Coloscopie/ biopsie/ tatoeage
Uitgangsvraag
Op welke manier wordt een primair colorectaal carcinoom gediagnosticeerd bij colonscopie en wat is de rol van tatoeage?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Is er altijd noodzaak tot het verkrijgen van histologische bevestiging?
- Wat is de timing van het afnemen van biopten van een carcinoom?
- Dient een carcinoom altijd te worden gemarkeerd?
- Welke synchrone poliepen dienen te worden verwijderd, en wanneer?
Aanbeveling
Streef naar histologische bevestiging van de maligniteit. Biopten moeten worden genomen van het optisch meest afwijkende gebied.
Herevalueer een poliep met intercollegiaal overleg indien histologie van de biopten de optische diagnose carcinoom niet ondersteunt, met het eventueel opnieuw afnemen van biopten.
Neem de biopten af nadat de endoscopische markering (bijvoorbeeld tatoeage) is aangebracht. Overweeg ook eventuele synchrone poliepen voorafgaand aan de biopten te verwijderen.
Verwijder alle synchrone poliepen uit het colon en rectum bij de indexcoloscopie, tenzij er sprake is van grote complexiteit of bij aanwezigheid van contra-indicaties.
Indien de histologische uitkomst de omvang en de aard van de segmentresectie kan beïnvloeden dienen ook complexe poliepen voor de resectie te worden verwijderd.
Verwijder synchrone poliepen die nabij de toekomstige anastomose liggen voorafgaand aan de resectie, maar laat synchrone poliepen gelokaliseerd in het segment welke met chirurgie wordt verwijderd in situ.
Markeer endoscopisch laesies die verdacht zijn voor carcinoom door middel van submucosale circumferentiële injectie (op 2 tot 3 locaties op tegenovergestelde zijden van de darmwand), 2 tot 3 cm distaal van de meest distale tumor. Beschrijf het aantal blebs en de locatie van de markering in het endoscopie verslag.
Breng bij synchrone afwijkingen, waarbij de inschatting is dat beide door middel van een segmentresectie kunnen worden verwijderd, een markering aan 2 tot 3 cm proximaal van de meest proximale afwijking en 2 tot 3 cm distaal van de meest distale afwijking zijn gelegen. Uitzondering hierop zijn synchrone poliepen gelegen in het colon proximaal van de flexura hepatica waarbij coecum en/of klep van Bauhin betrouwbaar zijn geïdentificeerd en CRC en synchrone poliep/CRC met een hemicolectomie rechts kunnen worden verwijderd. Overleg zonodig met een chirurg.
Markeer niet bij tumoren in het distale rectum of tumoren die evident in het coecum zijn gelokaliseerd.
Injecteer de markeringsvloeistof in een submucosale bleb met fysiologisch zout ter preventie van transmurale injectie van de markeringsvloeistof
Verricht een re-scopie met markering van het litteken indien er onverwacht invasief carcinoom gevonden wordt in een verwijderde poliep
Overwegingen
Het belang van het pre-operatief verkrijgen van histologische bevestiging van een carcinoom. Hoewel er geen gerandomiseerde studies bestaan naar het nut van pre-operatieve biopten, wordt toch in verschillende richtlijnen aangenomen dat histologische bevestiging nodig is alvorens over te gaan tot een chirurgische behandeling of andere ingrijpende behandeling met kans op toxiciteit (radiotherapie, chemotherapie). Dit zou met name voor het rectum gelden. Anderzijds wordt soms endoscopisch een overduidelijk beeld van een maligniteit gezien, en in bepaalde gevallen kan dan het macroscopisch beeld in combinatie met de radiologische bevindingen reeds doorslaggevend zijn voor het beleid. Over het aantal biopten dat afgenomen dient te worden is geen consensus, maar veelal wordt een aantal van tenminste 6 biopten gehanteerd. Te weinig biopten kan resulteren in vertraging in de diagnostiek met noodzaak tot rescopie.
Het niet afnemen van histologie heeft een aantal risico´s zoals het overschatten van de kans op maligniteit in grote niet-invasieve poliepen op basis van optische kenmerken door de endoscopist, met name in het proximale colon. Er zijn verschillende studies die hebben laten zien dat een significant aantal poliepen direct voor chirurgie worden gestuurd vanwege een overschatting van het maligniteitsrisico, en dit geldt zeker voor poliepen in het rectum (Bronzwaer, 2017; Nimwegen, 2017). Daarnaast zijn er ook alternatieve diagnoses mogelijk zoals lymfoom, neuro-endocrine tumor (NET), of focale ernstige inflammatie, welke elk een andere stadiering en/of behandeling behoeven dan het colorectaal carcinoom. Ook een CT-colonografie kan niet betrouwbaar onderscheid maken tussen een advanced adenoom en een colorectaal carcinoom. Derhalve lijkt het afnemen van biopten uit de primaire tumor zinvol. Indien de biopten negatief zijn voor carcinoom, maar er wel een sterk verdenking op maligniteit bestaat dient consultatie plaats te vinden, waarbij de endoscopische beelden aan een collega met specifieke ervaring in colorectale neoplasieën kan worden voorgelegd. Op basis hiervan kan besloten worden tot een rescopie met herbeoordeling door een MDL-arts met specifieke expertise, waarbij eventueel nieuwe biopten kunnen worden afgenomen. Dit kan de kans op overbehandeling met chirurgische resectie reduceren.
Timing van het afnemen van biopten tijdens een coloscopie
Recent onderzoek toonde aan dat het werkkanaal van een colonoscoop besmet raakt met vitale tumorcellen na het afnamen van biopten. Derhalve wordt aangeraden de biopten af te nemen aan het eind van de procedure, en derhalve pas na het aanbrengen van een endoscopische submucosale tatoeage (Backes, 2019; Uehara, 2019; Yamazaki, 2019; Sun, 2020). In afwachting van verder onderzoek lijkt het op dit moment het veiligst om geen synchrone poliepen te verwijderen ná het nemen van biopten van CRC. De endoscopist dient dan te kiezen voor tweemaal op en neer te gaan of een nieuwe coloscopie te plannen, waarbij een obstruerende tumor, grootte van synchrone poliepen, aantal poliepen, en toestand van de patiënt in overweging kunnen worden genomen.
Correcte lokalisatie van het carcinoom ten behoeve van chirurgische behandeling
Er is overtuigend bewijs dat een endoscopische submucosale markering leidt tot een correcte lokalisatie van de tumor tijdens een minimaal invasieve segmentresectie van het colon. De techniek voor het aanbrengen van de markering is het maken van een submucosale bleb met fysiologisch zout gevolgd door injectie van de koolstofpartikels in deze bleb. Transmurale injectie van de markeringvloeistof moet worden voorkomen (tumorimplantatie en matige visualisatie door intraperitoneale inktdepositie). Voor goede herkenning wordt een inktmarkering aangebracht op 2 tot 3 tegenover elkaar gelegen delen van de darmwand. Bij voorkeur wordt de markeringen 2 tot 3 cm distaal van de meest distale tumor aangebracht. Het moet worden voorkomen dat de inkt onder de poliep terechtkomt omdat die een endoscopische resectie (vooral ESD) kan belemmeren (Ono, 2009). Bij voorkeur worden de markeringen alleen distaal aangebracht zodat geen verwarring kan ontstaan tussen de lokalisatie van de markeringen als er maar een markering wordt gedetecteerd en de markering zowel proximaal als distaal zijn aangebracht. Alleen bij synchrone afwijkingen die beide in aanmerking komen voor resectie dient zowel een inktmarking proximaal van de meest proximale afwijking en distaal van de meest distale afwijking te worden aangebracht. De locatie, en het aantal locaties en de relatie met de primaire tumor dienen te worden vastgelegd in het endoscopieverslag. Indien er peroperatief toch twijfel bestaat over de lokalisatie of de tatoeage toch niet (goed) zichtbaar is, dan kan peroperatief een endoscopie gedaan worden.
Synchrone poliepen die samen met een primair colorectaal carcinoom worden gevonden kunnen de uitgebreidheid van de chirurgische resectie beïnvloeden. Daarom wordt geadviseerd om poliepen die zich buiten het te reseceren segment bevinden zoveel mogelijk te verwijderen. In het geval van sessiele en vlakke poliepen > 2 cm, of anderszins poliepen met een hoge complexiteit, wordt aanbevolen om hiervoor een aparte procedure te plannen met specifiek informed consent. Of deze procedure nog plaats moet vinden voorafgaand aan de resectie van het colorectaal carcinoom zal afhangen van de kans dat de uiteindelijk histologie een maligniteit toont. Bij hoge verdenking op een invasieve component dient dit wel preoperatief te worden gepland, terwijl anders deze poliectomie tot na de resectie kan worden uitgesteld.
Indien het carcinoom past tijdens histologische evaluatie van het poliepectomie preparaat wordt vastgesteld wordt markering van het litteken nadien aanbevolen voor correcte identificatie tijdens segment resectie of van het litteken tijdens follow-up. Dit betreft vooral poliepen < 20 mm (Shahidi, 2021). Er is geen duidelijke aanwijzing voor de maximale termijn, maar het litteken moet als zodanig nog te herkennen zijn tijdens coloscopie wat afhankelijk is van de aard van de verwijdering en de omvang van de poliep. Derhalve is voor poliepen kleiner dan 10 mm een periode van maximaal 2 tot 3 weken aan te bevelen.
Complexe poliepen
Complexe poliepen betreft poliepen met een hoger dan gemiddeld risico op incomplete resectie, optreden van recidief en/of complicaties. In het hoofdstuk voor Endoscopische poliepectomie in colon rectum (Moons, 2019) wordt een definitie gegeven voor complexe poliepen.
Daarnaast vallen poliepen die met een andere techniek dan liscoagulatie en/of EMR moeten worden verwijderd (ESD, eFTR, TAMI, TEM) onder de categorie met complexe poliepen.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
In een Nederlands cohort werd aangetoond dat het afnemen van biopten van de tumor voorafgaand aan het manipuleren van de darmwand later (poliepectomie, biopten) kan leiden tot een metachrone tumor op de locatie van de manipulatie (Backes, 2019). Op basis hiervan wordt geadviseerd om pas biopten te nemen van de primaire tumor als de inktmarkering is aangebracht en alle synchrone neoplasieën reeds zijn verwijderd. Het niveau van bewijs laat echter geen harde aanbeveling toe ten aanzien van de volgorde van poliepectomie, zoals eerder toegelicht.
In een Nederlandse case-control studie van 305 patiënten (95 met tatoeage en 210 zonder tatoeage) in de periode 2005 tot 2009 werden meer lymfklieren waargenomen in de mensen die een tatoeage hadden gekregen (15 (IQR 10 tot 20) versus 12 IQR (9 tot 16) (Bartels, 2012).
Onderbouwing
Achtergrond
De algemeen aanvaarde standaard voor het diagnosticeren van een colorectaal carcinoom is coloscopie. Openstaande vragen zijn of er altijd histologisch bewijs moet zijn op basis van een endoscopisch biopt om tot behandeling over te gaan, en hoe dit biopt idealiter moet worden afgenomen. Indien synchrone poliepen aanwezig zijn is het de vraag of die allemaal of selectief verwijderd moeten worden, en wat de timing daarvan zou moeten zijn. Daarnaast speelt coloscopie een belangrijke rol in het markeren van met name kleinere afwijkingen die niet duidelijk op beeldvorming te lokaliseren zijn, en/of moeilijk te lokaliseren zijn bij een (laparoscopische) operatie.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
Afnemen van biopten voor histologische bevestiging
De ASGE richtlijn adviseert tijdens de coloscopie alle synchrone neoplasieën te verwijderen indien geen technische expertise is vereist en geen contra-indicaties bestaan voor verwijdering Fisher (2013).
De richtlijn van de The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) stelt dat histologische bevestiging de voorkeur heeft, maar bij hoge waarschijnlijkheid op basis van klinische presentatie en beeldvorming (CT-colonografie) is histologische bevestiging niet noodzakelijk. Voor het rectum wordt gesteld dat histologische bevestiging altijd noodzakelijk is.
Zowel de ESMO, ASGE en ESGE adviseren het afnemen van biopten van de primaire tumor tijdens de coloscopie waarbij de kanker wordt gediagnosticeerd (Fisher, 2013; Labianca, 2013; Hassen, 2019).
Het aanbrengen van een endoscopische markering
In twee European society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) richtlijnen (Ferlitsch, 2017; Hassan, 2019) wordt een endoscopische markering (tatoeage) geadviseerd voor afwijkingen die gelokaliseerd moeten worden tijdens chirurgische ingrepen of bij endoscopische follow-up.
De techniek van endoscopisch tatoeëren is bij voorkeur de formatie van een submucosale bleb met fysiologisch zout gevolgd door injectie van de tatoeage-vloeistof in deze bleb. De tatoeage moet 2 tot 3 cm distaal van de tumor worden geplaatst in 2 tot 3 verschillende injecties op tegenovergestelde locaties in de wand om de kans op lokalisatie gedurende chirurgie te verhogen. Endoscopie en chirurgie teamleden moeten overeenstemming hebben over de locatie. De details over waar en hoeveel injecties er zijn aangebracht dient te worden vastgelegd in het geschreven verslag als ook te worden vastgelegd met endoscopie foto’s. De Nederlandse richtlijn Endoscopische Poliepectomievolgt de ESGE richtlijn (Moons, 2019).
In de gecombineerde richtlijn van de ESGE en European Society Digestive Oncology (ESDO) (Hassan, 2019) (Hassan, Wysock, 2019) wordt geadviseerd bij synchrone afwijkingen een 2 tot 3-tal markeringen 2 tot 3 cm proximaal van de meest proximale afwijking, en 2 tot 3 markeringen 2 tot 3 cm distaal van de meest distale afwijking aan te brengen. Poliepen buiten het segment welke met chirurgie wordt verwijderd dienen bij de baseline endoscopie te worden verwijderd. Uitgezonderd complexe poliepen waarvoor expertise of een andere endoscopische resectietechniek is vereist.
De Italian society of colorectal surgery (SICCR) (Bianco, 2015) adviseert het gebruik van voorverpakte steriele koolstof partikels als submucosale markering distaal van de afwijking. Het wordt geadviseerd de inktmarkering op enige afstand, (afstand wordt niet in cm gespecificeerd) aan te brengen om te voorkomen dat de inktmarkering onder een afwijking komt die eventueel nog met EMR of ESD kan worden verwijderd.
In de ACPGBI richtlijn wordt geadviseerd om twee tot drie tatoeages 2 tot 5 cm distaal van de meest belangrijke afwijking (maar niet het rectum) aan te brengen. De afstand tot de afwijking en het aantal injecties moet worden vermeld in het verslag. De aangeraden techniek betrof injectie van de tatoeage in een bleb van fysiologisch zout. Rectumafwijkingen moeten niet worden gemarkeerd (Cunningham, 2017).
In de Nederlandse richtlijn Endoscopische Poliepectomie worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van het verwijderen van kleine poliepen (< 2 cm), grote poliepen (> 2 cm), en poliepen met hoge complexiteit (> 4 cm, locatie, SMSA score 4), met bijbehorende adviezen ten aanzien van planning van de procedure en technische aspecten. Specifiek voor het scenario dat de poliepen gelijktijdig worden gedetecteerd met een primair CRC worden geen aanbevelingen gedaan.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1 (leidt histologische bevestiging tot minder foutieve behandelingen)
Er bestaan geen meta-analyses of systematische reviews over de kans op een verkeerde behandeling bij het niet afnemen van biopten bij de verdenking CRC.
PICO 2 (wat is de beste timing van het afnemen van biopten gedurende de coloscopie)
Er bestaan geen meta-analyses of systematische reviews naar het geschikte moment van afname biopten.
PICO 3 (markering leidt tot frequenter correcte lokalisatie van het carcinoom gedurende laparoscopie)
Er is een meta-analyse verricht door (Acuna, 2017) waarbij data zijn gebruikt van 38 niet-gerandomiseerde en observationele studies met in totaal 2578 patiënten met een conventionele coloscopie en 643 met endoscopische tatoeage. Een foutieve lokalisatie werd gedefinieerd als dat de tumor zich in een ander colon segment bleek te bevinden dan op basis van beeldvorming of coloscopie was verwacht, of niet werd geïdentificeerd tijdens de resectie (non-lokalisatie). Er was sprake van foutieve lokalisatie bij 15.4% in de conventionele groep (95%CI 12.0 tot 18.7) en bij 9.5% (95%CI 5.7 tot 13.3) in de groep met een endoscopische markering. De twee studies die direct beide technieken met elkaar vergeleken toonde een OR voor een lokalisatiefout met tatoeage van respectievelijk 0.09 (95%CI 0 tot 1.75) en 0.17 (95%CI 0.04 tot 0.72) ten opzichte van lokalisatie tijdens conventionele coloscopie. De studie toonde ook aan dat zowel een circumferentiële injectie, als ook injectie van de markering in een bleb van fysiologisch zout de kans op een foute lokalisatie verkleinde. Transmurale injectie van de markeringsvloeistof in het peritoneum werd waargenomen in gemiddeld 7% van de patiënten binnen een range van (1 tot 14%). Deze meta-analyse deed geen uitspraak over alternatieve markeringstechnieken zoals met een clip, omdat het aantal studies te klein was om deze te kunnen evalueren. Complicaties van een tatoeage waren zeldzaam (abces formatie, peritonitis, reactieve lymfklieren).
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Sensitiviteit voor het colorectaal carcinoom, proportie incorrecte behandelingen, correcte lokalisatie van de tumor tijdens laparoscopie, lymfklieropbrengst, proportie patiënten met een lymfkliermetastase, complicaties.
PICO(s)
PICO 1 (leidt histologische bevestiging tot minder foutieve behandelingen)
P: patiënten met colorectaal carcinoom;
I: histologische bevestiging;
C: geen histologische bevestiging;
O: percentage foutieve diagnoses, verandering van het chirurgisch plan.
PICO 2 (wat is de beste timing van het afnemen van biopten gedurende de coloscopie)
P: patiënten met een colorectaal carcinoom;
I: biopten aan het eind van de coloscopie;
C: biopten direct bij detectie;
O: proportie tumor seeding, peritoneale metastasen.
PICO 3 (rol van endoscopische markering ten behoeve van (laparoscopische) resectie)
P: patiënten met een colorectaal carcinoom;
I: endoscopische markering;
C: geen endoscopische markering;
O: percentage goed gelokaliseerde carcinomen, percentage conversie naar open chirurgie voor lokalisatie van het carcinoom.
PICO 4 (welke synchrone poliepen verwijderen)
Voor deze vraagstelling werd geen PICO opgesteld.
Referenties
- Acuna SA, Elmi M, Shah PS, Coburn NG, Quereshy FA. Preoperative localization of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2017 Jun;31(6):2366-2379. doi: 10.1007/s00464-016-5236-8. Epub 2016 Oct 3. PMID: 27699516.
- Backes Y, Seerden TCJ, van Gestel RSFE, Kranenburg O, Ubink I, Schiffelers RM, van Straten D, van der Capellen MS, van de Weerd S, de Leng WWJ, Siersema PD, Offerhaus GJA, Morsink FH, Ramphal W, Terhaar Sive Droste J, van Lent AUG, Geesing JMJ, Vleggaar FP, Elias SG, Lacle MM, Moons LMG. Tumor Seeding During Colonoscopy as a Possible Cause for Metachronous Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2019 Nov;157(5):1222-1232.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.062. Epub 2019 Aug 13. PMID: 31419435.
- Bartels SA, van der Zaag ES, Dekker E, Buskens CJ, Bemelman WA. The effect of colonoscopic tattooing on lymph node retrieval and sentinel lymph node mapping. Gastrointest Endosc. 2012 Oct;76(4):793-800. doi: 10.1016/j.gie.2012.05.005. Epub 2012 Jul 25. PMID: 22835497.
- Bianco F, Arezzo A, Agresta F, Coco C, Faletti R, Krivocapic Z, Rotondano G, Santoro GA, Vettoretto N, De Franciscis S, Belli A, Romano GM; Italian Society of Colorectal Surgery. Practice parameters for early colon cancer management: Italian Society of Colorectal Surgery (Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale; SICCR) guidelines. Tech Coloproctol. 2015 Oct;19(10):577-85. doi: 10.1007/s10151-015-1361-y. Epub 2015 Sep 24. PMID: 26403233.
- Bronzwaer MES, Koens L, Bemelman WA, Dekker E, Fockens P; COPOS study group. Volume of surgery for benign colorectal polyps in the last 11 years. Gastrointest Endosc. 2018 Feb;87(2):552-561.e1. doi: 10.1016/j.gie.2017.10.032. Epub 2017 Nov 3. PMID: 29108978.
- Cunningham C, Leong K, Clark S, Plumb A, Taylor S, Geh I, Karandikar S, Moran B. Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI): Guidelines for the Management of Cancer of the Colon, Rectum and Anus (2017) - Diagnosis, Investigations and Screening. Colorectal Dis. 2017 Jul;19 Suppl 1:9-17. doi: 10.1111/codi.13703. PMID: 28632312.
- Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau JM, Paspatis G, Jover R, Langner C, Bronzwaer M, Nalankilli K, Fockens P, Hazzan R, Gralnek IM, Gschwantler M, Waldmann E, Jeschek P, Penz D, Heresbach D, Moons L, Lemmers A, Paraskeva K, Pohl J, Ponchon T, Regula J, Repici A, Rutter MD, Burgess NG, Bourke MJ. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017 Mar;49(3):270-297. doi: 10.1055/s-0043-102569. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28212588.
- Fisher DA, Shergill AK, Early DS, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Evans JA, Fanelli RD, Foley KQ, Fonkalsrud L, Hwang JH, Jue T, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Pasha SF, Saltzman JR, Sharaf R, Cash BD. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Gastrointest Endosc. 2013 Jul;78(1):8-12. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.163. Epub 2013 May 7. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2013 Sep;78(3):559. PMID: 23664162.
- Hassan C, Wysocki PT, Fuccio L, Seufferlein T, Dinis-Ribeiro M, Brandão C, Regula J, Frazzoni L, Pellise M, Alfieri S, Dekker E, Jover R, Rosati G, Senore C, Spada C, Gralnek I, Dumonceau JM, van Hooft JE, van Cutsem E, Ponchon T. Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline. Endoscopy. 2019 Mar;51(3):266-277. doi: 10.1055/a-0831-2522. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30722071.
- Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD, Mosconi S, Mandalà M, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Working Group. Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi64-72. doi: 10.1093/annonc/mdt354. PMID: 24078664.
- Nederlandse Richtlijn Endoscopische Poliepectomie van het colon. https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Nederlandse%20Richtlijn%20Endoscopische%20poliepectomie-definitef_0.pdf.
- Ono S, Fujishiro M, Goto O, Kodashima S, Omata M. Endoscopic submucosal dissection for colonic laterally spreading tumors is difficult after target tattooing. Gastrointest Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 2):763-6. doi: 10.1016/j.gie.2008.08.024. PMID: 19251026.
- Shahidi, N., Gupta, S., Whitfield, A., Vosko, S., McKay, O., Cronin, O.,... & Bourke, M. J. (2021). Simple optical evaluation criteria reliably identify the post-endoscopic mucosal resection scar for benign large non-pedunculated colorectal polyps without tattoo placement. Endoscopy, (AAM).
- Sun B. Endoscopic tattooing: a risk for tumor implantation. Int J Colorectal Dis. 2020 Mar;35(3):571-574. doi: 10.1007/s00384-019-03495-9. Epub 2020 Jan 2. PMID: 31897649.
- Uehara H, Yamazaki T, Iwaya A, Hirai M, Komatsu M, Kubota A, Aoki M, Shioi I, Yamaguchi K, Miyagi Y, Kobayashi K, Sato D, Yokoyama N, Hashidate H, Kuwabara S, Otani T. A rare case of peritoneal deposits with carbon pigmentation after preoperative endoscopic tattooing for sigmoid colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2019 Feb;34(2):355-358. doi: 10.1007/s00384-018-3189-1. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30397743.
- van Nimwegen LJ, Moons LMG, Geesing JMJ, Arensman LR, Laclé M, Broeders IAMJ, Viergever PP, Groen JN, Kessels K, Schwartz MP. Extent of unnecessary surgery for benign rectal polyps in the Netherlands. Gastrointest Endosc. 2018 Feb;87(2):562-570.e1. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.027. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28713061.
Evidence tabellen
|
Summary of findings: |
|||||
|
Conventional colonoscopy compared to Colonoscopic tattooing for preoperative localization of colorectal cancer (Hakuna 2017) |
|||||
|
Patient or population: Preoperative localization of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis (Hakuna 2017) Setting: Deelvraag 3, PICO 3 Intervention: Conventional colonoscopy Comparison: Colonoscopic tattooing |
|||||
|
Outcome |
Pooled incidence (95% CI) |
Certainty |
What happens |
||
|
Conventional colonscopy |
Colonscopig tattooing |
Mean difference |
|||
|
Localization errors |
15.4% |
9.5 % |
5.9% fewer |
⨁⨁◯◯ |
The direct comparison of the two strategies revealed that pooled localization errors were significantly lower with colonoscopic tattooing (9.5 versus. 15.4 % with conventional colonoscopy).
The evidence suggests that colonscopic tattooing reduces localization errors slightly. |
|
*The incidence in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed incidence in the comparison group and the assumed incidence of the intervention (and its 95% CI). |
|||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
|||||
Explanations
a. The authors of the systematic review deemed the risk of bias moderate-high too high for both localization techniques.
b. No asymmetry in the distribution of the studies was observed in the funnel plot, the presence of a ‘smallstudy effects’ (a trend for smaller studies to show larger treatment effects) cannot be ruled out.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2021
Laatst geautoriseerd : 01-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-04-2020
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)
Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)
Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)
Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald) |
PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.
Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.
PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.
PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.
|
Geen actie ondernomen.
Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).
Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.
Adviseur Nordic Pharma. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific (consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn) |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep.
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)
Lid adviesraad KWF (onbetaald)
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)
Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald) |
Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro) |
Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Tot en met 2017: Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald). |
Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Monique Maas |
Radioloog |
Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.