Uitgangsvraag

Bij welke patiënten wordt laparoscopische chirurgie geadviseerd?

Aanbeveling

Laparoscopische chirurgie kan veilig worden toegepast voor zowel het colon als rectumcarcinoom bij adequate patiënt selectie, voldoende expertise, en adequate beeldapparatuur en instrumentarium.

 

Aangezien de leercurve van laparoscopische chirurgie lang is, dient de chirurg adequaat getraind te zijn alvorens zelfstandig dit soort chirurgie uit te oefenen. Elk ziekenhuis dient aan minimumeisen te voldoen, zoals vastgesteld door de beroepsvereniging, om minimaal invasieve colorectale resecties veilig te kunnen uitvoeren.

 

Het besluit tot eventuele conversie dient bij voorkeur vroeg in de procedure te worden genomen, aangezien reactieve conversie geassocieerd lijkt met een slechtere uitkomst.

 

Laparoscopische resectie van een colorectaal carcinoom wordt geadviseerd als alternatief voor de open procedure indien beide technieken voor een patiënt geschikt geacht worden. De keuze voor een open of laparoscopische resectie moet een gezamenlijk besluit van patiënt en chirurg zijn na bespreking van de voor- en nadelen van beide technieken en de ervaring van de chirurg.

Inleiding

Sinds de eerste beschrijving van de laparoscopische colonresectie (7), heeft de minimaal invasieve benadering een hoge vlucht genomen in de colorectale chirurgie. In 2011 werd in Nederland 42% van de patiënten met een coloncarcinoom laparoscopisch geopereerd en 45% van de patiënten met een rectumcarcinoom (www.clinicalaudit.nl). Laparoscopie is onderdeel geworden van de dagelijkse klinische praktijk, hoewel de mate van toepassing nog sterk verschilt tussen de Nederlandse ziekenhuizen. Ondanks toenemende expertise is niet elke patiënt geschikt voor minimaal invasieve chirurgie waarbij voorafgaande abdominale chirurgie en lokaal vergevorderde tumoren (relatieve) contra-indicaties vormen.

Vele individuele studies lieten de klassieke voordelen van de laparoscopische techniek zien (12; 17; 18), zoals minder postoperatieve pijn, minder peroperatief bloedverlies, een sneller herstel van darmfunctie en een kortere ziekenhuisopname. Gegevens uit de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) bevestigen het snellere postoperatieve herstel zoals in gerandomiseerde studies aangetoond, en suggereren daarnaast een lagere postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in het voordeel van de laparoscopische techniek voor zowel het colon als het rectumcarcinoom, ook na case mix correctie (10). De klassieke nadelen van de laparoscopische techniek zoals langere operatieduur en hogere kosten moeten in het perspectief van korte- en lange termijns voordelen worden bezien. Recente vergelijkende cohort series rapporteren zelfs minder kosten voor laparoscopie in vergelijking met open resectie door reductie in opnameduur (20; 5).

Lange tijd werd de laparoscopische techniek voor de behandeling van het colorectaal carcinoom voornamelijk in trialverband toegepast (5; 3; 22). De oncologische veiligheid van laparoscopische resectie voor het coloncarcinoom is inmiddels algemeen aanvaard, en wordt verder onderbouwd voor het rectumcarcinoom (13).

Conclusies

Laparoscopische colorectale chirurgie is in vergelijking met open chirurgie significant geassocieerd met een:

• langere operatietijd (30 tot 60 min)

• sneller herstel van de darmfunctie

• snellere terugkeer naar normaal dieet

• kortere opnameduur (>2 dagen).

Niveau 1: A1 Vardaluki 2005 (21); Reza 2006 (15); A2 Breukink 2006 (2)

 

Er lijkt minder postoperatieve pijn (5 vs. 6%, p<0,05) te zijn na laparoscopische chirurgie in vergelijking met open chirurgie.

Niveau 3: A2 Leung 2004 (14)

 

Er is geen significant verschil in overleving en ziektevrije overleving tussen laparoscopische chirurgie en open chirurgie voor zowel het coloncarcinoom als het rectumcarcinoom.

Niveau 1: A1 Vardaluki 2005 (21); Reza 2006 (16); Kuhry 2008 (11)

 

De uitkomst van geconverteerde patiënten lijkt vergelijkbaar met die van primair open geopereerde patiënten op populatieniveau.

Niveau 3: C Kolfschoten 2012 (10)

 

Reactieve (late) conversie is, in tegenstelling tot preventieve (vroege) conversie, geassocieerd met een slechtere uitkomst

Niveau 3: C Yang 2010

Samenvatting literatuur

Korte termijn resultaten

In een systematische review van Reza werd een review van goede kwaliteit uit 2000 van Vardaluki geüpdatet met 12 RCT's (1621). Laparoscopische chirurgie resulteerde in vergelijking met open chirurgie in verminderd bloedverlies (+/- 70 ml, significant verschil in 5 van de 6 studies), vermindering van de pijn (5% vs. 6%, p<0,05 gebaseerd op 1 studie), eerder herstel van de darmfunctie en vroegere terugkeer naar een normaal dieet. Ziekenhuisverblijf was meer dan twee dagen korter na laparoscopische chirurgie. Er werd geen verschil in incidentie gevonden voor het optreden van complicaties of postoperatieve mortaliteit. De operatieduur was significant langer bij laparoscopische chirurgie (>30-60 min, in alle 7 studies die hier resultaten voor presenteerden).

In een Cochrane review uit 2006 werden 80 studies geïdentificeerd met betrekking tot het rectumcarcinoom, waarvan 48 studies (samen 4.224 patiënten) voldeden aan de inclusiecriteria (2). Drie RCT's werden gevonden, 12 cohort studies, 5 patiënt-controle onderzoeken, en 28 klinische series. Laparoscopische totale mesorectale excisie (LTME) resulteert in minder bloedverlies (80 ml, p<0,05; 2 studies), snellere terugkeer naar een normaal dieet, minder pijn, minder gebruik van narcotische middelen en minder immunologische reacties. Het lijkt waarschijnlijk dat LTME is geassocieerd met een langere operatietijd en hogere kosten. Er werden geen significante verschillen gevonden wat betreft mortaliteit, morbiditeit, en naadlekkage. Resultaten voor kwaliteit van leven werden niet gerapporteerd.

Twee recente RCT’s, de LAFA studie (coloncarcinoom) en COREAN studie (rectumcarcinoom), die na de genoemde reviews zijn gepubliceerd bevestigen de korte- termijnvoordelen van laparoscopie (9; 23).

 

Lange termijn resultaten

Met betrekking tot totale overlevingskans op lokaal recidief en afstandsmetastasen kwam uit een Cochrane review van twaalf studies geen significant verschil tussen laparoscopische en open chirurgie, zowel voor colon- als rectumcarcinoom (11). Er waren echter methodologische beperkingen voor wat betreft heterogeniteit van de follow-up periode en ontbrekende actuariële overleving in 5 van de 9 relevante studie met exclusie van patiënten die ‘lost to follow-up’ waren. Het is niet duidelijk hoe deze factoren de resultaten van de meta-analyse hebben beïnvloed.

Een vergelijkbare kans op lokaal recidief werd zowel voor coloncarcinoom (4 studies; OR 0,84 (0,47-1,52)) als rectumcarcinoom gevonden (4 studies; OR 0,81 (0,45-1,43)). Ook de kans op afstandsmetastasen was niet statistisch significant verschillend tussen laparoscopische en open resectie voor zowel colon- (OR 1,01 (0,76-1,34)) als rectumcarcinoom (OR 0,82 (0,55-1,22)). Met betrekking tot het percentage totale tumor recidieven, resulteerde kwantitatieve analyse van zeven studies in een gepoolde (niet significante) RR van 0,92 (95%BI: 0,74-1,14) (1; 3; 4; 8; 12; 13; 18).

Voor zowel kankerspecifieke (8 studies; OR 0,84 (0,76-1,06)) als totale overleving (9 studies; OR 0,84 (0,70-1,00) werd geen verschil gevonden tussen laparoscopische en open chirurgie.

Voor wat betreft littekenbreuken werd geen statistisch significant verschil gevonden (2 studies; 8% vs. 11%; OR 0,72 (0,38-1,37)), evenals voor re-operaties gerelateerd aan intraperitoneale adhesies (1 studie: 1,1% vs. 2,5%; OR 0,42 (0,08-2,18). De data van de Nederlandse LAFA studie laten een significant lager percentage littekenbreuken en adhesie gerelateerde dunne darmobstructie zien.

 

Stadiëring

Er werden 2 RCT's geïdentificeerd waarin een subgroep analyse werd gepresenteerd voor het stadium van kanker en totale overleving (3; 14). Beide studies rapporteerden geen statistisch significant verschil voor overleving voor patiënten die laparoscopische chirurgie ondergingen in vergelijking met open chirurgie voor de stadia I, II of III.

 

Conversie

Subgroepanalyses van RCT’s suggereerden een negatieve uitkomst voor patiënten die conversie ondergingen naar open chirurgie (4; 6; 8), bestaande uit meer bloedverlies, langere operatieduur, langere opnameduur en een hoger risico op tumorrecidieven zonder effect op overleving. Methodologische beperkingen van deze analyses zijn vergelijking met een geplande laparoscopische operatie in plaats van met een open operatie, en het eventuele leercurve-effect in oudere studies, ondanks een vastgestelde minimaal vereiste ervaring voor deelname.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een preventieve (vroege) conversie en een reactieve (late) conversie [Yang 2010]. De preventieve conversie kan beschouwd worden als een ‘diagnostische’ laparoscopie gevolgd door een open resectie en lijkt geen negatief effect op de uitkomst te hebben. Reactieve conversie volgend op een complicatie zoals bloeding of darmletsel, is echter wel geassocieerd met een slechtere uitkomst.

Conversiepercentages in de DSCA 2010 waren 15% en 13% voor respectievelijk colon- en rectumcarcinoom. Vergelijking van 446 geconverteerde laparoscopische resecties met 4.287 open resecties liet een nagenoeg identieke uitkomst zien zonder significante verschillen voor ligduur (OR 1,09; 0,86-1,39), complicaties (OR 1,05; 0,84-1,31), re-interventies (OR 0,78; 0,58-1,05), irradicaliteit (OR 1,30; 0,76-2,23), lymfklieraantal (OR 0,90; 0,70-1,16) en mortaliteit (OR 1,09; 0,66-1,80) (10).

Referenties

  1. 1 - Araujo SE, da Silva eSousa AH Jr, de Campos FG, et al. Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resection for rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results of a prospective randomized trial. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2003 May-Jun;58(3):133-40.
  2. 2 - Breukink SO, Pierie JP, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer; a systematic review. Thesis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200.
  3. 3 - COST 2004 - Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350(20):2050-9.
  4. 4 - Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, et al. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma: perioperative results and long-term outcome. Surg Endosc 2000;14(11):1062-6.
  5. 5 - Da Luz Moreira A, Kiran RP, et al. Laparoscopic versus open colectomy for patients with American Society of Anesthesiology (ASA) classifications 3 and 4: the minimally invasive approach is associated with significantly quicker recovery and reduced costs. Surg Endosc. 2010 Jun;24(6):1280-6. doi: 10.1007/s00464-009-0761-3. Epub 2009 Dec 24.
  6. 6 - Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al; MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 May 14-20;365(9472):1718-26.
  7. 7 - Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50.
  8. 8 - Kaiser AM, Kang JC, Chan LS,et al. Laparoscopic-assisted vs. open colectomy for colon cancer: a prospective randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14(6):329-34.
  9. 9 - Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):637-45.
  10. 10 - Kolfschoten NE, van Leersum NJ, Gooiker GA, et al. Successful and Safe Introduction of Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery in Dutch hospitals. Ann Surg. 2013 May;257(5):916-21. doi: 10.1097/SLA.0b013e31825d0f37.
  11. 11 - Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev. 2008 Oct;34(6):498-504.
  12. 12 - Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359(9325):2224-9.
  13. 13 - Lee SD, Park SC, Park JW, et al. Laparoscopic versus open surgery for stage I rectal cancer: long-term oncologic outcomes. World J Surg. 2013 Mar;37(3):646-51. doi: 10.1007/s00268-012-1846-z.
  14. 14 - Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet 2004;363(9416):1187-92.
  15. 15 - McCloskey CA, Wilson MA, Hughes SJ, et al. Laparoscopic colorectal surgery is safe in the high-risk patient: a NSQIP risk-adjusted analysis. Surgery. 2007 Oct;142(4):594-7; discussion 597.e1-2.
  16. 16 - Reza MM, Blasco JA, Andradas E, et al. Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2006 Jul 17;93(8):921-8.
  17. 17 - Schwenk W, Bohm B, Haase O, et al. Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbecks Arch Surg 1998;383(1):49-55.
  18. 18 - Stage JG, Schulze S, Moller P, et al. Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg. 1997 Mar;84(3):391-6.
  19. 19 - Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, et al. Evaluation of the Learning Curve in Laparoscopic Colorectal Surgery: Comparison of Right-Sided and Left-Sided Resections. Ann Surg. 2005 Jul;242(1):83-91.
  20. 20 - Vaid S, Tucker J, Bell T, et al. Cost analysis of laparoscopic versus open colectomy in patients with colon cancer: results from a large nationwide population database. Am Surg. 2012 Jun;78(6):635-41.
  21. 21 - Vardulaki K, Bennett-Lloyd BD, Parfitt J, et al. A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer. July 2000:http://www.nice.org.uk/pdf/HTAreportonlapsurgcoloreccanc. pdf [1 October 2005].
  22. 22 - Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. COLOR 2005 - Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6(7):477-84..
  23. 23 - Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. LAFA study group. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg. 2011 Dec;254(6):868-75. doi: 10.1097/SLA.0b013e31821fd1ce

Overwegingen

Kortere opnameduur

Ten aanzien van de kortere opnameduur bij laparoscopische colorectale chirurgie dient te worden opgemerkt dat in de bovenvermelde RCT’s in alle gevallen sprake was van standaard perioperatieve zorg. De eveneens kortere opnameduur bij enhanced recovery programma’s en het additionele effect van minimaal invasieve chirurgie wordt elders in deze richtlijn besproken (zie module peri-operatieve zorg). De LAFA studie heeft evenwel aangetoond dat toepassing van de laparoscopische techniek een belangrijker aandeel in een kortere totale hospitalisatie heeft dan Enhanced Recovery programma’s (23).

 

Leercurve en implementatie

De laparoscopische techniek voor colorectale resecties is een moeilijke techniek. Chirurgen die deze techniek willen toepassen hebben een duidelijke leercurve die in de literatuur tussen de 30 tot 100 ingrepen beschreven wordt. Tekkis berekende voor het doorlopen van de leercurve van de individuele chirurg tenminste 50 procedures voor de laparoscopische behandeling van het coloncarcinoom (19). Dit getal zal waarschijnlijk hoger liggen voor de laparoscopische behandeling van het rectumcarcinoom. De resultaten van de DSCA hebben laten zien dat de introductie van de laparoscopische techniek voor het colorectaal carcinoom in Nederland veilig is verlopen. Continue evaluatie van de resultaten met terugkoppelingsinformatie in een landelijke audit lijkt essentieel voor kwaliteitsborging.

 

De oudere patiënt met comorbiditeit

In de RCT’s is in het algemeen een selectie opgetreden van relatief laag risico-patiënten. Op basis van case-matched vergelijkende studies lijkt juist laparoscopische resectie van voordeel voor hoog risico patiënten (15; 5). Dit zou kunnen verklaren dat er op populatieniveau wel een postoperatieve mortaliteitsreductie wordt gevonden na case-mix correctie, in tegenstelling tot de RCT’s (10).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.