Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

Aanbeveling

Bij patiënten die zich presenteren met obstructieklachten meest waarschijnlijk op basis van een obstruerend coloncarcinoom wordt geadviseerd om een CT abdomen te verrichten om de uitgebreidheid van de primaire tumor en eventuele metastasen vast te stellen.

 

Bij een linkszijdig obstructief coloncarcinoom bij een patiënt zonder verhoogd operatierisico en curatieve intentie dient een acute resectie met eindstandig colostoma of acute resectie met anastomose en eventueel deviërend ileostoma te worden uitgevoerd.

 

Bij een linkszijdig obstructief coloncarcinoom kan een deviërend colostoma, bijvoorbeeld via een kleine dwarse incisie in de rechter bovenbuik, worden overwogen als overbrugging naar electieve resectie bij een verhoogd operatierisico.

 

Het gebruik van een stent als overbrugging naar electieve resectie dient te worden overwogen bij een verhoogd operatierisico indien dit technisch haalbaar lijkt en er de juiste expertise aanwezig is, daarbij het risico op perforatie met mogelijk oncologisch nadeel in acht nemend.

 

Bij een patiënt met een obstructief linkszijdig coloncarcinoom en uitgebreide metastasering met een beperkte levensverwachting dient plaatsing van een stent ter palliatie te worden overwogen. Indien een dergelijke patiënt nog kandidaat is voor systemische therapie lijkt een deviërend colostoma de voorkeur te hebben.

Inleiding

Het obstructief coloncarcinoom, vooral indien linkszijdig gelokaliseerd, kent enkele belangrijke klinische dilemma’s. Resectie in het acute stadium kan gepaard gaan met verhoogde morbiditeit en mortaliteit en een hoge kans op een stoma. Voor de introductie van de stent was een deviërend colostoma het alternatief voor acute resectie, maar met veel stomagerelateerde problemen. Na het aanleggen van een colostoma volgde later een electieve resectie met sluiten van het colostoma (2-stage) of resectie met nog in situ laten van het colostoma gevolgd door sluiten colostoma (3-stage).

 

De stent leek alle problemen van gecompliceerde acute chirurgie en multipele chirurgische procedures op te gaan lossen. De eerste retrospectieve cohort series waren veelbelovend (12; 10). Naar aanleiding hiervan werden in Nederland een 2-tal RCT’s geïnitieerd: de Stent-in I (palliatieve setting) (11) en Stent-in II studie (curatieve setting als 'bridge to surgery') (14). In de Stent-in I zorgden stent gerelateerde complicaties, voornamelijk perforaties, voor voortijdig beëindiging van de inclusie. De Stent-in II studie werd gestopt vanwege een vermeend hogere morbiditeit in de stent arm. Voor wat betreft de oncologische uitkomst zijn er aanwijzingen voor een verhoogde kans op locoregional recidief en slechtere overleving na stenting (8). Er wordt gesuggereerd dat stent gerelateerde perforaties hier een belangrijke rol bij spelen.

 

In Nederland blijkt op basis van de meest recente registratie (2009-2011) in de DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit) acute resectie de meest toegepaste behandeling (79%) voor het linkszijdig obstructief coloncarcinoom; een stent werd in 13% en een deviërend stoma gevolgd door electieve resectie in 8% toegepast. De terughoudendheid met stent plaatsen is mogelijk gerelateerd aan de resultaten van de eerder genoemde Nederlandse studies.

 

De meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom werd onderzocht in de literatuur. Het rechtszijdig obstructief coloncarcinoom is buiten beschouwing gelaten vanwege de zeer beperkte relevante literatuur die beschikbaar is.

Conclusies

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom geeft een stent minder periprocedurele morbiditeit, maar evenveel morbiditeit in vergelijking met een acute resectie wanneer ook verder dan de periprocedurele periode wordt gekeken.

Niveau 2: B Alcantara 2011 (1); Cheung 2009 (2); Ho 2012 (4); Pirlet 2011 ; Sankararajay 2005 (9); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom is de kans op een definitief colostoma niet significant verschillend tussen stent als overbrugging naar electieve resectie en acute resectie.

Niveau 2: B Cheung 2009 (2); Ho 2012 (4); Pirlet 2011 (4); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom geeft een stent evenveel periprocedurele sterfte als een acute resectie

Niveau 2: B Alcantara 2011 (1); Cheung 2009 (2); Ho 2012 (4); Pirlet 2011 (7); Sankararajay 2005 (8); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom is de kans op een klinisch manifeste perforatie bij (poging) tot stentplaatsing 7%.

Niveau 2: B Alcantara 2011 (1); Cheung 2009 (2); Ho 2012; (4) Pirlet 2011 (7); van Hooft 2008 (11); van Hooft 2011 (14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom is de kans op een occulte perforatie op basis van pathologisch onderzoek van een resectiepreparaat met stent in situ 24%.

Niveau 2: B Pirlet 2011 (7); van Hooft 2011(14)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom lijkt het percentage periprocedurele complicaties bij patiënten die een gestadieerde of een acute resectie ondergaan niet verschillend.

Niveau 3: B Kronborg 1995 (5)

 

Voor patiënten met een obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom lijkt een gestadieerde operatie (2- of 3-stage) minder vaak te resulteren in een permanent colostoma in vergelijking met een acute resectie.

Niveau 3: B Kronborg 1995 (5)

 

De periprocedurele sterfte en kankerspecifieke sterfte op lange termijn lijken niet te verschillen tussen laparotomie met initieel alleen deviërend colostoma of een acute resectie.

Niveau 3: B Kronborg 1995 (5)

Samenvatting literatuur

Stent versus acute resectie

Er werden 7 RCT’s gevonden die een stent met acute chirurgie vergeleken. Twee van de 7 RCT’s includeerden uitsluitend patiënten in de curatieve setting, drie studies met het merendeel in de curatieve setting en 1 studie includeerde alleen palliatieve patiënten. Vier van de 7 RCT’s werden vroegtijdig gestopt: meer naadlekkage na 1-stage acute resectie met anastomose en colonlavage (1), stentperforaties (n=2) en hoog percentage technisch falen van de stentplaatsing (53%) (7), en hoog complicatie percentage in de stentgroep (11; 14). De studie van Sankararajay was een interimanalyse en werd alleen beschreven in een abstract (9). Plaatsing van de stent was technisch succesvol bij 112 van de 155 patiënten (72%).

 

De studiekarakteristieken en peri procedurele uitkomsten (≤ 30 dagen) zijn in tabel 1 weergegeven. De uitkomsten gedurende de langst beschikbare follow-up van de 7 RCT’s waren zijn in tabel 2 weergegeven.

 

Bij meta-analyse van de trials die stent met acute resectie vergeleken was het percentage definitief colostoma lager in de stent groep, maar niet statistisch significant (OR 0,70; 0,37-1,31). Voor wat betreft periprocedurele sterfte (waarbij in de stentgroepen ook de sterfte ten gevolge van electieve chirurgie werd meegeteld) werd geen verschil gezien tussen stent en acute chirurgie (OR 1,09; 0,43-2,72). Er werd geen meta-analyse gemaakt van de sterfte op langere termijn, omdat die verschillend werd gerapporteerd door de zes trials die hierover rapporteerden.

 

In een meta-analyse van acht van de negen trials werd er minder periprocedurele morbiditeit gezien in de stent groepen (OR) 0,45; 95%BI: 0,23-0,90). De morbiditeit op lange termijn werd in vier trials beschreven (vijf trials beschreven slechts de peri-procedurele morbiditeit). In een meta-analyse van trials die een stent met acute resectie vergeleken, van alle gegevens over morbiditeit, werd na de langst beschikbare follow-up geen verschil meer gezien in morbiditeit tussen patiënten die met een stent werden behandeld of patiënten die met acute chirurgie werden behandeld (OR 0,76; 95%BI: 0,25-2,32). Eén trial die verder keek dan de peri-procedurele periode rapporteerde veel morbiditeit in de stent groep (11): negen van de 11 patiënten die gerandomiseerd werden in de stent groep kende een complicatie, waarvan zes patiënten een perforatie ontwikkelden (vier van de zes na de peri-procedurele periode).

 

Perforaties van de stent ≤30 dagen na plaatsing kwam in drie van de zes trials die dat beschreven voor: bij respectievelijk twee (7%), twee (20%) en zes (13%) van de patiënten (7; 11; 14). Dat is bij tien van de 151 pogingen tot plaatsing of succesvol geplaatste stents (7%). Perforaties van de stent op de langere termijn werd in 1 trial beschreven bij 4 patiënten (40%) (11). Daarmee is het totale percentage aan klinische stent gerelateerde perforaties 9% (14/151). In twee trials werden daarnaast nog occulte perforaties gevonden in het resectiepreparaat: bij 8/14 en 3/31 resecties met stent in situ (7; 14). Het eventueel voorkomen van occulte perforaties werd niet gerapporteerd in de overige 5 trials. Het percentage occulte perforaties berekend over 2 trials die dit rapporteerden is daarmee 24% (11/45).

 

Deviërend colostoma versus acute resectie

Er werd één gerandomiseerde studie gevonden waarin acute resectie werd vergeleken met een deviërend colostoma. Kronborg randomiseerde tussen 1978 en 1993 121 patiënten: bij 58 patiënten werd een laparotomie gedaan en een colostoma aangelegd (5). In tweede instantie werd dan een resectie verricht met anastomose. Bij de andere 63 patiënten werd direct een resectie verricht met een colostoma, waarna in tweede instantie een anastomose werd gemaakt. Bij zeven van de 63 patiënten werd tijdens de resectie een anastomose aangelegd (protocol schending). Bij 17 van de 121 patiënten was de diagnose kanker onterecht gesteld (11 vs. 6 patiënten).

Er werd geen verschil tussen beide groepen gevonden voor wat betreft het aantal patiënten dat één of meer complicaties ondervond (31 vs. 42, p=0,19) en de postoperatieve mortaliteit was 11 vs. 8 (na twee laparotomieën voor beide groepen).

Na 4 maanden tot 15 jaar follow-up werd een permanent colostoma minder vaak gezien bij patiënten die een gestadieerde resectie wegens kanker ondergingen en in leven bleven (3/35 vs. 14/50, p=0,05) (5). Voor wat betreft de kankerspecifieke overleving op lange termijn werd geen significant verschil gezien (data niet gerapporteerd).

 

Stent versus deviërend colostoma

Twee RCT’s vergeleken stent versus een electief geplaatst colostoma in de palliatieve setting (3; 13). Eén van de twee studies werd vroegtijdig gestopt vanwege gunstige uitkomsten van de stent na 22 van de geplande 30 patiënten (3). De studiekarakteristieken en peri procedurele uitkomsten (≤30 dagen) zijn in tabel 3 weergegeven. De uitkomsten gedurende de langst beschikbare follow-up zijn weergegeven in tabel 4.

Zoeken en selecteren

 PICO

P

patiënten   met een acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom

 

I

stent en deviërend colostoma

 

C

acute resectie met of zonder primaire anastomose

 

O

Lokale   controle, naadlekkage, mortaliteit

Referenties

  1. 1 - Alcántara M, Serra-Aracil X, Falcó J, et al. Prospective, controlled, randomized study of intraoperative colonic lavage versus stent placement in obstructive left-sided colonic cancer. World J Surg. 2011 Aug;35(8):1904-10.
  2. 2 - Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, Wong JC, Yau KK, Li MK. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch Surg. 2009 Dec;144(12):1127-32. doi: 10.1001/archsurg.2009.216.
  3. 3 - Fiori E, Lamazza A, De Cesare A, et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction. Colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res. 2004 Jan-Feb;24(1):265-8.
  4. 4 - Ho KS, Quah HM, Lim JF, et al. Endoscopic stenting and elective surgery versus emergency surgery for left-sided malignant colonic obstruction: a prospective randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2012 Mar;27(3):355-62. doi: 10.1007/s00384-011-1331-4. Epub 2011 Oct 28.
  5. 5 - Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection. Int J Colorectal Dis 1995;10(1):1-5.
  6. 6 - Manes G, de Bellis M, Fuccio L, et al. Endoscopic palliation in patients with incurable malignant colorectal obstruction by means of self-expanding metal stent: analysis of results and predictors of outcomes in a large multicenter series. Arch Surg. 2011 Oct;146(10):1157-62.
  7. 7 - Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc. 2011 Jun;25(6):1814-21. doi: 10.1007/s00464-010-1471-6. Epub 2010 Dec 18.
  8. 8 - Sabbagh C, Browet F, Diouf M, et al. Is stenting as "a bridge to surgery" an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg. 2013 Jul;258(1):107-15.
  9. 9 - Sankararajah D, Forshaw MJ, Aggrawal A, et al. Images of interest. Gastrointestinal: colonic intussusception in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Aug;20(8):1300.
  10. 10 - Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc. 2007 Feb;21(2):225-33. Epub 2006 Dec 9.
  11. 11 - van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.; Dutch Colorectal Stent Group. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy. 2008 Mar;40(3):184-91. doi: 10.1055/s-2007-995426.
  12. 12 - Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007 Jul;246(1):24-30. Review.
  13. 13 - Xinopoulos D, Kypreos D, Bassioukas SP, et al. Comparative study of balloon and metal olive dilators for endoscopic management of benign anastomotic rectal strictures: clinical and cost-effectiveness outcomes. Surg Endosc. 2011 Mar;25(3):756-63. doi: 10.1007/s00464-010-1247-z. Epub 2010 Oct 7.
  14. 14 - van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al.; collaborative Dutch Stent-In study group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011 Apr;12(4):344-52. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70035-3.
  15. 15 - Yang HY, Wu CC, Jao SW, et al. Two-stage resection for malignant colonic obstructions:
    the timing of early resection and possible predictive factors.
    World J Gastroenterol. 2012 Jul 7;18(25):3267-71

Overwegingen

Linkszijdig versus rechtszijdig obstructief coloncarcinoom

Deze module is bewust toegespitst op het linkszijdig obstructief coloncarcinoom, over het rechtszijdig obstructief coloncarcinoom is zeer beperkt literatuur beschikbaar. De voorkeursbehandeling bij rechtszijdige lokalisatie is acute resectie met of zonder primaire anastomose. Toepassing van de stent is beperkt in het rechtzijdige colon en vormt veelal een kleine subgroep binnen de cohortseries, waarover geen separate uitspraken kunnen worden gedaan.

Preoperatieve beeldvorming

Voor de besluitvorming bij het obstructieve coloncarcinoom is het belangrijk om geïnformeerd te zijn over de uitgebreidheid van de primaire tumor en al dan niet aanwezige metastasen. Een CT abdomen, zo mogelijk met rectaal contrast, is daarom essentieel in de diagnostiek van patiënten die zich presenteren met een obstruerend coloncarcinoom.

Als metastasen aanwezig zijn is ook de uitgebreidheid van metastasen relevant. Alleen bij een patiënt met een zeer slechte prognose is een stent de behandeling van voorkeur. Indien nog systemische behandeling mogelijk is dient een colostoma te worden overwogen, gezien de kans op perforaties op langere termijn onder chemotherapie, waarbij vooral het perforatierisico is verhoogd bij toevoeging van angiogenese remmers (bevacizumab) (6).

Oncologische veiligheid van de stent als brug tot electieve resectie

Van de beschreven RCT’s zijn vooralsnog geen data beschikbaar om de oncologische veiligheid van stenting in de curatieve setting te bepalen. Het niet te verwaarlozen percentage perforaties van de stent verhoogt theoretisch de kans op locoregionaal recidief. Op basis van een recent gepubliceerde vergelijkende niet gerandomiseerde studie (8) lijkt er een nadeel te zijn ten aanzien van locoregionale recidivering en overleving voor de stent als bridge to surgery in vergelijking met acute resectie. Initiële data van lange termijn follow-up van de Nederlandse Stent-in II studie lijken hiermee in overeenstemming te zijn (ongepubliceerd). Hoewel hieraan nog geen definitieve conclusies kunnen worden verbonden dient dit betrokken te worden in de besluitvorming over eventuele stent plaatsing in de curatieve setting.

Minimaal invasief aangelegd deviërend colostoma

In de beschreven gerandomiseerde studie werd het deviërend colostoma via een laparotomie aangelegd. Dit kan echter met veel minder kans op morbiditeit worden uitgevoerd via een kleine dwarse incisie rechts paramediaan in de bovenbuik. Hoewel het dubbelloops transversostoma een moeilijk verzorgbaar stoma is met veel stomagerelateerde problemen zoals prolaps, lijkt dit desondanks een bruikbaar alternatief voor stenting bij hoog risico patiënten waarbij afgezien wordt van acute resectie, maar nog wel een electieve resectie wordt overwogen. Eventueel kan het transversostoma dan ten tijde van de electieve resectie worden opgeheven (2-stage).

Timing tussen stent of deviërend stoma en uitgestelde resectie

Er zijn geen data om een onderbouwd advies te geven over het meest geschikte interval tot resectie na een stent of deviërend colostoma. Dit interval varieert tussen de 2 dagen en de 4 weken in de literatuur, maar is meestal ongeveer 1 week.

De timing van resectie zal ook afhangen van:

  • de mate van distensie;
  • het succes van desouflatie;
  • herstel van de darmfunctie;
  • de conditie van de patiënt.

Een niet gerandomiseerde vergelijkende studie tussen resectie binnen 10 dagen of na een langer tijdsinterval vanaf aanleggen colostoma liet gunstiger resultaten voor vroege resectie zien, waarschijnlijk op basis van patiëntselectie (15).

Leeftijd gerelateerde uitkomst

In de beschreven RCT’s zijn geen separate uitkomsten beschikbaar voor hoge leeftijd en/of ernstige comorbiditeit. Anders dan in RCT’s geven populatie studies meer inzicht in ongeselecteerde patiëntgroepen. In de DSCA werd een opvallend verschil in postoperatieve sterfte na acute resectie gezien bij een afkappunt van 70 jaar:

  • mortaliteit 10/450 (2%) bij leeftijd <70 jaar
  • mortaliteit 71/544 (13%) bij een leeftijd ≥70 jaar (ongepubliceerde data).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.