Uitgangsvraag

Welke systemische behandeling wordt ingezet bij primair irresectabele metastasen?

Aanbeveling

Patiënten met primair irresectabele maar potentieel resectabele levermetastasen dienen behandeld te worden met ten minste doublet chemotherapie in combinatie met targeted therapie.

 

Er is ten aanzien van de keuze van targeted therapie bij RAS wildtype tumoren geen duidelijke voorkeur voor een anti-EGFR antilichaam (cetuximab of panitumumab) boven bevacizumab.

 

Neoadjuvante systemische therapie geeft geen verhoging van de morbiditeit van leverchirurgie mits de duur ervan wordt beperkt. Frequente evaluatie van de respons met beeldvorming (elke 8-9 weken) en bespreking in het MDO is aangewezen.

Conclusies

Schema’s met combinatie chemotherapie (doublet of eventueel triplet) in combinatie met targeted therapie geven de grootste kans op een objectieve respons.

Niveau 1: A1 Bokemeyer 2011 (2); van Cutsem 2009 (16); Maughan 2011 (13); Douillard 2010 (3); Ye 2013 (17)

 

Er is geen optimaal schema chemotherapie + targeted therapie aan te geven voor patiënten die in aanmerking lijken te komen voor een secundaire resectie van levermetastasen.

Niveau 1: A1 Bokemeyer 2011 (2); van Cutsem 2009 (15); Maughan 2011 (14); Douillard 2010 (3); Ye 2013 (17)

 

Samenvatting literatuur

Omdat bij deze patiënten een verkleining van de metastasen het primaire doel is, dient een schema gekozen te worden met de grootste kans op een objectieve remissie. Indien hierdoor een zogenaamde secundaire resectie van metastasen kan worden bereikt is de 5-jaars overleving 33% (10). Hoewel dit nooit prospectief gerandomiseerd is onderzocht, is dit percentage duidelijk hoger dan met alleen systemische therapie bereikt kan worden. Een secundaire resectie kan daarom als een zinvolle en geaccepteerde behandeling worden beschouwd. Er bestaat echter geen consensus over de criteria voor resectabiliteit, waardoor het verschil tussen technisch haalbaar en medisch zinvol niet altijd duidelijk is (zie elders in de richtlijn voor verdere bespreking van dit onderwerp).

Chemotherapie met 5FU, irinotecan, of oxaliplatin verschillen in het type hepatotoxiciteit maar kunnen veilig preoperatief worden gegeven, mits deze middelen niet langdurig worden toegediend. Frequente evaluatie van de tumorrespons is daarom aangewezen, omdat de kans op morbiditeit van de chirurgie als gevolg van hepatotoxiciteit van de systemische therapie toeneemt met het aantal toegediende kuren. De duur van de neoadjuvante systemische behandeling dient daarom de 4 maanden liefst niet te overschrijden (14). Dit lijkt meestal ook niet noodzakelijk omdat de maximale respons doorgaans binnen deze periode wordt bereikt. Behandeling met cetuximab, panitumumab, of bevacizumab gaat niet gepaard met een verhoogd operatierisico, wel dient bevacizumab tenminste 6 weken voorafgaand aan de operatie gestaakt te worden (8). Eventueel kan preoperatief nog een laatste kuur chemotherapie zonder bevacizumab worden toegediend.

 

Bij de beoordeling van de resultaten van fase 3 studies bij deze patiëntencategorie moet men zich realiseren dat gegevens betreffende secundaire resecties meestal verkregen zijn uit ongeplande retrospectieve analyses. Het aantal patiënten met potentieel resectabele metastasen die tot de lever beperkt zijn kan dus verschillen tussen de studies. Er werd niet gestratificeerd voor deze categorie patiënten, de screening op eventuele extrahepatische metastasen en de criteria van resectabiliteit waren niet eenduidig, en de uitkomst in overleving van de groep die een secundaire resectie onderging werd meestal niet vermeld.

Chemotherapie

Gezien de hogere kans op een objectieve remissie heeft doublet chemotherapie met een fluoropyrimidine + oxaliplatin of irinotecan sterk de voorkeur boven fluoropyrimidine monotherapie. Hoewel de meeste ervaring is opgedaan met oxaliplatin bevattende schema’s, zijn met irinotecan bevattende schema’s vergelijkbare resultaten beschreven. Met triplet chemotherapie (fluoropyrimidine + oxaliplatin + irinotecan, FOLFOXIRI) zijn hoge percentages van remissies en secundaire resecties beschreven met een 5-jaars ziektevrije overleving voor de patiënten die een secundaire radicale resectie ondergingen van 29% en een 5 en 8-jaars totale overleving van respectievelijk 42% en 33% (11; 13). Hiermee is FOLFOXIRI een goede keuze, maar er zijn nog onvoldoende gegevens om dit als het meest optimale schema te beschouwen.

 

Targeted therapie

Ten aanzien van de keuze van een targeted geneesmiddel bestaat in deze setting de meeste ervaring met een anti-EGFR antilichaam. Dit is het gevolg van het feit dat combinatiechemotherapie met een anti-EGFR antilichaam (cetuximab, panitumumab) in prospectieve studies tot hogere percentages objectieve remissies en secundaire resecties heeft geleid in vergelijking met chemotherapie alleen (2; 16; 14; 3; 17). Hierdoor zijn met deze behandeling ook hogere percentages van secundaire resecties bereikt (17). Toevoeging van bevacizumab heeft ook tot hogere responspercentages geleid maar niet in alle fase 3 studies. Wel is na toediening van bevacizumab in kleine studies een toename van de pathologische respons in levermetastasen waargenomen die gecorreleerd was met de overleving (18; 7; 9; 1), en zijn morfologische veranderingen in de tumor beschreven die correleren met een pathologische respons (19; 20). Deze bevindingen ondersteunen de gedachte dat de klassieke RECIST criteria onvoldoende zijn om het effect van targeted therapie te beoordelen.

Er zijn als abstract gepubliceerde gegevens van een fase 3 studie (FIRE-3) in 1e lijn bij patiënten met een RAS wildtype tumor waarin FOLFIRI + cetuximab is vergeleken is met FOLFIRI + bevacizumab (21). De uitkomsten waren niet verschillend voor het primaire eindpunt van objectieve respons (respectievelijk 62% en 58%). Voor verdere bespreking van deze studie en de waarde van RAS mutatiestatus, zie later. In kleine, soms gerandomiseerde, fase 2 studies zijn hoge percentages van secundaire resectabiliteit bereikt met de toevoeging van zowel anti-EGFR antilichamen als bevacizumab aan chemotherapie (6; 5; 11; 1; 6; 9). De eerste resultaten van een 1e lijns fase 3 studie (TRIBE) met FOLFIRI + bevacizumab versus FOLFOXIRI + bevacizumab tonen een significante toename van de respons van 53% naar 65% (p=0,006) (4). Er was geen duidelijk verschil in het percentage patiënten dat een secundaire resectie van metastasen onderging (respectievelijk 12% en 15%), of in de subgroep van patiënten met metastasen beperkt tot de lever (respectievelijk 28% en 32%).

Bij een belangrijk deel van de patiënten zal uiteindelijk onvoldoende respons optreden om een secundaire resectie te ondergaan. Deze patiënten zal men vanaf het begin ook met het meest optimale palliatieve schema willen behandelen, en dit bestaat uit chemotherapie + targeted therapie. De effectiviteit van het toevoegen van een targeted geneesmiddel tijdens het beloop van een behandeling met alleen chemotherapie is onbekend en verdient daarom niet de voorkeur. Dit is een aanvullend argument om patiënten met primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen vanaf het begin te behandelen met chemotherapie en targeted therapie. Ondanks genoemde grotere ervaring kan anti-EGFR therapie nog niet als meer effectief worden beschouwd ten opzichte van bevacizumab in deze setting.

De waarde van adjuvante therapie na neoadjuvante systemische behandeling en secundaire metastasectomie is niet aangetoond. Indien hiervoor gekozen wordt valt het te verdedigen om de totale duur van behandeling (dus inclusief de duur van de neoadjuvante therapie) niet langer dan 6 maanden te laten zijn. Er zijn, net als bij primair resectabele metastasen, geen argumenten voor het postoperatief gebruik van targeted geneesmiddelen.

Referenties

  1. 1 - Bertolini F, Malavasi N, Scarabelli L, et al. FOLFOX6 and bevacizumab in non-optimally resectable liver metastases from colorectal cancer. Br J Cancer. 2011 Mar 29;104(7):1079-84. doi: 10.1038/bjc.2011.43. Epub 2011 Mar 8
  2. 2 - Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. Efficacy according to biomarker status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the OPUS study. Ann Oncol. 2011 Jul;22(7):1535-46. doi: 10.1093/annonc/mdq632. Epub 2011 Jan 12
  3. 3 - Douillard JY, Siena S, Cassidy J, et al. Randomized, phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer: the PRIME study. J Clin Oncol. 2010 Nov 1;28(31):4697-705. doi: 10.1200/JCO.2009.27.4860. Epub 2010 Oct 4.#
  4. 4 - Falcone A, Cremolini C, Masi G, et al. FOLFOXIRI/bevacizumab versus FOLFIRI/bevacizumab as first-line treatment in unresectable metastatic colorectal cancer patients: results of the phase III TRIBE trial by GONO group. Proc ASCO 2013;abstract #3505
  5. 5 - Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2010 Jan;11(1):38-47.
  6. 6 - Garufi C, Torsello A, Tumolo S, et al. Cetuximab plus chronomodulated irinotecan, 5-fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin as neoadjuvant chemotherapy in colorectal liver metastases: POCHER trial. Br J Cancer. 2010 Nov 9;103(10):1542-7. doi: 10.1038/sj.bjc.6605940. Epub 2010 Oct 19.
  7. 7 - Gruenberger B, Tamandl D, Schueller J, et al. Bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008 Apr 10;26(11):1830-5. doi: 10.1200/JCO.2007.13.7679.
  8. 8 - Kesmodel SB, Ellis LM, Lin E, et al. Preoperative bevacizumab does not significantly increase postoperative complication rates in patients undergoing hepatic surgery for colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol. 2008 Nov 10;26(32):5254-60. doi: 10.1200/JCO.2008.17.7857. Epub 2008 Oct 14.#
  9. 9 - Leone F, Artale S, Marino D, et al. Panitumumab in combination with infusional oxaliplatin and oral capecitabine for conversion therapy in patients with colon cancer and advanced liver metastases. The MetaPan study. Cancer. 2013 Oct 1;119(19):3429-35.
  10. 10 - LiverMetSurvey: International registry of liver metastases of colorectal cancer. http://www.livermetsurvey.org
  11. 11 - Loupakis F, Schirripa M, Caparello C, Funel N, Pollina L, Vasile E, et al. Histopathologic evaluation of liver metastases from colorectal cancer in patients treated with FOLFOXIRI plus bevacizumab. Br J Cancer 2013a;108:2549-56.
  12. 12 - Masi G, Loupakis F, Pollina L, et al. Long-term outcome of initially unresectable metastatic colorectal cancer patients treated with 5-fluorouracil/leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) followed by radical surgery of metastases. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):420-5. doi:10.1097/SLA.0b013e31819a0486
  13. 13 - Masi G, Vasile E, Loupakis F, et al. Randomized trial of two induction chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer: an updated analysis. J Natl Cancer Inst. 2011 Jan 5;103(1):21-30. doi: 10.1093/jnci/djq456. Epub 2010 Dec 1# http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=J+Natl+Cancer+Inst.+2011+Jan+5%3B103(1)%3A21-30.
  14. 14 - Maughan TS, Adams RA, Smith CG, rt al. Addition of cetuximab to oxaliplatin-based first-line combination chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2103-14. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60613-2. Epub 2011 Jun 5.
  15. 15 - Saif MW. Secondary hepatic resection as a therapeutic goal in advanced colorectal cancer. World J Gastroenterol 2009 Aug 21;15(31):3855-64
  16. 16 - Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1408-17. doi: 10.1056/NEJMoa0805019.
  17. 17 - Ye LC, Liu TS, Ren L, et al. Randomized Controlled Trial of Cetuximab Plus Chemotherapy for patients with KRAS wild-type unresectable colorectal liver-limited metastases. J Clin Oncol. 2013 Jun 1;31(16):1931-8.
  18. 18 - Ribero D, Wang H, Donadon M, et al. Bevacizumab improves pathologic response and
    protects against hepatic injury in patients treated with oxaliplatin-based chemotherapy for colorectal liver metastases. Cancer 2007 Dec 15;110(12):2761-7.
  19. 19 - Chun YS, Vauthey JN, Boonsirikamchai P, et al.  Association of computed tomography morphologic criteria with pathologic response and survival in patients treated with bevacizumab for colorectal liver metastases. JAMA.
    2009 Dec 2;302(21):2338-44. doi: 10.1001/jama.2009.1755.
  20. 20 - Shindoh J, Loyer EM, Kopetz S, et al. Optimal morphologic response to preoperative chemotherapy: an alternate outcome end point before resection of hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol. 2012 Dec 20;30(36):4566-72. doi: 10.1200/JCO.2012.45.2854. Epub 2012 Nov 13.
  21. 21 - Heinemann V, Fischer von Weikerstahl L, Decker T, et al. Randomized comparison of FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment of KRAS-wildtype metastatic colorectal cancer: German AIO study KRK-0306 (FIRE-3). Proc ASCO 2013a;abstract #LBA3506]

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.