Uitgangsvraag

Welke interventies hebben een positief effect op de kwaliteit van leven bij patiënten die na low-anterior rectumresectie vanwege rectumcarcinoom klachten van fecale incontinentie hebben?

Aanbeveling

Patiënten met fecale incontinentie dienen begeleid te worden door een chirurg of in samenwerking met een verpleegkundig specialist met betreffende expertise.

 

De aard van de fecale continentieproblemen (frequentie, consistentie, discriminatie, ongecontroleerd verlies, imperatieve defecatiedrang en fragmentatie) moeten worden uitgevraagd om de onderliggende oorzaak aan patiënten te kunnen uitleggen.

 

Bij onbegrepen problemen kan beeldvorming op zijn plaats zijn en andere oorzaken uitgesloten moeten worden.

 

Loperamide, bulkvormers, irrigatie en bekkenfysiotherapie kunnen als ondersteunende behandeling ingezet worden.

 

Neurostimulatie dient alleen te worden aangeboden in studieverband.

Samenvatting literatuur

Een low anterior resectie beïnvloedt altijd in meer of mindere mate het fecale continentiesysteem. Het continentiesysteem bestaat uit een complexe samenwerking van somatische dwarsgestreepte bekkenbodemspieren, de externe sphincter, de door het autonoom zenuwstelsel geïnnerveerde gladde interne sphincter, de discriminatie in het anorectale gebied, de reservoirfunctie van de ampulla recti en verdere fine tuning van het ophangsysteem in het kleine bekken.

 

Veel factoren kunnen van invloed zijn op delicate samenwerking van al deze elementen:

  • Leeftijd, een obstetrische voorgeschiedenis, spier- of neurologische ziekten, diabetes en darmfunctiestoornissen, waardoor de consistentie van ontlasting dunner is en de defecatiefrequentie hoger is, kunnen reeds preoperatief aanwezig zijn.
  • De voorbehandeling door middel van radiotherapie, al dan niet gecombineerd met chemotherapie, kan leiden tot zenuwschade, maar ook tot het ontstaan van fibrose in het kleine bekken, waardoor de ophangsystemen niet meer goed functioneren. Indien bij laaggelegen tumoren het perineum meebestraald moet worden, wordt het continentiesysteem vaak dusdanig beschadigd dat continentie zeer moeilijk is.
  • Bij low anterior resectie wordt de ampulla recti geheel of grotendeels verwijderd, waardoor de reservoirfunctie sterk verminderd. Indien er een colo-anale naad nodig is, wordt ook een deel van het sensibele systeem ter hoogte van de anorectale overgang verwijderd en wordt discriminatiezin ten nadele beïnvloed, evenals de functie van de interne sphincter. In het bijzonder kan de techniek van reconstructie door middel van een pouch, side-to-end anastomose, coloplastiek of end-to-end de continentie de eerste maanden beïnvloeden. Overigens verdwijnt dit verschil tussen de diverse reconstructietechnieken meestal binnen één jaar.
  • Complicaties, zoals een presacraal abces, al dan niet in combinatie met een naadlekkage, kunnen, indien ze al niet tot verlies van de continuïteit leiden, tot ernstige fibrosering en verlies van compliance in het kleine bekken leiden.
  • Ook zonder complicaties kan tijdens de chirurgische procedure het autonome zenuwstelsel en het somatische zenuwstelsel (de nervus levator ani enerveert 2/3 van de bekkenbodem en de nervus pudendus enerveert de externa sphincter en de plexus hypogastricus inferior geeft autonome takken via het rectum af richting de interne sphincter) beschadigd worden. Vooral bij lokaal voortgeschreden tumoren, die de mesorectale fascie bereiken of zelfs penetreren, ligt zenuwbeschadiging voor de hand (zie figuur 1).

 

    

anatomical graph pelvic floor

Figure 1. Anatomical Graph of the Pelvic Floor and the Autonomic Nerves

Yellow: hypogastric nerves; green: pelvic splanchnic nerves; red: pelvic plexus; blue: levator ani nerve. Adapted from: Lange JF (2002) Surgical anatomy of the abdomen. Maarssen (Netherlands): Elsevier. p. 178.

  

Diagnostiek van fecale incontinentie na low anterior resectie.

Anamnese is heel belangrijk om te begrijpen welk onderdeel van het continentiesysteem beschadigd is. Aan incontinentie worden verschillende eigenschappen toegekend:

  • toegenomen hoge frequentie, ook ’s nachts;
  • dunne consistentie tot waterdun toe;
  • onvermogen om te discrimineren tussen flatus en feces;
  • onvermogen om ontlasting tegen te houden, waardoor onwillekeurig verlies van ontlasting;
  • de imperatieve defecatiedrang, waardoor het krijgen van ontlasting niet uitgesteld kan worden of onvoldoende uitgesteld kan worden;
  • gefragmenteerde ontlasting, waarbij het niet mogelijk is om de ontlasting in één keer kwijt te raken, maar waarbij in korte tijd steeds kleine beetjes komen.

De anamnese is heel belangrijk, omdat deze de richting aangeeft waar het continentiesysteem het meest insufficiënt is. Gelukkig kan spontaan herstel optreden in de maanden na de ingreep en kan zelfs tot jaren na de operatie verbeteren.

Beeldvormend onderzoek is van weinig nut, tenzij dit gebruikt wordt om andere oorzaken, zoals presacrale abcessen, naadlekkage of een recidief tumor aan te tonen.

Het rectaal toucher is het belangrijkste onderzoek. Hierbij kan de sphincterspanning vastgesteld worden, vaak kan ook de naad beoordeeld worden en de consistentie van de bekkenbodem of deze soepel dan wel fibrotisch is. Een dynamische MRI (met en zonder aanspannen van de bekkenbodem) kan informatie over functie van de bekkenbodemspieren opleveren.

 

Behandeling

De behandeling van fecale incontinentie is empirisch. Indien de consistentie van de ontlasting een probleem is, kan een bulkvormer geprobeerd worden. Met loperamide kan de frequentie afgeremd worden en meestal een dusdanige rust in de darmen verkregen worden dat patiënten weer een aantal uren zonder continentieproblemen vooruit kunnen. Bij bekkenbodemzwakte valt oefentherapie of biofeedbacktherapie te overwegen. Neurostimulatie kan een rol spelen bij beschadiging van het autonome zenuwstelsel. In de ergste gevallen, wanneer er geen enkele controle meer mogelijk is, is het mogelijk om patiënt te leren eenmaal daags een volledige lavage van de darmen te doen, zodat de incontinentie beperkt blijft tot flatusverlies en enige mucus, die gemakkelijk met hulpmiddelen opgevangen kan worden.

 

Kwaliteit van leven

Indien allerlei conservatieve maatregelen geprobeerd zijn en als er voldoende tijd verstreken is om een spontaan herstel te kunnen beoordelen, moet er een evenwicht ontstaan tussen de continentie die een patiënt heeft en de mogelijkheden die hij heeft om met dit probleem een normaal leven te leiden. De subjectieve ervaring van de patiënt is belangrijker dan de objectieve mate van incontinentie. Sommige patiënten zullen in staat zijn om hun incontinentieprobleem te accepteren, anderen zullen kiezen voor een benadering met spoelen en weer anderen zullen waarschijnlijk toch kiezen voor een stoma. Om patiënten te helpen een keuze te maken is het belangrijk dat patiënten langere tijd begeleid worden, dat zij alle opties onder ogen zien en daar een voor hen zo goed mogelijke keuze uit maken. Er zijn geen objectieve maatstaven die hier gebruikt kunnen worden.

 

Door systematische literatuurverkenning zijn studies geselecteerd. Er is onderzoek gedaan in 3 observationele studies naar biofeedback training en in 2 observationele en 1 case controle studie naar multimodale rehabilitatie programma's (1; 2; 3). Daaruit bleek dat er weinig positief effect werd gemeten, en dan nog maar gestaafd met bewijs van zeer lage kwaliteit.

Eén observationele studies beschreef het effect van retrograde colon irrigatie op fecale incontinentie (4). Ze evalueerden een serie van 26 opeenvolgende patiënten met fecale incontinentie na low-anterior resectie die retrograde colon irrigatie toepasten. Twaalf van de 26 patiënten (46%) werden volledig (pseudo)continent. Drie van de 26 (12%) patiënten waren incontinent voor flatus en zes van de 26 patiënten (23%) waren nog steeds incontinent voor feces, na gemiddeld 1,6 jaar retrograde irrigatie. Alle patiënten gebruikten nog steeds incontinentiemateriaal.

 

Zoeken en selecteren

 PICO

P

patiënten   die een low-anterior resectie voor   rectumcarcinoom hebben ondergaan en last hebben van fecale incontinentie

 

 

I

(a)   wenselijkheid en onderbouwing tbv hanteren eenduidige definitie: (gradering incontinentie   volgens Faizy)

(b)   onderbouwing stapsgewijze aanpak:

1. dieetaanpassingen

2. bulkvormende en constiperende middelen   (physsilium), Questran, Loperamide, Ondansetron;

3. bekkenbodemtherapie

4. irrigatie van het colon en uiteindelijk

5. toch keuze voor definitief colostoma.

 

 

C

geen   enkele interventie

 

 

O

aanvaardbare   frequentie van toiletgang, hervatting ADL; aanvaardbare QOL zoals de patiënt   in kwestie deze definieert. Controleerbare toiletgang.

 

 

SELECTIE

CRITERIA

 

STUDIE

 

TAAL

 

JAARTAL

 

DATABASE

   

Richtlijn

Meta-
  analyse

Systematic review

RCT

Observ
   studie

Anders

 

EN

 

van

tot

 

Medline

Pubmed

Embase

Cochrane

Anders

 

   

 nee

nee

ja 

ja 

ja 

ja 

 

ja 

 

2000

nu

 

ja 

 

 

ja 

Scopus

 

 

 

GOLDEN HITS

 
  •   Lange & vd Velde (2008). Faecal and urinary Incontinence after   mulitpodality treatment of rectal cancer. Description of a case. CASE
  •   Peeters K.C.M.J.   et al Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined   with total mesorectal excision for rectal cancer: Increased bowel dysfunction   in irradiated patients - A Dutch Colorectal Cancer Group Study (2005) Journal of Clinical Oncology, 23   (25) , pp. 6199-6206. 
  •   Fazio V.W.et al  A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome,   quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal   cancers (2007) Annals   of Surgery, 246 (3) , pp. 481-488. 
  •   Lange M.M., et al Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment  (2007) British Journal of Surgery, 94   (10) , pp. 1278-1284.
  •   Scheer et al The Long-term Gastrointestinal Functional Outcomes   Following Curative Anterior Resection in Adults With Rectal Cancer: A   Systematic Review and Meta-analysis Diseases of the Colon & Rectum:   December 2011 - Volume 54 - Issue 12 - pp 1589-1597

 

Referenties

  1. 1 - Bartlett L, Sloots K, et al. Biofeedback therapy for symptoms of bowel dysfunction following surgery for colorectal cancer. Tech Coloproctol. 2011 Sep;15(3):319-26. doi: 10.1007/s10151-011-0713-5. Epub 2011 Jul 14.
  2. 2 - Ho Y, Tan H, Tan M. Biofeedback therapy for bowel dysfunction following low anterior resection. Ann Acad Med Singapore. 1997 May;26(3):299-302.
  3. 3 - Kim KH, Yu CS, Yoon YS, et al. Effectiveness of biofeedback therapy in the treatment of anterior resection syndrome after rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum. 2011 Sep;54(9):1107-13. doi: 10.1097/DCR.0b013e318221a934
  4. 4 - Koch SM, Rietveld MP, Govaert B, et al. Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection. Int J Colorectal Dis 2009;24(9):1019-22.

Overwegingen

Gezien de omvang van de problematiek betreffende fecale incontinentie en bij het ontbreken van degelijke onderbouwing van veelvuldig toegepaste interventies kan hier gesproken worden over een ‘gap in knowledge’. Omdat bewijs ontbreekt dat bepaalde interventies een positief effect hebben is het raadzaam hier verder onderzoek naar te doen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. M. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

 Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

 Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

 (radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

 

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.