Uitgangsvraag

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

Aanbeveling

Alleen poliepectomie volstaat bij radicale resectie (resectiemarge >1 mm) van een goed of matig gedifferentieerd T1 coloncarcinoom zonder (lymf)angio-invasie. In alle andere gevallen dient aanvullende chirurgische resectie te worden overwogen (resectiemarge ≤1 mm, en/of slecht gedifferentieerd, en/of (lymf)angio-invasie).

 

Bij een sessiele maligne poliep waarbij de resectiemarge niet te beoordelen is, of de poliep middels piecemeal resectie verwijderd is, dient een chirurgische resectie overwogen te worden.

 

Bij klinische verdenking op een maligne poliep - ten behoeve van eventuele aanvullende resectie indien geïndiceerd – dient de poliepectomie plaats distaal te worden gemarkeerd met een 2 tot 3-tal markeringen. Markeringen kunnen ook gebruikt worden voor het terugvinden van het litteken voor controle op residu of lokaal recidief.

 

Bij aanvullende chirurgie dient een formele oncologische colonresectie te worden verricht met adequate mesocolische lymfadenectomie.

 

Aanvullende chirurgische resectie na endoscopische verwijdering van een maligne poliep moet altijd een gewogen beslissing zijn vanwege het relatieve hoge ‘number needed to treat’, waarbij de patiënt volledig geïnformeerd dient te zijn over het mogelijk oncologische voordeel enerzijds en de kans op complicaties anderzijds.

 

Bij endoscopische verwijdering van een maligne poliep dient stadiëring en follow-up plaats te vinden conform de adviezen voor T1 coloncarcinoom. Endoscopische follow-up van het poliepectomie litteken wordt aanbevolen na 3 en vervolgens na 6 maanden ter beoordeling van de lokale radicaliteit. Daarna is de follow-up conform de Nederlandse richtlijn Coloscopie Surveillance.

Inleiding

Met de introductie van een landelijk bevolkingsonderzoek colorectaal carcinoom (CRC) zal het coloncarcinoom vaker in een vroeger stadium gedetecteerd worden (6; 7). Dit zal leiden tot een grotere rol voor maag-darm-leverartsen in de lokale behandeling van vroege tumoren. Echter, de kans op een incomplete lokale resectie en de onmogelijkheid om lokale lymfklieren te verwijderen beperken de applicatie van minimale invasieve technieken zoals poliepectomie, endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD) voor T1 coloncarcinomen. In de literatuur varieert het percentage van voorkomen van lokale lymfekliermetastasen bij een T1 coloncarcinoom in verschillende case-series van 8-14% (813; 14). Daarmee is de kans groot dat chirurgische (segment) resectie van het colon geen therapeutische bijdrage levert, terwijl dit wel geassocieerd is met morbiditeit en zelfs mortaliteit. Om deze reden is het belangrijk om een weloverwogen keuze voor de behandeling van maligne poliepen te maken.

Conclusies

Er is geen bewijs om het effect van poliepectomie gevolgd door surveillance en poliepectomie gevolgd door (segment) resectie van het colon in patiënten met een T1 coloncarcinoom te vergelijken met betrekking tot algehele overleving, progressie-vrije overleving of kwaliteit van leven.

Niveau: Zeer laag

 

Er is bewijs van lage kwaliteit dat een aantal histologische kenmerken geassocieerd zijn met het optreden van een ongunstige uitkomst (lokaal recidief kanker, lymfkliermetastasen, afstand metastasen, CRC gerelateerd overlijden). Deze kenmerken bestaan uit; positieve resectiemarge, slechte differentiatie, lymf-invasieve groei, angio-invasieve groei.

Niveau: Laag

Samenvatting literatuur

Risicostratificatie en indicatie voor segmentele resectie

De vraag wat de prognostische factoren zijn voor het bepalen van de meest effectieve curatieve behandeling voor patiënten met een maligne poliep kan met de huidige ter beschikking staande literatuur niet beantwoord worden. Dit komt doordat veel van de literatuur zich richt op het identificeren van de ongunstige prognostische kenmerken in plaats van zich te richten op de lange termijn resultaten met betrekking tot dergelijke prognostische kenmerken of welk type van behandeling het beste is voor patiënten met specifieke ongunstige kenmerken.

 

Er zijn een aantal observationele studies die suggereren dat poliepectomie gevolgd door follow-up misschien veilig is voor patiënten met een laag-risico T1 CRC, maar niet voor patiënten met een hoog-risico T1 CRC.

 

De resultaten van één review van observationele studies en vijf observationele studies (allemaal met methodologische beperkingen) worden hieronder vermeld. Alle studies worden beschouwd als zeer laag van kwaliteit. De reden hiervoor is het feit dat er geen heldere criteria voor de verschillende behandelingsgroepen werden toegepast, er werd niet voldoende gecorrigeerd voor confounding en er waren geen gegevens over de volledigheid van de follow-up.

 

In 2012 hebben Di Gregorio en co-workers een review uitgevoerd op de beschikbare literatuur over de uitkomst van laag- en hoogrisico maligne colorectale poliepen. Een uitgangsvraag was echter niet geformuleerd en er werd geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde observationele studies uitgevoerd. In de review werden hoogrisico maligne poliepen gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste één van de volgende histologische kenmerken: positieve resectierand, slecht gedifferentieerd adenocarcinoom, lymf-/angio invasie, en tumor budding. Als geen van deze kenmerken aanwezig was, werden maligne poliepen geclassificeerd als laagrisico. Van de 345 patiënten met een laagrisico maligne poliep, ondergingen er 53 een operatie na de poliepectomie. In één van de 53 chirurgische preparaten werd een residu gerapporteerd. Eén van de 345 laagrisico patiënten overleed als gevolg van de kanker. Er waren in totaal 471 patiënten met een hoogrisico maligne poliep, 335 van hen ondergingen een operatie. In 49 van de 335 (15%) chirurgische preparaten, werd een residu gerapporteerd; 23/471 (5%) patiënten overleden als gevolg van de kanker (5),

 

Benizri maakte een retrospectieve case series van 64 patiënten met T1 CRC bij wie resectie (door laparotomie of laparoscopie) en regionale lymfadenectomie werd uitgevoerd nadat analyse van het preparaat van de poliepectomie ten minste één van de volgende nadelige criteria uitwees: tumorvrije resectiemarge ≤1 mm, slecht gedifferentieerd carcinoom (graad III), lymf-/angioinvasie, submucosale SM II-III betrokkenheid, tumorbudding, (de aanwezigheid van afzonderlijke cellen en kleine clusters van tumorcellen aan de rand van het invasieve carcinoom), sessiele morfologie of piecemeal resectie. Het voorkomen van rest adenocarcinoom en/of lymfkliermetastase was 7/64 (11%) in deze groep (1).

 

Butte rapporteerde in een retrospectieve case series van 143 opeenvolgende patiënten met T1 CRC die poliepectomie gevolgd door colectomie ondergingen (2). Bij colectomie werd invasieve rest carcinoom gevonden bij 13% van de patiënten lokaal rest tumor bij 11% en lymfkliermetastasen bij 7%). Bij positieve of onbekende resectiemarges, was het percentage rest carcinoom in de darmwand 16% vs. 0% bij een negatieve resectiemarge. Na een mediane follow-up periode van 63 maanden werden geen recidieven geïdentificeerd.

 

Kim volgde retrospectief een case serie van 65 patiënten met submucosale CRC die allen ofwel EMR (Endoscopische Mucosale Resectie) of ESD (Endoscopische Submucosale Resectie) hadden ondergaan (9). De overleving werd niet gerapporteerd. De kans op recidief (dat wil zeggen lokaal recidief en/of recidief op afstand) was 7/65 (3/7 ondergingen een colectomie en 4/7 alleen een poliepectomie). Van de zeven patiënten die een recidief hadden, hadden vijf een hoogrisico maligne poliep en twee een laagrisico maligne poliep. Het totale aantal hoogrisico en laagrisico maligne poliepen in het onderzoek is onduidelijk.

 

Meining beschreef 390 patiënten met T1 CRC: 141 patiënten hadden poliepectomie en chirurgische verwijdering van T1 CRC (groep A) en 249 hadden alleen poliepectomie (groep B) (10). Keuze voor wel of geen operatie was gebaseerd op risicopatronen, de persoonlijke wensen van de patiënt en de performance status van de patiënt. Zowel patiënten met laagrisico als hoogrisico maligne poliepen werden geïncludeerd in beide groepen. Een ongunstige uitkomst werd gedefinieerd als locoregionale recidief kanker, metastasen op afstand, lymfkliermetastase of CRC gerelateerd overlijden.

In de groep waarbij enkel poliepectomie werd uitgevoerd, werd een ongunstige uitkomst waargenomen bij 17/249 (7%) patiënten. Een ongunstige uitkomst werd gezien bij 20% van de patiënten met een incomplete resectie versus 4% in het geval van volledige resectie; patiënten met een slecht gedifferentieerde tumor hadden een ongunstige uitkomst in 43% van de gevallen versus 6% bij patiënten met een goed of matig gedifferentieerd carcinoom en 44% van de tumoren met lymf-/angioinvasie had een ongunstige uitkomst versus 5% in de tumoren zonder lymf-/angioinvasie.

 

Oka rapporteerde een multicenter retrospectieve case serie van 792 patiënten met submucosale CRC die na endoscopische resectie alleen controle kregen (10). Het recidiefpercentage was 2,3% (18/792) (lokaal recidief: 11 gevallen en metastasen in 13 gevallen). De associatie tussen histopathologische kenmerken bij poliepectomie en recidief werd geëvalueerd aan de hand van een multivariate logistische regressie-analyse: lymfatische invasie was significant geassocieerd met recidief na endoscopische resectie (OR: 6,36; 95%BI: 1,46-27,79). Er moet echter wel genoemd worden dat deze analyse slechts gebaseerd was op 387 gevallen omdat de histopathologische gegevens ontbraken bij 49% van de specimen.

 

Radicaliteit van de poliepectomie

Het initiële uitgangspunt in de besluitvorming vormt de radicaliteit van de endoscopische resectie gezien het risico op lokaal recidief, lymfkliermetastase en CRC gerelateerd overlijden (8; 5). Indien de maligne poliep endoscopisch niet radicaal verwijderd kan worden moet aanvullende behandeling plaatsvinden (oncologische chirurgische resectie).

 

Histologische kenmerken

Van de beperkte studies die gevonden zijn nemen de meeste een set van markers mee om de maligne poliep in te delen in een hoog risico en een laag risico poliep. In weinig studies is gecorrigeerd voor confounders.

 

Hoog risico maligne poliepen zijn poliepen waarin ten minste 1 risico factor aanwezig is (positieve resectiemarge en/of slechte differentiatie en/of angio-invasie). De kans op een slechte uitkomst is significant hoger in deze groep:

  • 9,2% kans op recidief carcinoom,
  • 11,2% kans op lymfkliermetastasen,
  • 7,1% kans op hematogene metastasen,
  • 7,2% kans op CRC gerelateerd overlijden.

 

Positieve resectiemarge; definitie

In een review van Hassan werd een positieve resectiemarge significant vaker gezien bij sessiele maligne poliepen vergeleken met gesteelde maligne poliepen (25/44 vs. 34/182, p<0,001) (8). De vraag is echter wat een veilige resectiemarge is. Benizri noemt de excisie adequaat wanneer de tumorvrije afstand tot de resectiemarge >1 mm is (1). De Australische richtlijn gebruikt een marge van 1 tot 2 mm. Ueno liet zien dat in 36 tumoren met een tumorvrije resectie, waarvan 19 <1 mm, er geen residutumor werd gevonden bij de chirurgische resectie (14). Bij de 32 tumoren met een tumorvrije resectie (waarvan 14 <1 mm) bij poliepectomie die alleen vervolgd werden trad tijdens follow-up van gemiddeld 41 maanden geen intramuraal lokaal recidief op. Hoewel er op basis van de literatuur geen goede wetenschappelijke onderbouwing is voor een bepaalde afkapwaarde, is besloten voor deze richtlijn de gangbare definitie van irradicaliteit als een resectiemarge ≤ 1 mm te hanteren.

 

Differentiatiegraad en kans op slechte uitkomst

Slechte differentiatie is geassocieerd met lymfkliermetastasen, hematogene metastasen en CRC geassocieerd overlijden (7; 5). Wat betreft de lymfkliermetastasen in relatie tot differentiatiegraad is het niet duidelijk in welk percentage het gaat om lymfkliermetastasen ten tijde van de diagnose (beoordeling na de chirurgische resectie) of lymfkliermetastasen tijdens follow-up.

 

Lymf-/angioinvasie

In de review van Di Gregorio is angio-invasie geassocieerd met restcarcinoom, recidief carcinoom, lymfkliermetastasen, hematogene metastasen en CRC gerelateerd overlijden (5). In de review van Hassan is angio-invasie alleen geassocieerd met lymfkliermetastasen (8). Lymf-invasie wordt in beide reviews niet als aparte risicofactor in de gepoolde analyse meegenomen. In de tekst van Di Gregorio wordt angio-invasie en lymf/angio-invasie door elkaar gebruikt. Het bepalen van angio-invasie en lymf-invasie door de patholoog is niet eenvoudig, en in geval van twijfel over lymf/angio-invasieve groei kan het nodig zijn om aanvullend immunohistochemisch onderzoek te verrichten. Immunohistochemische markers kunnen tevens worden gebruikt om het onderscheid te maken tussen lymf- dan wel angio-invasie. Dit laatste lijkt echter vooralsnog niet routinematig geïndiceerd, gezien het gebrek aan bewijs voor de noodzaak hiertoe in bovengenoemde studies.

 

Maligne poliep morfologie

De ASGE richtlijn van 2005 maakt duidelijk onderscheid tussen gesteelde en sessiele maligne poliepen (4). De kans op lokaal recidief of lymfkliermetastasen van een T1 carcinoom in een gesteelde maligne poliep zonder risico factoren en radicaal verwijderd is heel laag, namelijk 0,3%; voor een sessiele maligne poliep zonder risico factoren en compleet verwijderd bedraagt dit risico echter 5% (4). Ook in de review van Hassan hebben patiënten met sessiele maligne poliepen significant vaker restcarcinoom, lokaal recidief, hematogene metastasen en CRC gerelateerd overlijden dan patiënten met gesteelde poliepen (8). Het is onbekend of sessiele maligne poliepen een hogere kans op lymfkliermetastasen hebben ten tijde van de diagnose dan gesteelde maligne poliepen, wat wel gesuggereerd wordt (4). De slechtere uitkomst kan ook goed verklaard worden door incomplete endoscopische resecties. Een recente prospectieve studie laat zien dat 10% van alle poliepectomieen van sessiele maligne poliepen (5-20 mm) irradicaal verwijderd waren, terwijl de endoscopist de poliepectomie als radicaal had beoordeeld (12). Chirurgische resectie moet daarom overwogen worden voor sessiele maligne poliepen waarbij de resectiemarge niet goed beoordeeld kan worden. Ook voor sessiele maligne poliepen die piecemeal verwijderd zijn, en waarbij de marge dus niet betrouwbaar beoordeeld kan worden, is er mogelijk een indicatie voor chirurgische resectie in afwezigheid van andere risico factoren.

 

Surveillance na poliepectomie van een T1 coloncarcinoom

Na verwijdering van een maligne poliep (T1 coloncarcinoom) wordt in de Engelse richtlijn een surveillance colonoscopie na 3 maanden en vervolgens na 6 maanden geadviseerd ter controle van de radicaliteit van de poliepectomie (3). Dit lijkt een veilige aanbeveling. Na 9 maanden kunnen patiënten vervolgd worden volgens het surveillance interval zoals geadviseerd in de Nederlandse richtlijn Coloscopie Surveillance (NVMDL 2013).

Omdat het litteken van de poliepectomie niet altijd meer te herkennen is wordt geadviseerd de poliepectomieplaats te markeren met een tatoeage, 2 cm distaal van de poliep of het litteken met een 2 tot 3-tal markeringen.

Zoeken en selecteren

 PICO

P

Tis/T1   coloncarcinoom na endoscopische behandeling

 

I

segmentele   colonresectie

 

C

afwachtend   beleid

 

O

recidiefvrije   overleving (primair)

 

OS   (secundair)

 

SELECTIE

CRITERIA

 

STUDIE

 

TAAL

 

JAARTAL

 

DATABASE

 

   

Richtlijn

Meta-
  analyse

Systematic review

RCT

Observ.
   studie

Anders

 

EN

 

van

tot

 

Medline

Pubmed

Embase

Cochrane

Anders

   

ja (NICE 2006)

 ja

ja 

ja

ja 

nee

 

ja

 

2003 

nu 

 

 ja

ja 

ja 

ja 

nee

 

GOLDEN HITS

 

Di Gregorio C, et al. Clinical outcome of   low- and high-risk malignant colorectal polyps: results of a population-based   study and meta-analysis of the available literature. Intern Emerg Med 2012;   Epub ahead of print.

   

Seitz   U, et al. Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant   colorectal adenomas? Presentation of 114 patients and review of the   literature. Dis Colon Rectum. 2004;47:1789-96.

   

Ueno   H, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal   carcinoma. Gastroenterology 2004;127:385-94

 

 

Von   Delius WD, Meining WL, et al. Combined   laparoscopic-endoscopic resections of colorectal polyps: 10-year experience   and follow-up. Surg Endosc 2009 apr,23(4):688-693.

 

 

Schmitt W, Gospos J. Endoscopic mucosal   resection of large adenomas and T1 carcinoma of the colon. Chirurgische   Gastroenterologie Interdisziplinar 2005 21:1 (44-49) (Duits)

 

 

Fitzgerald A, et al. Summary of guidance for the management   of early bowel cancer. New Zealand Medical Journal 2011; 124:1337.

Referenties

  1. 1 - Benizri EI, Bereder JM, Rahili A, et al. Additional colectomy after colonoscopic polypectomy for T1 colon cancer: A fine balance between oncologic benefit and operative risk. Int J Colorectal Dis. 2012;27(11):1473-8
  2. 2 - Butte JM, Tang P, Gonen M, et al. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp.[Erratum appears in Dis Colon Rectum. 2012 Apr;55(4):498 Note: Nash, Garret M [corrected to Nash, Garrett M]]. Dis Colon Rectum. 2012 Feb ;(55)2 :122-7.
  3. 3 - Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010 May;59(5):666-89.
  4. 4 - Davila RE, Rajan E, Adler D, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer. Gastrointest Endosc. 2005 Jan;61(1):1-7.
  5. 5 - Di Gregorio C, Bonetti LR, de Gaetani C, et al. Clinical outcome of low- and high-risk malignant colorectal polyps: results of a population-based study and meta-analysis of the available literature. Intern Emerg Med. 2012 Mar 27.
  6. 6 - Gupta AK, Melton LJ, 3rd, Petersen GM, et al. Changing trends in the incidence, stage, survival, and screen-detection of colorectal cancer: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Feb;3(2):150-8.
  7. 7 - Gupta AK, Brenner DE, Turgeon DK. Early detection of colon cancer: new tests on the horizon. Mol Diagn Ther. 2008;12(2):77-85.
  8. 8 - Hassan C, Zullo A, Risio M, et al. Histologic risk factors and clinical outcome in colorectal malignant polyp: a pooled-data analysis. Dis Colon Rectum. 2005 Aug;48(8):1588-96.
  9. 9 - Kim MN, Kang JM, Yang JI, et al. Clinical features and prognosis of early colorectal cancer treated by endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov 2011;26(11):1619-25.
  10. 10 - Meining A, von Delius S, Eames TM, et al. Risk factors for unfavorable outcomes after endoscopic removal of submucosal invasive colorectal tumors. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jul;9(7):590-4.
  11. 11 - Oka S, Tanaka S, Kanao H, et al. Mid-term prognosis after endoscopic resection for submucosal colorectal carcinoma: summary of a multicenter questionnaire survey conducted by the colorectal endoscopic resection standardization implementation working group in Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Dig Endosc. 2011 Apr;23(2):190-4.
  12. 12 - Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):74-80 e1.
  13. 13 - Ricciardi R, Madoff RD, Rothenberger DA, et al. Population-based analyses of lymph node metastases in colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(12):1522-7.
  14. 14 - Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology. 2004;127(2):385-94.

Overwegingen

Voor hoog risico maligne colonpoliepen moet het oncologische voordeel van een aanvullende colonresectie altijd afgewogen worden tegen de kans op morbiditeit en eventueel zelfs mortaliteit. In deze afweging moeten de leeftijd, de locatie van de tumor, de comorbiditeit van de patiënt en de wens van de patiënt meegenomen worden. Alle patiënten dienen besproken te worden op het MDO.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. M. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

 Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

 Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

 (radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

 

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.