Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante
(chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of I rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

Aanbeveling

Eventuele rectumsparende behandeling van een rectumcarcinoom dient alleen na volledige stadiëring in een multidisciplinair oncologisch overleg in overweging genomen te worden, met als uitgangspunt dat dit een alternatieve behandeling is voor radicale TME chirurgie met minder bewijs voor lange termijn oncologische veiligheid. Daarbij is aanwezige expertise een voorwaarde.

 

Lokale excisie van een rectumtumor dient door middel van een endoscopische techniek (transanale endoscopische microchirurgie (TEM) of single port transanale endoscopische chirurgie (SPTS)) te worden uitgevoerd. Deze technieken hebben de voorkeur boven een conventionele transanale excisie (TAE).

 

Ter bepaling van tumorvrije marges na lokale excisie van een rectumtumor dient nauwkeurig gestandaardiseerd pathologisch onderzoek plaats te vinden.

 

Bij een klinisch beoordeeld laag risico T1 rectumcarcinoom (diameter kleiner dan 3-4 cm, goed tot matig gedifferentieerd, geen lymfangioinvasie) kan lokale excisie zonder neoadjuvante therapie worden overwogen

 

Indien na lokale excisie van een rectumafwijking een invasief carcinoom wordt gevonden dient aanvullende radicale chirurgie te worden uitgevoerd bij een hoog risico T1 (slecht gedifferentieerd en/of lymfangioinvasie en/of tumorvrije marge <1 mm / inconclusieve resectiemarges) of T2 stadium. Bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit kan radiotherapie voorafgaand aan de completerende TME chirurgie worden overwogen.

 

Neoadjuvante (chemo)radiotherapie gevolgd door lokale excisie bij een klinisch hoog risico T1N0 (slecht gedifferentieerd, lymfangioinvasie) of T2-3N0 rectumcarcinoom dient alleen overwogen te worden indien standaard behandeling door patiënt niet wordt verdragen (leeftijd, comorbiditeit) of wordt geweigerd, of in studieverband.

 

Bij een complete klinische respons na (chemo)radiotherapie dient een lokale excisie van het litteken te worden overwogen om de pathologische respons vast te stellen. Indien een ypT0-1 stadium wordt gevonden kan besloten worden tot follow-up. Bij een ypT2-3 stadium wordt aanvullende radicale chirurgie met een interval van 6-8 weken geadviseerd.

 

Na (chemo)radiotherapie bij complete klinische respons (dus zonder lokale excisie) dient buiten studieverband geen ‘wait and see’ beleid te worden toegepast.

 

Gedurende de follow-up na lokale excisie van een rectumcarcinoom dient de eerste 2 tot 3 jaar endoscopische inspectie van het litteken en MRI bekken met intervallen van 3 tot 6 maanden te worden verricht, naast de standaard follow-up gericht op afstandsmetastasen en de surveillance colonoscopie.

 

Een aanbeveling over eventuele endorectale echografie na lokale excisie kan op basis van de beschikbare literatuur niet worden gedaan.

Inleiding

Door de morbiditeit van conventionele rectumcarcinoombehandeling met radicale rectumchirurgie en (chemo)radiotherapie is er in recente jaren steeds meer aandacht gekomen voor rectumsparende behandeling. Dit heeft een belangrijke impuls gekregen door publicaties over een afwachtend beleid bij een complete klinische respons na chemoradiotherapie (4). Omdat klinische respons slechts matig correleert met pathologische respons (3) kan het litteken c.q. residu lokaal worden geëxcideerd met een volle dikte rectumwand door middel van een (endoscopische) transanale techniek. Op basis van het ypT-stadium kan dan een betere afweging worden gemaakt tussen intensieve follow-up of alsnog TME chirurgie.

 

De meest beschreven chirurgische technieken voor transanale lokale excisie van een rectumlaesie zijn de open techniek met een spreider volgens Parks (TAE: transanale excisie) en transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Beide technieken zijn veilig, vrijwel zonder mortaliteit en met overwegend milde morbiditeit, waarbij slechts incidenteel re-operatie noodzakelijk is al dan niet met het aanleggen van een tijdelijk stoma (5). Een nieuwere techniek is single port transanale endoscopische chirurgie (SPTS) (1). Een endoscopische techniek lijkt beter dan een conventionele transanale excisie ten aanzien van radicaliteit en oncologische uitkomst (2; 6). Alternatieve technieken zoals de transsacrale benadering volgens Kraske en de transsfincterische benadering volgens York-Mason zijn zeer beperkt beschreven, waarbij geen duidelijke toegevoegde waarde is gebleken. Daarom zijn zij buiten beschouwing gebleven.

 

Er zijn globaal 3 scenario’s waarbij rectumsparende behandeling in de literatuur wordt beschreven:

  1. Een pathologisch aangetoond invasief carcinoom na een endoscopische poliepectomie of transanale excisie van een klinisch beoordeeld groot adenoom of T1 carcinoom.
  2. Een vroegcarcinoom op MRI in combinatie met endo-echo gestadieerd als cT2-3N0 bij patiënten die conventionele behandeling weigeren (bijvoorbeeld APR) of hiervoor niet fit genoeg zijn (hoge leeftijd, comorbiditeit).
  3. Een complete klinische respons na neoadjuvante chemoradiotherapie, waarbij initieel de intentie was om standaard TME chirurgie uit te voeren.

Conclusies

Er is bewijs van matige kwaliteit dat TEM, in vergelijking met TAE, beter in staat is T1 rectumcarcinomen met tumorvrije marges te excideren, ongeacht de diameter van de tumor en de afstand van de tumor vanaf de anus.

Niveau: matig

 

Voor patiënten met een klinisch laag risico T1 rectumcarcinoom is er bewijs van matige kwaliteit dat er na lokale excisie met TEM geen significant verschil in lokaal recidief of overleving is in vergelijking met radicale chirurgie

Niveau: matig

 

Uit series van radicale chirurgie voor een pT1 rectumcarcinoom blijkt de kans op lymfkliermetastasen 11-20% te bedragen.

Niveau: zeer laag

 

Bij patiënten met een pT1 rectumcarcinoom is er bewijs van matige kwaliteit dat de kans op lokaal recidief na zowel TAE (6-18%) als TEM (4-24%) hoger is in vergelijking met radicale chirurgie (0-6%), zonder een duidelijk effect op overleving. De kans op lokaal recidief na lokale excisie hangt samen met tumordiameter, (lymf)angioinvasie, differentiatiegraad en resectiemarge.

Niveau: matig

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat lokale excisie zonder aanvullende behandeling in een onacceptabel hoog lokaal recidief percentage van ongeveer 30% resulteert bij een klinisch of pathologisch T2 rectumcarcinoom.

Matig

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat na een lokale excisie van een hoog risico pT1 of pT2 rectumcarcinoom adjuvante (chemo)radiotherapie een gunstig effect heeft op lokale controle, maar gaat in series van meer dan 15 patiënten nog altijd gepaard met een kans op lokaal recidief tussen de 9 en 21%.

Niveau: matig

 

Voor patiënten met een cT2N0M0 rectumcarcinoom, behandeld met neoadjuvante chemoradiotherapie en TEM of neoadjuvante chemoradiotherapie en laparoscopische TME chirurgie

  • Is er bewijs van lage kwaliteit dat er 10 jaar na behandeling even veel lokale recidieven en metastasen voorkomen
  • Is er bewijs van matige kwaliteit dat de 10-jaars ziektespecifieke en algehele overleving gelijk zijn
  • Is er bewijs van matige kwaliteit dat minder patiënten een permanent stoma zullen hebben na lokale excisie

Niveau: matig

Voor patiënten met een cT3 rectumcarcinoom, behandeld met neoadjuvante (chemo)radiatie, en ongeschikt voor radicale resectie vanwege comorbiditeit of met een complete klinische respons op neoadjuvante therapie

  • is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat lokale recidieven na 10 jaar even vaak voorkomen na lokale excisie, vergeleken met radicale resectie
  • is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de ziektespecifieke overleving en algemene overleving na lokale excisie even lang zijn als na radicale resectie
  • is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er na zes tot 178 maanden 0%-27% lokale recidieven optreden na een lokale resectie
  • is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er na ongeveer 5 jaar 74%-100% na lokale resectie nog in leven is, en dat 71%-91% nog in leven is zonder (locoregionaal) recidief.

Niveau: zeer laag

Indien bij lokale excisie na neoadjuvante chemoradiotherapie een ypT0-1 stadium wordt gevonden is er bewijs van matige kwaliteit dat er een lage kans op lokaal recidief (0%-9%) met een goede lange-termijn overleving (92%-100%) is.

Niveau: matig

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat er een relatief hoge kans op lokaal recidief (7%-46%) is, indien bij lokale excisie na neoadjuvante chemoradiotherapie een ypT2-3 stadium wordt gevonden.

Niveau: matig

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat er bij een klinisch complete respons na chemoradiotherapie (lokaal recidief variërend tussen de 3% en 83%) grote verschillen in uitkomsten van een ‘wait and see’ beleid (niet operatieve behandeling) worden gerapporteerd.

Niveau: matig

Samenvatting literatuur

Er is in de literatuur gezocht naar beschikbaar bewijs voor effectiviteit, oncologische veiligheid, functionele uitkomsten kwaliteit van leven voor rectumsparende behandeling. Elk van deze 3 scenario’s uit de inleiding zijn uitgesplitst naar klinisch of pathologisch stadium en al dan niet (neo-)adjuvante therapie.

Zoeken en selecteren

 
 PICO

P

patiënten   met een klinisch T1-3N0 mid of distaal rectumcarcinoom met intentie tot   lokale behandeling

 

 

patiënten   met een klinische (nagenoeg) complete remissie (ycT0-1N0) na neoadjuvante   chemoradiotherapie

 

 

I

open   of endoscopische transanale excisie (TAE of TEM) al dan niet gecombineerd met   neoadjuvante (chemo)radiotherapie en al dan niet gevolgd door completerende   TME chirurgie

 

 

C

conventionele   chirurgie (TME chirurgie in de vorm van een low anterior resectie of APR)

 

 

O

locoregionale   controle (primair)

 

 

morbiditeit,   functionele uitkomst (darm-, blaas-, en seksuele functie), OS, QoL   (secundair)

 

 

SELECTIE

CRITERIA

 

STUDIE

 

TAAL

 

JAARTAL

 

DATABASE

 

   

Richtlijn

Meta-
  analyse

Systematic review

RCT

Observ
  studie

Anders

 

EN

 

van

tot

 

Medline

Pubmed

Embase

Cochrane

Anders

 

   

 nee

ja 

 ja

 ja

 ja

nee

 

ja

 

2000

nu

 

ja

ja

ja

 ja

 -

 

 

 

GOLDEN HITS

 

Lezoche   E, et al. Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection   versus laparoscopic total mesorectal excision for T2 rectal cancer after   neoadjuvant therapy. Br J Surg 2012;99:1211-8

 

   

Garcia-Aguilar   J, et al. A phase II trial of neoadjuvant chemoradiation and local excision   for T2N0 rectal cancer: preliminary results of the ACOSOG Z6041 trial. Ann   Surg Oncol 2012;19:384-91

 

   

Belluco   C, et al. Long-term outcome of patients with complete pathologic response   after neoadjuvant chemoradiation for cT3 rectal cancer: implications for   local excision surgical strategies. Ann Surg Oncol 2011;

 

 

 

Yi H, Yong-Gang, et al. Local resection for Rectal Tumors: comparative study   of TEM vs Conventional Transanal resection. Hepatogastroenterology. 2012 apr   25;59(120)

 

 

 

Bergmann U, Beger HG. Endoscopic mucosal   resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage   carcinoma. Surgical endoscopy 2003 17:3 (475-479)

 

 

 

Bökkerink GM, et al. The CARTS study:   Chemoradiation therapy for rectal cancer in the distal rectum followed by   organ-sparing transanal microsurgery. BMC surgery 2011; 11: (34)  (Ongoing   study? Bron van referenties.)

 

Referenties

  1. 1 - Barendse RM, Doornebosch PG, Bemelman WA, et al. Transanal employment of single access ports is feasible for rectal surgery. Ann Surg, 2012Dec 256(6): 1030-3.
  2. 2 - Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR, et al. Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer. Ann Surg. 2009 May;249(5):776-82.
  3. 3 - Guillem JG, Chessin DB, Shia J, et al. Clinical examination following preoperative chemoradiation for rectal cancer is not a reliable surrogate end point. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3475-9.
  4. 4 - Habr-Gama A, Perez RO, Proscurshim I, et al. Patterns of failure and survival for nonoperative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. J Gastrointest Surg. 2006 Dec;10(10):1319-28; discussion 1328-9.
  5. 5 - Langer C, Liersch T, Suss M, et al. Surgical cure for early rectal carcinoma and large adenoma: transanal endoscopic microsurgery (using ultrasound or electrosurgery) compared to conventional local and radical resection. Int J Colorectal Dis 2003; 18:222-9.
  6. 6 - Moore JS, Cataldo PA, Osler T, et al. Transanal endoscopic microsurgery is more effective than traditional transanal excision for resection of rectal masses. Dis Colon Rectum. 2008 Jul;51(7):1026-30; discussion 1030-1. doi: 10.1007/s10350-008-9337-x. Epub 2008 May 15
  7. 7 - Hahnloser D, Wolff BG, Larson DW, Ping J, Nivatvongs S. Immediate radical resection after local excision of rectal cancer: an oncologic compromise? Dis Colon Rectum. 2005 Mar;48(3):429-37
  8. 8 - Steele GD Jr., Herndon JE, Bleday R, Russell A, Benson A 3rd, Hussain M, et al. Sphincter-sparing treatment for distal rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 1999; 6:433-41.
  9. 9 - Borschitz T, Heintz A, Junginger T. The influence of histopathologic criteria on the long-term prognosis of locally excised pT1 rectal carcinomas: results of local excision (transanal endoscopic microsurgery) and immediate reoperation.  Dis Colon Rectum. 2006 Oct;49(10):1492-506; discussion 1500-5
  10. 10 - Hazard LJ, Shrieve DC, Sklow B, Pappas L, Boucher KM. Local Excision vs. Radical Resection in T1-2 Rectal Carcinoma: Results of a Study From the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Registry Data. Gastrointest Cancer Res. 2009 May;3(3):105-14.
  11. 11 - You YN, Baxter NN, Stewart A, Nelson H. Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?: a nationwide cohort study from the National Cancer Database. Ann Surg. 2007 May;245(5):726-33.
  12. 12 - Allaix ME, Rebecchi F, Giaccone C, Mistrangelo M, Morino M.  Long-term functional results and quality of life after transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg. 2011 Nov;98(11):1635-43.
  13. 13 - Perez RO, Habr-Gama A, São Julião GP, Proscurshim I, Scanavini Neto A, Gama-Rodrigues J. Transanal endoscopic microsurgery for residual rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation therapy is associated with significant immediate pain and hospital readmission rates. Dis Colon Rectum. 2011 May;54(5):545-51. doi: 10.1007/DCR.0b013e3182083b84.

Overwegingen

Maligne rectumpoliep

Indien na endoscopische verwijdering van een poliep uit het rectum sprake blijkt van een invasief carcinoom geldt globaal dezelfde besluitvorming als bij een maligne colonpoliep. Voor het rectum gelden dezelfde histologische kenmerken om onderscheid te maken tussen een laag en hoog risico T1 carcinoom in een rectumpoliep (laag risico gedefinieerd als radicaal (≥1 mm marge), goed to matig gedifferentieerd, geen (lymf)angio-invasie). Het enige verschil met het maligne colonpoliep is de mogelijkheid tot het doen van een aanvullende transanale lokale excisie van het poliepectomie litteken in het rectum bij een laag risico T1 carcinoom, waarbij de poliepectomie niet radicaal of dubieus radicaal was.

 

Klinische versus pathologische stadiëring

Weinig van de beschreven prospectieve cohortseries laten uitkomsten zien van een gestandaardiseerd beleid bij een opeenvolgende serie patiënten met een uniform vastgesteld klinisch stadium. In de meeste series heeft vaak achteraf selectie plaatsgevonden op basis van pathologisch stadium, met wisselende in- en exclusie van risicofactoren (grootte van de tumor, (lymf)angioinvasie, differentiatiegraad, radicaliteit van de lokale excisie) en aanvullende behandeling in de vorm van salvage chirurgie of radiotherapie. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de uitkomsten en het formuleren van aanbevelingen.

Kwaliteit van de lokale excisie

Net als bij de TME chirurgie is ook kwaliteit van de lokale excisie van groot belang en is dus gestandaardiseerd pathologisch onderzoek van de resectiemarges belangrijk. Na TAE bleek het percentage irradicaliteit van 10% naar 29% te stijgen, nadat om andere redenen additioneel een TME was verricht en in het preparaat rest tumor weefsel werd aangetroffen, terwijl in eerste instantie na TAE de resectie als radicaal was afgegeven door de patholoog (7). In de prospectieve, multicentrische studie van Steele werd na TAE alleen tot follow-up besloten als beoordeling van de circumferentiële marge door een panel en volgens een vast protocol mogelijk was en de circumferentiële marge tumorvrij was (8). Borschitz beschreef de resultaten na TEM bij 105 patiënten met een T1 rectumcarcinoom, waarbij de resecties ingedeeld werden aan de hand van microscopische radicaliteit van de resectieranden in R0 (negatieve snijvlakken), R1 (microscopisch positieve snijvlakken), R≤1 mm en Rx (snijvlakken niet te beoordelen). Bij 84,5% bleek er sprake van R0, leidend tot 7% lokale recidieven. Als er sprake was van een R1, R≤ 1 mm of Rx resectie, bedroeg het lokale recidief percentage 46,1% (9).


Follow-up na lokale excisie

De impact en wijze van follow-up na lokale resectie van rectumcarcinomen is feitelijk tot op heden niet onderzocht. Het moge echter wel duidelijk zijn, dat voor een juiste bepaling van de waarde van lokale technieken adequate en consistente follow-up schema's van belang zijn. Helaas zijn deze schema's en de gehanteerde radiologische technieken hierbij, in de gepubliceerde TEM en TEA series inhomogeen en wisselend van karakter. Voor een definitieve plaatsbepaling van lokale resectietechnieken van rectumcarcinomen zijn deze studies noodzakelijk.


Neoadjuvante therapie voor een laagrisico rectumcarcinoom

In de discussie over rectumsparende behandeling wordt vaak de aandacht gericht op de groep waarbij ook daadwerkelijk het rectum kan worden gespaard. De groep die door onvolledige respons alsnog een rectumresectie moet ondergaan is echter overbehandeld, aangezien een resectabel T1-3N0 rectumcarcinoom ook met TME chirurgie alleen behandeld had kunnen worden. Daarnaast is er weinig bekend over de functionele lange termijn uitkomst en kwaliteit van leven na (chemo)radiotherapie gevolgd door lokale excisie.


Populatie studies

Populatiestudies geven in tegenstelling tot geselecteerde cohort studies een betere afspiegeling van de dagelijkse praktijk. Wel zijn de data vaak weinig gedetailleerd en daardoor minder bruikbaar voor wetenschappelijke bewijsvoering. In de SEER database werden 4.320 patiënten geanalyseerd met een stadium I rectumcarcinoom, waarvan er 573 een lokale excisie kregen (poliepectomie, chirurgische excisie, excisiebiopsie) en 283 patiënten een lokale excisie met adjuvante radiotherapie (10). In multivariate analyse was de kankerspecifieke overleving lager voor beide groepen in vergelijking met radicale resectie zonder radiotherapie (respectievelijk HR 1,79 (1,15-2,76) en HR 2,05 (1,27-3,29)), waarbij in de groep met lokale excisie zonder radiotherapie ook een slechtere algehele overleving werd gevonden (HR 1,54 (0,30-1,84)).

Analyse van de National Cancer Database liet een stijging in het gebruik van lokale excisie zien in de afgelopen decennia (11). Bij vergelijking van 765 lokale excisies met 1.359 standaard resecties voor stadium I was er een significant hoger lokaal recidief na lokale excisie (12,5% vs. 6,9%; HR 0,38 (0,23-0,62)). De 5-jaars overleving bleek bepaald te worden door leeftijd en comorbiditeit, maar niet door type chirurgie.

 

Morbiditeit van TEM met en zonder neoadjuvante therapie

De morbiditeit van TEM is beperkt en lijkt geen effect te hebben op lange termijn anorectale functie of kwaliteit van leven (12). Indien echter TEM wordt uitgevoerd na neoadjuvante chemoradiotherapie neemt de kans op complicaties aanzienlijk toe. In een serie van 23 patiënten werden 56% gr II/III complicaties gerapporteerd, met een 30-dagen heropname percentage van 43%. Bij 70% trad een dehiscentie van het litteken op (13).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. M. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

 Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

 Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

 (radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

 

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.