Aanvullende beeldvorming bij aangetoonde metastasen op afstand bij CRC
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van CT-thorax, MRI lever en FDG PET-CT bij bepaling van lokale behandelbaarheid van lever-, long-, of peritoneale metastasen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke beeldvorming dient verricht te worden bij aangetoonde levermetastasen ter bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling voor andere lokale behandelingen?
- Welke beeldvorming dient verricht te worden bij aangetoonde longmetastasen ter bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling voor andere lokale behandelingen?
- Welke beeldvorming dient verricht te worden bij aangetoonde peritoneale metastasen ter bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling van andere lokale behandelingen?
Aanbeveling
Overweeg een MRI-lever bij alle patiënten met levermetastasen die in aanmerking komen voor lokale behandeling van de lever.
Maak in dat geval een MRI-lever inclusief DWI opnames (hoogste b-waarde b800) en gebruik standaard contrastmiddel of hepatobiliair contrastmiddel.
Maak niet routinematig een FDG PET-CT als aanvulling op CT-thorax-abdomen ter detectie van eventuele occulte metastasen bij patiënten die in aanmerking komen voor lokale behandeling van lever, long, of peritoneale metastasen.
Overwegingen
MRI lever als aanvulling op CT
Door de MRI lever worden bij sommige patienten meer levermetastasen gevonden. Dit leidt mogelijk tot betere selectie van patiënten die baat hebben bij lokale behandeling en een afname van re-resecties. Met name na inductie chemotherapie lijkt dit relevant, omdat de sensitiviteit en specificiteit voor detectie van levermetastasen van de CT daalt na chemotherapie (Choi, 2018). Alhoewel de meeste studies zijn gedaan naar diagnostische accuratesse, zijn er maar enkele (vaak kleinere) studies die ook hebben gekeken naar verandering in chirurgisch beleid. Daarbij is de vraag wat de meerwaarde van MRI nog is als er ook peroperatieve echografie wordt gedaan.
In de recente systematische van review van Görgec (2024) varieerde het gepoolde percentage verandering van behandelplan na toevoeging van MRI aan CT tussen de 18% en 24% afhankelijke van de selectie van studies. Een vergelijkende studie tussen CT en MRI met hepatobiliair contrastmiddel bij patiënten die chemotherapie hadden gekregen vanwege colorectale levermetastasen suggereert dat mogelijk de helft van de patiënten een ander behandelplan zou kunnen krijgen door detectie van additionele leverlaesies na MRI (Jahveri, 2017). Echter er is geen literatuur die onderbouwt of met aangepaste behandeling de overleving of andere relevante uitkomsten (kosteneffectiviteit, zorgconsumptie) wordt verbeterd.
In de prospectieve Nederlandse CAMINO studie (Görgec, 2024) werd een toegevoegde MRI met hepatobiliair contrastmiddel na CT met contrast onderzocht in 298 patiënten. Het behandelplan werd aangepast in 92 patiënten (31%): 40 patiënten kregen meer uitgebreide lokale behandeling, 11 patiënten minder uitgebreide lokale behandeling, bij 26 patiënten met te uitgebreide ziekte werd afgezien van lokale behandeling en bij 8 patiënten werd geconcludeerd dat er sprake was van benigne afwijkingen. Het is onduidelijk of het behandelplan van patiënten op basis van peroperatieve exploratie met echografie misschien ook aangepast zou zijn. Bovendien kan met het design van de CAMINO-studie geen uitspraak gedaan worden over wat de invloed is op de ziektevrije of algehele overleving, omdat er geen controlegroep was zonder MRI. MRI kan helpen in reductie van onnodige lokale behandeling, of exploraties zonder interventie. Een controlegroep zonder MRI had ook op deze eindpunten meer inzicht kunnen geven, omdat voor het MRI tijdperk met bijvoorbeeld herhaalde CT na enkele maanden en/of aanvullende target echografie uiteindelijk een uitspraak kon worden gedaan over de aard van leverlaesies, en met peroperatieve echografie ook additionele laesies werden gevonden. De daadwerkelijk impact op beleidsverandering blijft daarmee onduidelijk. Zonder impact op overleving zou MRI van voordeel kunnen zijn ten aanien van zorgconsumptie, kosten, morbiditeit en kwaliteit van leven door verminderen van onnodige interventies, maar gerichte studies hiernaar ontbreken. Het is niet duidelijk of je met bepaalde selectiecriteria MRI selectief zou kunnen inzetten voor een meer kosteneffectief gebruik.
MRI lever met hepatobiliair contrastmiddel of met standaard contrastmiddelen?
MRI met hepatobiliair contrastmiddel heeft de hoogste sensitiviteit voor de detectie van levermetastasen en met name voor kleine levermetastasen (< 1 cm) (Floriani, 2016; Jhaveri, 2017; Ko, 2017; Choi 2018). Er zijn echter weinig tot geen studies die MRI met hepatobiliair contrastmiddel en een MRI met standaard contrastmiddelen hebben vergeleken. Dus hier kan geen zekere uitspraak over worden gedaan. De gerandomiseerde studie van Zech (2014) toont wel voordeel van MRI met hepatobiliair contrastmiddel vergeleken met gewone CT lever (Zech, 2014). Ook de retrospectieve studie van Seo (2017) ziet minder snel recidief levermetastasen in de groep van CT+MRI met hepatobiliair contrastmiddel vergeleken met CT+MRI gemaakt met standaard contrastmiddelen. Alleen deze laatste studie heeft geen diffusie gewogen opnames (DWI) gebruikt. DWI is heel gevoelig voor detectie van het aantal metastasen. Een andere studie (N=101) laat zien dat intra-operatieve echo met contrast echo in 11 tot 14% van de patiënten het chirurgisch beleid verandert door detectie van extra levermetastasen die niet waren gezien met MRI met hepatobiliair contrastmiddel/CT (Arita, 2015).
Een valkuil van MRI met hepatobiliair contrastmiddel is dat de detectie van levermetastasen daalt bij patiënten die een obstructieve sinusoïdale obstructie syndroom door chemotherapie ontwikkeld hebben. Hierdoor wordt de opname van hepatobiliair contrastmiddel en aankleuring van de lever erg heterogeen en zijn levermetastasen moeilijker zichtbaar.
De huidige protocollen voor MRI van de lever (al dan niet met hepatobiliair specifiek contrast) hebben een beduidend hogere kwaliteit dan ten tijde van de aangehaalde studies, waardoor de externe validiteit van de wat oudere studies beperkt is. Gezien bovenstaande overwegingen vindt de werkgroep dat er onvoldoende bewijs is om routinematig gebruik van hepatobiliair contrast te adviseren. Daarom wordt aanbevolen om een MRI lever met tenminste i.v. contrast en DWI (met hoogste b-waarde van tenminste b800) te maken.
Het geadviseerde MRI-protocol voor de lever bestaat uit (protocol conform module 9.4, op basis van Maas, 2020; Görgec, 2024):
- T2-gewogen axiale opname.
- in- en tegenfase T1 axiaal.
- DWI-opname axiaal (hoogste b-waarde minimaal b800) met ADC map.
- Blanco, arteriële (20s), portaal-veneuze (70s) en late fase (180s) T1 axiaal na contrast (met vetsaturatie).
Een coronale T2-gewogen serie kan bijdragend zijn. Standaard contrastmiddel is voldoende voor de beoordeling. Optioneel kan een hepatobiliair specifiek contrastmiddel gebruikt worden; dit verbetert de afgrensbaarheid van laesies en draagt bij aan de detectie van nieuwe laesies. In dat geval dient een T1 axiaal na 10-20 min te worden vervaardigd (met vetsaturatie) (van Kessel, 2012; Cheung, 2018; Lee, 2015).
FDG PET-CT als aanvulling op CT bij levermetastasen
Een gerandomiseerde studie liet zien dat er slechts een beperkte waarde is van FDG PET-CT op het chirurgisch beleid bij patiënten met colorectale levermetastasen en er geen invloed is op recidief percentages of lange termijn overleving, waarbij de auteurs concluderen dat er geen meerwaarde is van FDG PET-CT in de preoperatieve work-up (Serrano, 2020; Serrano, 2021).
Aanvullende beeldvorming bij longmetastasen op CT
De meeste patiënten met longmetastasen hebben ook levermetastasen. De minderheid van de patiënten (2 tot 7% coloncarcinoom en rond 14% bij rectumcarcinoom) hebben alleen longmetastasen (Tan, 2009). Het is vooral prognostisch van belang hoeveel longmetastasen er zijn, en daarnaast of er lymfekliermetastasen en metastasen elders zijn, waarbij in het laatste geval ook de uitgebreidheid van extrapulmonale metastasen prognostische implicaties heeft. De extrapulmonale metastasen zijn doorgaans bepalender voor de prognose dan de pulmonale metastasen. Er zijn echter geen specifieke studies die gekeken hebben naar de meerwaarde van aanvullende beeldvorming bij patienten met alleen longmetastasen op CT.
Wegens het ontbreken van goede literatuur over de meerwaarde van aanvullende beeldvorming voor het uitsluiten van extrapulmonale metastasen, moet tijdens het MDO besloten worden of aanvullende diagnostiek nodig is bij patiënten met colorectaal carcinoom en aangetoonde longmetastasen die in aanmerking komen voor lokale therapie. Op basis van de studies over de rol van FDG PET-CT bij levermetastasen wordt doorgaans het beleid bepaald op basis van alleen CT. De locatie van pulmonale metastasen kan belangrijk zijn voor de aard van eventuele lokale behandeling.
Aanvullende beeldvorming bij peritoneale metastasen
CT kan de exacte uitgebreidheid onderschatten volgens de peritonitis carcinomatosa index (PCI), met name bij laesies < 1cm en bij mesenteriale laesies (Dresen, 2019). Als met beeldvorming betrouwbaar een hoge PCI (in de literatuur wisselt dit tussen > 16 of > 21) kan worden vastgesteld, kan dit een onnodige diagnostische laparoscopie of exploratieve laparotomie voorkomen. Enkele studies laten zien dat MRI van de hele buik met goede DWI (DW-MRI) opnames en contrast beter de uitgebreidheid kan bepalen dan CT. Een studie van Dresen et al. (2019) (N=60 patiënten) toont een hogere sensitiviteit en specificiteit van DW- MRI (98% en 93%) vergeleken met CT (43% en 96%). De DWI-MRI detecteerde correct bij 16/17 patiënten een te hoge PCI, en dit was maar 2/17 bij CT. Ook in de studie van ‘t Sant (2018) (N=56 patiënten) lijkt MRI beter te zijn dan CT om de PCI te bepalen.
Een Nederlandse monocenter studie die 87 patiënten includeerde toonde een relatief hoge intraclass correlatie coëfficiënt tussen de chirurgische en op MRI gebaseerde PCI van 0.70 (Rijsemus, 2024). De Nederlandse multicenter gerandomiseerde DISCO trial zal de plaats van MRI waarschijnlijk beter kunnen duiden (Engbersen, 2021).
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
Er zijn geen Nederlandse populatie data die op dit gebied van belang zijn voor de onderbouwing van de aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de primaire diagnose of tijdens de follow-up van een colorectaal carcinoom kunnen op een CT-thorax en/of abdomen metastasen worden gevonden. Om de behandelingsmogelijkheden en de intentie van behandeling vast te stellen kan er een indicatie zijn voor aanvullende beeldvorming zoals een MRI van de lever of een FDG PET-CT. De rol van specifieke aanvullende beeldvorming voor het identificeren van de juiste patiënten voor de juiste behandeling is een actueel onderwerp gezien de toenemende indicaties voor lokale behandeling van colorectale metastasen, die mede afhangen van het aantal, de grootte en de locaties van de metastasen.
Conclusies / Summary of Findings
Summary of findings tabel Choi, 2018
Summary of findings tabel Daza, 2019
Summary of findings tabel Görgec, 2024
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De NICE richtlijn (uit 2011): indien de CT levermetastasen toont moet tijdens het multidisciplinaire overleg (MDO) besloten worden of extra beeldvorming geïndiceerd is (NICE, 2011). Als de CT mogelijk extrahepatische metastasen toont dan moet tijdens het MDO worden besloten of een FDG PET-CT nodig is.
SIGN-richtlijn: echo en MRI-lever zijn van waarde voor karakteriseren van twijfelachtige laesies gevonden op de CT (SIGN, 2011). Daarbij kan een MRI lever accuraat levermetastasen identificeren en is van toegevoegde waarde als een resectie of RFA wordt overwogen.
In een gecombineerde consensus paper van ESGAR, ESUR, PSOGI en EANM over imaging van peritoneale metastasen op basis van 3 Delphi rondes (Vandecaveye, 2024) werd geconcludeerd dat MRI de meest accurate modaliteit is om uitgebreidheid van peritoneale metastasen vast te stellen, en daarmee een rol kan spelen in selectie voor cytoreductieve chirurgie. Dit consensusdocument stelt ook dat FDG PET-CT overwogen kan worden voor identificatie van metastasen die niet op CT werden gezien, aangezien dit de behandeling kan veranderen.
Expert consensus voor de multidisciplinaire behandeling van longmetastasen (Li, 2019): Voor de diagnose van longmetastasen is het aanbevolen om een diagnostische CT-thorax of een CT-thorax met contrast te maken (deze laatste voor betere visualisatie van mediastinale/hilaire kliermetastasen). Bij patiënten die alleen levermetastasen als extrapulmonale metastasen hebben zou een CT van het hele abdomen en een MRI-lever moeten worden gemaakt voor de beoordeling van resectabiliteit van de levermetastasen. FDG PET-CT dient alleen te worden verricht indien het onduidelijk is wat de aard van longlaesies is en of er extrapulmonale afwijkingen zijn. FDG PET-CT is vooral van waarde bij longlaesies > 1cm.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
De systematische review van Choi (2018) toont dat de MRI lever met hepatobiliair contrastmiddel de hoogste sensitiviteit voor de diagnose van levermetastasen heeft vergeleken met FDG PET-CT en CT. Deze meta-analyse toont een sensitiviteit voor CT, MRI en FDG PET/CT van respectievelijk 82%, 93% en 74%. MRI en FDG PET-CT hadden een gelijkwaardige specificiteit namelijk 87% voor de MRI en 94% voor de FDG PET-CT versus 74% voor CT.
In een systematische review van Görgec (2024) werden 11 studies met 1440 patiënten geïncludeerd om de toegevoegde waarde van MRI ten opzichte van CT te bepalen bij patiënten die in aanmerking komen voor resectie of ablatie van levermetastasen. Het gepoolde percentage verandering in behandelplan was 24% voor alle studies samen, en 18% in een sensitiviteitsanalyse voor 5 studies (268 patiënten) met portoveneuze CT gevolgd door MRI met hepatobiliair contrast. Verandering in beleid betrof resectie van additionele metastasen (11%), minder metastasen (1.7%), op MRI beschouwd als irresectabel (2.6%) en op MRI als benigne beoordeeld waardoor afgezien van interventie (1.9%).
Het review artikel van Daza (2019) onderzocht de impact van FDG PET(-CT) in vergelijking met conventioneel onderzoek op ziektevrije overleving, algehele overleving, veranderingen in chirurgisch beleid en het aantal futiele resecties in deze patiëntengroep. Er was geen meerwaarde voor de genoemde uitkomstwaarden gevonden wanneer een FDG PET(-CT) werd verricht.
Er zijn geen recente systematische reviews of meta-analyses beschikbaar over de waarde van aanvullende beeldvorming bij aangetoonde longmetastasen die op basis van CT in aanmerking komen voor lokale behandeling.
Er zijn geen meta-analyses over de waarde van aanvullende beeldvorming bij peritoneale metastasen van een colorectaal carcinoom op CT-abdomen die in aanmerking komen voor chirurgische behandeling (CRS/HIPEC). De meta-analyses die er zijn gaan over peritoneale metastasen in het algemeen, met heterogene inclusie van verschillende primaire tumoren (ovarium, appendix, et cetera.)
Zoeken en selecteren
PICO 1a
| P: | Patiënten met een colorectaal carcinoom en levermetastasen op CT die kandidaat zijn voor lokale behandeling |
| I: | MRI lever met DWI en hepatobiliair contrastmiddel of standaard contrastmiddel |
| C: | Geen MRI lever |
| O: | Percentage veranderingen in beleid (preoperatief afzien van resectie, aanvullende peroperatieve behandeling, peroperatief afzien van resectie), progressievrije overleving, totale overleving, kosten |
PICO1b
| P: | Patiënten met een colorectaal carcinoom en levermetastasen op CT die kandidaat zijn voor lokale behandeling |
| I: | FDG PET-CT |
| C: | Geen FDG PET-CT |
| O: | Percentage veranderingen in beleid (preoperatief afzien van resectie, aanvullende peroperatieve behandeling, peroperatief afzien van resectie), progressie vrije overleving, totale overleving, kosten |
PICO 2
| P: | Patiënten met een colorectaal carcinoom en longmetastasen op CT-thorax die kandidaat zijn voor lokale behandeling |
| I: | FDG PET-CT |
| C: | Geen FDG PET-CT |
| O: | Percentage veranderingen in beleid, progressie vrije overleving, totale overleving, kosten |
PICO 3
| P: | Patiënten met een colorectaal carcinoom met peritoneale metastasen op CT die kandidaat zijn voor lokale behandeling |
| I: | MRI-abdomen met DWI eventueel vervolgd door DLS |
| C: | Alleen DLS |
| O: |
Percentage veranderingen in beleid (achterwege laten laparoscopie ter bepaling PCI, afzien van CRS/HIPEC op basis van peroperatief te hoge PCI), progressie vrije overleving, totale overleving, kosten |
Referenties
- Arita J, Ono Y, Takahashi M, Inoue Y, Takahashi Y, Matsueda K, Saiura A. Routine Preoperative Liver-specific Magnetic Resonance Imaging Does Not Exclude the Necessity of Contrast-enhanced Intraoperative Ultrasound in Hepatic Resection for Colorectal Liver Metastasis. Ann Surg. 2015 Dec;262(6):1086-91. doi: 10.1097/SLA.0000000000001085. PubMed PMID: 26010441.
- Cheung HMC, Karanicolas PJ, Coburn N, Seth V, Law C, Milot L. Delayed tumour enhancement on gadoxetate-enhanced MRI is associated with overall survival in patients with colorectal liver metastases. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):1032-1038. doi: 10.1007/s00330-018-5618-5. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29992388; PMCID: PMC6302876.
- Choi SH, Kim SY, Park SH, Kim KW, Lee JY, Lee SS, Lee MG. Diagnostic performance of CT, gadoxetate disodium- enhanced MRI, and PET/CT for the diagnosis of colorectal liver metastasis: Systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2018 May;47(5):1237-1250. doi: 10.1002/jmri.25852. Epub 2017 Sep 13.PubMed PMID: 28901685.
- Daza JF, Solis NM, Parpia S, Gallinger S, Moulton CA, Belley-Cote EP, Levine MN, Serrano PE. A meta-analysis exploring the role of PET and PET-CT in the management of potentially resectable colorectal cancer liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2019 Aug;45(8):1341-1348. doi: 10.1016/j.ejso.2019.03.025. Epub 2019 Mar 21. Review. PubMed PMID: 30928334.
- Dresen RC, De Vuysere S, De Keyzer F, Van Cutsem E, Prenen H, Vanslembrouck R, De Hertogh G, Wolthuis A, D'Hoore A, Vandecaveye V. Whole-body diffusion-weighted MRI for operability assessment in patients with colorectal cancer and peritoneal metastases. Cancer Imaging. 2019 Jan 7;19(1):1. doi: 10.1186/s40644-018-0187-z. PubMed PMID: 30616608; PubMed Central PMCID: PMC6322317.
- Engbersen MP, Rijsemus CJV, Nederend J, Aalbers AGJ, de Hingh IHJT, Retel V, Lambregts DMJ, Van der Hoeven EJRJ, Boerma D, Wiezer MJ, De Vries M, Madsen EVE, Brandt-Kerkhof ARM, Van Koeverden S, De Reuver PR, Beets-Tan RGH, Kok NFM, Lahaye MJ. Dedicated MRI staging versus surgical staging of peritoneal metastases in colorectal cancer patients considered for CRS-HIPEC; the DISCO randomized multicenter trial. BMC Cancer. 2021 Apr 26;21(1):464. doi:10.1186/s12885-021-08168-x. PMID: 33902498; PMCID:PMC8077799.
- Floriani I, Torri V, Rulli E, Garavaglia D, Compagnoni A, Salvolini L, Giovagnoni A. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2010 Jan;31(1):19-31. doi: 10.1002/jmri.22010. Review. PubMed PMID: 20027569.
- Görgec B, Hansen IS, Kemmerich G, Syversveen T, Abu Hilal M, Belt EJT, Bosscha K, Burgmans MC, Cappendijk VC, D'Hondt M, Edwin B, van Erkel AR, Gielkens HAJ, Grünhagen DJ, Gobardhan PD, Hartgrink HH, Horsthuis K, Klompenhouwer EG, Kok NFM, Kint PAM, Kuhlmann K, Leclercq WKG, Lips DJ, Lutin B, Maas M, Marsman HA, Meijerink M, Meyer Y, Morone M, Peringa J, Sijberden JP, van Delden OM, van den Bergh JE, Vanhooymissen IJS, Vermaas M, Willemssen FEJA, Dijkgraaf MGW, Bossuyt PM, Swijnenburg RJ, Fretland ÅA, Verhoef C, Besselink MG, Stoker J; CAMINO Study Group. MRI in addition to CT in patients scheduled for local therapy of colorectal liver metastases (CAMINO): an international, multicentre prospective, diagnostic accuracy trial. Lancet Oncol. 2024 Jan;25(1):137-146. doi: 10.1016/S1470- 2045(23)00572-7. Epub 2023 Dec 8. PMID: 38081200.
- Görgec B, Verpalen IM, Sijberden JP, Abu Hilal M, Bipat S, Verhoef C, Swijnenburg RJ, Besselink MG, Stoker J. Added Value of Liver MRI in Patients Eligible for Surgical Resection or Ablation of Colorectal Liver Metastases Based on CT: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg Open. 2024 Mar 18;5(1):e401. doi: 10.1097/AS9.0000000000000401. PMID: 38883954; PMCID: PMC11175892.
- Jhaveri KS, Fischer SE, Hosseini-Nik H, Sreeharsha B, Menezes RJ, Gallinger S,Moulton CE. Prospective comparison of gadoxetic acid-enhanced liver MRI and contrast-enhanced CT with histopathological correlation for preoperative detection of colorectal liver metastases following chemotherapy and potential impact on surgical plan. HPB (Oxford). 2017 Nov;19(11):992-1000. doi: 10.1016/j.hpb.2017.06.014. Epub 2017 Jul 29. PubMed PMID: 28760631.
- Knowles B, Welsh FK, Chandrakumaran K, John TG, Rees M. Detailed liver-specific imaging prior to pre-operative chemotherapy for colorectal liver metastases reduces intra-hepatic recurrence and the need for a repeat hepatectomy. HPB (Oxford). 2012 May;14(5):298-309. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00447.x. Epub 2012 Feb 28. PubMed PMID: 22487067; PubMed Central PMCID: PMC3384849.
- Ko Y, Kim J, Park JK, Kim H, Cho JY, Kang SB, Ahn S, Lee KJ, Lee KH. Limited detection of small (≤ 10 mm) colorectal liver metastasis at preoperative CT in patients undergoing liver resection. PLoS One. 2017 Dec 15;12(12):e0189797. doi: 10.1371/journal.pone.0189797. eCollection 2017. PubMed PMID: 29244853; PubMed Central PMCID: PMC5731738.
- Lee D, Cho ES, Kim DJ, Kim JH, Yu JS, Chung JJ. Validation of 10-Minute Delayed Hepatocyte Phase Imaging with 30° Flip Angle in Gadoxetic Acid-Enhanced MRI for the Detection of Liver Metastasis. PLoS One. 2015 Oct 7;10(10):e0139863. doi: 10.1371/journal.pone.0139863. PMID: 26444677; PMCID: PMC4596879.
- Li J, Yuan Y, Yang F, Wang Y, Zhu X, Wang Z, Zheng S, Wan D, He J, Wang J, Ba Y, Bai C, Bai L, Bai W, Bi F, Cai K, Cai M, Cai S, Chen G, Chen K, Chen L, Chen P, Chi P, Dai G, Deng Y, Ding K, Fan Q, Fang W, Fang X, Feng F, Fu C, Fu Q, Gu Y, He Y, Jia B, Jiang K, Lai M, Lan P, Li E, Li D, Li J, Li L, Li M, Li S, Li Y, Li Y, Li Z, Liang X, Liang Z, Lin F, Lin G, Liu H, Liu J, Liu T, Liu Y, Pan H, Pan Z, Pei H, Qiu M, Qu X, Ren L, Shen Z, Sheng W, Song C, Song L, Sun J, Sun L, Sun Y, Tang Y, Tao M, Wang C, Wang H, Wang J, Wang S, Wang X, Wang X, Wang Z, Wu A, Wu N, Xia L, Xiao Y, Xing B, Xiong B, Xu J, Xu J, Xu N, Xu R, Xu Z, Yang Y, Yao H, Ye Y, Yu Y, Yu Y, Yue J, Zhang J, Zhang J, Zhang S, Zhang W, Zhang Y, Zhang Z, Zhang Z, Zhao L, Zhao R, Zhou F, Zhou J, Jin J, Gu J, Shen L. Expert consensus on multidisciplinary therapy of colorectal cancer with lung metastases (2019 edition). J Hematol Oncol. 2019 Feb 14;12(1):16. doi: 10.1186/s13045-019-0702-0. Review. PubMed PMID: 30764882; PubMed Central PMCID: PMC637665.
- Maas M, Beets-Tan R, Gaubert JY, Gomez Munoz F, Habert P, Klompenhouwer LG, Vilares Morgado P, Schaefer N, Cornelis FH, Solomon SB, van der Reijd D, Bilbao JI. Follow-up after radiological intervention in oncology: ECIO-ESOI evidence and consensus-based recommendations for clinical practice. Insights Imaging. 2020 Jul 16;11(1):83. doi: 10.1186/s13244-020-00884-5. PMID: 32676924; PMCID: PMC7366866.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Colorectal cancer: diagnosis and management. Clinical guideline. 2011; CG131.
- Rijsemus CJV, Kok NFM, Aalbers AGJ, Fijneman RJA, Lopez-Yurda M, Lambregts DMJ, Beets-Tan RGH, Snaebjornsson P, Lahaye MJ. Staging peritoneal metastases in colorectal cancer: The correlation between MRI, surgical and histopathological peritoneal cancer index. Eur J Surg Oncol. 2024 Dec;50(12):108611. doi: 10.1016/j.ejso.2024.108611. Epub 2024 Aug 22. PMID: 39332128.
- Seo N, Park MS, Han K, Lee KH, Park SH, Choi GH, Choi JY, Chung YE, Kim MJ. Magnetic Resonance Imaging for Colorectal Cancer Metastasis to the Liver: Comparative Effectiveness Research for the Choice of Contrast Agents. Cancer Res Treat. 2018 Jan;50(1):60-70. doi: 10.4143/crt.2016.533. Epub 2017 Mar 14. PubMed PMID: 28292007; PubMed Central PMCID: PMC5784623.
- Serrano PE, Gu CS, Moulton CA, Husien M, Jalink D, Martel G, Tsang ME, Hallet J, McAlister V, Gallinger S, Levine M. Effect of PET-CT on disease recurrence and management in patients with potentially resectable colorectal cancer liver metastases. Long-term results of a randomized controlled trial. J Surg Oncol. 2020 May;121(6):1001-1006. doi: 10.1002/jso.25864. Epub 2020 Feb 7. PMID: 32034769.
- Serrano PE, Gu CS, Moulton CA, Gallinger S. Positron Emission Tomography Combined With Computed Tomography vs. No Positron Emission Tomography Combined With Computed Tomography for the Management of Patients With Resectable Colorectal Cancer Liver Metastases and Synchronous Extrahepatic Disease. Am Surg. 2021 Sep;87(9):1431-1437. doi: 10.1177/0003134820954834. Epub 2020 Dec 20. PMID: 33345573.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of colorectal cancer. Edinburgh: SIGN; 2011. (SIGN publication no. 126). Available form: http://www.sign.ac.uk.
- Tan KK, Lopes Gde L Jr, Sim R. How uncommon are isolated lung metastases in colorectal cancer? A review from database of 754 patients over 4 years. J Gastrointest Surg. 2009 Apr;13(4):642-8. doi: 10.1007/s11605-008-0757-7. Epub 2008 Dec 11. PubMed PMID: 19082673.
- van Kessel CS, Veldhuis WB, van den Bosch MA, van Leeuwen MS. MR liver imaging with Gd-EOB-DTPA: a delay time of 10 minutes is sufficient for lesion characterisation. Eur Radiol. 2012 Oct;22(10):2153-60. doi:10.1007/s00330-012-2486-2. Epub 2012 May 30. PMID: 22645040; PMCID: PMC3431472.
- van 't Sant I, van Eden WJ, Engbersen MP, Kok NFM, Woensdregt K, Lambregts DMJ, Shanmuganathan S, Beets- Tan RGH, Aalbers AGJ, Lahaye MJ. Diffusion-weighted MRI assessment of the peritoneal cancer index before cytoreductive surgery. Br J Surg. 2019 Mar;106(4):491-498. doi: 10.1002/bjs.10989. Epub 2018 Oct 24. PubMed PMID: 30353920.
- Vandecaveye V, Rousset P, Nougaret S, Stepanyan A, Otero-Garcia M, Nikolić O, Hameed M, Goffin K, de Hingh IHJ, Lahaye MJ; European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR); European Society of Urogenital Radiology (ESUR); Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI); European Association of Nuclear Medicine (EANM). Imaging of peritoneal metastases of ovarian and colorectal cancer: joint recommendations of ESGAR, ESUR, PSOGI, and ANM. Eur Radiol. 2024 Nov 5. doi:10.1007/s00330-024-11124-5. Epub ahead of print. PMID: 39499302.
- Zech CJ, Korpraphong P, Huppertz A, Denecke T, Kim MJ, Tanomkiat W, Jonas E, Ba-Ssalamah A; VALUE study group. Randomized multicentre trial of gadoxetic acid-enhanced MRI versus conventional MRI or CT in the staging of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg. 2014 May;101(6):613-21. doi: 10.1002/bjs.9465. Epub 2014 Mar 20. PubMed PMID: 24652690; PubMed Central PMCID: PMC4312911.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 13-03-2026
Beoordeeld op geldigheid : 13-03-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
- Dr. E.C. (Elske) Gootjes, medisch oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NIV
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. M. M. (Miangela) Laclè, patholoog, UMC Utrecht, Utrecht, NVVPathologie
- Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvPathologie
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvPathologie
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV/NVMO
- Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
- (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV/NVMO
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
- Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
- S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker † (in herinnering)
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Met medewerking van
- Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Drs. F. (Floor) Piquer, PhD kandidaat, Catharina ziekenhuis
- dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
Met ondersteuning van
- dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen acties |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis |
Chirurg, Erasmus MC |
Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, onbetaald Lid medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging, onbetaald Associate Editor Colorectal Disease, onbetaald |
Geen |
Geen |
Meerdere klinische multicenter trials: * KWF - COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC - Projectleider * KWF - BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom - Projectleider * KWF - IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie - Projectleider * KWF - Predicitiemodel longlaesies bij CRC - Projectleider * KWF - Snapshot complex coloncarcinoom - Geen projectleider KWF-COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC-projectleider KWF-CAIRO-6: perioperatieve chemotherapie bij CRS-HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC-geen projectleider KWF-BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom- projectleider KWF- IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie-projectleider KWF-AI voor karakterisatie / predictie van longlaesies bij CRC-projectleider KWF-Snapshot complex coloncarcinoom-projectleider KWF-Snapshot rectumcarcinoom 2016-geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider Zorgverzekeraars (ZN)-DICA 2.0, pilot DCRA: verdiepingsmodules, videoregistratie-projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M. (Myriam) Chalabi |
Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen |
* BMS - neoadjuvante immuuntherapie bij coloncarcinoom (Projectleider JA) * roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA) * agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, ) * roche - neoadjuvante immuuntherapie bij slokdarm/maagcarcinoom (Projetleider JA) * MSD - neoadjuvante immuuntherapie bij lokaal irresectabele colorectale (Projectleider JA) carcinomen
|
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. E.C. (Elske) Gootjes |
Medisch oncoloog, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA (overleden 18-12-2025)
|
Stichting Darmkanker Coördinator Patiënten Participatie Onderzoek en Belangenbehartiging
onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot |
Internist oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
zie onder: * Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider * GE - Fase 2 klinische studie - Geen projectleider * Siemens - Beurs om PET onderzoek te doen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. E.C. (Elske) Gootjes
|
Medisch oncoloog RadboudUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
* KWF - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider * Roche - ORCHESTRA, lokale behandeling bij MCRC - Geen projectleider * Stichting Blokker Verwer - ORCHESTRA, lokale behandeling bij mCRC - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven |
Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht |
- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald - Lid redactieraad NTVO, onbetaald |
Geen |
Geen |
KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M. (Miranda) Kusters |
Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M.M. (Miangela) Laclè
|
Patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
KWF - PATCH (validatie studie predictiemodel gesteelde T1 CRCs) - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.M. (Marilyne) Lange |
Patholoog Amsterdam UMC |
Geen betaalde nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M. (Monique) Maas |
Radioloog bij NKI-AVL |
Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar |
Geen |
Geen |
KWF – Near complete response in rectal cancer – projectleider/PI |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. L.M.G. (Leon Moons) |
MDL arts, UMC Utrecht |
Geen |
Consultant voor Boston Scientific |
Geen persoonlijke relaties met een belang |
Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken: * KWF - MATILDA-studie: EMR vs ESD voor grote linkszijdige poliepen - Projectleider * KWF - STAR-studie: cluster gerandomiseerde studie naar het effect van training in EMR in het verlagen - Projectleider * MLDS - STONE-studie: risicofactoen voor lymfkliermetastasen bij T1 CRCs * ZonMW - TRIASSIC-studie: ESD vs TAMIS voor rectum poliepenoor - Geen projectleider ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider |
Voorzitter T1 CRC werkgroep bestuurslid DCCG Voorzitter richtlijn Poliepectomie in het rectum en colon |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal |
Hoogleraar Pathologie, Radboudumc |
Voorzitter Stichting Palga (detachering) Expert patholoog BVO darmkanker (detachering) Onbetaalde functies: |
Geen |
Geen |
ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen: * KWF - Microbiome and metastases - Geen projectleider * Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider * KWF - Implementation Al in pathology * ZonMW - Covid19 and cancer - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart |
internist-oncoloog, UMC Utrecht |
ONCODE clinical advisory board KWF wetenschappelijke raad, exploratie kamer bestuurslid stichting Hubrecht Organoid Biobank
allen onbetaald. |
Geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden, wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma. |
nee |
ja: * KWF - ACTOR studie, organoids anuscarcinoom als predictieve biomarker en platform voor ontwikkelen nieuwe - Projectleider * GSK - MIRROR, analyse behandeling en uitkomsten MSI vs MSS rectumcarcinoom - Projectleider * HUB - OPTIC studie, voorspellende waarde organoids - Projectleider * Xilis - POSTED, MOS screeningsplatform als predictieve biomarker - Projectleider * Pierre Fabre - BRIDGE, real life treatment patterns en uitkomsten per moleculaire subgroep - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.L.K. (Maarten) Smits |
Interventieradioloog, UMC Utrecht |
- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald) - Lid kernwerkgroep Kwaliteitsnormen in de Interventieradiologie - Consultant voor Philips (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Terumo / Quirem Medical (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Medtronic (begunstigde UMC Utrecht) - Consultant voor Swedish Orphan Biovitrum (eenmalige zitting in advisory board in 2021, begunstigde UMC Utrecht) |
Geen |
Geen |
* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider * Zorginstituut Nederland - CAIRO7-studie: radioembolisation for frail or elderly patients with colorectal liver metastases - Geen projectleider |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
I. (Iris) van Veeken |
verpleegkundige - Flevoziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef |
Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC |
Bestuur Familiehuis, onbetaald Bestuur DCCG, onbetaald Ass Editor Sarcoma, Cancers and Digestive Surgery, onbetaald Dagvoorzitter expertmeeting Johnson en Johnon, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg |
Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M. (Marianne) de Vries |
Erasmus MC Radiologie Rotterdam: Radioloog (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie) |
Geen |
Geen |
Geen acties ondernomen |
|
dr. M.L. (Miriam) Wumkes
|
Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald) |
Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald LId netwerkoncologiecommissie EMBRAZE, betaald Lid Regiocommissie Onco-oost, betaald Lid wetenschappelijke commissie DPCG, niet betaald Lid werkgroep organisatie van zorg DRPC, niet betaald Moleculaire diagnostiek per augustus, Zorginstituut Nederland, niet betaald. |
Geen |
Geen |
Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider. Overigens onderzoeken niet binnen de lower tract * Overheid (vergoeding vanuit basispakket) - Periscope 2, beperkt gemetastaseerd maagcarcinoom, chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider * KWF - Preopanc 3, resectabel pancreascarcinoom - Geen projectleider |
niet van toepassing. |
2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier 2019 Adviesraad pancreascarcinoom, Servier 2020 Consensus expert Groep NTRK genfusie gerelateerde kanker. 2021: Programmacommissie en voordracht indian Summerschool voor jonge klaren, Servier
Vanaf 2022: Wetenschappelijk comite Waddenworkshop MDL, sponsoring verschillende farma (beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren )
Voordracht masterclass GE oncologie stichting oncowijs |
Geen acties ondernomen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Aanvullende beeldvorming bij aangetoonde metastasen op afstand bij CRC
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:
- Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn.
- Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn.
- Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.
De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitkomstmaten
De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi:
10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol.
2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi:10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.