Uitgangsvraag

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

Aanbeveling

Alle patiënten met een rectumcarcinoom dienen preoperatief in een multidisciplinair oncologisch overleg besproken te worden.

 

Voor het laag risico resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N0, extramurale invasie tot ≤5 mm, afstand tot de MRF >1 mm), dient chirurgie volgens TME principe zonder neoadjuvante radiotherapie te worden beschouwd als de standaard.

 

Voor het hoog risico en lokaal vergevorderd rectumcarcinoom (cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm of cT4, en/of hoge mate van waarschijnlijkheid op 4 of meer positieve lymfklieren binnen het mesorectum of positieve lymfklieren buiten het mesorectum op basis van MRI) dient neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie te worden beschouwd als de standaard.

Als chemoradiotherapie dient een radiotherapieschema met een dosis van 45-50 Gy (in fracties van 1,8-2 Gy) met orale chemotherapie (capecitabine 825-1.000 mg/m2 bid gedurende 5-7 dagen per week gedurende de gehele radiotherapie) te worden overwogen.

 

Voor het intermediair risico resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N1 of cT3N0 met extramurale invasie >5 mm, afstand tot de MRF >1 mm) dient kortdurende preoperatieve bestraling (25 Gy in fracties van 5 Gy) voorafgaand aan TME chirurgie te worden overwogen.

 

Gezien de onzekerheid van het klinische N-stadium verdient het aanbeveling de voor en nadelen van de neoadjuvante radiotherapie nadrukkelijk met de patiënt te bespreken.

 

Eventuele postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie zonder voorbehandeling dient niet te worden overwogen.

 

Als alternatief voor chemoradiotherapie bij bijvoorbeeld hoge leeftijd of comorbiditeit kan een kort schema (25 Gy in fracties van 5 Gy) worden overwogen, met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

 

Op basis van beschikbare data kan er geen eenduidige aanbeveling gedaan worden ten aanzien van het tijdsinterval tussen einde chemoradiotherapie en chirurgie. Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken.

 

De afstand tot de MRF van het primaire rectumcarcinoom is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.

 

Schematische weergave indicatie neoadjuvante behandeling

Tumorstadium (op MRI gestadieerd)

 

Neoadjuvante behandeling

 

 cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie;

afstand tot de MRF >1 mm 

Geen

 cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie;

afstand tot de MRF >1 mm 

5x5 Gy pre-operatieve radiotherapie

cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm

en/of

cN2 / extramesorectale pathologische klieren (elke N)

Chemoradiotherapie

Inleiding

Hoge lokale recidiefpercentages van suboptimale rectumchirurgie uit het verleden hebben geleid tot de introductie van neoadjuvante radiotherapie. De conclusie van veertien gerandomiseerde studies, gepubliceerd tussen 1975 en 1997, was dat preoperatieve radiotherapie met een biologisch effectieve dosis van 30 Gy of meer de kans op lokaal recidief halveert en de sterfte aan rectumcarcinoom met 5% vermindert, maar ten koste van 4% toename in sterfte aan andere doodsoorzaken (7). In de jaren 90 is in Nederland de TME-chirurgie gestandaardiseerd ingevoerd in de TME-trial, samen met het korte schema neoadjuvante radiotherapie met kort interval tot chirurgie, zoals dit al langer in Scandinavië werd toegepast.

 

Voor de indicatiestelling en keuze van het type neoadjuvante therapie is het belangrijk om onderscheid te maken in het primair resectabel en primair niet-resectabel rectumcarcinoom. De MRI die nu standaard wordt toegepast voor de klinische stadiëring kent een hoge accuratesse voor het vaststellen van de afstand tot de mesorectale fascie (MRF) en groei door de mesorectale fascie (T4) (1; 3). Daarmee kan de kans op een resectie met negatieve CRM goed worden voorspeld en is het klinisch onderscheid tussen primair wel en niet-resectabel met hoge nauwkeurigheid te maken.

Conclusies

Voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom, is er bewijs van hoge kwaliteit dat neoadjuvante radiotherapie (5 x 5 Gy) + TME eenzelfde overleving geeft als TME alleen, tot 10 jaar na behandeling.

Niveau: hoog

 

Voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom is er bewijs van matige kwaliteit dat neoadjuvante radiotherapie (5 x 5 Gy) + TME 5% minder lokale recidieven geeft dan alleen TME, tot vijf jaar na behandeling.

Niveau: matig

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom, neoadjuvante radiotherapie (5 x 5 Gy) + TME bij

  • patiënten met een pathologisch stadium I rectumcarcinoom 0,9% tot 1,3% minder recidieven geeft,
  • bij patiënten met een pathologisch stadium II rectumcarcinoom 1,9% tot 4,5% minder recidieven geeft,
  • en bij patiënten met een pathologisch stadium III rectumcarcinoom 8% tot 10% minder recidieven geeft, drie tot vijf jaar na behandeling, dan alleen TME met eventueel adjuvante chemoradiotherapie

Niveau: zeer laag

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom er geen verschil in kwaliteit van leven is tussen neoadjuvante radiotherapie (5 x 5 Gy) + TME of alleen TME.

Niveau: matig

 

Neoadjuvante patiënten zijn wel vaker incontinent voor feces maar dat beïnvloedt niet de algehele kwaliteit van leven.

Niveau: matig

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom het seksueel functioneren voor neoadjuvante patiënten (5 x 5 Gy + TME) slechter is dan voor patiënten die alleen TME ondergingen.

Niveau: matig

 

Voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom, is er bewijs van matige kwaliteit dat de overleving na neoadjuvante chemoradiatie gelijk is aan de overleving na adjuvante chemoradiatie.

Niveau: matig

 

Voor patiënten met een resectabel rectumcarcinoom, is er bewijs van lage kwaliteit dat er 5% minder lokale recidieven voorkomen na neoadjuvante chemoradiatie in vergelijking met adjuvante chemoradiatie.

Niveau: laag

Samenvatting literatuur

Primair resectabel rectumcarcinoom

Binnen het primair resectabel rectumcarcinoom kan afhankelijk van verschillende factoren een individuele ‘a priori kans’ op lokaal recidief worden geschat op basis van preoperatieve MRI. Deze kans bepaalt de eventuele bijdrage die neoadjuvante radiotherapie kan hebben bij de individuele patiënt. De afstand tot de MRF is hierin mogelijk de belangrijkste. Lokalisatie distaal of ventraal in het rectum resulteert vanwege het relatief dunne of afwezige mesorectum ter plaatse al snel in een bedreigde MRF (afstand ≤1 mm op MRI) en een hogere kans op lokaal recidief. Daarnaast is het T-stadium relevant, waarbij vanaf het T2 stadium de mate van extramurale invasie van het mesorectum bij een T3 stadium de kans op lokaal recidief bepaalt, op MRI is dat nauwkeurig vast te stellen. Ook binnen het N-stadium is er een geleidelijke toename van de kans op lokaal recidief van niet zichtbare klieren op MRI tot multipele zichtbare klieren met een hoge verdenking op metastasen. Tevens heeft de MERCURY-groep het geassocieerde risico laten zien van extramurale vasculaire invasie (EMVI) op MRI.

Het vooraf ingeschatte risico op lokaal recidief bepaalt de eventuele toegevoegde waarde van neoadjuvante radiotherapie. De winst (door reductie van de kans op lokaal recidief en kanker-specifieke overlevingswinst door neoadjuvante radiotherapie) dient afgewogen te worden tegen de radiotherapie geassocieerde morbiditeit en niet kanker gerelateerde mortaliteit. Radiotherapie verhoogde in de TME-trial de kans op fecale incontinentie van 38% naar 62% (21). Voor seksuele problemen zijn deze getallen 56% versus 68% bij mannen en 15% versus 22% bij vrouwen. Naast de darmdysfunctie bij patiënten met een anastomose, geeft radiotherapie een stijging in wondgenezingsstoornissen, zoals verdubbeling van wondcomplicaties na abdominoperineale resectie (6). Hoewel de kans op een naadlekkage niet toeneemt door radiotherapie, lijken de gevolgen van een naadlekkage na radiotherapie wel groter: kleinere kans dat een deviërend ileostoma wordt opgeheven bij een naadlekkage na radiotherapie (8) en kans op persisterende pre-sacrale sinus met fisteling (31).

De afweging tussen de voor- en nadelen van neoadjuvante therapie bij een individuele patiënt met een resectabel rectumcarcinoom kan lastig zijn, vooral bij een intermediair risico en als er geen goede uitspraak te doen is over het N-stadium op basis van pre-operatieve MRI. De afweging dient te worden besproken in het multidiscplinair overleg (MDO). Het betrekken van de patiënt zelf in de uiteindelijke besluitvorming is dan belangrijk, nadat die volledig is geïnformeerd (15). In een aparte bijlage wordt verder ingegaan op volledige informatieverstrekking aan de patiënt.

 

In de literatuur werd gezocht naar het effect van neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van alleen TME chirurgie bij patiënten met een resectabel rectumcarcinoom op het gebied van morbiditeit, lokale controle, overleving en kwaliteit van leven.

 

Kort schema neoadjuvante radiotherapie (5 fracties van 5 Gy)

Twee gerandomiseerde, gecontroleerde trials beschreven het effect van neoadjuvante radiotherapie met 5 x 5 Gy ten opzichte van alleen totale mesenteriale excisie (TME) chirurgie bij patiënten met een resectabel rectumcarcinoom: de Nederlandse TME studie en de Medical Research Council (MRC) 07 trial. De Nederlandse TME studie (n=1.805) werd beschreven in zeven relevante artikelen (14; 16; 1718; 21; 23; 34). De MRC07 trial (n=1.350) werd beschreven in twee relevante artikelen (30; 35). In deze trial onderging 92% van de patiënten een TME en kregen patiënten die geen tumorvrije resectiemarge hadden postoperatieve chemoradiotherapie indien niet al eerder bestraald. In geen van beide trials vond stadiëring met behulp van MRI plaats.

 

Na vijf jaar kwamen er ongeveer 5% minder lokale recidieven voor in de neoadjuvante groepen van beide trials: 6 vs. 11% (HR 0,47; 95%BI: 0,33-0,68; p<0,01) (23); respectievelijk 5 vs. 12%; (HR 0,39; 95%BI: 0,27-0,58) (30). Subgroep analyses in beide trials, waarbij het effect per pTNM-stadium werd geëvalueerd, lieten het kleinste absolute verschil zien voor patiënten met pathologisch stadium I en het grootste absolute verschil voor patiënten met pathologisch stadium III. Deze verschillen waren niet altijd statisch significant.

 

 

Risico op lokaal recidief na 3 jaar (HR en 95%BI)

[Sebag-Montefiore 2009] (30)

Risico op lokaal recidief na 5 jaar (HR en 95%BI)

[Peeters 2007] (23)

Risico op lokaal recidief na 10 jaar (HR en 95%BI)

[van Gijn 2011] (34)

pTNM I

1,9 vs. 2,8%

(0,68 (0,16–2,81))

0,4 vs. 1,7%

(p=0,09) (nb)

<1% vs. 3%

(p=0,03) (nb)

pTNM II

1,9 vs. 6,4%

(0,29 (0,12–0,67))

5,3 vs. 7,2%

(p=0,33) (nb)

5% vs. 8%

(p=0,21) (nb)

pTNM III

7,4 vs. 15,4%

(0,46 (0,28–0,76))

10,6 vs. 20,6%

(p<0,001) (nb)

9% vs. 19%

(p<0,0001) (nb)

Subgroep analyses uit de Nederlandse TME studie en de Medical Research Council 07 trial naar het verschil in lokale recidieven per TNM stadium

 

Er was geen verschil in overleving tussen de behandelgroepen in beide trials. De hazard ratio´s (HR) voor overleving waren 1,02 (95%BI: 0,83-1,25) na twee jaar (14) en 0,91 na vijf jaar (95%BI: 0,73-1,13) (30). De ziektevrije overleving was 7% hoger in patiënten die neoadjuvante radiotherapie hadden gekregen (74% vs. 67%; HR: 0,76; 95%BI: 0,62-0,94) (30). In subgroep analyses werd geen significant verschil gezien in de 10-jaars overleving voor patiënten met stadium I (65 vs. 72%, p=0,32), stadium II (50 vs. 55%, p=0,24) of stadium III (39 vs. 37%, p=0,53) (34). Wel hadden patiënten met een stadium III rectumcarcinoom en een negatieve resectiemarge na neoadjuvante radiotherapie een betere 10-jaars overleving (HR: 0,76; 95%BI: 0,59-0,98). Bij patiënten met een stadium I of II rectumcarcinoom en een negatieve resectiemarge werd geen significant verschil in 10-jaars overleving gezien (HR: 1,17; 95%BI: 0,86-1,59 respectievelijk 1,19; 95%BI: 0,91-1,56).

 

In beide trials was er geen verschil in de algehele kwaliteit van leven of in de subschalen (activiteit, fysieke symptomen, defecatie, psychisch leed, urine lozing) van de kwaliteit van leven vragenlijsten tot twee jaar na randomisatie. Behalve op de activiteit-subschaal waar patiënten die neoadjuvante therapie kregen, drie maanden na randomisatie slechter scoorden. Hoewel er dus geen verschil tussen behandelgroepen was op de defecatie-subschaal, scoorden patiënten die neoadjuvante therapie kregen uit beide trials slechter op het item ´incontinent voor feces´, ook uit deze subschaal. In beide trials scoorden mannen uit de neoadjuvante groep slechter op vragenlijsten voor seksueel functioneren (17; 35). Mannen uit de neoadjuvante groepen scoorden slechter op zowel de vragen over ejaculatie als op de vragen over een erectie. In de TME-trial scoorden vrouwen ook slechter op een vragenlijst voor seksueel functioneren. Omdat in de MRC07 trial slechts één vijfde van de vrouwen de vragenlijsten voor seksueel functioneren invulde werd deze uitkomst niet gerapporteerd.

 

Neoadjuvante chemoradiotherapie

Drie gerandomiseerde, gecontroleerde studies evalueerden neoadjuvante chemoradiotherapie vs. adjuvante chemoradiotherapie, bij patiënten met resectabel rectumcarcinoom. De eerste trial uit Duitsland includeerde 823 patiënten en randomiseerde hen tussen neoadjuvante behandeling (50,4 Gy, in fracties van 1,8 Gy/dag + fluorouracil gedurende de 1ste en 5de week + vier vijfdaagse cycli fluorouracil postoperatief (TME)) of hetzelfde regime postoperatief, inclusief een 5,4 Gy boost (28; 29). De tweede trial, uit Korea, includeerde 220 patiënten en randomiseerde tussen neoadjuvante of adjuvante chemoradiotherapie + TME, bestaande uit 50 Gy in 25 fracties + gelijktijdig capecitabine (20). De derde, Turkse trial, includeerde 51 patiënten en randomiseerde tussen neoadjuvante chemoradiatie (4.500-5.040 cGy in 25-28 fracties + 5-fluorouracil + leucovorin) of adjuvante chemoradiatie (5.040 cGy in 30 fracties + 540 cGy boost + 5-fluorouracil + leucovorin) + TME (13). Geen van de trials stadieerde patiënten met behulp van MRI.

 

Er was geen verschil tussen behandelgroepen in overleving na vier tot vijf jaar (HR: 1,04; 95%BI: 0,76-1,43). Er kwamen 5% minder lokale recidieven voor bij de patiënten die een neoadjuvante behandeling kregen (meta-analyse drie trials: -5% (95%BI: -8% tot -2%; I2: 10,5)). Geen van de trials rapporteerde over kwaliteit van leven. Er was geen verschil voor wat betreft de postoperatieve sterfte (0,7% vs. 1,3%, p=0,41) of het aantal postoperatieve complicaties (36% vs. 34%) in de Duitse trial (28). In de Koreaanse trial werd geen behandelingsgerelateerde sterfte gezien (20). In de Duitse trial werden er in de neoadjuvante behandelgroep minder graad 3 en 4 acute toxische effecten gezien (27% vs. 40%; p=0,001) en minder toxische bijwerkingen op de lange termijn (14% vs. 24%; p=0,01) (28).

In de Koreaanse trial was er geen verschil tussen behandelgroepen wat betreft de toxische bijwerkingen (20).

 

Het kwaliteit van bewijs voor overleving was matig. Er werd afgewaardeerd omdat patiënten in de neoadjuvante groepen vaker de volledige radiotherapie (92% vs. 54%) en chemotherapie (89% vs. 50%) kregen, en daarnaast minder vaak geen chemoradiatie kregen (<1% vs. 10%) (28) of hun chemoradiatie vaker afmaakten volgens protocol (93% vs. 74%) (20). Voor lokaal recidief werd daarnaast nog afgewaardeerd omdat deze uitkomst niet geblindeerd werd vastgesteld, waarmee de kwaliteit van bewijs op matig uitkwam.

Primair niet resectabel rectumcarcinoom

Bij een bedreigde MRF (≤1 mm op MRI) of T4 stadium, maar ook bij 4 of meer lymfklieren met verdenking op lymfkliermetastase binnen het mesorectum of positieve lymfklieren buiten het mesorectum is er sprake van een lokaal gevorderd rectumcarcinoom. Er is dan een indicatie voor neoadjuvante behandeling met als effect verkleining en eventueel stadiumverlaging om een radicale resectie mogelijk te maken. Hoewel er nog geen goede gerandomiseerde data zijn, lijkt een conventioneel radiotherapieschema (gecombineerd met chemotherapie) waarbij downstaging optreedt, voor deze patiënten geïndiceerd. In die gevallen waarbij geen conventioneel chemoradiatie schema gegeven kan worden kan een kort schema (5x5 Gy) met lang wachten toegepast worden. Er zijn inmiddels aanwijzingen in de literatuur dat ook met dit schema downstaging bewerkstelligd kan worden (122627) [Pavalkis 2012].

Met betrekking tot het toevoegen van chemotherapie aan conventioneel gefractioneerde radiotherapie hebben twee gerandomiseerde studies laten zien dat toevoeging van chemotherapie aan een conventioneel radiotherapieschema tot een significante vermindering van de lokale recidiefkans leidt (8% vs. 16% en 9% vs. 17%) (4; 11). Er werd geen verbeterde overleving gezien. Chemoradiotherapie ging in deze trials wel gepaard met significant meer bijwerkingen (graad 3 en 4 toxiciteit: 14% vs. 7% en 15% vs. 3%).

Voor een verhoging van de respons na chemoradiotherapie zijn twee gerandomiseerde studies gedaan naar het intensiveren van de chemotherapie ten tijde van de bestraling. In de ACCORD trial werd 45 Gy met capecitabine vergeleken met 50 Gy met capecitabine en oxaliplatin waarbij de pathologische respons in beide groepen vergelijkbaar was met toegenomen toxiciteit voor de groep met oxaliplatin. Daarnaast werd er na een follow-up van drie jaar geen verschil gezien in lokale controle, progressievrije overleving en algehele overleving (9; 10). In de STAR trial werd neoadjuvante chemoradiatie in een totale dosis van 50,4 Gy met 5-FU vergeleken met dezelfde dosis (50,4 Gy), maar dan met de combinatie van 5-FU en oxaliplatin. Ook in deze RCT werd geen verschil in respons gezien met een toename van de acute toxiciteit (2).

Referenties

  1. 1 - Al-Sukhni E, Milot L, Fruitman M, et al. Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2012 Jul;19(7):2212-23. doi: 10.1245/s10434-011-2210-5.
  2. 2 - Aschele C, Cionini L, Lonardi S, et al. Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2011 Jul 10;29(20):2773-80.
  3. 3 - Beets-Tan RG, Beets GL. Local staging of rectal cancer: a review of imaging. J Magn Reson Imaging. 2011 May;33(5):1012-9. doi: 10.1002/jmri.22475. Review.
  4. 4 - Bosset JF, Collette L, Calais G, et al; EORTC Radiotherapy Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006; 355:1114-23.
  5. 5 - Bujko K, Glynne-Jones R, Bujko M. Does adjuvant fluoropyrimidine-based chemotherapy provide a benefit for patients with resected rectal cancer who have already received neoadjuvant radiochemotherapy? A systematic review of randomised trials. Ann Oncol 2010;21:1743-50.
  6. 6 - Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, et al. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum. 2005 Mar;48(3):438-43.
  7. 7 - Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet. 2001 Oct 20;358(9290):1291-304.
  8. 8 - den Dulk M, Smit M, Peeters KC, et al; Dutch Colorectal Cancer Group. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol. 2007 Apr;8(4):297-303.
  9. 9 - Gérard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Clinical outcome of the ACCORD 12/0405 PRODIGE 2 randomized trial in rectal cancer. Clin Oncol. 2012 Dec 20;30(36):4558-65. doi: 10.1200/JCO.2012.42.8771. Epub 2012 Oct 29.
  10. 10 - Gérard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1638-44. doi: 10.1200/JCO.2009.25.8376. Epub 2010 Mar 1.
  11. 11 - Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006;24:4620-5.
  12. 12 - Hatfield P, Hingorani M, Radhakrishna G, et al. Short-course radiotherapy, with elective delay prior to surgery, in patients with unresectable rectal cancer who have poor performance status or significant co-morbidity. Radiother Oncol. 2009 Aug;92(2):210-4. doi: 10.1016/j.radonc.2009.04.007. Epub 2009 May 4..
  13. 13 - Kaçar S, Varilsüha C, Gürkan A, et al. Pre-operative radiochemotherapy for rectal cancer. A prospective randomized trial comparing pre-operative vs. postoperative radiochemotherapy in rectal cancer patients. Acta Chir Belg. 2008 Sep-Oct;108(5):518-23.
  14. 14 - Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.
  15. 15 - Kennedy ED, Schmocker S, Victor C, et al. Do patients consider preoperative chemoradiation for primary rectal cancer worthwhile? Cancer. 2011 Jul 1;117(13):2853-62. doi: 10.1002/cncr.25842. Epub 2011 Jan 10.
  16. 16 - Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E, et al. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1311-20.
  17. 17 - Marijnen CAM, Velde CJH, van de Putter H, et al. Impact of Short-Term Preoperative Radiotherapy on Health-Related Quality of Life and Sexual Functioning in Primary Rectal Cancer: Report of a Mulitcenter Randomized Trial. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1847-58.
  18. 18 - Lange MM, Maas GP, Marijnen CAM, et al. Urinary dysfunctioning after rectal cancer treatment is mainly cased by surgery. Br J Surg. 2008 Aug;95(8):1020-8. doi: 10.1002/bjs.6126.
  19. 19 - Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol. 2012 Nov 1;30(31):3827-33. doi: 10.1200/JCO.2012.42.9597. Epub 2012 Sep 24
  20. 20 - Park MJ, Kim SH, Lee SJ, et al. Locally advanced rectal cancer: added value of diffusion-weighted MR imaging for predicting tumor clearance of the mesorectal fascia after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy. Radiology. 2011 Sep;260(3):771-80. doi: 10.1148/radiol.11102135
  21. 21 - Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005 Sep 1;23(25):6199-206.
  22. 22 - Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol. 2005 Sep 1;23(25):6199-206.
  23. 23 - Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al; Dutch Colorectal Cancer Group.The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):693-701.
  24. 24 - Peterson MS, Baron RL, Murakami T. Hepatic malignancies: usefulness of acquisition of multiple arterial and portal venous phase images at dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology. 1996 Nov;201(2):337-45.
  25. 25 - Pettersson D, Cedermark B, Holm T, et al. Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer. Br J Surg. 2010 Apr;97(4):580-7. doi: 10.1002/bjs.6914.
  26. 26 - Pettersson D, Holm T, Iversen H, et al. Preoperative short-course radiotherapy with delayed surgery in primary rectal cancer. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):577-83. doi: 10.1002/bjs.7796. Epub 2012 Jan 12.
  27. 27 - Radu C, Berglund A, Påhlman L, et al . Short-course preoperative radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer - a retrospective study. Radiother Oncol. 2008 Jun;87(3):343-9. Epub 2008 Feb 21.
  28. 28 - Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.
  29. 29 - Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1926-33. doi: 10.1200/JCO.2011.40.1836. Epub 2012 Apr 23.
  30. 30 - Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):811-20. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60484-0.
  31. 31 - Sloothaak DA, Buskens CJ, Bemelman WA, et al. Treatment of chronic presacral sinus after low anterior resection. Colorectal Dis. 2013 Jun;15(6):727-32. doi:10.1111/codi.12094.
  32. 32 - Sloothaak DA, Geijsen DE, van Leersum NJ, et al; Dutch Surgical Colorectal Audit. Optimal time interval between neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for rectal cancer. Br J Surg. 2013 Jun;100(7):933-9. doi: 10.1002/bjs.9112. Epub 2013 Mar 27.
  33. 33 - Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. MERCURY study group. Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery alone: a prospective, multicenter, European study. Ann Surg. 2011 Apr;253(4):711-9. doi: 10.1097/SLA.0b013e31820b8d52.
  34. 34 - van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70097-3. Epub 2011 May 17.
  35. 35 -

    Stephens RJ, Thompson LC, Quirke P, et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients' quality of life: data from the Medical Research Council CR07/National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group C016 randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4233-9. doi: 10.1200/JCO.2009.26.5264. Epub 2010 Jun 28.

Overwegingen

Effect van neoadjuvante therapie afhankelijk van het stadium

De stadium onafhankelijke relatieve risicoreductie van ongeveer 50% in lokaal recidief resulteert in een oplopende absolute winst van 1-2% in stadium I tot 8-10% in stadium III voor korte preoperatieve bestraling. Het number needed to treat neemt dus af van 50-100 voor stadium I tot 10-13 voor stadium III.

Voor de gehele groep van patiënten met een resectabel rectumcarcinoom is er geen overlevingsvoordeel gezien van neoadjuvante radiotherapie. Er is echter een stadium onafhankelijke significante stijging van de niet kanker gerelateerde sterfte na neoadjuvante radiotherapie van 5 tot 10% (7; 34). Daarnaast is er in subgroep analyses een stadium afhankelijke daling van kankergerelateerde sterfte. Het uiteindelijke effect op overleving is een niet significante trend naar een overlevingsnadeel voor stadium I die bij toenemend risico omslaat in een significant overlevingsvoordeel voor stadium III.

Concluderend is neoadjuvante radiotherapie pas van toegevoegde waarde vanaf een bepaalde absolute winst in lokaal recidief. Deze drempelwaarde lijkt ongeveer 5% te zijn, dus een a priori risico van 10% lokaal recidief bij TME chirurgie alleen.

 

Klinisch versus pathologisch stadium

De inclusie van alle tot nu toe gerandomiseerde trials naar het effect van neoadjuvante radiotherapie waren niet gebaseerd op klinische MRI stadiëring. De MRI is echter nu standaard geworden voor klinische stadiëring van het rectumcarcinoom. Deze discrepantie maakt het eigenlijk onmogelijk om een op bewijs gebaseerd advies te geven voor een selectieve indicatie van neoadjuvante radiotherapie bij het resectabel rectumcarcinoom.

De stadiumafhankelijke effecten van neoadjuvante therapie gebaseerd op subgroep analyse van de gerandomiseerde studies zijn gebaseerd op pathologisch TNM stadium en pathologische CRM status. MRI is zeer accuraat in het voorspellen van de CRM status, maar weinig accuraat in het voorspellen van de N-status. Daarom kunnen de subgroep analyses niet vertaald worden naar aanbevelingen voor indicatiestelling op basis van klinische stadiëring.

De enige prospectieve cohortserie, met lange termijn uitkomsten van selectieve indicatiestelling voor neoadjuvante radiotherapie op basis van klinische MRI stadiëring, is de MERCURY studie (33). Hierin werd een groep patiënten geselecteerd voor TME chirurgie zonder neoadjuvante radiotherapie op basis van een goed prognostisch profiel op basis van MRI. Dit profiel was gedefinieerd als een afstand tot de mesorectale fascie van >1 mm, een tumorvrij intersfincterisch resectievlak, T1-2 of T3 met een maximale extramurale invasie van 5 mm, en afwezigheid van extramurale vasculaire invasie (EMVI). Het N-stadium werd niet meegenomen als criterium. In de groep die alleen TME chirurgie kreeg (122 van totaal 374 patiënten) bedroeg het lokaal recidief 3% na 5 jaar.

EMVI blijkt een relatief lastig te definiëren kenmerk bij MRI beoordeling door radiologen en wordt in Nederland niet tot weinig gebruikt in de dagelijkse praktijk. Evidente EMVI gaat vaak samen met andere slechte prognostische kenmerken zoals de aanwezigheid van duidelijk pathologische lymfklieren. Om deze redenen is EMVI niet in de criteria voor neoadjuvante therapie opgenomen.

Tot slot zijn er niet gepubliceerde aanwijzingen dat een eventuele pathologische lymfklier die dicht bij de MRF is gelegen niet bepalend is voor de uitkomst. Daarom wordt de afstand tot de MRF bepaald door het primaire rectumcarcinoom en dient dit leidend te zijn voor de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie.

 

Keuze voor de verschillende radiotherapie schema’s

Voor het primair resectabel rectumcarcinoom is vanuit de TME studie 5x5 Gy radiotherapie, met kort interval tot chirurgie, de standaard geworden. De onderbouwing van het korte interval tot chirurgie is beperkt, maar hierover zijn wel de meeste gerandomiseerde data beschikbaar. De Stockholm III trial vergelijkt in een 3-armige studie 5x5 Gy met kort interval, 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie en lang schema zonder chemotherapie met uitgestelde chirurgie (25). Vanwege de voordelen van downstaging en gemakkelijke logistiek na 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie wordt dit ook buiten trial verband in toenemende mate toegepast. Het is echter belangrijk om te realiseren dat dit nog niet met oncologische lange termijn uitkomsten kan worden onderbouwd.

 

Voor wat betreft het verschil tussen 5x5 Gy en chemoradiatie zijn er twee gerandomiseerde trials beschikbaar. In een studie met 312 patiënten met een T3-4 rectumcarcinoom was de acute radiotherapie geassocieerde morbiditeit hoger voor chemoradiatie dan voor 5x5 Gy (18% vs. 3%; p<0,001), met een vergelijkbare ernstige late toxiciteit (10% vs. 7%; p=0,36), zonder significante verschillen in lokale controle of overleving [Bujko 2001]. In de TROG studie [Ngan, 2012], waarin 326 patiënten met een T3N0-2 rectumcarcinoom werden gerandomiseerd tussen 5x5 Gy en chemoradiotherapie, werd geen verschil in driejaars lokaal recidief (7,5% vs. 4,4%; p=0,24), 5-jaars algehele overleving (74% vs. 70%; p=0,62), of late toxiciteit (Graad 3-4: 5,8% vs. 8,2%; p=0,53) gevonden. Voor de aanbeveling om bij een klinisch N2 stadium chemoradiatie toe te passen als neoadjuvante therapie is geen bewijs beschikbaar, maar is gebaseerd op cN2 stadium als algemeen aanvaard criterium voor lokaal vergevorderd rectumcarcinoom.

 

Er zijn enkele observationele cohort studies die laten zien dat 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie ook een alternatief kan zijn voor chemoradiatie, bijvoorbeeld bij oudere patiënten of bij ernstige comorbiditeit (122627). Ook hiervoor geldt dat de mate van bewijs voor effectiviteit en effect op morbiditeit beperkt is.

 

De optimale wachttijd na chemoradiotherapie is onderdeel van lopende gerandomiseerde studies. De grootste observationele studie met Nederlandse data van de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) laat zien dat het hoogste percentage pathologisch complete respons wordt gezien in week 10 tot 11 na de laatste bestraling (32). Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit een afspiegeling is van de dagelijkse praktijk waarbij een selectie optreedt op basis van klinische respons, eventueel vastgesteld bij re-stadiëring MRI, waarbij een korter interval wordt gekozen bij non-responders of tekenen van progressie. Het is niet bekend wat het effect van het tijdsinterval tussen radiotherapie en chirurgie is op de oncologische uitkomst, zoals lokaal recidief of overleving.

 

Rol van intra-operatieve radiotherapie

Bij het niet primair resectabele rectumcarcinoom, waarbij na chemoradiatie een radicale resectie niet mogelijk lijkt, wordt in de literatuur de mogelijkheid van intra-operatieve radiotherapie (IORT) beschreven. Er zijn geen gerandomiseerde studies naar de waarde van IORT uitgevoerd, hoewel een aantal cohort studies een goede lokale controle laten zien na IORT. Indien na eerdere behandeling met chemoradiatie, peroperatief een radicale resectie niet mogelijk lijkt, kan intra-operatieve radiotherapie een toegevoegde waarde hebben voor de lokale controle. IORT zou tijdens een MDO overwogen kunnen worden als na optimale neoadjuvante behandeling geen radicale resectie mogelijk lijkt, waarbij de peroperatieve indicatiestelling kan worden ondersteund door vriescoupe onderzoek van het resectievlak.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. M. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

 Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

 Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

 (radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

 

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.