullende behandeling van de metachrone afwijking. Bij patiënten met een beperkte levensverwachting, die niet in aanmerking komen voor behandeling van het recidief of metastasen, of bij wie follow-up als belastend wordt ervaren kan derhalve ook worden afgezien van follow-up. Het wordt aangeraden de motivatie vast te leggen in het medisch dossier.
Onderbouwing
Achtergrond
Na de behandeling van een pT1 coloncarcinoom (complementerende chirurgie, lokale excisie alleen) dient follow-up plaats te vinden ter detectie van een potentieel recidief carcinoom en van metachrone poliepen of colorectaal carcinoom. De frequentie van de follow-up en de keuze voor specifieke diagnostische testen zoals beeldvorming, CEA en/of colonoscopie hangen af van het risico op een lokaal recidief en/of lymfekliermetastasen. Het doel is vroegtijdige opsporing van het lokaal recidief en/of lymfekliermetastasen teneinde curatieve behandeling mogelijk te maken. Na een lokale excisie ontstaan er 5 scenarios. Dit betreft de follow-up van een R0 verwijderd pT1 coloncarcinoom zonder histologische risicofactoren (laag risico T1 CRC), de follow-up van een R0 lokale excisie van een pT1 coloncarcinoom met een of meer histologische risicofactoren, Follow-up na chirurgie (complementerend of primair) van een pT1N0 coloncarcinoom, follow-up na chirurgie van een pT1N1-2 coloncarcinoom, en follow-up na een aanvullende littekenexcisie van een R1/Rx verwijderd pT1 coloncarcinoom zonder histologische risicofactoren. De follow-up van een T1N1-2 volgt het advies van de Stadium III colorectaal carcinomen in module 9.3, en wordt hier niet verder uitgewerkt.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De verschillende internationale richtlijnen geven alleen een gespecificeerd advies voor de follow-up van een pT1 coloncarcinoom zonder histologische risicofactoren. Verder geven veel richtlijnen geen specifieke follow-up adviezen specifiek voor pT1 coloncarcinomen.
De ESMO adviseert dat het betreffende follow-up protocol moet worden aangepast aan de specifieke timing en het patroon van het recidief binnen het betreffende scenario (Argiles, 2020). In het geval van een laag risico T1 CRC geeft de ESMO geen specifiek advies. Voor de pT1 CRC met risicofactoren zonder complementerende chirurgie wordt geadviseerd naast een colonoscopie na 6 maanden, ook beeldvorming te verrichten om de lymfekliermetastasen op te sporen. Het schema voor follow-up van CRC’s in het algemeen betreft een poliklinisch bezoek gecombineerd met CEA elke 3 tot 6 maanden voor de duur van 3 jaar, gevolgd door 6 tot 12 maanden voor de totale duur van 5 jaar. Colonoscopie na 12, en elke 3 tot 5 jaar conform de richtlijn poliepsurveillance. CT-Thorax-Abdomen elke 6 tot 12 maanden in de eerste 3 jaar bij een hoge kans op recidief.
De JSCCR adviseert bij de follow-up van een pT1 zowel endoscopie, beeldvorming met CT, en tumormarkers te verrichten teneinde lymfekliermetastasen op te sporen voor de totale duur van 5 jaar (Hashiguchi, 2020). Dit betreft een colonoscopie op 12 en 36 maanden, 2-jaarlijks een CT van abdomen en thorax elke ½ jaar gedurende de eerste 3-jaars , en daarna jaarlijks tot een totale duur van 5 jaar. Met de bepaling van tumormarkers elke 3 maanden in de eerste 3 jaar, gevolgd door elke 6 maanden in jaar 4 en 5.
De ESGE adviseert endoscopie surveillance op 12 maanden en 48 maanden na een lokale excisie van een laag risico T1 CRC, conform de endoscopsiche follow-up na elk ander colorectaal carcinoom (Hassan, 2019). De ESGE doet geen uitspraak voor de follow-up van pT1 met risicofactoren. De follow-up na complementerende chirurgie van een pT1 CRC is conform the richtlijn voor elk ander CRC.
De ASGE geeft geen adviezen voor de follow-up na een lokale excisie van een pT1 coloncarcinoom (Shaukat, 2020).
De NCCN adviseert een poliklinisch bezoek elke 3 tot 6 maanden in de eerste 2 jaar, gevolgd door halfjaarlijks tot een totaal van 5 jaar. CT-Thorax-Abdomen elke 6 tot 12 maanden voor de totale duur van 5 jaar. Bepaling van CEA elke 3 tot 6 maanden voor 2 jaar, en daarna halfjaarlijks voor de totale duur van 5 jaar. Dit advies betreft ook stadium I (Benson, 2021).
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
In de meta-analyse van Dang (2020) is specifiek gekeken naar de follow-up van 5167 unieke patiënten met een pT1 CRC na lokale excisie die geen complementerende chirurgie hebben ondergaan (Dang, 2020). De gepoolde proportie recidief was 3.3%, welke zich liet uitsplitsen naar 0.7% (95%CI 0.4 tot 1.2%)voor de groep zonder risicofactoren en 7% (95%CI4.9 tot 9.9%) voor de groep met ≥ 1 risicofactor. Voor de gehele groep was de CRC gerelateerde overleving 98,3% (95%CI 97.8 tot 98.8%). Uitgesplitst voor de laag risico T1 CRC’s was dit 99.9% (95%CI 99.3 tot 100%), en voor pT1 met risicofactoren was dit 95.5% (95%CI 93.7 tot 96.8%). Het tijdspatroon van de recidieven die zich ontwikkelden toonde dat 60% van de recidieven ontstaat in de eerste 3 jaar, gevolgd door een resterende 36% in de volgende 3 jaar. Recidieven na een pT1 CRC ontstaan dus relatief later dan recidieven na stadium II en III.
In de meta-analyse van Yeh (2020) is gekeken naar de uitkomst van complementerende chirurgie versus primaire chirurgie in 19,979 patiënten uit 17 studies (Yeh, 2020). De CRC specifieke overleving was 94.8% in de groep met complementerende chirurgie en 96.5% in de groep met primaire chirurgie. In de groep met pT1 met ≥ 1 risicofactoren, werd een lokaal recidief waargenomen in 6.9%, en afstandsmetastasen in 2.8%. Dit is echter niet gecorrigeerd voor colon versus rectum. In dezelfde meta-analyse bleek de kans op afstandmetastasen duidelijk te verschillen tussen rectum en colon (4.3 versus 1.2%). Mogelijk dat het risico voor colon lager ligt.
In een meta-analyse van Nian (2021) werden 4349 patiënten uit vijftien studies bestudeerd (Nian, 2021). In totaal hadden 287/ 2868 (10%) van de pT1 patiënten lymfekliermetastasen, 4.1% kreeg een recidief, en 3.2% afstandmetastasen. De 5-jaars recurrence vrije overleving na chirurgie was 95.9% (95%CI 95.3 tot 96.5%), en verschilde niet tussen complementerende chirurgie en primaire chirurgie. De metastasevrije overleving was 96.8% (95%CI 95.8 tot 97.5%), en ook deze verschilde niet tussen complementerende en primaire chirurgie. De recidieven werden echter niet verder gespecificeerd voor pT1N0 en pT1N1-2 patiënten, en ook niet verder voor colon en rectum. Deze meta-analyse toonde ook aan dat er geen verschil is post-operatieve mortaliteit en complicaties tussen complementerende en primaire chirurgie.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
- Tijd tot detectie recidief.
- Percentage curatief behandeld recidief.
- Kankerspecifieke overleving.
- Afstandsmetastasevrije overleving.
- Totale overleving.
PICO’S
PICO 1
P: patiënt met een pT1 CRC na een lokale excisie in het colon en zonder histologische risicofactoren;
I: endoscopsiche follow-up met beeldvorming;
C: endoscopische follow-up;
O: tijd tot detectie recidief, percentage recidief, percentage curatief behandeld recidief, kanker specifieke overleving, afstandsmetastasevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO 2
P: patiënt met een pT1 CRC na een lokale excisie in het colon en zonder histologische risicofactoren;
I: intensieve endoscopsiche follow-up;
C: standaard endoscopische follow-up;
O: tijd tot detectie recidief, percentage recidief, percentage curatief behandeld recidief, kanker specifieke overleving, afstandsmetastasevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO 3:
P: patiënt met een pT1 coloncarcinoom na lokale excisie en een of meer histologische risicofactoren;
I: endoscopische follow-up met beeldvorming;
C: endoscopische follow-up;
O: tijd tot detectie recidief, percentage recidief, percentage curatief behandeld recidief, kanker specifieke overleving, afstandsmetastasevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO 4
P: patiënt met een pT1 coloncarcinoom na lokale excisie en ≥1 histologische risicofactoren;
I: intensieve endoscopische follow-up;
C: standaard endoscopische follow-up;
O: tijd tot detectie recidief, percentage recidief, percentage curatief behandeld recidief, kanker specifieke overleving, afstandsmetastasevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
PICO 5
P: patiënt met een lokale littekenexcisie zonder recidief na een R1/Rx lokale excisie van een pT1 CRC zonder histologische risicofactoren;
I: intensieve endoscopische follow-up met beeldvorming;
C: standaard endoscopische follow-up;
O: tijd tot detectie recidief, percentage recidief, percentage curatief behandeld recidief, kanker specifieke overleving, afstandsmetastasevrije overleving, totale overleving, kwaliteit van leven.
Referenties
- Argiles, G., J. Tabernero, R. Labianca, D. Hochhauser, R. Salazar, T. Iveson, P. Laurent-Puig, P. Quirke, T. Yoshino, J. Taieb, E. Martinelli, D. Arnold and E. G. Committee (2020). "Localised Colon Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up." Ann Oncol.
- Backes, Y., S. G. Elias, B. S. Bhoelan, J. N. Groen, J. van Bergeijk, T. C. J. Seerden, H. J. M. Pullens, B. W. M. Spanier, J. M. J. Geesing, K. Kessels, M. Kerkhof, P. D. Siersema, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, N. van Lelyveld, F. H. J. Wolfhagen, F. Ter Borg, G. J. A. Offerhaus, M. M. Lacle, L. M. G. Moons and T. C. R. C. W. G. Dutch (2017). "The prognostic value of lymph node yield in the earliest stage of colorectal cancer: a multicenter cohort study." BMC Med 15(1): 129.
- Backes, Y., L. M. Moons, M. R. Novelli, J. D. van Bergeijk, J. N. Groen, T. C. Seerden, M. P. Schwartz, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, B. W. Spanier, J. M. Geesing, K. Kessels, M. Kerkhof, P. D. Siersema, G. J. Offerhaus, A. N. Milne and M. M. Lacle (2017). "Diagnosis of T1 colorectal cancer in pedunculated polyps in daily clinical practice: a multicenter study." Mod Pathol 30(1): 104-112.
- Benson, A. B., A. P. Venook, M. M. Al-Hawary, M. A. Arain, Y. J. Chen, K. K. Ciombor, S. Cohen, H. S. Cooper, D. Deming, L. Farkas, I. Garrido-Laguna, J. L. Grem, A. Gunn, J. R. Hecht, S. Hoffe, J. Hubbard, S. Hunt, K. L. Johung, N. Kirilcuk, S. Krishnamurthi, W. A. Messersmith, J. Meyerhardt, E. D. Miller, M. F. Mulcahy, S. Nurkin, M. J. Overman, A. Parikh, H. Patel, K. Pedersen, L. Saltz, C. Schneider, D. Shibata, J. M. Skibber, C. T. Sofocleous, E. M. Stoffel, E. Stotsky-Himelfarb, C. G. Willett, K. M. Gregory and L. A. Gurski (2021). "Colon Cancer, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology." J Natl Compr Canc Netw 19(3): 329-359.
- Chu, Q. D., M. Zhou, K. L. Medeiros, P. Peddi, M. Kavanaugh and X. C. Wu (2016). "Poor survival in stage IIB/C (T4N0) compared to stage IIIA (T1-2 N1, T1N2a) colon cancer persists even after adjusting for adequate lymph nodes retrieved and receipt of adjuvant chemotherapy." BMC Cancer 16: 460.
- Cutting, J. E., S. E. Hallam, M. G. Thomas and D. E. Messenger (2018). "A systematic review of local excision followed by adjuvant therapy in early rectal cancer: are pT1 tumours the limit?" Colorectal Dis 20(10): 854-863.
- Dang, H., N. Dekkers, S. le Cessie, J. E. van Hooft, M. E. van Leerdam, P. P. Oldenburg, L. Flothuis, J. W. Schoones, A. M. J. Langers, J. C. H. Hardwick, J. van der Kraan and J. J. Boonstra (2020). "Risk and Time Pattern of Recurrences After Local Endoscopic Resection of T1 Colorectal Cancer: A Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol.
- Gijsbers, K., W. de Graaf, L. M. G. Moons and F. Ter Borg (2020). "High practice variation in risk stratification, baseline oncological staging, and follow-up strategies for T1 colorectal cancers in the Netherlands." Endosc Int Open 8(9): E1117-E1122.
- Gijsbers, K. M., M. M. Lacle, S. G. Elias, Y. Backes, J. H. Bosman, A. M. van Berkel, F. Boersma, J. J. Boonstra, P. R. Bos, P. Dekker, P. D. Didden, J. M. J. Geesing, J. N. Groen, K. J. C. Haasnoot, K. Kessels, A. U. G. van Lent, L. van der Schee, R. W. M. Schrauwen, R. M. Schreuder, M. P. Schwartz, T. J. Seerden, M. Spanier, J. S. Terhaar Sive Droste, J. B. Tuynman, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, E. H. L. van Westreenen, F. H. J. Wolfhagen, F. P. Vleggaar, F. Ter Borg, L. M. G. Moons and T. C. R. C. W. G. Dutch (2021). "Full-thickness scar resection following R1/Rx excised T1 colorectal cancers as alternative to completion surgery." Am J Gastroenterol.
- Gijsbers, K. M., Z. Post, R. W. M. Schrauwen, T. J. Tang, T. M. Bisseling, D. J. Bac, R. P. Veenstra, R. M. Schreuder, L. S. M. Epping Stippel, W. H. de Vos Tot Nederveen Cappel, R. M. E. Slangen, N. van Lelyveld, E. M. Witteman, M. van Milligen de Wit, P. Honkoop, Y. Alderlieste, P. J. C. Ter Borg, R. van Roermund, S. Schmittgens, E. Dekker, I. Leeuwenburgh, R. J. J. de Ridder, A. M. Zonneveld, M. Hadithi, M. E. van Leerdam, M. J. Bruno, F. P. Vleggaar, L. M. G. Moons, A. D. Koch and F. Ter Borg (2020). "Low value of second-look endoscopy for detecting residual colorectal cancer after endoscopic removal." Gastrointest Endosc 92(1): 166-172.
- Hashiguchi, Y., K. Muro, Y. Saito, Y. Ito, Y. Ajioka, T. Hamaguchi, K. Hasegawa, K. Hotta, H. Ishida, M. Ishiguro, S. Ishihara, Y. Kanemitsu, Y. Kinugasa, K. Murofushi, T. E. Nakajima, S. Oka, T. Tanaka, H. Taniguchi, A. Tsuji, K. Uehara, H. Ueno, T. Yamanaka, K. Yamazaki, M. Yoshida, T. Yoshino, M. Itabashi, K. Sakamaki, K. Sano, Y. Shimada, S. Tanaka, H. Uetake, S. Yamaguchi, N. Yamaguchi, H. Kobayashi, K. Matsuda, K. Kotake, K. Sugihara, C. Japanese Society for Cancer of the and Rectum (2020). "Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer." Int J Clin Oncol 25(1): 1-42.
- Hassan, C., P. T. Wysocki, L. Fuccio, T. Seufferlein, M. Dinis-Ribeiro, C. Brandao, J. Regula, L. Frazzoni, M. Pellise, S. Alfieri, E. Dekker, R. Jover, G. Rosati, C. Senore, C. Spada, I. Gralnek, J. M. Dumonceau, J. E. van Hooft, E. van Cutsem and T. Ponchon (2019). "Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline." Endoscopy 51(3): 266-277.
- Ikematsu, H., Y. Yoda, T. Matsuda, Y. Yamaguchi, K. Hotta, N. Kobayashi, T. Fujii, Y. Oono, T. Sakamoto, T. Nakajima, M. Takao, T. Shinohara, Y. Murakami, T. Fujimori, K. Kaneko and Y. Saito (2013). "Long-term outcomes after resection for submucosal invasive colorectal cancers." Gastroenterology 144(3): 551-559; quiz e514.
- Kim, M. J., S. Y. Jeong, S. J. Choi, S. B. Ryoo, J. W. Park, K. J. Park, J. H. Oh, S. B. Kang, H. C. Park, S. C. Heo and J. G. Park (2015). "Survival paradox between stage IIB/C (T4N0) and stage IIIA (T1-2N1) colon cancer." Ann Surg Oncol 22(2): 505-512.
- Nian, J., L. Tao and W. Zhou (2021). "Prior endoscopic resection does not affect the outcome of secondary surgery for T1 colorectal cancer, a systematic review and meta-analysis." Int J Colorectal Dis.
- van Oostendorp, S. E., L. J. H. Smits, Y. Vroom, R. Detering, M. W. Heymans, L. M. G. Moons, P. J. Tanis, E. J. R. de Graaf, C. Cunningham, Q. Denost, M. Kusters and J. B. Tuynman (2020). "Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment." Br J Surg.
- Shaukat, A., T. Kaltenbach, J. A. Dominitz, D. J. Robertson, J. C. Anderson, M. Cruise, C. A. Burke, S. Gupta, D. Lieberman, S. Syngal and D. K. Rex (2020). "Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." Gastrointest Endosc 92(5): 997-1015 e1011.
- Shimizu, H., Y. Kuriu, T. Arita, J. Kiuchi, Y. Yamamoto, H. Konishi, R. Morimura, A. Shiozaki, H. Ikoma, T. Kubota, H. Fujiwara, K. Okamoto and E. Otsuji (2021). "Staging Paradox and Discrepancy in Adjuvant Chemotherapy in Patients with T4N0, T1-2N1, and T3N1 Colon Cancer." World J Surg 45(5): 1561-1568.
- Smits, L. J. H., E. Vink-Borger, G. van Lijnschoten, I. Focke-Snieders, R. S. van der Post, J. B. Tuynman, N. C. T. van Grieken and I. D. Nagtegaal (2021). "Diagnostic variability in the histopathological assessment of advanced colorectal adenomas and early colorectal cancer in a screening population." Histopathology.
- Tian, Y., L. Rong and Y. Ma (2021). "Surgical resection after endoscopic resection in patients with T1 colorectal cancer: a meta-analysis." Int J Colorectal Dis 36(3): 457-466.
- Yeh, J. H., C. H. Tseng, R. Y. Huang, C. W. Lin, C. T. Lee, P. J. Hsiao, T. C. Wu, L. T. Kuo and W. L. Wang (2020). "Long-term Outcomes of Primary Endoscopic Resection versus Surgery for T1 Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol 18(12): 2813-2823 e2815.
- Yoshii, S., M. Nojima, K. Nosho, S. Omori, T. Kusumi, H. Okuda, H. Tsukagoshi, M. Fujita, H. Yamamoto and M. Hosokawa (2014). "Factors associated with risk for colorectal cancer recurrence after endoscopic resection of T1 tumors." Clin Gastroenterol Hepatol 12(2): 292-302 e293.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen (gevonden in systematische reviews en meta-analyses)
|
Summary of findings |
|||||
|
Primary endoscopy (with or without surgery) versus Primary surgery in patients with T1 colorectal cancer |
|||||
|
Patiënten of populatie: Patients with T1 colorectal cancer Setting: Hospital Bibliography: Yeh (2020) |
|||||
|
Outcomes |
Effect (95%CI) |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
||
|
Patients with Primary Endoscopy (with or without surgery) |
Patients with Primary Surgery |
||||
|
Overall survival (5-year) |
79.6% |
82.1% |
HR 1.10 (0.84-1.45) |
Total: 19,979 (17 studies) |
Our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect due to indirectness (study population, intervention and comparison do not match as defined in the PICO) and heterogeneity |
|
Recurrence-free survival |
96.0% |
96.7% |
HR 1.28 (0.87-1.88) |
||
|
Disease-specific survival |
94.8% |
96.5% |
HR 1.09 (0.67-1.78) |
||
|
Overall recurrence |
6.6% |
8.1% |
OR 0.93 (0.57-1.52) |
||
|
Local recurrence |
Overall: 2.4%
High-risk T1 CRC: 6.9% Low-risk T1 CRC: 1.6% |
1.0% |
OR 2.37 (1.30-4.32) |
||
|
Metastatic recurrence |
Overall: 2.3%
High-risk T1 CRC: 2.8% Low-risk T1 CRC: 1.1% |
2.6% |
OR 0.64 (0.25-1.63) |
||
|
CI: Confidence interval, HR: Hazard Ratio, OR: Odds Ratio |
|||||
|
Summary of findings: |
|||||||||
|
Primary surgery compared to endoscopic resection and secondary surgery for patients with T1 colorectal cancer |
|||||||||
|
Patient or population: Patients with T1 colorectal cancer Setting: Hospital Bibliography: Nian (2021) |
|||||||||
|
Outcomes |
|
Effect (95% CI) |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
|||||
|
Overall risk (95% CI) |
Risk in patients with endoscopic resection and secondary surgery (95% CI) |
Risk in patients with Primary surgery (95% CI) |
|||||||
|
Overall recurrence rate |
4.1% |
3.6% |
4.4% |
OR 0.78 (0.56-1.09) |
Total: 4349 (15 studies) |
Our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect due to indirectness (study population, intervention and comparison do not match as defined in the PICO) and heterogeneity |
|||
|
Local recurrence rate |
1.6% |
2.2% |
1.3% |
OR 1.55 (0.72-3.32) |
|||||
|
Distant metastasis rate |
3.2% |
3.6% |
3.1% |
OR 1.05 (0.58-1.90) |
|||||
|
Lymph node metastasis |
10% |
9% |
11% |
OR 0.90 (0.69-1.16) |
|||||
|
Overall survival (5 year) |
|
OR 0.86 (0.33-2.25) |
|||||||
|
CI: confidence interval, OR: Odds Ratio |
|
|
|
||||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-06-2023
Laatst geautoriseerd : 27-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Geldigheid
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep is:
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NvvR
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
Huidige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald) |
Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn. |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte) |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald
Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald
Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)
Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)
Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald) |
* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige |
Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).
|
1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven
Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken, Msc. |
Coloncare verpleegkundige |
Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research |
Geen. |
Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Voormalige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.