Locoregionale stadiëring rectumcarcinoom
Uitgangsvraag
Welke beeldvormende modaliteiten zijn geïndiceerd voor locoregionale stadiëring van een rectumcarcinoom en volgens welke criteria dienen ze te worden beoordeeld en gerapporteerd?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Is er naast MRI als standaard modaliteit nog plaats voor endo-echografie en bij welke patiënten?
- Wat is het optimale beeldvormende protocol voor primaire stadiering van het rectumcarcinoom?
- Hoe wordt het rectum gedefinieerd op MRI, en op basis van welke criteria wordt een tumor geclassificeerd als rectumcarcinoom?
- Hoe wordt invasie in (een deel van) de anus gestadieerd?
- Welke criteria worden gehanteerd voor de N-stadiëring op MRI?
- Welke criteria worden gehanteerd voor MRF-invasie en EMVI op MRI?
- Heeft MRI met diffusion weighted imaging (DWI) een rol bij de primaire stadiëring?
- Welke items dienen in een gestructureerd verslag te worden opgenomen?
Aanbeveling
Gebruik voor primaire locoregionale stadiering van rectumcarcinomen MRI met 2D T2-gewogen series in 3 richtingen (coupedikte ≤ 3 mm) met DWI (b-waarde ≥ b800).
Definieer het rectum op basis van de ‘sigmoid take-off’ en benoem tumoren waarvan de onderrand distaal van dit niveau is gelegen als rectumcarcinoom.
- Vermeld dit in het radiologisch verslag en de conclusie.
Overweeg een endorectale echografie (ERUS) als toevoeging aan MRI voor differentiatie tussen cT1 en cT2 stadium bij beschikbare expertise.
Noem een mesorectale fascie vrij als op MRI de afstand tussen tumor en mesorectale fascie > 1 mm is.
Hanteer bij mesorectale lymfeklieren op MRI de volgende criteria om deze als verdacht voor metastase te classificeren:
- Een lymfklier met een korte as diameter van 5 tot 9 mm, gecombineerd met minstens 2 van de volgende maligne morfologische kenmerken:
- een irregulaire begrenzing;
- heterogene textuur;
- ronde vorm.
- Een lymfklier met korte as diameter < 5 mm, gecombineerd met alle drie maligne morfologische kenmerken.
- Een lymfklier met een korte as diameter van ≥ 9 mm.
Hanteer de volgende criteria voor het vaststellen van het cN-stadium op basis van MRI:
- cN0 - Afwezigheid van lymfklieren in het mesorectum en extramesorectaal of klieren < 5 mm zonder maligne morfologische kenmerken.
- cN1 - De aanwezigheid van maximaal 3 voor metastase verdachte lymfklieren op basis van genoemde criteria.
- cN2 - De aanwezigheid van minstens 4 voor metastase verdachte lymfklieren op basis van genoemde criteria.
- cNX - Alle overige gevallen (bijvoorbeeld indien geen beeldvorming is verricht).
*Bij twijfel tussen N0 en N1 stadium ken dan het laagste stadium (N0) toe.
Beschouw laterale klieren in de obturatorloge of a. iliaca interna regio als verdacht als ze een korte-as diameter hebben ≥ 7 mm.
Volg voor de verslaglegging het template of een checklist met items zoals gepubliceerd in de ESGAR-consensus guideline (2018), aangevuld met de relatie van tumor met sigmoid take-off.
Overwegingen
Endo-echografie
Men moet zich realiseren dat de resultaten van ERUS studies enigszins beïnvloed zijn door het feit dat er een selectiebias kan zijn opgetreden waarbij voornamelijk hoge en stenoserende, voor ERUS moeilijk toegankelijke tumoren, niet zijn bestudeerd. Veel ERUS-studies zijn verricht in expertcentra. Uit de studie van Marusch (2002) blijkt dat de ERUS-resultaten afhankelijk zijn van de expertise van het centrum (Marusch, 2002), waarbij betere resultaten worden verkregen in expertcentra ten opzichte van non-expertcentra.
DWI
Diffusie-gewogen MRI wordt standaard geadviseerd bij primaire stadiering. Het helpt met name voor het identificeren van de tumor als deze moeilijk zichtbaar is op T2-gewogen MRI en kan als uitgangssituatie gebruikt worden ter vergelijking na neoadjuvante therapie. Voor primaire stadiering van de tumor of klierstatus is DWI niet van waarde (Beets-Tan, 2018).
Definitie van het rectum
Voor eenduidigheid in interpretatie van de richtlijn, dagelijkse praktijkvoering, kwaliteitsregistratie en wetenschappelijk onderzoek is het van belang een gestandaardiseerde definitie te hebben van het rectum. Vervolgens kan op basis van deze definitie worden bepaald wat beschouwd wordt als een rectumcarcinoom. In het verleden werd vaak de afstand van de onderrand tot de anus gehanteerd op basis van endoscopie (tot 15 cm), maar dit is onbetrouwbaar en respecteert ook niet de anatomische variatie tussen patiënten. In analogie aan de klinische TNM stadiëring was er binnen de groep van experts consensus dat beeldvorming ook voor de definitie van het rectum de modaliteit van voorkeur is. Uiteindelijk werd consensus verkregen over de zogenaamde ‘sigmoid take-off’ op MRI of CT om het onderscheid tussen colon en rectum te maken (D’Souza, 2019). Binnen deze consensus meeting werd geen uitspraak gedaan hoe dit vertaald moet worden naar de definitie van een rectumcarcinoom. De werkgroep heeft een rectumcarcinoom gedefinieerd als een tumor waarvan de onderrand distaal van het niveau van de ‘sigmoid take-off’ ligt. Figuur 1 toont hoe de sigmoid take-off kan worden bepaald.
cT-stadium en lokale doorgroei
Met betrekking tot het T-stadium is het van belang om op te merken dat bij MRF invasie er sprake is van tenminste een cT3 tumor. Bij een kortste afstand van de tumor van ≤ 1 mm wordt de MRF als betrokken geduid. Bij invasie van de omslagplooi is er sprake van een cT4a tumor. De omslagplooi is tegen de rectosigmoid overgang aan gelegen, aldus moet er zichtbare doorgroei in de omslagplooi zijn om een tumor als cT4a te kunnen classificeren. Een tumor zonder doorgroei ter hoogte van de omslagplooi is geen cT4a tumor.
Bij distale tumoren is sphincter invasie moeilijk te vangen in een cT-stadium. In de ESGAR consensus guideline wordt geadviseerd om ingroei in de interne sphincter als cT3 te classificeren. Er is echter geen bewijs hiervoor. De TNM classificatie specificeert dit ook niet. Om de relatie met de sphincter te beoordelen kan het nuttig zijn om een aanvullende coronale T2-gewogen serie bij te maken exact parallel aan het anale kanaal. Het is met name van belang voor het chirurgische behandelplan om de relatie met de sphincter te beschrijven. Hierbij wordt geadviseerd om de diepte van de invasie te beschrijven (interne sphincter, intersphincterische ruimte en externe sphincter). Ook is het van belang om te beschrijven in welk deel van het anale kanaal er tumoruitbreiding is (proximale, middelste, distale 1/3 deel).
In verband met een kans op overstadiëring bij een T1-T2 rectum carcinoom wordt aangeraden de uitkomsten van de MRI bij verdenking op een vroegcarcinoom (T1-T2) te wegen ten opzichte van de bevindingen bij optische diagnostiek. Zie module 6.1 Lokale excisie vroeg stadium RC.
Extramurale veneuze invasie (EMVI)
EMVI is van belang omdat het een belangrijke voorspeller is van slechtere ziektevrije overleving, met name de kans op afstandsmetastasen is hoger bij patiënten met EMVI (Chen, 2021). EMVI is gedefinieerd als directe tumordoorgroei (met intermediair signaal) in een nabijgelegen vat, waarbij opvulling van het bloedvat met tumor, al dan niet gepaard met expansie van het vat en/of irregulaire begrenzing van het vat (Koh, 2008). Het is van belang om alleen de aanwezigheid van een bloedvat naast de tumor niet als EMVI te stadieren.
Lymfeklierstatus
Tot op heden is er geen betrouwbare methode om de lymfklierstatus preoperatief te bepalen. Bij primaire stadiering is de grootte van de klieren op beeldvorming matig voorspellend. Er bestaat geen betrouwbare cut-off diameter voor maligniteit. Wel is bekend dat wanneer een klier een korte as diameter heeft ≥ 9 mm , de kans op tumorinvasie 93% bedraagt (Wang, 2005). Een lymfklier die op de MRI tussen 2 en 5 mm groot is, is in 50% een kliermetastase. Andere morfologische criteria zoals irregulaire begrenzing, heterogene textuur en ronde vorm van de klier zijn meer voorspellend voor maligniteit, ongeacht de kliergrootte (Kim, 2004).
Het is echter zo dat deze morfologische criteria niet altijd goed te beoordelen zijn op MRI, vooral bij kleinere klieren (≤ 5 mm diameter). De combinatie van grootte en maligne morfologische criteria geeft een hogere voorspellende waarde.
Het onderscheid tussen N1 en N2 is niet accuraat te maken met MRI, gezien de lage accuratesse voor het detecteren van kleine metastatische klieren.
In 2019 hebben Ogura (2019) een grote multicentrische studie gepubliceerd over laterale klieren. In 741 patiënten werden de diameters van laterale klieren gemeten en later gecorreleerd aan uitkomsten op de lange termijn (lokaal recidief kans). Er werd geconcludeerd dat bij klieren primair ≥ 7 mm (korte as) de kans hoog is op lateraal klierrecidief (zeker als de klier niet krimpt tot 4 mm of kleiner na neoadjuvante therapie). Daarom worden klieren met korte-as diameter ≥ 7 mm op primaire MRI nu als maligne beschouwd. Opvallend was verder de bevinding dat met name klieren in de regio van de a. iliaca interna een hogere kans geven op lateraal klierrecidief ten opzichte van klieren in de obturatorloge. In het artikel van Ogura (2019) is een anatomische atlas als supplement toegevoegd waarin de klierregio’s op verschillende niveaus worden weergegeven.
Tumordeposities:
Een aparte categorie betreffen de tumordeposities. Het gaat hierbij om tumoreuze nodules (doorgaans met irregulaire begrenzing) waarbij geen sprake lijkt te zijn van een maligne lymfeklier. Tumordeposities liggen vaak in of naast vasculair structuren, daarom wordt ook wel geponeerd dat het mogelijk een vorm is van EMVI (Lord 2020). Met MRI is het niet mogelijk om de origine van het weefsel vast te stellen en derhalve kan een irregulaire nodus toch een pathologische klier zijn, maar ook een nodus van vasculaire invasie of perineurale invasie zijn. Indien er sterke verdenking bestaat op alleen tumordeposities is er sprake van N1c stadium (dan zijn er geen verdachte klieren). In de overige gevallen wordt geadviseerd om de tumordeposities mee te tellen in het cN-stadium (Lambregts 2022).
Items in een verslag
Bij de beoordeling van het rectumcarcinoom op MRI zijn de volgende items van belang:
- locatie (rectum versus sigmoid op basis van sigmoid take-off);
- locatie in het rectum (bijv. anterieur);
- morfologie (polypoid, (semi)circulair, mucineus (deels of geheel);
- cT stadium (inclusief subclassificatie cT3a, cT3b, cT3c, cT3d, hierbij wordt geadviseerd om eveneens te vermelden waar het punt van diepste invasie zich bevindt) en bij cT4b specificatie in welk orgaan er invasie is;
- sphincter invasie: interne sphincter, intersphincterische ruimte, externe sphintcer en welk deel van de anus (proximale, middelste of distale 1/3 deel);
- MRF-invasie: kortste afstand van tumor tot MRF en locatie hiervan (vrij > 1mm, </= 1 mm betrokken);
- peritoneale omslaginvasie (cT4a);
- cN-stadium (incl. apart vermelden of er suspecte laterale klieren zijn);
- extramurale veneuze invasie;
- aanwezigheid van en aantal tumor deposits.
Onderbouwing
Achtergrond
Accurate locoregionale stadiering van het rectumcarcinoom is van belang omdat de stadiering bepaalt wat de beste behandelstrategie is op basis van het risico op lokaal recidief. Dit risico wordt ingeschat op basis van verschillende parameters die worden beoordeeld op de preoperatieve beeldvorming. MRI is de modaliteit van keuze bij primaire stadiëring van rectumcarcinomen. MRI biedt het voordeel van een groot field of view om alle relevante structuren af te beelden, hoog contrast tussen de weefsels en hoge spatiële resolutie. Van belang is een gestandaardiseerde beoordeling van MRI van het rectumcarcinoom met gestructureerde verslaglegging, hetgeen van belang is voor de kwaliteit van zorg, registratie en wetenschappelijk onderzoek.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
In de ESGAR consensus guideline (Beets-Tan, 2018) wordt geadviseerd om MRI als standaard modaliteit te gebruiken voor stadiëring, eventueel aangevuld door endo-echografie voor oppervlakkige tumoren om cT1 van cT2 tumoren te onderscheiden. Een MRI protocol dient tenminste te bestaan uit: 2D T2-gewogen series in 3 richtingen (coupedikte ≤ 3 mm) en een diffusie-gewogen serie (met b-waarde ≥ b800). In de ESGAR guideline is een MRI Proforma gepubliceerd met de items die in een verslag moeten worden gerapporteerd. Criteria voor MRF invasie en N-stadiering zijn ook benoemd in deze guideline.
Een internationale, expert-based Delphi consensus is bereikt over de definitie van het rectum (D’Souza, 2019). Op CT of MRI wordt het rectum gedefinieerd vanaf de anorectale overgang tot aan de sigmoid take-off. Deze kan worden geïdentificeerd op axiale en sagittale opnamen. Axiaal is de ventrale projectie van het sigmoïd, daar waar het bovenste mesorectum vasthangt aan het sacrum bij de rectosacrale/prefasciale fascie, de transitie naar het mesocolon. Sagittaal kan deze projectie worden geïdentificeerd als de horizontale knik in het colon (figuur 1).
Figuur 1
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
MRI en ERUS gaven in een meta-analyse van Li (2016) gelijke overall gepoolde sensitiviteit en specificiteit. Echter bij het gebruik van hoge resolutie MRI-techniek en 3.0T MRI was er een significant verschil met ERUS (respectievelijk, p=0.01 en 0.04) ten voordele van MRI (Li, 2016).
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Sensitiviteit en specificiteit, PPV, NPV, accuratesse.
PICO(s)
Voor deelvraag 2, 3, 4, 5, 6 en 8 werd geen PICO opgesteld.
PICO 1: Rol endo-echografie naast MRI
P: patiënten met diagnose rectumcarcinoom;
I: endo-echografie stadiering rectumcarcinoom;
C: MRI voor stadiering rectumcarcinoom;
R: pathologie van het resectiepreparaat;
O: sensitiviteit en specificiteit, PPV, NPV, accuratesse voor cT-stadiering.
PICO 2: Rol DWI bij MRI
P: patiënten met diagnose rectumcarcinoom;
I: diffusie-MRI voor stadiering rectumcarcinoom;
C: T2-gewogen MRI voor stadiering rectumcarcinoom;
O: sensitiviteit en specificiteit, PPV, NPV, accuratesse.
Referenties
- Beets-Tan, R.G.H., Lambregts, D.M.J., Maas, M. et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28:1465–1475. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5026-2.
- Chen S, Li N, Tang Y, Shi J, Zhao Y, Ma H, et al. The prognostic value of MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI) for rectal cancer patients treated with neoadjuvant therapy: a meta-analysis. Eur Radiol. 2021 May 15. doi: 10.1007/s00330-021-07981-z. Epub ahead of print. PMID: 33993333.
- DʼSouza N, de Neree Tot Babberich MPM, d'Hoore A, Tiret E, Xynos E, Beets-Tan RGH, etal. Definition of the Rectum: An International, Expert-based Delphi Consensus. Ann Surg. 2019 Dec;270(6):955-959. doi: 10.1097/SLA.0000000000003251. PMID: 30973385.
- Koh DM, Smith NJ, Swift RI, Brown G. The Relationship Between MR Demonstration of Extramural Venous Invasion and Nodal Disease in Rectal Cancer. Clin Med Oncol. 2008;2:267-73. doi: 10.4137/cmo.s370. Epub 2008 Apr 1. PMID: 21892288; PMCID: PMC3161666.
- Kim JH, Beets GL, Kim MJ, Kessels AG, Beets-Tan RG. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol. 2004 Oct;52(1):78-83. PubMed PMID: 15380850.
- Lambregts DMJ, Bogveradze N, Blomqvist LK, Fokas E, Garcia-Aguilar J, Glimelius B, et al. Current controversies in TNM for the radiological staging of rectal cancer and how to deal with them: results of a global online survey and multidisciplinary expert consensus. Eur Radiol. 2022 Mar 7. doi: 10.1007/s00330-022-08591-z. Epub ahead of print. PMID: 35254485.
- Li XT, Zhang XY, Sun YS, Tang L, Cao K. Evaluating rectal tumor staging with magnetic resonance imaging, computed tomography, and endoluminal ultrasound: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Nov;95(44):e5333. PubMed PMID: 27858916; PubMed Central PMCID: PMC5591164.
- Lord AC, Moran B, Abulafi M, et al. Can extranodal tumour deposits be diagnosed on MRI? Protocol for a multicentre clinical trial (the COMET trial)BMJ Open 2020;10:e033395. doi: 10.1136/bmjopen-2019-033395
- Marusch F, Koch A, Schmidt U, Zippel R, Kuhn R, Wolff S, Pross M, Wierth A, Gastinger I, Lippert H. Routine use of transrectal ultrasound in rectal carcinoma: results of a prospective multicenter study. Endoscopy. 2002 May;34(5):385-90. PubMed PMID: 11972270.
- Ogura A, Konishi T, Beets GL, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, et al. Lateral Nodal Features on Restaging Magnetic Resonance Imaging Associated With Lateral Local Recurrence in Low Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Radiotherapy. JAMA Surg. 2019 Sep 1;154(9):e192172. doi: 10.1001/jamasurg.2019.2172. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31268504; PMCID: PMC6613303.
- Wang C, Zhou Z, Wang Z, Zheng Y, Zhao G, Yu Y, et al. Patterns of neoplastic foci and lymph node micrometastasis within the mesorectum. Langenbecks Arch Surg. 2005 Aug;390(4):312-8. Epub 2005 Jun 14. PubMed PMID: 16049726.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses
MRI versus EUS for diagnosing the T-stage of rectal carcinomas in patients with cT1-2 rectal carcinomas (Li 2016)
Patient or population : patients with cT1-2 rectal carcinomas
Setting : Hospital
New test : EUS | Cut-off value :
Pooled sensitivity MRI : 0.89 (95% CI: 0.86 to 0.91) | Pooled specificity MRI : 0.76 (95% CI: 0.71 to 0.80)
Pooled sensitivity EUS : 0.88 (95% CI: 0.85 to 0.90) | Pooled specificity EUS : 0.79 (95% CI: 0.72 to 0.84)
|
Test result |
Number of results per 1.000 patients tested (95% CI) |
Number of participants |
Certainty of the Evidence (GRADE) |
Comments |
|||||
|
Prevalence 25% |
Prevalence 50% |
Prevalence 75% |
|||||||
|
MRI |
EUS |
MRI |
EUS |
MRI |
EUS |
||||
|
True positives |
223 (215 to 228) |
220 (213 to 225) |
445 (430 to 455) |
440 (425 to 450) |
668 (645 to 683) |
660 (638 to 675) |
3887 |
⨁⨁◯◯ |
Staging with MRI might possibly not increase diagnostic accuracy compared to EUS in patients with a rectal carcinoma. |
|
3 more TP in MRI |
5 more TP in MRI |
8 more TP in MRI |
|||||||
|
False negatives |
27 (22 to 35) |
30 (25 to 37) |
55 (45 to 70) |
60 (50 to 75) |
82 (67 to 105) |
90 (75 to 112) |
No significant differences in diagnostic accuracy between MRI and EUS were found (p=0.58) |
||
|
3 fewer FN in MRI |
5 fewer FN in MRI |
8 fewer FN in MRI |
|||||||
|
True negatives |
570 (533 to 600) |
593 (540 to 630) |
380 (355 to 400) |
395 (360 to 420) |
190 (178 to 200) |
198 (180 to 210) |
6659 |
⨁◯◯◯ |
High resolution MRI showed a comparable however significant difference with EUS (p=0.06) |
|
23 fewer TN in MRI |
15 fewer TN in MRI |
8 fewer TN in MRI |
|||||||
|
False positives |
180 (150 to 217) |
157 (120 to 210) |
120 (100 to 145) |
105 (80 to 140) |
60 (50 to 72) |
52 (40 to 70) |
|||
|
23 more FP in MRI |
15 more FP in MRI |
8 more FP in MRI |
|||||||
CI: Confidence interval
Explanations
a. Unclear risk of bias in about 60% of all included studies. High risk of bias for patient selection in about 40% of all included studies and about 25% unclear risk.
b. High concerns for patients selection regarding applicability in about 55% of all included studies
c. The authors state that the analysis for publication bias resulted in a statistically significant effect (for publication bias), p=0.01. EUS studies with smaller sample sized genrally yielded higher diagnostic accuracy.
Exclusietabel
Niet van toepassing.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-08-2022
Laatst geautoriseerd : 05-08-2022
Geplande herbeoordeling : 05-08-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Huidige samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep is:
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
Huidige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald) |
Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn. |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte) |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald
Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald
Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)
Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)
Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald) |
* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige |
Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).
|
1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven
Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken, Msc. |
Coloncare verpleegkundige |
Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research |
Geen. |
Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Voormalige werkgroepleden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.