Uitgangsvraag

Hoe is de follow-up bij patiënten behandeld voor een colorectaal carcinoom georganiseerd?

Aanbeveling

Algemeen

  • Per ziekenhuis en per patiënt moet duidelijk zijn wie de follow-up coördineert.
  • Halfjaarlijkse spreekuurcontrole gedurende 2 tot 3 jaar, daarna jaarlijks tot 5 jaar na operatie.

 

CEA en beeldvorming voor stadium I-III

  • Echografie van de lever of CT abdomen halfjaarlijks gedurende 1 tot 2 jaar, daarna jaarlijks tot 5 jaar na operatie. CT-scan is geïndiceerd indien echografie technisch niet goed uitvoerbaar is, of CT kan worden overwogen bij hoog risico op recidief gezien hogere sensitiviteit.
  • Drie- tot zesmaandelijks CEA bepaling gedurende 3 jaar, daarna halfjaarlijks tot 5 jaar na behandeling.
  • Bij rectumcarcinoom kan naast beeldvorming van de lever X-thorax of CT thorax worden overwogen, eventueel afhankelijk van het risico op recidief.
  • Bij pT1N0 stadium kan worden afgezien van CEA en beeldvorming vanwege de geringe opbrengst.

 

Colonoscopie

  • Colonoscopie 1 jaar na operatie, vervolgens volgens Nederlandse richtlijn Coloscopie Surveillance (op basis van het aantal, de grootte, en de localisatie van de poliepen wordt een interval van 3 of 5 jaar geadviseerd).
  • Indien preoperatief geen (volledige) colonoscopie is verricht (bij geperforeerde tumor of stenoserende niet te passeren tumor of synchroon aanwezige poliepen welke niet werden verwijderd), volgt 3 maanden na resectie een colonoscopie. Dit onderzoek is niet nodig indien het colonsegment proximaal van de obstruerende maligniteit is meegenomen in het resectie preparaat.
  • Bij onmogelijkheid van totale colonoscopie is CT-colografie een alternatief.
  • Na poliepectomie van een T1 carcinoom wordt een colonoscopie na 3 en vervolgens na 6 maanden geadviseerd, gevolgd door routinematige colonoscopie surveillance volgens de richtlijn.
  • Endoscopische inspectie van het litteken na rectumsparende behandeling dient 3 tot 6 maandelijks gedurende 2 tot 3 jaar te worden verricht, gevolgd door routinematige colonoscopie surveillance volgens de richtlijn.

Conclusies

Het is aangetoond dat intensieve follow-up van patiënten die in opzet curatief behandeld zijn wegens colorectaal carcinoom de 5-jaars totale overleving verbeterd met gemiddeld 4% ten opzichte van reguliere of minimale follow-up, zonder effect op ziektespecifieke overleving.

Niveau 1: A1 Tjandra 2007 (14); Jeffery 2007 (5)

 

Het is aannemelijk dat de CEA-bepaling en beeldvormend onderzoek van de lever significant bijdragen aan de vroege diagnostiek van recidieven of metastasen, met een gunstig effect op de overleving.

Niveau 2: B Figueredo 2003 (1); Renehan 2002 (10)

 

Follow-up programma's met een hogere (veelal driemaandelijkse) controlefrequentie leiden niet tot een betere overleving dan programma's met een lagere (veelal halfjaarlijks) controlefrequentie.

Niveau 1: A1 Jeffery 2007 (5)

 

Samenvatting literatuur

Niet gemetastaseerd colorectaal carcinoom

De follow-up, na een in opzet curatieve resectie, heeft als doel om lokale recidieven of metastasen in een vroeg stadium op te sporen en metachrone neoplasmata (liefst nog in een premaligne stadium als adenoom) op te sporen en te detecteren. De gedachte hierachter is dat vroege opsporing in een asymptomatisch stadium tot betere behandelingsresultaten (chirurgie, ablatietechnieken en/of chemotherapie) leidt, dan detectie als gevolg van opgetreden symptomen.

Daarnaast kan tijdens follow-up visites worden ingegaan op hoe de behandeling is ervaren, op eventuele klachten en symptomen en op vragen die leven bij de patiënt.

 

In de praktijk worden verschillende follow-up schema's gehanteerd. Onduidelijk is wat de effecten van deze schema's zijn op de overleving en kwaliteit van leven. Er is behoefte aan meer inzicht in deze effecten en aan meer inzicht in de kosteneffectiviteit.

 

In de literatuur wordt het effect van follow-up meestal bepaald op basis van de 5-jaarsoverleving, waarbij intensieve schema's met frequente controle en uitgebreide diagnostiek zijn vergeleken met minder intensieve schema's. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen patiënten zonder metastasen op afstand en patiënten met metastasen (stadium IV, TxNxM1). In deze laatstgenoemde groep is het M1-stadium al dan niet met curatieve intentie behandeld. In deze richtlijn zullen we de bovengenoemde aspecten alleen beantwoorden voor de groep patiënten zonder metastasen op afstand.

Voor de groep patiënten met afstandsmetastasen die met curatieve intentie behandeld zijn, wordt veelal een intensief follow-up schema gevolgd (CT thorax/abdomen elke 3 tot 6 maanden met CEA, eventueel MRI lever op indicatie), maar hierover kan op basis van de beschikbare literatuur geen duidelijke uitspraak worden gedaan. Ook bij familiair en erfelijk colorectaal carcinoom dient een ander follow-up schema te worden gehanteerd (zie richtlijn Erfelijke Darmkanker), evenals bij rectumcarcinoom patiënten die rectumsparend behandeld zijn (zie rectumsparende behandeling) en coloncarcinoom patiënten die endoscopische poliepectomie van een maligne poliep ondergingen (zie T1 coloncarcinoom). Voor de adviezen over colonoscopie surveillance wordt verwezen naar de Nederlandse richtlijn Coloscopie Surveillance.

 

Vroege opsporing van metastasen van de gereseceerde tumor heeft alleen zin indien de algemene conditie van de patiënt het toelaat om aan die opsporing therapeutische consequenties te verbinden. Hieraan gerelateerd is de vraag in hoeverre vroege behandeling bij patiënten met een niet-curabel recidief of metastasen in een asymptomatische fase, de overleving en/of kwaliteit van leven verbetert ten opzichte van uitgestelde behandeling in afwachting van symptomen.

 

De effecten van intensieve follow-up ten opzichte van reguliere of minimale follow-up op de overleving zijn beschreven in twee meta-analyses (5; 14). In de Cochrane review werden 8 RCT’s geïncludeerd (5). Meta-analyse van 6 trials voor 5-jaars totale overleving liet een significant betere overleving zien met intensieve follow-up (OR 0,73; 0,59-0,91). Geen significant verschil werd gevonden voor het aantal recidieven (OR 0,91; 0,71-1,10) en ziektespecifieke overleving (OR 0,92; 0,64-1,31 op basis van 2 studies). Bij vergelijkingen tussen wel of geen ziekenhuis bezoek (2 studies), dan wel meer of minder ziekenhuisbezoeken (2 studies) werden geen significante verschillen gevonden. Op basis van 5 studies werd wel een significant hogere totale overleving gevonden voor meer onderzoeken in vergelijking tot minder onderzoeken (OR 0,64; 0,49-0,85) zonder een verschil in aantal recidieven. Voor wel of geen CEA werd in 1 studie geen significante verschillen gevonden voor overleving of recidief, maar wel voor beeldvorming van de lever dat op basis van 6 studies geassocieerd was met een betere overleving (OR 0,64; 0,49-0,85).

Het percentage recidieven of metastasen was in beide groepen ongeveer gelijk (33% vs. 35%) [Cochrane 2007]. Wel was de tijd waarop deze ontdekt werden bij de intensieve follow-up gemiddeld 7 maanden eerder dan bij de reguliere of minimale follow-up, maar dit moet met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege significante heterogeniteit tussen de studies. Het aantal in opzet curatieve operaties in de intensieve follow-up groep was significant hoger dan in de controlegroep: 101/354 (28%) versus 44/351 (12%). Berekend over de totale patiëntpopulatie was het percentage 11% versus 6%, ofwel het aantal patiënten dat intensief moet worden vervolgd voor 1 extra in opzet curatieve ingreep is 20 (100/11-6). Het is belangrijk om te realiseren dat hier sprake kan zijn van interventiebias, omdat de behandelaars niet geblindeerd waren voor de studiearm waarin zich de patiënten bevonden.

 

In de meta-analyse van Tjandra met dezelfde 8 RCT’s werd het significante verschil in mortaliteit bevestigd (21,8 vs. 25,7%), zonder verschil in kankerspecifieke overleving (14). Hoewel het totale aantal recidieven niet significant verschillend was, werd wel een verschil in het percentage asymptomatische recidieven gevonden (18,9 vs. 6,3%).

 

Ohlsson concludeerde op basis van literatuuronderzoek, waaronder ook cohortstudies (8), dat het percentage curabele patiënten bij een recidief of metastase varieerde van 10-65% (mediaan 20%). Bij een recidief percentage van 33, zouden dus 7 patiënten voor een in opzet curatieve operatie in aanmerking komen. De helft van de geopereerde patiënten krijgt een nieuw recidief. Uiteindelijk zou dan 3 van de 100 patiënten genezen door een (tweede) operatie.

 

Er kunnen een aantal kanttekeningen geplaatst worden bij bovenstaande trials. Ten eerste waren in drie van de zeven trials patiënten met Dukes A uitgesloten. Deze groep patiënten heeft een dusdanig gunstige prognose dat die nauwelijks beïnvloed zal worden door de intensiteit van de follow-up. Dit kan verklaren dat het verschil tussen de intensief en minder intensief gecontroleerde groep bij trials zonder Dukes A patiënten groter was (11-15%) dan bij trials met Dukes A patiënten (2-8%).

Ten tweede is er een groot verschil in invulling van de follow-up schema’s, waarbij het follow-up schema in de intensieve arm van de ene studie vergelijkbaar was met de intensiteit van de follow-up in de controle groep van andere studies. Daarom mag niet zonder meer worden geconcludeerd dat het meest intensieve schema ook het meest effectief is.

Ten derde is het belangrijk te realiseren dat er grote historische verschillen zijn door de tijd waarin de RCT’s zijn uitgevoerd met verschillen in beeldvormende technieken, chirurgische behandeling van metastasen en effectiviteit van systemische behandeling.

 

Het effect van follow-up op de kwaliteit van leven werd onderzocht door Kjeldsen (7) en Jeffery (4). Er werd een klein significant voordeel van reguliere follow-up gemeten ten opzichte van minimale of afwezige follow-up. Graupe bestudeerde de psychische belasting van follow-up bij 70 patiënten met colorectaal carcinoom na een curatieve ingreep (3). In het algemeen werd follow-up gewaardeerd en angst voor een recidief werd bij minder dan 20% gevoeld. Frequente controlebezoeken werden niet als stressvoller ervaren dan minder frequente controles. Ook in een Nederlandse studie werd follow-up bij colorectaal carcinoom als geruststellend ervaren en niet angst verhogend (12; 2).

 

De optimale samenstelling van een (intensief) follow-up programma is niet te bepalen vanwege de heterogeniteit van de programma's in de besproken studies. Figueredo vond dat bepaling van het CEA en beeldvorming van de lever de mortaliteit significant verbeterden (RR 0,71 en 95%BI: 0,60-0,85 respectievelijk 0,74 en 0,63-0,87) (2). Renehan concludeerde dat vooral de follow-up programma's die gebruik maakten van CEA en CT-scan een gunstig effect hadden (gecombineerd relatief risico 0,73 en 95%BI: 0,60-0,89) (10).

Kievit (6) onderzocht de testeigenschappen van de testen die gebruikt worden bij de follow-up van colorectaal carcinoom op basis van 75 artikelen, waaronder ook niet-gerandomiseerd onderzoek. Hieruit concludeerde hij dat de kans op een positieve test bij een driemaandelijkse controle ongeveer 8% is, maar dat 93% van deze testen vals-positief is. Voor het vaststellen van levermetastasen waren de CEA en het beeldvormend onderzoek (echo of CT) het meest betrouwbaar (zie tabel 1). De bepalingen van het bloedbeeld (‘full blood count') en leverenzymen gaven de meeste fout-positieve uitslagen en droegen nauwelijks bij aan de diagnose. De waarde van de X-thorax was niet te bepalen vanwege gebrek aan data. Voor het vaststellen van een lokaal recidief had endoscopie de hoogste specificiteit. Hierbij dient opgemerkt te worden, dat het lokale recidief vooral betrekking heeft op het rectumcarcinoom en dat deze getallen nu minder relevant zijn, omdat deze meestal gebaseerd zijn op oudere behandelmethoden.

 

Tabel 1 Diagnostische kenmerken van testen voor opsporing lokaal recidief colorectaal carcinoom of levermetastasen op basis van meta-analyse Kievit (6)*

 

sensitiviteit

specificiteit

aantal   artikelen

aantal   patiënten

 test voor lokaal recidief 

 CEA

60%

86%

14

1305

 CT-scan

85%

92%

17

1226

 endoscopie

49%

100%

5

1020

 test voor levermetastasen 

 CEA

72%

91%

13

1293

 echo

57%

97%

19

1873

 CT-scan

68%

96%

27

2229

* Deze tabel bevat alleen de resultaten van testen die in 5 of meer artikelen en bij meer dan 1.000 patiënten zijn onderzocht.

Hierbij merken we op dat tumoren waarbij preoperatief geen verhoogd CEA werd gevonden, wel een CEA-verhoging kunnen geven bij metastasering.

 

De optimale frequentie en duur van de follow-up bezoeken is eveneens vanwege de heterogeniteit van de follow-up programma's in de diverse studies moeilijk te bepalen. De meta-analyse van Jeffery (4) kwam na het poolen van de resultaten van de studies van Kjeldsen (7) en Pietra (9), waarin ook de frequentie van de controlebezoeken werd onderzocht, niet tot een significant verschil in overleving.

 

In 2013 zijn de eerste resultaten van de Nederlandse CEA Watch studie gepresenteerd (NTR 2182). Hierin is intensieve follow-up met frequente CEA metingen en beeldvorming bij significante (vooraf gedefinieerde) CEA stijging vergeleken met de nationale richtlijn. Er zijn 3.223 patiënten geïncludeerd. Het intensieve schema detecteert recidief (lokaal of op afstand) significant eerder en dit is geassocieerd met hogere curabiliteit (42% vs. 30%). Data over overleving en kosteneffectiviteit worden in de komende jaren verwacht.

 

Er zijn drie grote RCT’s gedaan met 2.500 tot bijna 5.000 patiënten waarvan de resultaten in de komende jaren worden verwacht: de GILDA, FACS en COLOFOL studie (18). In de COLOFOL studie worden lage frequentie met hoge frequentie van follow-up met elkaar vergeleken, waarbij de onderzoeken in beide armen gelijk zijn (CEA met beeldvorming van lever en longen). In de GILDA en FACS studie wordt naast kwaliteit van leven ook kosteneffectiviteit onderzocht van de verschillende follow-up schema’s. Het belang van de FACS studie is dat de controle arm in essentie bestaat uit geen follow-up, waardoor het werkelijke effect van follow-up kan worden gekwantificeerd.

 

Detectie en prognostische implicaties lokaal recidief colorectaal carcinoom

Lokale recidieven na de behandeling van een coloncarcinoom komen in 2-4% van de gevallen voor en zijn meestal niet curatief te behandelen (11). De incidentie van lokaal recidief na behandeling van een rectumcarcinoom is met een moderne behandeling, die optimale chirurgie vaak combineert met radiotherapie, ongeveer 5-10%. Uit onder andere de Nederlandse TME studie blijkt dat een lokaal recidief na een primaire behandeling met radiotherapie en chirurgie een uiting is van een prognostisch zeer ongunstige ziekte: 40-74% van de patiënten zijn bij het vaststellen van het lokaal recidief binnen 1 maand reeds bekend met gemetastaseerde ziekte (16). De mediane overleving is 6 maanden en er zijn geen lange termijn overlevers. Na chirurgie alleen waren er in de TME studie minder dan 10% lange termijn overlevers.

In een systematische review van 55 studies naar in opzet curatieve behandeling van recidief rectumcarcinoom met 3.767 patiënten bleek dat 50% van de lokale recidieven zich met pijn presenteren (13). Omdat dit een slechte prognostische factor is lijkt detectie van een lokaal recidief in een asymptomatisch stadium van belang, hoewel het effect op uitkomst van meer intensieve follow-up niet is onderzocht in de literatuur.

Resectie van het lokaal recidief ging in deze gepoolde analyse gepaard met een postoperatieve mortaliteit van 2,2% en het percentage R0 resecties was 56%. Gerapporteerde 5-jaars overleving was tenminste 25% in 11 van de 18 studies met meer dan 50 resecties met een bovengrens van 41%. Daarbij werd een significante trend in de tijd gezien met hogere gerapporteerde overleving in recente publicaties. Mogelijk speelt hierbij een betere patiëntselectie en betere multimodale behandeling in gespecialiseerde centra een rol. Follow-up gericht op detectie van een lokaal recidief lijkt vooral belangrijk bij patiënten die initieel geen radiotherapie ondergingen en rectumsparend behandeld zijn, waarbij vooral detectie van een naadrecidief kans biedt op een curatieve behandeling met langetermijn overleving.

Referenties

  1. 1 - Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer. 2003;3:26.
  2. 2 - Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidence-based care's gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol. 2004 Aug 15;22(16):3395-407.
  3. 3 - Graupe F, Schwenk W, Bracht B, et al. Die psychische Belastung von Patienten in der Tumornachsorge nach R0-Resektion colorectaler Carcinome. [Psychological stress on patients in tumor after-care after R0 resection of colorectal carcinomas]. Chirurg 1996:67(6):604-9.
  4. 4 - Jeffery GM, Hickey BE, Hider P: Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer (Cochrane review). The Cochrane Library Issue 1 Oxford; Update Software; 2003.
  5. 5 - Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002200.
  6. 6 - Kievit J. Follow-up of patients with colorectal cancer: numbers needed to test and treat. Eur J Cancer 2002;38(7):986-99. #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eur+J+Cancer+2002%3B38(7)%3A986-99.
  7. 7 - Kjeldsen BJ, Thorsen H, Whalley D, et al. Influence of follow-up on health-related quality of life after radical surgery for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999;34(5):509-15.
  8. 8 - Ohlsson B, Pålsson B. Follow-up after colorectal cancer surgery. Acta Oncol 2003;42(8):816-26
  9. 9 - Pietra N, Sarli L, Costi R, et al. Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1998;41:1127-33.
  10. 10 - Renehan AG, Egger M, Saunders MP, et al. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2002 Apr 6;324(7341):813.
  11. 11 - Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. American Cancer Society; US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterol 2006;130:1865-71.
  12. 12 - Stiggelbout AM, de Haes JC, Vree R, et al. Follow-up of colorectal cancer patients: quality of life and attitudes towards follow-up. Br J Cancer 1997; 75(6): 914-20.
  13. 13 - Tanis PJ, Doeksen A, van Lanschot JJ. Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer: a systematic review. Can J Surg. 2013 Apr;56(2):135-44. doi: 10.1503/cjs.025911.
  14. 14 - Tjandra JJ, Chan MK. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2007 Nov;50(11):1783-99.
  15. 15 - Trapé J, Filella X, Alsina-Donadeu M, et al. Increased plasma concentrations of tumour markers in the absence of neoplasia. Clin Chem Lab Med 2011;49:1605-20.
  16. 16 - Van den Brink M, Stiggelbout AM, Van den Hout WB, et al. Clinical nature and prognosis of locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with or without preoperative radiotherapy. J Clin Oncol 2004;22:3958-64.
  17. 17 - Verberne CJ, Nijboer CH, de Bock GH, et al. Evaluation of the use of decision-support software in carcino-embryonic antigen (CEA)-based follow-up of patients with colorectal cancer. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Mar 5;12:14. doi: 10.1186/1472-6947-12-14.
  18. 18 - Wille-Jørgensen P, Laurberg S, Påhlman L, Carriquiry L, Lundqvist N, Smedh K, Svanfeldt M, Bengtson J. An interim analysis of recruitment to the COLOFOL trial. Colorectal Dis. 2009;11(7):756-758.

Overwegingen

Vooral de verbeterde behandelingsmogelijkheden (leverchirurgie, RFA, chemotherapie) vormen de basis om in vergelijking met het verleden vroege detectie van metastasen belangrijk te achten.

Behalve het vroegtijdig opsporen van metastasen, recidieven en metachrone tumoren, zijn er ook andere redenen om patiënten met colorectaal carcinoom te controleren. De belangrijkste hiervan is het verstrekken van informatie over de ziekte aan de patiënt. Vooral kort na de behandeling hebben patiënten veel vragen. De operaties die worden uitgevoerd, zijn vaak ingrijpend, evenals de gevolgen, vooral voor patiënten met een stoma. Daarnaast kan er onzekerheid bestaan over de prognose. Andere argumenten voor follow-up zijn de mogelijkheid voor de behandelaar om het eigen handelen te controleren, de kankerregistratie en deelname aan wetenschappelijk onderzoek of onderwijs. Bovenal stellen patiënten regelmatige controle vaak op prijs ook al zijn de onderzoeken, zoals colonoscopie soms belastend.

 

Argumenten die tegen regelmatige controle pleiten zijn medicalisering, de telkens terugkerende stress, onnodig vervolgonderzoek door fout-positieve bevindingen (welke overigens meevallen als de follow-up zich beperkt tot CEA en beeldvormend onderzoek van de lever) en de hogere kosten. Vooral bij patiënten met T1N0 colorectaal carcinoom is weinig intensieve, of geen follow-up vanwege deze nadelen goed te verdedigen. Er is daarom voor een gedifferentieerd follow-upbeleid gekozen.

 

Belangrijk is om ook te wijzen op de mogelijke pitfalls van het meten van CEA door interferenties, meetfouten, natuurlijke biologische variatie, methodeverschillen tussen laboratoria en andere niet-oncologische oorzaken van CEA verhogingen, zoals roken, acute leverschade, ontstekingen en chemotherapie. Bij een onverwachte stijging van het CEA die niet bij het klinisch beeld van de patiënt past moet daarom ook aan niet-oncologische factoren worden gedacht [Trapé 2011]

 

Follow-up brengt een grote werklast met zich mee voor de behandelend artsen in de ziekenhuizen. Daarom wordt in toenemende mate gezocht naar alternatieven. Daarbij kan geprotocolleerde follow-up worden gedaan door gespecialiseerde verpleegkundigen, en wordt er momenteel onderzocht of de follow-up van het colorectaal carcinoom ook (voor een deel) in de 1e lijn bij de huisarts kan plaatsvinden. Verder heeft de Nederlands CEA-watch studie laten zien dat met behulp van ondersteunende software het aantal polikliniek bezoeken veilig kan worden teruggebracht [Verberne 2012].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.