Aanvullende beeldvorming bij aangetoonde metastasen op afstand bij CRC

Laatst beoordeeld: 01-12-2020

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van CT thorax, MRI lever en FDG PET-CT bij bepaling van lokale behandelbaarheid van lever-, long-, of peritoneale metastasen?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke beeldvorming dient verricht te worden bij aangetoonde levermetastasen ter bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling van andere lokale behandelingen?
  2. Welke beeldvorming dient verricht te worden bij aangetoonde longmetastasen ter bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling van andere lokale behandelingen?
  3. Welke beeldvorming dient verricht te worden bij aangetoonde peritoneaal metastasen ter bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling van andere lokale behandelingen?

Aanbeveling

Overweeg een MRI lever bij alle patiënten met levermetastasen die in aanmerking komen voor lokale behandeling van de lever.

 

Maak een MRI lever met DWI opnames, en gebruik standaard contrastmiddel of leverspecifiek contrastmiddel.

 

Maak niet routinematig FDG PET-CT als aanvulling op CT-thorax abdomen ter detectie van eventuele occulte metastasen bij patiënten die in aanmerking komen voor lokale behandeling van lever, long, of peritoneale metastasen.

Overwegingen

MRI lever als aanvulling op CT

Door de MRI lever worden extra levermetastasen gevonden wat mogelijk leidt tot betere selectie van patiënten die baat hebben bij lokale behandeling, of wat vermindering kan geven van re-resecties. Met name na inductie chemotherapie lijkt dit relevant, omdat de sensitiviteit en specificiteit voor detectie van levermetastasen van de CT daalt na chemotherapie (Choi, 2018). Alhoewel de meeste studies zijn gedaan naar diagnostische accuratesse, zijn er maar enkele (vaak kleinere) studies die ook hebben gekeken naar verandering in chirurgisch beleid. Daarbij is de vraag wat de meerwaarde van MRI nog is als er ook peroperatieve echografie wordt gedaan.

 

Een sub-analyse uit de meta-analyse van Vreugdenburg uit 2016 toont dat MRI primovist enige verandering geeft op het maken van een behandelplan vergeleken met de CT. Deze meta-analyse heeft maar 4 studies gevonden met totaal 155 patiënten die ook naar de verandering in chirurgisch behandelplan hebben gekeken. Deze studies laten zien dat bij 16,8% (26/155) het chirurgisch behandelplan veranderde door MRI primovist.

 

Een prospectieve studie van Kim (2014) vindt na toevoeging van MRI lever met primovist na de CT bij patiënten met colorectale levermetastasen een verandering in chirurgisch behandelplan van 8,5% (4/47). Een vergelijkende studie met CT en met MRI primovist bij patiënten die chemotherapie hadden gekregen vanwege colorectale levermetastasen suggereert dat mogelijk de helft van de patiënten een ander behandelplan zou kunnen krijgen door detectie van additionele leverlaesies na MRI (Jahveri, 2017). Echter er lijkt geen winst in algehele overleving (Knowles, 2012).

 

MRI lever met primovist of met standaard contrastmiddelen?

MRI primovist heeft de hoogste sensitiviteit voor de detectie van levermetastasen en met name voor kleine levermetastasen (< 1 cm) (Floriani, 2016; Jhaveri, 2017; Ko, 2017; Choi 2018). Er zijn echter weinig tot geen studies die MRI primovist en een MRI met standaard contrastmiddelen hebben vergeleken. Dus hier kan geen zekere uitspraak over worden gedaan. De gerandomiseerde studie van Zech (2014) toont wel voordeel van MRI primovist vergeleken met gewone CT lever (Zech ,2014). Ook de retrospectieve studie van Seo (2017) ziet minder snel recidief levermetastasen in de groep van CT+MRI primovist vergeleken met CT+MR gemaakt met standaard contrastmiddelen. Alleen deze laatste studie heeft geen diffusie gewogen opnames (DWI) gebruikt. DWI is heel gevoelig voor detectie van het aantal metastasen. Een andere studie (N=101) laat zien dat intra-operatieve echo met contrast echo in 11 tot 14% van de patiënten het chirurgisch beleid verandert door detectie van extra levermetastasen die niet waren gezien met MRI met primovist/CT (Arita, 2015).

 

Een valkuil van MRI met primovist is dat de detectie van levermetastasen daalt bij patiënten die een obstructieve sinusoidale obstructie syndroom door chemotherapie ontwikkeld hebben. Hierdoor wordt de opname van primovist en aankleuring van de lever erg heterogeen en zijn levermetastasen moeilijker zichtbaar.

 

De huidige MRI lever (al dan niet met primovist) heeft veel dunnere coupes en betere diffusie gewogen opnames (DWI) met hogere B-waardes, waardoor de externe validiteit van wat oudere studies beperkt is. Daarom wordt aanbevolen om een MRI lever met i.v. contrast en DWI (met hoge B-waardes tenminste tot B800) te maken.

 

FDG PET-CT als aanvulling op CT bij levermetastasen

Een recente gerandomiseerde studie liet zien dat er slechts een beperkte waarde is van FDG PET-CT op het chirurgisch beleid bij patiënten met colorectale levermetastasen, waarbij de auteurs concluderen dat er geen meerwaarde is van FDG PET-CT in de preoperatieve work-up (Moulton, 2014).

 

In de gerandomiseerde studie van Serrano (2016) werd gekeken naar verandering in beleid en kosten bij de diagnostische work-up met en zonder FDG PET-CT. In de FDG PET-CT groep was er in 8% van de gevallen een verandering in chirurgisch beleid en bij 2,7% werd een laparotomie voorkomen. Er werd geen kostenbesparing gevonden door het gebruik van FDG PET-CT.

 

Aanvullende beeldvorming bij longmetastasen op CT

De meeste patiënten met longmetastasen hebben ook levermetastasen. De minderheid van de patiënten (2 tot 7% coloncarcinoom en rond 14% bij rectumcarcinoom) hebben alleen longmetastasen (Tan, 2009). Het is vooral prognostisch van belang hoeveel longmetastasen, lymfekliermetastasen en metastasen elders er zijn.

 

Wegens het ontbreken van goede literatuur moet het MDO beslissen of er aanvullende diagnostiek nodig is bij patiënten met colorectaal carcinoom en aangetoonde longmetastasen die in aanmerking komen voor lokale therapie.

 

Aanvullende beeldvorming bij peritoneale metastasen

CT kan de exacte uitgebreidheid onderschatten volgens de peritonitis carcinomatosa index (PCI), met name bij leasies < 1cm en bij mesenteriale leasies (Dresen, 2019). Als met beeldvorming betrouwbaar een hoge PCI index (in de literatuur wisselt dit tussen > 16 of > 21) kan worden vastgesteld, kan dit een onnodig diagnostische laparoscopie of exploratieve laparotomie voorkomen. Enkele studies laten zien dat MRI van de hele buik met goede DWI (DW-MRI) opnames en contrast beter de uitgebreidheid kan bepalen dan CT. Een studie van Dresen (2019) (N=60 patiënten) toont een hogere sensitiviteit en specificiteit van DW-MRI (97,8% en 93,2%) vergeleken met CT (43,2% en 95,6%). De DWI-MRI detecteerde correct bij 16/17 patiënten een te hoge PCI index, en dit was maar 2/17 bij CT. Ook in de studie van ‘t Sant (2018) (N=56 patiënten) lijkt MRI beter te zijn dan CT om de PCI te bepalen.

 

Er ontbreken goede studies die de waarde van FDG PET-CT voor het bepalen van de PCI hebben onderzocht en beschikbare PET-studies hebben vaak op patiënt niveau in plaats van per anatomische regio gekeken (Low, 2019; Dresen, 2018). Vooral mucineuze metastasen en leasies op de darmen zijn lastiger te detecteren met FDG PET-CT. Bij het ontbreken van bewijs is de werkgroep van mening dat FDG PET-CT niet als routine geïndiceerd is in de work-up voor CRS-HIPEC, conform de huidige praktijkvoering in Nederland.

 

Samenvatting van nationale data en populatiestudies

Er zijn geen Nederlandse populatie data die op dit gebied van belang zijn voor de onderbouwing van de aanbeveling.

Inleiding

Bij de primaire diagnose of tijdens de follow-up van een colorectaal carcinoom kunnen op een CT thorax en/of abdomen long, lever, peritoneaal of andere metastasen worden gevonden. Om de behandelingsmogelijkheden en de intentie van behandeling vast te stellen kan er een indicatie zijn voor aanvullende beeldvorming zoals een MRI van de lever of een FDG PET-CT. De rol van specifieke aanvullende beeldvorming voor het identificeren van de juiste patiënten voor de juiste behandeling is een actueel onderwerp gezien de toenemende indicaties voor lokale behandeling van colorectale metastasen.

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

De NICE richtlijn (uit 2011): indien de CT levermetastasen toont moet het multidisciplinaire overleg (MDO) beslissen of extra beeldvorming nodig is. Als de CT mogelijk extra-hepatische metastasen toont dan moet het MDO beslissen of een FDG PET-CT nodig is.

 

SIGN-richtlijn: Echo en MRI lever zijn van waarde voor karakteriseren van twijfelachtige laesies gevonden op de CT. Daarbij kan een MRI lever accuraat levermetasen identificeren en is van toegevoegde waarde als een resectie of RFA wordt overwogen.

 

Een FDG PET-CT kan worden overwogen voor de start van chemotherapie bij patiënten met lever- of longmetastasen (primair of bij follow up) die in aanmerking komen voor resectie. De identificatie van occulte metastasen kan namelijk het beleid van de patiënt veranderen.

 

Expert consensus voor de multidisciplinaire behandeling van long metastasen (Li, 2019):

Voor de diagnose van longmetastasen is het aanbevolen om een hoge resolutie CT thorax of een CT thorax met contrast te maken (deze laatste voor detectie van mediastinale /hilaire kliermetastasen). Bij patiënten die alleen levermetastasen als extrapulmonaire metastasen hebben zou een CT van het hele abdomen en een MRI lever moeten worden gemaakt voor de beoordeling van resectabiliteit van de levermetastasen.

 

FDG PET-CT moet alleen worden verricht indien het onduidelijk is wat de origine van de long en extrapulmonaire afwijkingen zijn. FDG PET-CT is vooral van waarde bij longlaesies > 1cm.

 

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

De systematische review van Choi (2018) toont dat de MRI lever met primovist de hoogste sensitiviteit voor de diagnose van levermetastasen heeft vergeleken met FDG PET-CT en CT. Deze meta-analyse toont een sensitiviteit voor CT, MRI en FDG PET/CT van respectievelijk 82,1%, 93,1% en 74,1%. MRI en FDG PET-CT hadden een gelijkwaardige specificiteit namelijk 87,3% voor de MRI en 93,9% voor de FDG PET-CT versus 73,5% voor de gewone CT.

 

Het review artikel van Daza (2019) onderzocht de impact van FDG PET(-CT) in vergelijking met conventioneel onderzoek op disease free survival (DFS), OS, veranderingen in chirurgisch beleid en het aantal futiele resecties in deze patiëntengroep. Er was geen meerwaarde voor de genoemde uitkomstwaarden gevonden wanneer een FDG PET(-CT) werd verricht.

 

Er zijn geen recente systematische reviews of meta-analyses beschikbaar over de waarde van aanvullende beeldvorming bij aangetoonde longmetastasen die op basis van CT in aanmerking komen voor lokale behandeling.

 

Er zijn geen meta-analyses over de waarde van aanvullende beeldvorming bij peritoneale metastasen van een colorectaal carcinoom op CT abdomen die in aanmerking komen voor chirurgische behandeling (CRS/HIPEC). De meta-analyses die er zijn gaan over peritoneaal metastasen in het algemeen, met heterogene inclusie van verschillende primaire tumoren (ovarium, appendix, et cetera.)

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

Veranderingen in beleid, progressie vrije overleving, totale overleving, kosten.

 

PICO(s)

PICO 1a

P: patiënten met een colorectaal carcinoom en aangetoonde levermetastasen op CT abdomen die kandidaat zijn voor lokale behandeling;

I: MRI lever met DWI en primovist of standaard contrastmiddel;

C: alleen aanvullende CT thorax (indien nog niet verricht);

O: percentage veranderingen in beleid (preoperatief afzien van resectie, aanvullende peroperatieve behandeling, peroperatief afzien van resectie), progressie vrije overleving, totale overleving, kosten.

 

PICO 1b

P: patiënten met een colorectaal carcinoom en aangetoonde levermetastasen op CT abdomen die kandidaat zijn voor lokale behandeling;

I: FDG PET-CT;

C: alleen aanvullende CT thorax (indien nog niet verricht);

O: percentage veranderingen in beleid (preoperatief afzien van resectie, aanvullende peroperatieve behandeling, peroperatief afzien van resectie), progressie vrije overleving, totale overleving, kosten.

 

PICO 2

P: patiënten met een colorectaal carcinoom en aangetoonde longmetastasen op CT thorax die kandidaat zijn voor lokale behandeling;

I: FDG PET-CT;

C: alleen aanvullende CT abdomen (indien nog niet verricht);

O: percentage veranderingen in beleid, progressie vrije overleving, totale overleving, kosten.

 

PICO 3a

P: patiënten met een colorectaal carcinoom met aangetoonde peritoneaal metastasen op CT abdomen die kandidaat zijn voor lokale behandeling;

I: MRI abdomen met DWI;

C: alleen aanvullende CT Thorax (indien nog niet verricht);

O: percentage veranderingen in beleid (achterwege laten laparoscopie ter bepaling PCI, afzien van CRS/HIPEC op basis van peroperatief te hoge PCI), progressie vrije overleving, totale overleving, kosten.

 

PICO 3b

P: patiënten met een colorectaal carcinoom met aangetoonde peritoneaal metastasen op CT abdomen die kandidaat zijn voor lokale behandeling;

I: FDG PET-CT;

C: alleen aanvullende CT Thorax (indien nog niet verricht);

O: percentage veranderingen in beleid, progressie vrije overleving, totale overleving, kosten.

Referenties

  1. Arita J, Ono Y, Takahashi M, Inoue Y, Takahashi Y, Matsueda K, Saiura A. Routine Preoperative Liver-specific Magnetic Resonance Imaging Does Not Exclude the Necessity of Contrast-enhanced Intraoperative Ultrasound in Hepatic Resection for Colorectal Liver Metastasis. Ann Surg. 2015 Dec;262(6):1086-91. doi: 10.1097/SLA.0000000000001085. PubMed PMID: 26010441.
  2. Choi SH, Kim SY, Park SH, Kim KW, Lee JY, Lee SS, Lee MG. Diagnostic performance of CT, gadoxetate disodium-enhanced MRI, and PET/CT for the diagnosis of colorectal liver metastasis: Systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2018 May;47(5):1237-1250. doi: 10.1002/jmri.25852. Epub 2017 Sep 13. PubMed PMID: 28901685.
  3. Daza JF, Solis NM, Parpia S, Gallinger S, Moulton CA, Belley-Cote EP, Levine MN, Serrano PE. A meta-analysis exploring the role of PET and PET-CT in the management of potentially resectable colorectal cancer liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2019 Aug;45(8):1341-1348. doi: 10.1016/j.ejso.2019.03.025. Epub 2019 Mar 21. Review. PubMed PMID: 30928334.
  4. Dresen RC, De Vuysere S, De Keyzer F, Van Cutsem E, Prenen H, Vanslembrouck R, De Hertogh G, Wolthuis A, D'Hoore A, Vandecaveye V. Whole-body diffusion-weighted MRI for operability assessment in patients with colorectal cancer and peritoneal metastases. Cancer Imaging. 2019 Jan 7;19(1):1. doi: 10.1186/s40644-018-0187-z. PubMed PMID: 30616608; PubMed Central PMCID: PMC6322317.
  5. Floriani I, Torri V, Rulli E, Garavaglia D, Compagnoni A, Salvolini L, Giovagnoni A. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2010 Jan;31(1):19-31. doi: 10.1002/jmri.22010. Review. PubMed PMID: 20027569.
  6. Jhaveri KS, Fischer SE, Hosseini-Nik H, Sreeharsha B, Menezes RJ, Gallinger S,Moulton CE. Prospective comparison of gadoxetic acid-enhanced liver MRI and contrast-enhanced CT with histopathological correlation for preoperative detection of colorectal liver metastases following chemotherapy and potential impact on surgical plan. HPB (Oxford). 2017 Nov;19(11):992-1000. doi: 10.1016/j.hpb.2017.06.014. Epub 2017 Jul 29. PubMed PMID: 28760631.
  7. Kim HJ, Lee SS, Byun JH, Kim JC, Yu CS, Park SH, Kim AY, Ha HK. Incremental value of liver MR imaging in patients with potentially curable colorectal hepatic metastasis detected at CT: a prospective comparison of diffusion-weighted imaging, gadoxetic acid-enhanced MR imaging, and a combination of both MR techniques. Radiology. 2015 Mar;274(3):712-22. doi: 10.1148/radiol.14140390. Epub 2014 Oct 3. PubMed PMID: 25286324.
  8. Knowles B, Welsh FK, Chandrakumaran K, John TG, Rees M. Detailed liver-specific imaging prior to pre-operative chemotherapy for colorectal liver metastases reduces intra-hepatic recurrence and the need for a repeat hepatectomy. HPB (Oxford). 2012 May;14(5):298-309. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00447.x. Epub 2012 Feb 28. PubMed PMID: 22487067; PubMed Central PMCID: PMC3384849.
  9. Ko Y, Kim J, Park JK, Kim H, Cho JY, Kang SB, Ahn S, Lee KJ, Lee KH. Limited detection of small (≤ 10 mm) colorectal liver metastasis at preoperative CT in patients undergoing liver resection. PLoS One. 2017 Dec 15;12(12):e0189797. doi: 10.1371/journal.pone.0189797. eCollection 2017. PubMed PMID: 29244853; PubMed Central PMCID: PMC5731738.
  10. Li J, Yuan Y, Yang F, Wang Y, Zhu X, Wang Z, Zheng S, Wan D, He J, Wang J, Ba Y, Bai C, Bai L, Bai W, Bi F, Cai K, Cai M, Cai S, Chen G, Chen K, Chen L, Chen P, Chi P, Dai G, Deng Y, Ding K, Fan Q, Fang W, Fang X, Feng F, Fu C, Fu Q, Gu Y, He Y, Jia B, Jiang K, Lai M, Lan P, Li E, Li D, Li J, Li L, Li M, Li S, Li Y, Li Y, Li Z, Liang X, Liang Z, Lin F, Lin G, Liu H, Liu J, Liu T, Liu Y, Pan H, Pan Z, Pei H, Qiu M, Qu X, Ren L, Shen Z, Sheng W, Song C, Song L, Sun J, Sun L, Sun Y, Tang Y, Tao M, Wang C, Wang H, Wang J, Wang S, Wang X, Wang X, Wang Z, Wu A, Wu N, Xia L, Xiao Y, Xing B, Xiong B, Xu J, Xu J, Xu N, Xu R, Xu Z, Yang Y, Yao H, Ye Y, Yu Y, Yu Y, Yue J, Zhang J, Zhang J, Zhang S, Zhang W, Zhang Y, Zhang Z, Zhang Z, Zhao L, Zhao R, Zhou F, Zhou J, Jin J, Gu J, Shen L. Expert consensus on multidisciplinary therapy of colorectal cancer with lung metastases (2019 edition). J Hematol Oncol. 2019 Feb 14;12(1):16. doi: 10.1186/s13045-019-0702-0. Review. PubMed PMID: 30764882; PubMed Central PMCID: PMC637665.
  11. Low RN, Barone RM, Rousset P. Peritoneal MRI in patients undergoing cytoreductive surgery and HIPEC: History, clinical applications, and implementation. Eur J Surg Oncol. 2019 Feb 28. pii: S0748-7983(19)30303-8. doi: 10.1016/j.ejso.2019.02.030. (Epub ahead of print) Review. PubMed PMID: 30852063.
  12. Moulton CA, Gu CS, Law CH, Tandan VR, Hart R, Quan D, Fairfull Smith RJ, Jalink DW, Husien M, Serrano PE, Hendler AL, Haider MA, Ruo L, Gulenchyn KY, Finch T, Julian JA, Levine MN, Gallinger S. Effect of PET before liver resection on surgical management for colorectal adenocarcinoma metastases: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 14;311(18):1863-9. doi: 10.1001/jama.2014.3740. PubMed PMID: 24825641.
  13. Seo N, Park MS, Han K, Lee KH, Park SH, Choi GH, Choi JY, Chung YE, Kim MJ. Magnetic Resonance Imaging for Colorectal Cancer Metastasis to the Liver: Comparative Effectiveness Research for the Choice of Contrast Agents. Cancer Res Treat. 2018 Jan;50(1):60-70. doi: 10.4143/crt.2016.533. Epub 2017 Mar 14. PubMed PMID: 28292007; PubMed Central PMCID: PMC5784623.
  14. Serrano PE, Gafni A, Gu CS, Gulenchyn KY, Julian JA, Law C, Hendler AL, Moulton CA, Gallinger S, Levine MN. Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET-CT) Versus No PET-CT in the Management of Potentially Resectable Colorectal Cancer Liver Metastases: Cost Implications of a Randomized Controlled Trial. J Oncol Pract. 2016 Jul;12(7):e765-74. doi: 10.1200/JOP.2016.011676. Epub 2016 Jun 21. PubMed PMID: 27328792.
  15. Tan KK, Lopes Gde L Jr, Sim R. How uncommon are isolated lung metastases in colorectal cancer? A review from database of 754 patients over 4 years. J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):642-8. doi: 10.1007/s11605-008-0757-7. Epub 2008 Dec 11. PubMed PMID: 19082673.
  16. Thian YL, Riddell AM, Koh DM. Liver-specific agents for contrast-enhanced MRI: role in oncological imaging. Cancer Imaging. 2013 Dec 30;13(4):567-79. doi: 10.1102/1470-7330.2013.0050. Review. PubMed PMID: 24434892; PubMed Central PMCID: PMC3893895.
  17. van 't Sant I, van Eden WJ, Engbersen MP, Kok NFM, Woensdregt K, Lambregts DMJ, Shanmuganathan S, Beets-Tan RGH, Aalbers AGJ, Lahaye MJ. Diffusion-weighted MRI assessment of the peritoneal cancer index before cytoreductive surgery. Br J Surg. 2019 Mar;106(4):491-498. doi: 10.1002/bjs.10989. Epub 2018 Oct 24. PubMed PMID: 30353920.
  18. Vreugdenburg TD, Ma N, Duncan JK, Riitano D, Cameron AL, Maddern GJ. Comparative diagnostic accuracy of hepatocyte-specific gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA) enhanced MR imaging and contrast enhanced CT for the detection of liver metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016 Nov;31(11):1739-1749. Epub 2016 Sep 29. Review. PubMed PMID: 27682648.
  19. Zech CJ, Korpraphong P, Huppertz A, Denecke T, Kim MJ, Tanomkiat W, Jonas E, Ba-Ssalamah A; VALUE study group. Randomized multicentre trial of gadoxetic acid-enhanced MRI versus conventional MRI or CT in the staging of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg. 2014 May;101(6):613-21. doi: 10.1002/bjs.9465. Epub 2014 Mar 20. PubMed PMID: 24652690; PubMed Central PMCID: PMC4312911.

Evidence tabellen

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Should Multidetector row CT be used to diagnose colorectal liver metastases in patients with colorectal cancer? (Choi 2018)

Patient or population : patients with colorectal cancer

Setting :

New test : (comparator test) | Cut-off value :

Pooled sensitivity : 0.82 (95% CI: 0.74 to 0.88) | Pooled specificity : 0.74 (95% CI: 0.54 to 0.87)

Test result

Number of results per 1,000 patients tested (95% CI)

Number of participants
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Conclusions

Prevalence 62%

Prevalence in the studies for MRI

Prevalence 74%

Prevalence in the studies for PET-CT

Prevalence 80%

Prevalence in the studies for CT

True positives

508 (459 to 546)

607 (548 to 651)

656 (592 to 704)

1712
(10)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

We are uncertain whether CT can detect colorectal liver metastases

False negatives

112 (74 to 161)

133 (89 to 192)

144 (96 to 208)

 

True negatives

281 (205 to 331)

192 (140 to 226)

148 (108 to 174)

440
(10)

⨁⨁◯◯
LOW a,c,d

CT might possibly be used to classify patients without colorectal liver metastases to some extent

False positives

99 (49 to 175)

68 (34 to 120)

52 (26 to 92)

 

CI: Confidence interval

 

Explanations

a. Authors of the systematic review performed the risk of bias assessment with the QUADAS-II. There are concerns about the flow and timing (about 50% unclear), reference standard (about 35% high risk and 45% unclear), index test (about 30% high risk and 10% unclear), and patient selection (about 40% unclear ).

b. Confidence intervals do not seem to overlap for all included studies. Heterogeneity in the magnitude of the sensitivity might not be explained by whether (neo) adjuvant therapy status or image review method. One factor was shown by the authors to controbite significantly to the heterogeneity; Neoadjuvant chemotherapy status (no CTx versus Mixed+CTx), Although this might not explain the whole heterogeneity observed.

c. The upper and lower bounds of the 95%CI represented as normalized frequencies may lead to different conclusions.

d. Eyeballing the forest plot, there seems no serious heterogeneity. The authors report no factors that contributed significantly to heterogeneity from their meta-regression analyses.

 

Should DWI MRI be used to diagnose colorectal liver metastases in patients with colorectal cancer? (Choi 2018)

Patient or population : patients with colorectal cancer

Setting :

New test : (comparator test) | Cut-off value :

Pooled sensitivity : 0.93 (95% CI: 0.88 to 0.96) | Pooled specificity : 0.87 (95% CI: 0.78 to 0.93)

Test result

Number of results per 1,000 patients tested (95% CI)

Number of participants
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

conclusions

Prevalence 62%

Prevalence in the studies for MRI

Prevalence 74%

Prevalence in the studies for PET/CT

Prevalence 80%

Prevalence in the studies for CT

True positives

577 (546 to 595)

688 (651 to 710)

744 (704 to 768)

1115
(11)

⨁⨁⨁◯
MODERATE a,b,c

DWI MRI is probably able to detect colorectal liver metastases

False negatives

43 (25 to 74)

52 (30 to 89)

56 (32 to 96)

 

True negatives

331 (296 to 353)

226 (203 to 242)

174 (156 to 186)

682
(11)

⨁⨁◯◯
LOW a,c,d

DWI MRI might possibly be used to classify patients without colorectal liver metastases

False positives

49 (27 to 84)

34 (18 to 57)

26 (14 to 44)

 

CI: Confidence interval

 

Explanations

a. Authors of the systematic review performed the risk of bias assessment with the QUADAS-II. There are concerns about the flow and timing (about 50% unclear), reference standard (about 35% high risk and 45% unclear), index test (about 30% high risk and 10% unclear), and patient selection (about 40% unclear ).

b. Moderate heterogeneity was found while eyeballing the forest plot. Heterogeneity analyses by the authors of the systematic review show that the study design (prospective versus retrospective) and neoadjuvant therapy status (no CTx versus Mixed+CTx) were significant contributors to the heterogeneity.

c. The upper and lower bounds of the 95%CI represented as normalized frequencies might not lead to different conclusions.

d. Eyeballing the forest plot the seems to be low-to-moderate heterogeneity. Two factors contributed significantly to the heterogeneity following a meta-regression by the authors of the systematic review: types of reference standards (pathology versus combined) and study quality (low risk of bias versus high risk of bias).

 

Should PET/CT be used to diagnose colorectal liver metastases in patients with colorectal cancer? (Choi 2018)

Patient or population : patients with colorectal cancer

Setting :

New test : (comparator test) | Cut-off value :

Pooled sensitivity : 0.74 (95% CI: 0.62 to 0.83) | Pooled specificity : 0.94 (95% CI: 0.84 to 0.98)

Test result

Number of results per 1,000 patients tested (95% CI)

Number of participants
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Conclusion

Prevalence 62%

Prevalence in the studies for MRI

Prevalence 74%

Prevalence in the studies for PET/CT

Prevalence 80%

Prevalence in the studies for CT

True positives

459 (384 to 515)

548 (459 to 614)

592 (496 to 664)

1334
(12)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b,c

We are uncertain whether PET-CT can detect colorectal liver metastases

False negatives

161 (105 to 236)

192 (126 to 281)

208 (136 to 304)

 

True negatives

357 (319 to 372)

244 (218 to 255)

188 (168 to 196)

472
(12)

⨁⨁◯◯
LOW a,c,d

PET/CT might possibly be used to classify patients without colorectal liver metastases

False positives

23 (8 to 61)

16 (5 to 42)

12 (4 to 32)

 

CI: Confidence interval

 

Explanations

a. Authors of the systematic review performed the risk of bias assessment with the QUADAS-II. There are concerns about the flow and timing (about 50% unclear), reference standard (about 35% high risk and 45% unclear), index test (about 30% high risk and 10% unclear), and patient selection (about 40% unclear ).

b. Eyeballing the forrest plot there seems to bee moderate heterogeneity. The authors of the systematic review found no factors significantly contributing to the heterogeneity from their meta-regression.

c. The upper and lower bounds of the 95%CI represented as normalized frequencies may lead to different conclusions.

d. Eyeballing the forrest plot most 95%CIs seem to overlap. The authors of the systematic review found one significant factor in their meta-regression: types of reference standard (pathology versus combined).

 

PET / PET-CT after conventional imaging compared to conventional imaging alone (i.e. CT and/or MRI) for patients with liver metastases that were deemd resectable by conventional imaging (Daza 2019)

Patient or population: patients with liver metastases that were deemd resectable by conventional imaging

Setting:

Intervention: PET / PET-CT after conventional imaging

Comparison: conventional imaging alone (i.e. CT and/or MRI)

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with conventional imaging alone (i.e. CT and/or MRI)

Risk with PET / PET-CT after conventional imaging

Overall survival

Low

HR 0.94
(0.69 to 1.26)
(Overall survival)

554
(2 RCTs)

⨁⨁◯◯
LOW a,b

Performing an additional PET/PET-CT compared to conventional imaging only in patients with liver metastases that were deemed resectable (by conventional imaging) might not improve their overall survival.

100 per 1,000

94 per 1,000
(70 to 124)

Moderate

500 per 1,000

479 per 1,000
(380 to 582)

High

900 per 1,000

885 per 1,000
(796 to 945)

Disease free survival

Low

HR 1.01
(0.82 to 1.26)
(Disease free survival)

554
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
MODERATE a,c

Performing an additional PET/PET-CT compared to conventional imaging only in patients with liver metastases that were deemed resectable (by conventional imaging) does probably not improve their disease-free survival.

100 per 1,000

101 per 1,000
(83 to 124)

Moderate

500 per 1,000

503 per 1,000
(434 to 582)

High

900 per 1,000

902 per 1,000
(849 to 945)

Changes in surgical management

0 per 1,000

0 per 1,000
(0 to 0)

Pooled prevalence 0.08
(0.05 to 0.12)

345
(2 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
HIGH a,d

Performing an additional PET/PET-CT compared to conventional imaging only in patients with liver metastases that were deemed resectable (by conventional imaging) changes the surgical management in some cases.

Futile laparotomy

105 per 1,000

62 per 1,000
(25 to 155)

RR 0.59
(0.24 to 1.47)

557
(2 RCTs)

⨁⨁◯◯
LOW a,b,e

Performing an additional PET/PET-CT compared to conventional imaging only in patients with liver metastases that were deemed resectable (by conventional imaging) may or may not alter the frequency of futile laparotomies, in both the harmful and beneficial direction.

Costs - not reported

-

-

-

-

-

Costs were not described.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. The authors of the systematic review deemed the risk of bias low for both of the included RCTs.

b. The authors of the systematic review originally subtracted one level for imprecision. However, the confidence interval of the pooled effect estimate crosses both the standard borders of clinical significance (i.e. 0.75 and 1.25) and therefore two levels were subtracted.

c. In concordance with the authors of the systematic review, only one level for imprecision was subtracted. The confidence interval of the pooled effect estimate crosses one standard border of clinical relevance (i.e. 1.25)

d. The authors of the systematic review did not rate down for imprecision. We follow this judgement, because a 95% confidence of +/-3% around 8% change in surgical management seems relatively precise.

e. Although I^2 was 47%, we did not rate down for inconsistency because confidence intervals overlap and the results do not seem inconsistent when eyeballing the forest plot.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2020

Laatst geautoriseerd : 01-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

 

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle, NVvH
  • Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, Julius Center, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
  • Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO (vanaf december 2018, tot en met september 2020)
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, NVvR (tot en met november 2018)
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
  • Dr. M. (Monique Maas), radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam (NVvR) (vanaf juni 2019)
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
  • C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)

 

Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)

 

Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)

 

Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald)

PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.

 

Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.

 

PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.

 

PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.

 

Geen actie ondernomen.

 

Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).

 

Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen

 

Gastrointestinaal en oncologisch chirurg

Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)

PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).

 

Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW)

(Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)

 

Locale PI TESAR study

 

Locale PI StarTrec study

 

Locale PI FIT trial

Geen actie ondernomen.

 

Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt

 

Medisch oncoloog

Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).

 

Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).

Lid raad van advies SPKS

 

Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.

 

Adviseur Nordic Pharma.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. M.E. (Marije) Hamaker

 

Klinisch geriater

Geen

Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)

 

Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen

Geen actie ondernomen.

Dr. L. (Leon) Moons

 

MDL-arts

Consultant voor Boston Scientific

(consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn)

Voorzitter van T1 CRC werkgroep.

 

PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.

 

PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.

 

PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen

 

Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC

Voorzitter wetenschapscommissie NVRO

 

Redactielid leerboek Oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

 

Radiotherapeut

Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

 

Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB

Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)

 

Lid adviesraad KWF (onbetaald)

 

Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)

 

Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald)

Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro)

Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen.

Dr. P. (Petur) Snaebjornsson

 

Patholoog

Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)

 

Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)

 

Tot en met 2017:

Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald).

Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan

 

Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije

Internist-oncoloog

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Martijn Meijerink

 

Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc

Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.

 

Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.

 

Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.

 

Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald

Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.

 

Research grants: Collision Trial (Medtronic)

Diverse trials (Angiodynamics B.V.)

 

Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.

Dr. Marianne de Vries

 

Radioloog Erasmus MC Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Monique Maas

Radioloog
NKI, AVL

Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. Derk Jan de Groot

 

Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen.

Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)

Geen actie ondernomen.

C.M.J. (Christel) Gielen MSc.

 

Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC

Geen.

Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).

Geen actie ondernomen.

S. Dokter (Simone) MSc.

Verpleegkundig specialist MDL

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra

 

Nucleair geneeskundige

Geen.

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. C. (Kees) Verhoef

 

Oncologisch chirurg

Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).

 

Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).

 

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).

 

Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).

 

Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).

 

Nederlands TNM comite (onbetaald).

 

Adviesraad IKNL (onbetaald).

 

Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).

 

Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).

 

Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).

Geen.

Geen actie ondernomen.

Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets

 

Chirurg / Afdelingshoofd AVL

Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)

Geen.

Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.