Follow-up na lokale behandeling afstandsmetastasen
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van follow-up na in opzet curatieve lokale behandeling van metastasen van een colorectaal carcinoom, gebruikmakend van welke modaliteiten, met welke frequentie en duur, en bij welke lokalisatie(s) van de metastasen of type lokale behandeling?
Deze module omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de meerwaarde van contrast-CT in een bepaalde frequentie in combinatie met CEA-controle ten opzichte van alleen CEA-controle, en is dit verschillend voor lever-, long- of peritoneale metastasen?
- Is er toegevoegde waarde van FDG-PET-CT in plaats van contrast-CT na in opzet curatief lokaal behandelde metastasen?
- Is er meerwaarde van MRI in de follow-up na lokale behandeling van lever- of peritoneale metastasen?
- Is de uitgevoerde lokale behandeling (resectie, ablatie, stereotactische radiotherapie, etc) van invloed op de frequentie en inhoud van het follow-up schema?
Aanbeveling
Geef uitleg aan de patiënt over de verwachtingen ten aanzien van terugkeer van ziekte, de bestaande onzekerheid over de invloed van (intensieve) nacontroles op overleving, en welke consequenties afwijkende testuitslagen hebben.
Stel in overleg met de patiënt een follow-up schema vast afhankelijk van de lokalisatie(s) van de lokaal behandelde metastase(n), de modaliteit(en) van behandeling, behandelconsequenties van een eventueel recidief, en de persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Er kan ook afgezien worden van follow-up op basis van gedeelde besluitvorming.
Verricht FDG-PET-CTalleen bij diagnostische dilemma’s met mogelijke behandelconsequenties na lokale behandeling van colorectale metastasen.
LEVER
Bepaal indien gekozen wordt voor follow-up elke 3-6 maanden het CEA, gedurende 5 jaar na lokale behandeling.
Overweeg indien gekozen wordt voor follow-up met beeldvorming, elke 3-6 maanden CT thorax-abdomen gedurende jaar 1 en 2 in aanvulling op de CEA-bepalingen.
Verricht in geval van thermaal ablatieve behandeling ook nog beeldvorming na 4-6 weken post-behandeling om (behandelbare) resttumor uit te sluiten, respons te evalueren, complicaties op te sporen en een uitgangssituatie vast te leggen voor follow-up. Gebruik hiervoor CT-abdomen of MRI-lever.
Verricht in geval van radiotherapeutische lokale behandeling (SBRT of transarteriele radioembolisatie) de eerste responsevaluatie na 3 maanden.
Verricht FDG-PET-CT voor diagnostische dilemma’s met behandelconsequenties niet eerder dan 4-6 maanden na behandeling met thermale ablatie in verband met de kans op vals-positieve bevindingen.
LONG
Bepaal indien gekozen wordt voor follow-up elke 3-6 maanden het CEA, gedurende 5 jaar na lokale behandeling.
Verricht in geval van thermaal ablatieve behandeling een vroege CT-thorax (4-6 weken na ablatie) om (behandelbare) resttumor uit te sluiten, respons te evalueren, complicaties op te sporen en een uitgangssituatie vast te leggen voor follow-up.
Verricht, indien gekozen wordt voor follow-up, elke 6 maanden CT thorax-abdomen gedurende jaar 1 en 2 (en eventueel 3) in aanvulling op de CEA-bepalingen.
Verricht geen beeldvorming eerder dan 3 maanden na radiotherapeutische behandeling.
Verricht FDG-PET-CT voor diagnostische dilemma’s met behandelconsequenties niet eerder dan 3 maanden na de ablatie van longlaesies in verband met de kans op vals-positieve bevindingen.
PERITONEUM
Verricht alleen CEA-controles (3-6 maandelijks) na in opzet curatieve behandeling van peritoneale metastasen voor de duur van 5 jaar.
Verricht CT thorax/abdomen bij stijging van het CEA, en alleen in geval van klinische behandelconsequenties als er recidief peritoneale metastasen op de beeldvorming zouden worden gezien.
Overwegingen
Follow-up na lokale in opzet curatieve behandeling van colorectale metastasen
In Nederland wordt voor patiënten met curatief behandeld colorectaal carcinoom zonder metastasen een CEA follow-up schema geadviseerd tot 5 jaar na behandeling, met een eenmalige CT thorax/abdomen op 12 maanden en een coloscopie in jaar 1 en 4. In geval van hoog risico tumoren (hoog risico op recidief: pT4 en/of pN2) kan overwogen worden om toch vaker beeldvorming te verrichten (alhoewel hiervoor geen bewijs is).
Analoog hieraan vormen patiënten met een lokaal behandelde metastase (met curatieve opzet) ook een hoog risicogroep voor recidief en/of nieuwe metastasen. Dit risico kan echter sterk verschillen tussen patiënten afhankelijk van allerlei risicofactoren zoals uitgebreidheid en aantal van de lokaal behandelde metastasen en bijvoorbeeld histopathologische kenmerken. In analogie aan de hoog risico pT4 en pN2 colorectaal carcinomen, kan ook voor patiënten met in opzet curatief lokaal behandelde metastasen beeldvorming worden verricht in de follow-up, in aanvulling op CEA. Cohort studies laten zien dat patiënten die meerdere lokale behandelingen ondergaan van levermetastasen een relatief gunstige prognose hebben, zelfs onafhankelijk van het ziektevrije interval (Hellingman, 2021).
Gezien het gebrek aan bewijs zijn er aanbevelingen gemaakt op basis van de bestaande richtlijnen, waarbij wordt gekeken naar de verschillende organen (lever, long en peritoneum), maar ook type lokale behandeling (chirurgie, thermale ablatie, radiotherapie (externe radiotherapie en radioembolisatie). Vanwege de onzekerheid of het vroeger detecteren en daarmee geassocieerde hogere kans op nieuwe lokale behandeling een positief effect heeft op de overleving, kunnen geen harde aanbevelingen worden geformuleerd. De aanbevelingen zijn dus bedoeld als leidraad om binnen bepaalde kaders een geïndividualiseerd follow-up schema in samenspraak met de patiënt op te stellen. Het is belangrijk om ook de nadelen van intensieve follow-up te benoemen. Voor de gezondheidszorg zijn dat het aanspraak maken op beperkte middelen en mankracht en daarnaast de kosten. Een meta-analyse van Wullaert et al toonde dat een follow-up schema met een lagere frequentie geen negatieve invloed heeft op kwaliteit van leven (Wullaert, 2023). Voor patiënten kan intensieve follow-up belastend zijn voor wat betreft regelmatig ziekenhuisbezoek en het ondergaan van allerlei onderzoeken, en dit kan ook stress en emotie met zich meebrengen. Zolang er geen overlevingsvoordeel aangetoond is van intensieve follow-up, spelen deze argumenten ook mee in de geformuleerde aanbevelingen.
Aanbevelingen per orgaan
LEVER
Volgens meerdere richtlijnen biedt follow-up met beeldvorming na (met name niet chirurgisch behandelde levermetastasen) enkele voordelen. Vroege opsporing van tumorrest, recidief of nieuwe metastasen biedt dan de mogelijkheid tot vroege herbehandeling van (recidief) metastasen, aangezien de technische mogelijkheid tot herbehandeling afhangt van de diameter en locatie van het recidief. Gezien het ontbreken van histopathologisch resultaat na een lokale niet-chirurgische behandeling kan het resultaat alleen worden beoordeeld met beeldvorming (i.e. na (thermale) ablatie, SBRT en TARE). Beeldvorming speelt daarom een rol in de responsevaluatie met betrekking tot ‘radicale’ behandeling. Daarnaast kan beeldvorming binnen 4-12 weken na behandeling ook een rol spelen in de detectie van complicaties.
LONG
Voor de follow-up na lokale behandeling van longmetastasen is geen relevante literatuur beschikbaar. Er zijn wel richtlijnen die follow-up adviseren, waarbij elke 6 maanden een CT- thorax-abdomen gedurende 1-3 jaar wordt geadviseerd in aanvulling op de CEA bepalingen. Na thermale ablatie wordt geadviseerd om na 4-6 weken een CT-thorax te verrichten omwille van dezelfde overwegingen als bij de thermale ablatie van de lever: beoordeling respons en opsporen complicaties.
Deze overwegingen zijn ook van toepassing bij radiotherapie en (thermale) ablatie van longmetastasen. Na radiotherapie wordt geadviseerd niet eerder dan 3 maanden beeldvorming te verrichten.
PERITONEUM
Voor patiënten met peritoneale metastasen is er geen literatuur beschikbaar. Patiënten met peritoneale metastasen worden (indien potentieel curabel) lokaal behandeld met CRS- HIPEC. Herhaalde lokale behandeling wordt wel toegepast, maar het is niet duidelijk wat hef effect is op de overleving. Het routinematig verrichten van beeldvorming in de follow-up na CRS-HIPEC lijkt niet van meerwaarde, en er wordt daarom alleen aanbevolen om CEA- bepalingen te verrichten. Beeldvorming is alleen relevant als er een verdenking is op recidief of nieuwe metastasen en er klinische behandelconsequenties zijn.
Overwegingen met betrekking tot beeldvorming (protocol en bevindingen)
PROTOCOL
Het geadviseerde MRI-protocol (op basis van Maas, 2020; Görgec, 2023) voor de lever bestaat uit:
- T2-gewogen axiale opname.
- In- en tegenfase T1 axiaal.
- DWI-opname axiaal (hoogste b-waarde minimaal b800) met ADC map.
- Blanco, arteriële (20s), portaal-veneuze (70s) en late fase (180s) T1 axiaal na contrast (met vetsaturatie).
Een coronale T2-gewogen serie kan bijdragend zijn. Standaard contrastmiddel is voldoende voor de beoordeling, optioneel kan een hepatobiliair specifiek contrastmiddel gebruikt worden, dit verbetert de afgrensbaarheid van laesies en draagt bij aan de detectie van nieuwe laesies. In dat geval dient een T1 axiaal na 20 min te worden vervaardigd (met vetsaturatie). Bij contrast-CT volstaat een portaal-veneuze fase (70s. eventueel met bolustracking).
Bij beeldvorming van de thorax is er een lichte voorkeur voor contrast-CT, gezien de betere beoordeling van lymfeklieren op contrast-CT. Er kan echter ook worden gekozen voor een blanco CT-thorax. In de praktijk zal de thorax doorgaans worden afgebeeld met het abdomen en zal er dus een portaal-veneuze CT van thorax en abdomen beschikbaar zijn.
Voor FDG-PET-CT kan het lokaal protocol gevolgd worden.
Beeldvorming na lokale niet-chirurgische behandeling van metastasen
LEVER
De meeste literatuur is beschikbaar over follow-up na thermale ablatie. Er zijn slechts kleine en vaak monocentrische studies beschikbaar voor follow-up na radioembolisatie en stereotactische radiotherapie.
Een spectrum van normale bevindingen is beschreven na thermale ablatie van colorectale levermetastasen. Belangrijkste bevindingen zijn: (1) ontstaan van initieel heterogene holte die over de tijd homogeen wordt en afneemt in volume en (2) hoog signaal in de rand en aankleuring rond de holte op MRI, dat eveneens afneemt over de tijd (Maas, 2020). Deze laatste bevinding houdt doorgaans langer aan na radiotherapie dan na thermale ablatie (Rutherford, 2008).
Op FDG-PET-CT ontstaat vanaf 48u na thermale ablatie een rand van FDG-uptake die kan aanhouden tot 4-6 maanden na ablatie (Nielsen, 2013). In deze periode is FDG-PET-CT dus niet zinvol om lokale tumorprogressie (LTP) op te sporen.
Bij radioembolisatie duurt het vaak enkele maanden tot de tumor geheel verdwenen is. Het tumorgebied kan vroeg na behandeling zelfs enigszins toenemen in grootte (Joo, 2018). Door het ontstaan van fibrose in het behandelde segment, is er vaak sprake van diffuse aankleuring in het aanliggende leverparenchym. De fibrose veroorzaakt soms intrekkingen.
LTP manifesteert zich altijd in of naast de rand van de ablatieholte (Lee, 2016). Een belangrijke indicator voor LTP is de toename van volume van de ablatieholte (Schraml, 2008; Kele, 2012). Daarnaast is het ontstaan van nodulaire, eccentrische hypodensiteiten of gebieden met afwijkende signaalintensiteit (hoog op T2 en diffusierestrictie) aan de rand van de ablatieholte verdacht (Kuehl, 2008). Het ontstaan van een verdikte of irregulaire rand van de holte is eveneens verdacht (Sainani, 2013). Persisterende T1 hyperintensiteit op MRI langer dan 9 maanden na ablatie kan een teken zijn van LTP (Kierans, 2010). Op FDG-PET-CT leidt focale, eccentrische of ringvormige FDG uptake na 4-6 maanden na ablatie tot verdenking op LTP (Nielsen, 2013). Afwijkingen kunnen multifocaal zijn.
LONG
Na thermale ablatie neemt de grootte van de behandelde laesie initieel toe tot maximaal 3 maanden na behandeling en daarna blijft de grootte stabiel of neemt af (Crocetti, 2020). Groei of FDG-aviditeit die ontstaat >3-6 maanden na de ablatie is suggestief voor LTP. Het litteken blijft meestal groter dan de initieel behandelde metastase (Maas, 2020; Görgec, 2024).
Radiotherapie van een longmetastase leidt meestal tot het ontstaan exsudatieve veranderingen kort na de radiotherapie met matglas veranderingen en consolidatie, die na langere tijd overgaan in fibrose (al dan niet met een compact aspect dat lijkt op een massa) met volumeverlies, luchtbronchogrammen, bronchiectasiëen en tractie (Strange, 2023). Soms ontstaat er een organiserende pneumonie. De afwijkingen stabiliseren meestal rond 1 jaar na de radiotherapie, maar kunnen verder evolueren tot 2 jaar na de radiotherapie.
PERITONEUM
Er is geen gepubliceerde data over lokaal recidief na lokale behandeling (vrijwel altijd bestaand uit chirurgie) van peritoneale metastasen. Beeldvorming (indien dit wordt verricht) is met name gericht op het detecteren van nieuwe peritonele metastasen en eventuele metastasen op andere locaties.
Onderbouwing
Achtergrond
Ondanks in opzet curatieve lokale behandeling van oligometastasen van colorectaal carcinoom krijgt een substantieel deel van deze patiënten een lokaal recidief ter plaatse van de behandelde metastase, nieuwe metastasen of een locoregionaal recidief ter plaatse van de behandelde primaire tumor. Een belangrijk dilemma in de dagelijkse praktijk is hoe de follow-up na lokale behandeling van colorectale metastasen vormgegeven moet worden. Na curatieve resectie van stadium I-III colorectaal carcinoom is aangetoond dat de intensiteit van follow-up geen invloed heeft op overleving. Bij patiënten met lokaal behandelde metastasen is er weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van follow-up.
Lokale behandelopties zijn resectie (waaronder longresectie, leverresectie, cytoreductie van peritoneale metastasen), thermale ablatie (microwave of radiofrequentie), non-thermale ablatie (irreversibele electroporatie), stereotactische radiotherapie en (selectieve) transarteriële radioembolisatie. De verschillende lokalisaties van metastasen en de verschillende behandelopties zorgen ervoor dat er heterogeniteit is in de (kans op en manifestatie van) terugkeer van ziekte, wat mogelijk relevant is voor de keuze van een bepaald follow-up schema.
Samenvatting literatuur
Samenvatting (inter)nationale richtlijnen en consensusdocumenten
ALGEMEEN
Meerdere richtlijnen adviseren follow-up met beeldvorming na lokale behandeling van metastasen (ongeacht locatie). Dit is echter overwegend gebaseerd op expert opinion, bij gebrek aan bewijs voor een voordeel voor OS indien follow-up met beeldvorming verricht wordt.
De ESMO Clinical practice guideline adviseert (in geval van radicaal behandelde metastasen met potentiële curatie, ongeacht locatie) initieel intensievere monitoring met CT (of MRI) 3- maandelijks in de eerste 2 jaar (naast CEA-controles elke 3 maanden), gevolgd door 6- maandelijkse follow-up met CEA en beeldvorming (CT of MRI) daarna (Cervantes, 2023).
De NCCN-guideline over rectumcarcinoom adviseert na chirurgische behandeling in geval van stadium IV-ziekte CEA en een CT-thorax-abdomen elke 3-6 maanden in de eerste 2 jaar, daarna 6-maandelijks CEA en 6-12 maandelijks CT-thorax-abdomen tot 5 jaar. 18F-FDG-PET- CT wordt niet routinematig aanbevolen (NCCN, 2025). Deze adviezen gelden ongeacht locatie van metastasen.
Sommige richtlijnen specificeren aanbevelingen per locatie van metastase en soort lokale behandeling, deze zijn hieronder opgesomd voor lever, long en peritoneum.
LEVER
In een op consensus gebaseerde guideline over follow-up na interventieradiologische behandeling van colorectale levermetastasen namens de ECIO en ESOI adviseren Maas et al. om follow-up te doen na lokale ablatie van colorectale levermetastasen middels MRI met het volgende interval: 1, 3, 6, 9, 12 maanden na ablatie en 6-maandelijks daarna (Maas, 2020). Tweede keus is contrast-CT. 18F-FDG PET-CT wordt geadviseerd als probleemoplosser en alleen bij geableerde metastase > 2 cm: bij kleinere laesies heeft 18F-FDG-PET-CT geen waarde. Er wordt geadviseerd om 18F-FDG-PET-CT niet eerder dan 4-6 maanden na ablatie te verrichten, in verband met hoge kans op fout-positieve bevindingen voor deze termijn.
In de ‘CIRSE Standards of Practice on Thermal Ablation for Liver tumours’ adviseren Crocetti et al. om contrast-CT of MRI 4-6 weken na thermale ablatie te verrichten om resttumor vast te stellen (Crocetti, 2020). Latere follow-up wordt aanbevolen met contrast-CT of MRI op 3, 6, 9 en 12 maanden na behandeling. Daarna elke 6 maanden follow-up tot tenminste 3 jaar na de behandeling.
De EANM procedure guideline voor ‘treatment of liver cancer and liver metastases with intra-arterial radioactive compounds’ beveelt aan om niet eerder dan na 3 maanden de eerste posttherapeutische beeldvorming te doen (Weber, 2022).
LONG
De CIRSE guideline adviseert een CT scan (na thermale ablatie) op 1, 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden, gevolgd door jaarlijkse beeldvorming, en bij verdenking op recidief. FDG-PET-CT dient te worden verricht op 3 en 12 maanden, en bij verdenking op recidief.
De ECIO-ESOI practice recommendations adviseren CT op 1, 3, 6, 9 en 12 maanden en 6- maandelijks daarna. Ze adviseren FDG-PET-CT niet <6 maanden te verrichten.
PERITONEUM
Er bestaan geen richtlijnen gefocust op follow-up na lokale behandeling van peritoneale metastasen.
Systematische reviews en meta-analyses
In een systematische review van Jones et al. werden 25 artikelen geïncludeerd die tussen 1994 en 2022 zijn gepubliceerd, met in totaal 9.945 patiënten die resectie van colorectale levermetastasen ondergingen (Jones, 2023). CT was de meest gebruikte modaliteit (n=14) en CEA de meest gebruikte bloedtest (n=11), waarbij de intensiteit van de follow-up hoger was in de eerste 2 jaar na resectie. De auteurs concludeerden dat er grote variatie is in follow-up en gerapporteerde uitkomsten, dat er geen bewijs is die intensieve follow-up ondersteunt, en dat er prospectieve studies van hoge kwaliteit nodig zijn om de bestaande onzekerheden ten aanzien van optimale follow-up voor deze patiënten op te helderen.
Samim et al hebben een systematische review en meta-analyse gedaan waarin 18F-FDG PET- CT, MRI en contrast-CT werden vergeleken op accuratesse om lokale tumorprogressie op te sporen na thermale ablatie van levermetastasen (Samim, 2016). Slechts 2 studies over MRI werden geïncludeerd, waardoor MRI niet meegenomen kon worden in de meta-analyse. 18F-FDG PET-CT had een hogere sensitiviteit dan contrast-CT (85% vs. 53%), specificiteit was vergelijkbaar: 92% voor PET-CT en 96% voor contrast-CT.
LONG
Er bestaan geen systematische reviews of meta-analyses over de waarde van FU met beeldvorming na lokale behandeling van longmetastasen.
PERITONEUM
Er bestaan geen systematische reviews of meta-analyses over de waarde van FU met beeldvorming na lokale behandeling van peritoneale metastasen.
Zoeken en selecteren
PICO 1 (contrast-CT als toevoeging aan CEA)
| P: | Patiënten met status na in opzet curatieve lokale behandeling van long-, lever-, en/of peritoneale metastasen |
| I: | CEA met contrast-CT of andere beeldvorming |
| C: | Alleen CEA |
| O: | Percentage detectie recidief, duur tot detectie recidief, proportie opnieuw curatieve lokale behandeling, OS |
PICO 2 (contrast-CT vs PET-CT na lokaal behandelde metastasen in long, lever of peritoneum)
| P: |
Patiënten met colorectale metastasen die in opzet curatieve lokale behandeling hebben ondergaan |
| I: | Follow-up met PET-CT |
| C: | Follow-up met contrast-CT |
| O: | Accuratesse detectie recidief of nieuwe metastasen |
PICO 3 (contrast-CT vs MRI na lokaal behandelde lever- of peritoneale metastasen)
| P: |
Patiënten met colorectale lever- of peritoneale metastasen die in opzet curatieve lokale behandeling hebben ondergaan |
| I: | Follow-up met MRI |
| C: | Follow-up met contrast-CT |
| O: | Accuratesse detectie recidief of nieuwe metastasen |
PICO 4a (beeldvorming na lokale ablatie of stereotactische radiotherapie levermetastasen)
| P: |
Patiënten met colorectale levermetastasen die in opzet curatieve ablatieve behandeling hebben ondergaan |
| I: | Follow-up met FDG-PET-CT of MRI |
| C: | Follow-up met contrast-CT |
| O: | Accuratesse detectie recidief of nieuwe metastasen |
PICO 4b (beeldvorming na ablatie of stereotactische radiotherapie longmetastasen)
| P: | Patiënten met colorectale longmetastasen die in opzet curatieve lokale behandeling hebben ondergaan |
| I: | Follow-up met FDG-PET-CT |
| C: | Follow-up met contrast-CT |
| O: | Accuratesse detectie recidief of nieuwe metastasen |
PICO 5 (frequentie van follow-up na lokale behandeling van colorectale metastasen)
| P: |
Patiënten met colorectale metastasen (ongeacht locatie) die in opzet curatieve lokale behandeling hebben ondergaan |
| I: | Frequente follow-up met beeldvorming (elke 3-6 maanden) |
| C: | Minder frequente follow-up (interval meer dan 6 maanden of geen beeldvorming) |
| O: | Eerdere detectie recidief of metastasen, percentage nog curatief te behandelen recidieven of metastasen |
Uitkomstmaten
Sensitiviteit, specificiteit, accuratesse, lokale tumorprogressie, DFS, OS, percentage nieuwe in opzet curatieve lokale behandeling, kwaliteit van leven.
Referenties
- Cervantes A, Adam R, Roselló S, Arnold D, Normanno N, Taïeb J, Seligmann J, De Baere T, Osterlund P, Yoshino T, Martinelli E; ESMO Guidelines Committee. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023 Jan;34(1):10-32. doi:10.1016/j.annonc.2022.10.003. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36307056.
- Crocetti L, de Baére T, Pereira PL, Tarantino FP. CIRSE Standards of Practice on Thermal Ablation of Liver Tumours. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020 Jul;43(7):951-962. doi: 10.1007/s00270-020-02471-z. Epub 2020 May 7. PMID: 32382856.
- Görgec B, Hansen IS, Kemmerich G, Syversveen T, Abu Hilal M, Belt EJT, Bosscha K, Burgmans MC, Cappendijk VC, D'Hondt M, Edwin B, van Erkel AR, Gielkens HAJ, Grünhagen DJ, Gobardhan PD, Hartgrink HH, Horsthuis K, Klompenhouwer EG, Kok NFM, Kint PAM, Kuhlmann K, Leclercq WKG, Lips DJ, Lutin B, Maas M, Marsman HA, Meijerink M, Meyer Y, Morone M, Peringa J, Sijberden JP, van Delden OM, van den Bergh JE, Vanhooymissen IJS, Vermaas M, Willemssen FEJA, Dijkgraaf MGW, Bossuyt PM, Swijnenburg RJ, Fretland ÅA, Verhoef C, Besselink MG, Stoker J; CAMINO Study Group. MRI in addition to CT in patients scheduled for local therapy of colorectal liver metastases (CAMINO): an international, multicentre, prospective, diagnostic accuracy trial. Lancet Oncol. 2024 Jan;25(1):137-146. doi: 10.1016/S1470- 2045(23)00572-7. Epub 2023 Dec 8. PMID: 38081200.
- Hellingman T, de Swart ME, Heymans MW, Jansma EP, van der Vliet HJ, Kazemier G. Repeat hepatectomy justified in patients with early recurrence of colorectal cancer liver metastases: A systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol. 2021 Oct;74:101977. doi: 10.1016/j.canep.2021.101977. Epub 2021 Jul 22.PMID: 34303642.
- Jones A, Findlay A, Knight SR, Rees J, O'Reilly D, Jones RP, Pathak S. Follow up after surgery for colorectal liver metastases: A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2023 Dec;49(12):107103. doi: 10.1016/j.ejso.2023.107103. Epub 2023 Oct 19. PMID: 37890234.
- Joo I, Kim HC, Kim GM, Paeng JC. Imaging Evaluation Following 90Y Radioembolization of Liver Tumors: What Radiologists Should Know. Korean J Radiol. 2018 Mar-Apr;19(2):209-222. doi: 10.3348/kjr.2018.19.2.209. Epub 2018 Feb 22. PMID: 29520178; PMCID: PMC5840049.
- Kele PG, de Jong KP, van der Jagt EJ. Increase in volume of ablation zones during follow-up is highly suggestive of ablation site recurrence in colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation. J Vasc Interv Radiol. 2012 Apr;23(4):537-44. doi: 10.1016/j.jvir.2011.12.015. Epub 2012 Feb 15. PMID: 22341635.
- Kierans AS, Elazzazi M, Braga L, Leonardou P, Gerber DA, Burke C, Qureshi W, Kanematsu M, Semelka RC. Thermoablative treatments for malignant liver lesions: 10-year experience of MRI appearances of treatment response. AJR Am J Roentgenol. 2010 Feb;194(2):523-9. doi: 10.2214/AJR.09.2621. PMID:20093619.
- Kuehl H, Antoch G, Stergar H, Veit-Haibach P, Rosenbaum-Krumme S, Vogt F, Frilling A, Barkhausen J, Bockisch A. Comparison of FDG-PET, PET/CT and MRI for follow-up of colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation: initial results. Eur J Radiol. 2008 Aug;67(2):362-371. doi:10.1016/j.ejrad.2007.11.017. Epub 2007 Dec 26. PMID: 18155866.
- Lee SR, Kilcoyne A, Kambadakone A, Arellano R. Interventional oncology: pictorial review of post-ablation imaging of liver and renal tumors. Abdom Radiol (NY). 2016 Apr;41(4):677-705. doi: 10.1007/s00261-016-0665-3. PMID: 26934894.
- Maas M, Beets-Tan R, Gaubert JY, Gomez Munoz F, Habert P, Klompenhouwer LG, Vilares Morgado P, Schaefer N, Cornelis FH, Solomon SB, van der Reijd D, Bilbao JI. Follow-up after radiological intervention in oncology: ECIO-ESOI evidence and consensus-based recommendations for clinical practice. Insights Imaging. 2020 Jul 16;11(1):83. doi: 10.1186/s13244-020-00884-5. PMID: 32676924; PMCID: PMC7366866.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Rectal Cancer V.2.2025.
- Nielsen K, van Tilborg AA, Scheffer HJ, Meijerink MR, de Lange-de Klerk ES, Meijer S, Comans EF, van den Tol MP. PET-CT after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: suggestions for timing and image interpretation. Eur J Radiol. 2013 Dec;82(12):2169-75. doi: 10.1016/j.ejrad.2013.08.024. Epub 2013 Aug 23.PMID: 24021269.
- Rutherford EE, Cast JE, Breen DJ. Immediate and long-term CT appearances following radiofrequency ablation of renal tumours. Clin Radiol. 2008 Feb;63(2):220-30. doi: 10.1016/j.crad.2007.07.002. Epub 2007 Nov 7. PMID: 18194700.
- Sainani NI, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. Imaging after percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors: Part 2, Abnormal findings. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jan;200(1):194-204. doi:10.2214/AJR.12.8479. PMID: 23255762.
- Samim M, Molenaar IQ, Seesing MFJ, van Rossum PSN, van den Bosch MAAJ, Ruers TJM, Borel Rinkes IHM, van Hillegersberg R, Lam MGEH, Verkooijen HM. The diagnostic performance of 18F-FDG PET/CT, CT and MRI in the treatment evaluation of ablation therapy for colorectal liver metastases: A systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2017 Mar;26(1):37-45. doi: 10.1016/j.suronc.2016.12.006. Epub 2016 Dec 29. PMID: 28317583.
- Schraml C, Clasen S, Schwenzer NF, Koenigsrainer I, Herberts T, Claussen CD, Pereira PL. Diagnostic performance of contrast-enhanced computed tomography in the immediate assessment of radiofrequency ablation success in colorectal liver metastases. Abdom Imaging. 2008 Nov-Dec;33(6):643-51. doi: 10.1007/s00261- 007-9351-9. PMID: 18175165.
- Strange TA, Erasmus LT, Ahuja J, Agrawal R, Shroff GS, Truong MT, Strange CD. Spectrum of Imaging Patterns of Lung Cancer following Radiation Therapy. Diagnostics (Basel). 2023 Oct 23;13(20):3283. doi: 10.3390/diagnostics13203283. PMID: 37892105; PMCID: PMC10606648.
- Weber M, Lam M, Chiesa C, Konijnenberg M, Cremonesi M, Flamen P, Gnesin S, Bodei L, Kracmerova T, Luster M, Garin E, Herrmann K. EANM procedure guideline for the treatment of liver cancer and liver metastases with intra-arterial radioactive compounds. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022 Apr;49(5):1682-1699. doi:10.1007/s00259-021-05600-z. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35146577; PMCID: PMC8940802.
- Wullaert L, Voigt KR, Verhoef C, Husson O, Grünhagen DJ. Oncological surgery follow-up and quality of life: meta- analysis. Br J Surg. 2023 May 16;110(6):655-665. doi: 10.1093/bjs/znad022. PMID: 36781387; PMCID: PMC10364539.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 13-03-2026
Beoordeeld op geldigheid : 13-03-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
- Dr. E.C. (Elske) Gootjes, medisch oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. M. M. (Miangela) Laclè, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht, NVVPathologie
- Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvPathologie
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvPathologie
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV/NVMO
- Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
- (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV/NVMO
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
- Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
- S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker † (in herinnering)
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Met medewerking van
- Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Drs. F. (Floor) Piquer, PhD kandidaat, Catharina ziekenhuis
- dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
Met ondersteuning van
- dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen acties |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis |
Chirurg, Erasmus MC |
Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, onbetaald Lid medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging, onbetaald Associate Editor Colorectal Disease, onbetaald |
Geen |
Geen |
Meerdere klinische multicenter trials: * KWF - COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC - Projectleider * KWF - BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom - Projectleider * KWF - IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie - Projectleider * KWF - Predicitiemodel longlaesies bij CRC - Projectleider * KWF - Snapshot complex coloncarcinoom - Geen projectleider KWF-COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC-projectleider KWF-CAIRO-6: perioperatieve chemotherapie bij CRS-HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC-geen projectleider KWF-BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom- projectleider KWF- IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie-projectleider KWF-AI voor karakterisatie / predictie van longlaesies bij CRC-projectleider KWF-Snapshot complex coloncarcinoom-projectleider KWF-Snapshot rectumcarcinoom 2016-geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider Zorgverzekeraars (ZN)-DICA 2.0, pilot DCRA: verdiepingsmodules, videoregistratie-projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M. (Myriam) Chalabi |
Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen |
* BMS - neoadjuvante immuuntherapie bij coloncarcinoom (Projectleider JA) * roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA) * agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, ) * roche - neoadjuvante immuuntherapie bij slokdarm/maagcarcinoom (Projetleider JA) * MSD - neoadjuvante immuuntherapie bij lokaal irresectabele colorectale (Projectleider JA) carcinomen
|
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. E.C. (Elske) Gootjes |
Medisch oncoloog, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA (oveleden 18-12-2025)
|
Stichting Darmkanker Coördinator Patiënten Participatie Onderzoek en Belangenbehartiging
onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot |
Internist oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
zie onder: * Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider * GE - Fase 2 klinische studie - Geen projectleider * Siemens - Beurs om PET onderzoek te doen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. E.C. (Elske) Gootjes
|
Medisch oncoloog RadboudUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven |
Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht |
- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald - Lid redactieraad NTVO, onbetaald |
Geen |
Geen |
KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M. (Miranda) Kusters |
Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M.M. (Miangela) Laclè
|
Patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
KWF - PATCH (validatie studie predictiemodel gesteelde T1 CRCs) - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.M. (Marilyne) Lange |
Patholoog Amsterdam UMC |
Geen betaalde nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M. (Monique) Maas |
Radioloog bij NKI-AVL |
Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar |
Geen |
Geen |
KWF – Near complete response in rectal cancer – projectleider/PI |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. L.M.G. (Leon Moons) |
MDL arts, UMC Utrecht |
Geen |
Consultant voor Boston Scientific |
Geen persoonlijke relaties met een belang |
Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken: * KWF - MATILDA-studie: EMR vs ESD voor grote linkszijdige poliepen - Projectleider * KWF - STAR-studie: cluster gerandomiseerde studie naar het effect van training in EMR in het verlagen - Projectleider * MLDS - STONE-studie: risicofactoen voor lymfkliermetastasen bij T1 CRCs * ZonMW - TRIASSIC-studie: ESD vs TAMIS voor rectum poliepenoor - Geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider |
Voorzitter T1 CRC werkgroep bestuurslid DCCG Voorzitter richtlijn Poliepectomie in het rectum en colon |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal |
Hoogleraar Pathologie, Radboudumc |
Voorzitter Stichting Palga (detachering) Expert patholoog BVO darmkanker (detachering) Onbetaalde functies: |
Geen |
Geen |
ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen: * KWF - Microbiome and metastases - Geen projectleider * Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider * KWF - Implementation Al in pathology * ZonMW - Covid19 and cancer - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart |
internist-oncoloog, UMC Utrecht |
ONCODE clinical advisory board KWF wetenschappelijke raad, exploratie kamer bestuurslid stichting Hubrecht Organoid Biobank
allen onbetaald. |
Geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden, wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma. |
nee |
ja: * KWF - ACTOR studie, organoids anuscarcinoom als predictieve biomarker en platform voor ontwikkelen nieuwe - Projectleider * GSK - MIRROR, analyse behandeling en uitkomsten MSI vs MSS rectumcarcinoom - Projectleider * HUB - OPTIC studie, voorspellende waarde organoids - Projectleider * Xilis - POSTED, MOS screeningsplatform als predictieve biomarker - Projectleider * Pierre Fabre - BRIDGE, real life treatment patterns en uitkomsten per moleculaire subgroep - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.L.K. (Maarten) Smits |
Interventieradioloog, UMC Utrecht |
- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald) - Lid kernwerkgroep Kwaliteitsnormen in de Interventieradiologie - Consultant voor Philips (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Terumo / Quirem Medical (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Medtronic (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Swedish Orphan Biovitrum (eenmalige zitting in advisory board in 2021, begunstigde UMC Utrecht) |
Geen |
Geen |
* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider * Zorginstituut Nederland - CAIRO7-studie: radioembolisation for frail or elderly patients with colorectal liver metastases - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
I. (Iris) van Veeken |
verpleegkundige - Flevoziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef |
Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC |
Bestuur Familiehuis, onbetaald Bestuur DCCG, onbetaald Ass Editor Sarcoma, Cancers and Digestive Surgery, onbetaald Dagvoorzitter expertmeeting Johnson en Johnon, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg |
Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M. (Marianne) de Vries |
Erasmus MC Radiologie Rotterdam: Radioloog (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie) |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.L. (Miriam) Wumkes
|
Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald) |
Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald LId netwerkoncologiecommissie EMBRAZE, betaald Lid Regiocommissie Onco-oost, betaald Lid wetenschappelijke commissie DPCG, niet betaald Lid werkgroep organisatie van zorg DRPC, niet betaald Moleculaire diagnostiek per augustus, Zorginstituut Nederland, niet betaald. |
Geen |
Geen |
Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider. Overigens onderzoeken niet binnen de lower tract * Overheid (vergoeding vanuit basispakket) - Periscope 2, beperkt gemetastaseerd maagcarcinoom, chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider * KWF - Preopanc 3, resectabel pancreascarcinoom - Geen projectleider |
niet van toepassing. |
2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier 2019 Adviesraad pancreascarcinoom, Servier 2020 Consensus expert Groep NTRK genfusie gerelateerde kanker. 2021: Programmacommissie en voordracht indian Summerschool voor jonge klaren, Servier
Vanaf 2022: Wetenschappelijk comite Waddenworkshop MDL, sponsoring verschillende farma (beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren )
Voordracht masterclass GE oncologie stichting oncowijs |
Geen acties ondernomen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Follow-up na lokale behandeling van afstandsmetastasen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:
- Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn.
- Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn.
- Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.
De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitkomstmaten
De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi:
10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol.
2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi:10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.