Uitgangsvraag

Wat is de waarde van TME bij het resectabel rectumcarcinoom?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd radicale chirurgie voor het resectabele rectumcarcinoom uit te voeren volgens de TME principes.

 

De kwaliteit van het TME preparaat dient bij voorkeur geclassificeerd te worden en met kleurenfoto in ten minste twee richtingen vastgelegd:

  • goede kwaliteit: intacte viscerale bekleding van het mesorectum
  • matige kwaliteit: scheuren in het chirurgische sneevlak
  • slechte kwaliteit: muscularis propria van het rectum zichtbaar

 

Eventuele perforatie van de darmwand dient door zowel de chirurg als patholoog te worden geregistreerd.

 

Bij distaal gelegen rectumcarcinomen kan een laag anterieure resectie, eventueel zelfs intersfincterisch resectie, overwogen worden als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.

 

Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen kan resectie van het distale mesorectum achterwege gelaten worden als een distale marge van 5 cm aangehouden wordt (partiële mesorectale excisie of PME).

 

Een Abdomino Perineale Resectie (APR), Laag Anterieure Resectie (LAR) of intersfincterische resectie bij behandeling van het rectumcarcinoom is te baseren op:

  • een preoperatieve analyse van de carcinoomhoogte
  • het stadium (bij distale rectumcarcinomen)
  • de relatie met de omliggende structuren zoals het sfinctercomplex en de m. levator ani
  • de comorbiditeit
  • de leeftijd van de patiënt
  • de preoperatieve sfincterfunctie
  • de distale begrenzing van het bestralingsveld (sfincter al dan niet gespaard)
  • de voorkeur van de patiënt

 

Bij een APR voor een distaal rectumcarcinoom dient de TME dissectie niet tot op de bekkenbodem voort te worden gezet, maar een extralevatoire techniek toegepast te worden waarbij de bekkenbodemspieren worden meegenomen bij de resectie zodat een extra marge om het taps toelopende mesorectum wordt verkregen.

Inleiding

Radicale chirurgische resectie is de basis van de curatieve behandeling van het rectumcarcinoom. Er bestaan in principe twee radicale chirurgische strategieën: de abdominoperineale resectie (APR) en de (lage) anterior resectie (LAR).

Varianten op de LAR zijn:

  • de Hartmann procedure; de resectie volgt anatomisch de grenzen van een LAR, maar er wordt geen naad gemaakt.
  • de intersfincterische resectie; de dissectie wordt voortgezet in het intersfincterische vlak, waarna een handgelegde anastomose op de interne kringspier wordt gemaakt.

Buiten bestek van dit hoofdstuk blijft de transanale excisie en de meer uitgebreide resecties die geïndiceerd kunnen zijn bij locally advanced of recidief rectumcarcinomen zoals de totaal exenteratie, de achterste exenteratie of de partiële sacrumresectie.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat voor carcinomen in het onderste twee derde deel van het rectum TME geassocieerd is met vermindering van lokale recidieven en verbetering van de overleving, wanneer vergeleken met conventionele resectie

Niveau 3: C NICE richtlijn 2004

 

Er zijn aanwijzingen dat de distale resectiemarge niet significant van invloed is op het lokaal recidiefpercentage en/of de overleving.

Niveau 3: C Pahlman 2013 (11)

 

Er zijn aanwijzingen dat een distale resectiemarge van 1 cm in het algemeen als adequaat wordt beschouwd, maar bij perioperatieve radiotherapie lijkt ook een kleinere marge acceptabel zolang een R0 resectie is verkregen.

Niveau 3: C Bujko 2012 (2); Pahlman 2013 (11)

 

Er zijn aanwijzingen dat ten opzichte van conventionele APR techniek een extralevatoire techniek voor de APR geassocieerd lijkt met minder kans op iatrogene perforatie, positieve circumferentiële marge en lokaal recidief.

Niveau 3: B Han 2012 (6), C Stelzner 2011 (12)

 

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is tussen LAR en APR met betrekking tot kwaliteit van leven bij patiënten met een rectumcarcinoom.

Niveau 3: C Pachler 2005 (10); Guren 2005 (5); Frigell 1990 (4)

Samenvatting literatuur

De effectiviteit van TME in vergelijking met conventionele excisie

Een belangrijke vooruitgang in de chirurgie voor het rectumcarcinoom is de totale mesorectale excisie (TME). TME is een chirurgisch concept, waarbij een radicale rectumresectie wordt verricht door het volgen van anatomische vlakken langs de bekkenwand en langs de organen in het bekken. Door deze anatomische vlakken nauwgezet, door middel van scherpe dissectietechnieken en onder direct zicht te volgen kan een resectiepreparaat verkregen worden met een glad oppervlak, zonder letsels tot de darmwand of tot in het rectumcarcinoom. Het oppervlak van dit resectiepreparaat bestaat uit een intacte mesorectale vetlaag. Omdat in het merendeel van de gevallen het rectumcarcinoom met zijn eventuele lymfkliermetastasen beperkt zijn tot dit mesorectum kan zo een radicale operatie gedaan worden. Voor een uitvoerigere bespreking van de literatuur wordt verwezen naar de evidence review in de richtlijn van NICE (2004).

 

De betekenis van de distale marge met betrekking tot het lokaal recidiefpercentage en de overleving

In 4 van de 11 artikelen werd de prevalentie van distale intramurale tumorinvasie onderzocht; deze werd aangetoond bij 4-15% van de patiënten, met maxima uiteenlopend van <1 cm tot 2,4 cm (bij de studie met het hoogste maximum had 0,5% van de patiënten meer dan 1 cm distale intramurale tumorinvasie). De klinische relevantie van de 1 cm regel die op basis van deze bevindingen is vastgesteld lijkt echter beperkt (2). In de studies van Kwok, Moore, Stocchi  en Bozetti werd geen verband gevonden tussen de distale resectiemarge en het lokaal recidief en/of overleving (17; 8; 13). In een systematische review uit 2013 toonde een gepoolde analyse van 6 studies een verschil van 1,2% lokaal recidief tussen een marge van >1 cm en ≤1 cm na perioperatieve radiotherapie (95%BI: -4,5% tot +7,0%, p=ns). Het verschil bij een afkapwaarde van 5 mm was 0,5% (95%BI: -7,6% tot +8,7%, p=ns) (11).

 

Techniek van abdominoperineale resectie in relatie tot oncologische uitkomst

Een gepoolde analyse van 5 RCT’s liet zien dat conventionele abdominoperineale
resectie
(APR) onafhankelijke geassocieerd was met positieve CRM (OR 2,52), lokaal recidief (HR 1,53) en slechtere overleving (HR 1,31) (3). Het is waarschijnlijk dat de slechtere resultaten van conventionele APR bepaald werden door het feit dat onvoldoende rekening gehouden is met de juiste anatomische verhoudingen.

Het omgevende mesorectale vet wordt naar distaal dunner. Ter hoogte van de anorectale overgang benadert de muscularis propria de bekkenbodemspieren. In dit gebied zal een T3 rectumcarcinoom, en waarschijnlijk zelfs sommige T2 rectumcarcinomen, alleen radicaal met een adequate marge verwijderd kunnen worden door de operatietechniek aan te passen. Bij de zogenaamde extralevatoire APR worden de levatoren en bloc met het preparaat uitgenomen. De perineale resectie wordt dan ruimer uitgevoerd waarbij de musculus levator ani vlak bij zijn insertie aan de musculus obturatorius wordt doorgenomen. Zo ontstaat een preparaat met ruimere marges rond de tumor. Op deze manier wordt taillering van het preparaat voorkomen en ontstaat een cylindrisch preparaat met adequate marge op de plaats waar het mesorectum distaal verdwijnt (12).

Een systematische review van niet gerandomiseerde studies laat significant betere resultaten van deze zogenaamde extralevatoire techniek of cylindrische resectie (n=1.097) zien ten opzichte van de conventionele APR techniek (n=4.147) (12). De kans op perforatie was 4,1% vs. 10,4%, de kans op positieve CRM 9,6% vs. 15,4%, en de kans op lokaal recidief 6,6% vs. 11,9%. De eerste kleine RCT uit 2012 die de conventionele techniek met de extralevatoire techniek vergelijkt (n=35 vs. n=32) bevestigt deze resultaten (6).

 

Het verschil tussen LAR en APR in kwaliteit van leven

Er is een aantal overwegingen dat meespeelt in de keus om een APR of LAR uit te voeren. Indien het technisch mogelijk is een lage anastomose te maken zal dat vaak de voorkeur verdienen om zo een permanent colostoma te vermijden. Indien echter het rectumcarcinoom tot vlak bij of in de anale sfincter groeit, zal het niet mogelijk zijn een radicale resectie te doen met behoud van de anus. In een dergelijk geval is het onmogelijk een (lage) anterior resectie (LAR) uit te voeren.

Een LAR kent helaas ook problemen. De incidentie van naadlekkage ligt rond de 10 procent, en gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit. De kans op naadlekkage wordt groter indien de patiënt oud is of ernstige comorbiditeit heeft. In een dergelijk geval kan het daarom verstandig zijn geen anastomose aan te leggen.

Op langere termijn spelen functionele problemen een rol: patiënten klagen regelmatig over frequente ontlasting en over problemen met de continentie. Zeker in de situatie dat de patiënt voor de operatie geen optimale sfincterfunctie heeft kan het ook om deze reden verstandig zijn geen anastomose aan te leggen. Hierbij spelen culturele en persoonlijke gedachten over het hebben of krijgen van een colostoma een belangrijke rol. Omdat de keus voor een APR of LAR een resultaat is van de hierboven geschetste afwegingen is er nooit een gerandomiseerde trial uitgevoerd waarin de beide technieken zijn vergeleken.

Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan naar deze interventies. Er zijn retrospectieve studies, waarin een vergelijking achteraf wordt gemaakt tussen APR en LAR. De studies laten geen klinisch relevant of significant verschil zien tussen beide interventies met betrekking tot kwaliteit van leven.

Zoeken en selecteren

 

P

patiënten   met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom

 

patiënten   die een TME voor cT1-3N0-1 rectumcarcinoom hebben ondergaan en die in   aanmerking komen voor radiotherapie

 

I

neoadjuvante   radiotherapie (5 x 5 Gy)

 

neoadjuvante   chemoradiotherapie (RT: 50Gy, CT: onafhankelijk van type, dosis of duur)

 

C

alleen   TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie

 

O

morbiditeit,   lokale controle (primair)

 

OS,   QoL, kosten-effectiviteit (secundair)

 

SELECTIE

CRITERIA

 

STUDIE

 

TAAL

 

JAARTAL

 

DATABASE

   

Richtlijn

Meta-
  analyse

Systematic review

RCT

Observ
   studie

Anders

 

EN

 

van

tot

 

Medline

Pubmed

Embase

Cochrane

Anders

   

 Ja (o.a. ESMO)

ja

ja 

ja 

ja 

nee 

 

ja 

 

2000 

 nu

 

ja 

ja 

ja 

ja 

nee 

 

GOLDEN HITS

 

Taylor   FGM, et al. Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can   identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by   surgery alone. A prospective, multicenter, European Study. Ann Surg   2011;253:711-19.

   

Glimelius   B, et al. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis,   treatment and follow-up. Ann Oncology2010;21:82-86.

   

van Gijn W, et al. Preoperative   radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal   cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME   trial. Lancet Oncol 2011;12:575-82

Referenties

  1. 1 - Bozzetti F, Mariani L, Miceli R, et al. Impact of distal clearance margin on oncologic outcome after restorative resection of the rectum. Tumori. 1997 Nov-Dec;83(6):907-11.
  2. 2 - Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol. 2012 Mar;19(3):801-8.
  3. 3 - den Dulk M, Putter H, Collette L, et a;. The abdominoperineal resection itself is associated with an adverse outcome: the European experience based on a pooled analysis of five European randomised clinical trials on rectal cancer. Eur J Cancer. 2009 May;45(7):1175-83. doi: 10.1016/j.ejca.2008.11.039. Epub 2009 Jan 6.
  4. 4 - Frigell A, Ottander M, Stenbeck H, et al. Quality of life of patients treated with abdominoperineal resection or anterior resection for rectal carcinoma. Ann Chir Gynaecol. 1990;79(1):26-30..
  5. 5 - Guren MG, Eriksen MT, Wiig JN, et al. Norwegian Rectal Cancer Group. Quality of life and functional outcome following anterior or abdominoperineal resection for rectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2005 Sep;31(7):735-42.
  6. 6 - Han JG, Wang ZJ, Wei GH, et al. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer. Am J Surg 2012 Sep;204(3):274-82.
  7. 7 - Kwok SP, Lau WY, Leung KL, et al. Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg. 1996 Jul;83(7):969-72.
  8. 8 - Moore HG, Riedel E, Minsky BD, et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative combined-modality therapy. Ann Surg Oncol 2003;10:80-5.
  9. 9 - NICE. Guidance for Commissioning Cancer Services. Improving Outcomes in Colorectal Cancers. Research Evidence for the Manual Update. NICE 2004.
  10. 10 - Pachler J, Wille-Jorgensen P. Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004323.
  11. 11 - Pahlman L, Bujko K, Rutkowski A, et al. Altering the therapeutic paradigm towards a distal bowel margin of less than 1 cm in patients with low-lying rectal cancer: a systematic review and commentary. Colorectal Dis. 2013 Apr;15(4):e166-74. doi: 10.1111/codi.12120.
  12. 12 - Stelzner S, Holm T, Moran BJ, et al. Deep pelvic anatomy revisited for a description of crucial steps in extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011 Aug;54(8):947-57. doi: 10.1097/DCR.0b013e31821c4bac
  13. 13 - Stocchi L, Nelson H, Sargent DJ, et al. Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer: a United States community and cooperative group report. J Clin Oncol 2001;19:3895-902.

Overwegingen

De betekenis van de distale marge met betrekking tot het lokaal recidiefpercentage en de overleving

Het genoegen nemen met een distale marge van 1 cm geldt voor een totale mesorectale excisie, waarbij het gehele mesorectum tot vlak boven de sfincter wordt gereseceerd. In het geval van een rectumcarcinoom gelegen in het proximale rectum, dus boven de omslagplooi, is het niet nodig het mesorectum geheel te reseceren. Er kan in een dergelijk geval genoegen genomen worden met een distale marge van 5 cm.

Dit neemt niet weg dat resectie volgens de principes van TME uitgevoerd dient te worden zoals beschreven in de literatuurbespreking. Een radicale resectie, met een circumferentiële marge van >1 mm blijft de essentie van chirurgie voor het rectumcarcinoom.

 

Techniek van APR bij patiënten met een rectumcarcinoom

De perineale fase van de APR kan in rugligging (supine) of in knie elleboog ligging (prone) uitgevoerd worden. Het voordeel van de laatste positie is, dat de chirurg en assistent beter zicht hebben gedurende de perineale fase. Nadeel van de prone positie is dat er geen simultane toegang tot buik en perineum mogelijk is. De oncologische resultaten zijn voor beide benaderingen vergelijkbaar.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.