Uitgangsvraag

Welke vormen van lokale therapie kunnen worden ingezet bij niet-resectabele levermetastasen?

Aanbeveling

Radio Frequentie Ablatie en Microwave ablatie

Lokale thermale ablatie is een belangrijke component in de multidisciplinaire behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen van een relatief beperkte omvang (tot 3 cm).

 

Lokale thermale ablatie is geen alternatief voor chirurgische resectie bij patiënten met resectable levermetastasen, maar kan in geselecteerde patiënten worden toegepast in combinatie met resectie om resectie mogelijk te maken.

 

Percutane lokale thermale ablatie kan worden toegepast als lokale behandeling bij patiënten met colorectale levermetastasen die minder geschikt zijn voor chirurgische resectie door hoge leeftijd, comorbiditeit, een ongunstige locatie van de laesie voor resectie of een geschiedenis van uitgebreide abdominale chirurgie.

 

RFA is op dit moment de lokale ablatie techniek van eerste keuze.

 

MW ablatie is mogelijk een goed alternatief, vooral bij tumor lokalisaties waarbij een negatief effect van grote bloedvaten is te verwachten (heatsink).

 

Met de huidige RFA en MW technieken ziet de werkgroep geen indicatie voor het gebruik van cryotherapie bij colorectale levermetastasen.


Geïsoleerde leverperfusie

Geïsoleerde leverperfusie dient alleen te worden aangeboden in studieverband.


Trans arteriële chemo embolisatie

TACE dient alleen te worden aangeboden in studieverband.

 

Yttrium-90-radio-embolisatie

Radio-embolisatie kan worden overwogen als salvage therapie bij patiënten met metastasen beperkt tot de lever. In een vroegere fase is de waarde ten opzichte van palliatieve systemische therapie onvoldoende bekend.

 

De behandeling dient uitgevoerd te worden in centra met expertise en bij voorkeur in studieverband.

 

Stereotactische radiotherapi

De werkgroep is van mening dat stereotactische radiotherapie overwogen kan worden voor patiënten met irresectabele colorectale levermetastasen waarbij de ligging voor RFA ongunstig is. 

Inleiding

Indien de colorectale levermetastase(n) primair niet resectabel worden geacht door lokalisatie en dit is niet veranderd na vena portae embolisatie en/of inductie systemische therapie, dan kunnen alternatieve lokale behandelingen van de lever in aanmerking komen. De lokale therapieën kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: Lokaal ablatieve thermale therapie, lokaal vasculaire behandelingen en lokaal niet-vasculaire behandelingen.

 

Conclusies

Radio Frequentie Ablatie en Microwave ablatie

Er is bewijs van lage kwaliteit dat RFA bij open buik, laparoscopisch en percutaan kan worden toegepast. Het is een veilige techniek met een geringe kans op complicaties en een korte opname duur. Er zijn meerdere niet gerandomiseerde studies beschikbaar die laten zien dat RFA een techniek is met een relatief lage local recurrence en een positief effect op de overleving.

Niveau: laag Weng 2012 (57); Cirocchi 2012 (11)

 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat de kans op lokale recidieven na RFA toeneemt bij toename van de grootte van de leverlaesie.

Niveau: matig Solbiati 2001 (48); Solbiati 2001 (50); Berber 2005 (7)

 

Bij patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de toevoeging van RFA op systemische chemotherapie de Progression Free Survival verbetert, zonder een aantoonbaar effect op de Overall Survival.

Niveau: zeer laag Ruers 2012 (42)

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat cryotherapie een betere of slechtere lokale controle of overleving heeft dan RFA bij patiënten met colorectale levermetastasen. Cryotherapie is een ablatietherapie waarbij door bevriezing celdood optreedt en lijkt gepaard te gaan met meer complicaties dan RFA.

Niveau: zeer laag Pathak 2011 (40)

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat MW ablatie minder last heeft van ineffectieve ablaties door koeling nabij grote bloedvaten (heatsink). MW ablatie is een veilige thermische ablatie techniek, waarbij nog onvoldoende bewijs is dat het in de praktijk betere lokale controle en overleving geeft dat RFA.

Niveau: zeer laag Pathak 2011 (40); Livraghi 2012 (34)

Geïsoleerde leverperfusie

Er is bewijs van lage kwaliteit dat geïsoleerde leverperfusie voor tot de lever beperkte colorectale levermetastasen in een respons percentage bij een geselecteerde groep patiënten resulteert, vergelijkbaar met de moderne chemotherapie.

Niveau: laag Alexander 2000 (4); Bartlett 2001 (6); Rothbarth 2003 (41)


Trans arteriële chemo embolisatie 

Er is bewijs van lage kwaliteit dat TACE een veilige techniek met een geringe kans op complicaties en een korte opnameduur is.

Niveau: laag Fiorentini 2012 (16)

 

Er is bewijs van lage kwaliteit dat TACE een hoge kans op lokale controle voor patiënten met niet resectabele colorectale levermetastasen biedt.

Niveau: laag Fiorentini 2012 (16)

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat dat TACE een toegevoegde waarde heeft ten opzichte van systemische chemotherapie ten aanzien van de progressie vrije overleving en mogelijk op de algehele overleving bij patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen.

Niveau: zeer laag Fiorentini 2012 (16)

 

Stereotactische radiotherapie

Er is bewijs van matige kwaliteit dat voor patiënten met irresectabele colorectale levermetastasen met beperkte risico’s van toxiciteit en zonder een negatieve beïnvloeding in de kwaliteit van leven, stereotactische radiotherapie een hoge kans van lokale controle biedt.

Niveau: matig Van der Pool 2010 (54); Mendez Romero 2008 (60)

Samenvatting literatuur

Radio Frequentie Ablatie

Principe van de techniek

RFA is een techniek die gebruik maakt van lokale applicatie van hitte door middel van hoogfrequente wisselstroom. Met deze techniek wordt weefsel verhit tot een temperatuur boven de 50°C, waardoor denaturatie van intracellulaire eiwitten en vernietiging van celmembranen (coagulatie necrose) optreedt (35; 13; 48). De tumor wordt aangeprikt met een naald (open buik, laparoscopisch of percutaan). Het aanprikken van de tumor gebeurt meestal echografisch, maar zo nodig met CT. De naald is een gedeeltelijke geïsoleerde schacht (14-17,5 gauge diameter) met een niet-geïsoleerde distale tip. Er zijn verschillende typen RFA-naalden verkrijgbaar. Zodra de naald correct is gepositioneerd wordt de RFA-procedure gestart waarbij hoogfrequente wisselstroom, vanuit de tip, het omliggende weefsel instromen. Hierdoor vindt de applicatie plaats van thermale energie, totdat een adequate temperatuur wordt bereikt.

 

Complicaties

Een uitgebreide review van Mulier, waarin 82 artikelen met 3.670 patiënten vanaf 1990 tot 2002 werden geëvalueerd, meldde een morbiditeit van 8,9% en mortaliteit van 0,5% (38). Een systematische review van Decadt, waarin 44 artikelen met 1.931 patiënten vanaf 1995 tot 2003 werden geëvalueerd, meldde vergelijkbare resultaten: morbiditeit in 137 (7,1%) en mortaliteit in 10 patiënten (0,5%) (14).

Er blijken bij RFA significant minder complicaties op te treden dan bij chirurgische resectie (3,9 vs. 18,3%) en een significant kortere opnameduur (3,9 vs. 9,2 dagen).

 

Lokale controle en overleving

Lokale controle is volgens Solbiati beter te bereiken bij tumoren kleiner dan 3 cm (48). Een andere studie van Solbiati vermeldt ook dat het recidiefpercentage hoger is bij grote laesies (21% bij laesies ≤2,5 cm, 52,8% bij laesies van 2,6- 4,0 cm en 68,4% bij laesies ≥4 cm) (50). Dit blijkt ook uit een uitgevoerd prospectieve studie, waarin Berber (2005) een mediane overleving van 38, 32 en 21 maanden voor laesies <3 cm, 3-5 cm en >5 cm rapporteerde.

 

De meeste studies rapporteren kleine patiëntengroepen [(18; 39; 1; 58) of het betreft studies met gecombineerde data van primaire levertumoren en metastasen van verschillende origine (12; 30; 8; 47; 33; 25). Er zijn een aantal publicaties met lange termijn gegevens over overleving van grote groepen patiënten met colorectale levermetastasen die behandeld zijn met RFA, echter geen gerandomiseerde trials.

In een prospectieve studie van Solbiati, werden 117 patiënten (179 metastasen variërend van 0,6 tot 9,6 cm) gevolgd die met RFA voor metachrone colorectale levermetastasen werden behandeld (48). Eventuele lokale recidieven werden opnieuw met RFA behandeld. In deze studie werd een 1-, 2- en 3-jaars overleving gemeld van respectievelijk 93%, 69% en 46% en een mediane overleving van 36 maanden. Dezelfde auteurs hebben hun data geüpdatet (166 patiënten met 378 metastasen) met een 1, 2, 3, 4 en 5-jaars overleving van respectievelijk 96%, 64%, 45%, 36% en 22% (49; 32) met 423 patiënten en 615 metastasen, variërend van 0,5 tot 5,0 cm, rapporteerde 1, 2, 3, 4 en 5-jaars overleving van 86%, 63%, 47%, 29% en 24% respectievelijk. Ook Gillams liet vergelijkbare resultaten zien met een 1, 3 en 5-jaars van 91%, 40% en 17% en een mediane overleving van 32 maanden in 167 patiënten behandeld (17).

 

In een Cochrane review werden 18 studies bekeken waarbij RFA werd vergeleken met andere behandelingsopties bij resectabele en niet-resectabele levermetastasen. Hierbij was er slechts 1 prospectief gerandomiseerde studie waarbij RFA gecombineerd met systemische chemotherapie werd vergeleken met alleen chemotherapie bij 119 patiënten met niet-resectabele levermetastasen. In deze studie vond men een significant betere progressievrije overleving bij 3 jaar van 27,6% voor de combinatie behandeling t.o.v. 10,6% voor chemotherapie alleen (HR 0,60; 95%BI: 0,42-0,95). De 30 maanden OS van 61,7% (95%BI: 48,2-73,9) voor de combinatiebehandeling verschilde echter niet significant met die van chemotherapie alleen (57,6%, 95%BI: 44,1-70,4).

Bij 17 studies was geen sprake van randomisatie, met een sterk verhoogd risico op selectie bias en onvergelijkbaarheid door verschillende inclusiecriteria van de diverse studies. Lokale ablatie wordt in de klinische praktijk veelal toegepast bij patiënten die minder geschikt zijn voor chirurgische resectie, wat kan resulteren in slechtere uitkomsten. In klinieken met een succesvol RFA-programma wordt bij patiënten met een hoger risico vaak voor een minder invasieve behandeling gekozen, zoals RFA, met een striktere selectie voor chirurgische resectie en betere resultaten tot gevolg.

 

Circa 20% van de patiënten met colorectale levermetastasen komt in aanmerking voor chirurgische resectie. In de literatuur is geen bewijs dat RFA de chirurgische resectie van colorectale levermetastasen kan vervangen. Chirurgische resectie blijft de gouden standaard bij resectabele ziekte (9; 14; 36; 5; 19) [Laz 2004]. Door hoge leeftijd, comorbiditeit, ongunstige locatie of een geschiedenis van uitgebreide abdominale chirurgie kunnen patiënten minder geschikt zijn voor een leverresectie (10; 23; 27; 31). Bij dergelijke patiënten kan bij beperkte tumorload in de lever en afwezigheid van of stabiele extra-hepatische ziekte ablatie, de vorm van RFA een goede lokale behandelingsoptie zijn met goede klinische uitkomsten (10; 37; 43; 44; 31).

 

De mogelijkheden van uitgebreidere leverchirurgie nemen toe met de zich verder ontwikkelende chirurgische technieken. RFA kan gebruikt worden als complementaire tool bij resectie van levermetastasen, om meer patiënten chirurgische therapie te kunnen bieden (45; 55; 59). Waar voorheen lokalisatie van metastasen in zowel de linker als rechter leverkwab een contra-indicatie was voor chirurgische resectie kan een patiënt nu, met een (extended) hemihepatectomie en een RFA wel lokaal worden behandeld.

 

Cryotherapie

Principe van de techniek

Door het bevriezen van cellen vindt formatie van intra- en extracellulaire ijskristallen plaats. Dit heeft schade aan de celmembranen en intracellulaire structuren tot gevolg waardoor celdood optreedt. Dit wordt bereikt door snel vriezen of te vriezen tot een heel lage temperatuur (2; 26; 3). Het plaatsen van een probe vindt echogeleid plaats. Vervolgens wordt vloeibare stikstof of argon in de tumor gebracht en de tumor wordt bevroren met een marge van 1 cm.

 

Complicaties

De beschreven complicaties van cryotherapie zijn relatief frequent. Voorbeelden zijn intra-operatieve hypothermie, hartritmestoornissen, scheurvorming in leverkapsel door het uitzetten van het bevroren weefsel, pulmonale complicaties, abcesvorming, galwegfistelvorming en het cryoshock syndroom (3; 46). Ernstige complicaties worden in de literatuur beschreven variërend van 21%-66% (40). In verband met het hoge complicatierisico is cryotherapie door veel gebruikers verlaten en vervangen door andere ablatieve technieken.

 

Lokale controle en overleving

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde studies die cryotherapie vergelijken met andere vormen van ablatieve technieken, chirurgie of systemische behandelingen. Er is geen meta-analyse gedaan naar de resultaten van cryotherapie. In een recente systematische review werd een lokaal recidief percentage variërend van 23%-39% gerapporteerd met een 5-jaars overleving van 0%-44% (40).

 

Microwave ablatie

Principe van de techniek

Een meer recente ontwikkeling in de thermische ablatietechnieken is de Microwave (MW) ablatie. De techniek is vergelijkbaar met RFA maar maakt gebruik van microgolven (0,9-2,4 GHz). De probe wordt op vergelijkbare wijze als bij RFA in de tumor geplaatst, maar het gebruik van grounding pads is niet nodig. Oscillatie van watermoleculen leidt door wrijving tot lokale verhitting en celdood. MW ablatie heeft een theoretisch voordeel ten opzichte van RFA. Een snellere en effectievere verhitting maakt de techniek minder gevoelig voor het heatsink effect nabij grotere bloedvaten, waardoor een betere ablatie plaats kan vinden nabij deze structuren. Daarnaast is de techniek minder gevoelig voor lokale verdroging en verkoling van het weefsel (40; 22).

 

Complicaties

Livraghi rapporteerde de complicaties van MW ablatie bij 736 patiënten met 1.037 laesies. Zij concludeerden dat MW ablatie van de lever veilig is met 2,9% majeure complicaties en 7,3% mineure complicaties (23).

 

Lokale controle en overleving

In een kleine gerandomiseerde prospectieve studie werd MW ablatie vergeleken met chirurgische resectie bij patiënten met resectabele colorectale levermetastasen. Voor de MW groep van 14 patiënten was de 1, 2 en 3-jaars overleving 71%, 57% en 14% met een mediane overleving van 25 maanden. Bij de resectiegroup was dit 69%, 56%, 23% en 23 maanden. In een systematische review werden 13 studies geïncludeerd. De 1, 3 en 5 jaar overleving was 40%-92%, 0%-57% en 14%-32% met een mediane overleving van 21-43 maanden en een lokaal recidief percentage van 2%-13% (58).

 

Geïsoleerde leverperfusie

De geïsoleerde leverperfusie is ontwikkeld ten tijde van de relatief ineffectieve ‘oude’ systemische chemotherapie, die een laag responspercentage gaf bij patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom (55). De huidige systemische therapie is veel effectiever in vergelijking met historische chemotherapie, met dezelfde respons percentages als de geïsoleerde leverperfusie (52). Mede gezien de belasting voor de patiënt, wordt daarom de geïsoleerde leverperfusie voor patiënten met colorectale levermetastasen zelden tot nooit meer toegepast.

 

Trans arteriële chemo embolisatie

Trans Arteriële Chemo Embolisatie (TACE) is een methode waarbij men de colorectale levermetastase probeert te vernietigen door zowel de bloedtoevoer naar de metastase af te sluiten, als door zeer lokaal in de tumor chemotherapie te geven. Dit gebeurt door chemotherapeutica zeer selectief toe te dienen in de arterie of meerdere arteriën die de metastase(n) van bloed voorziet/voorzien. Recent is hier de TACE DEBIRI bijgekomen; dit is een TACE met zogenaamde ‘drug eluting beads of irinotecan’. Tegelijkertijd vindt embolisatie plaats van desbetreffende arterie/arteriën. Hierdoor ontstaat enerzijds een verminderde aanvoer van zuurstof en voeding voor de metastase waardoor de tumorcellen beschadigd raken. Anderzijds vindt er een grotere opname plaats van het chemotherapeuticum door de vertraagde bloedstroom en de hogere directe concentratie. Het effect van de chemotherapie neemt hierdoor toe. In Nederland doet de interventie radioloog dit op een percutane manier.

 

De literatuur van TACE voor patiënten met colorectale levermetastasen is zeer beperkt. Tot 2013 zijn er 6 case series beschreven en 1 fase 3 trial. De studie van Florentini, randomiseerde 75 patiënten tussen chemo-embolisatie met irinotecan eluting beads (DEBIRI) of FOLFIRI (16). Na 50 maanden was de algehele overleving significant beter in de groep van patiënten die behandeld waren met DEBIRI ten opzichte van de patiënten die behandeld waren met FOLFIRI (p=0,031) HR 0,60 (95%BI: 0,37-0,97). De mediane overleving was 22 maanden (95%BI: 21-23), voor DEBIRI en 15 maanden (95%BI: 12-18) voor de FOLFIRI groep. Belangrijkste tekortkoming van de studie was de onduidelijke randomisatie en daardoor de mogelijkheid van een ingeslopen bias.

 

Yttrium-90-radio-embolisatie

Intra-arteriële Yttrium-90 radio-embolisatie (90Y-RE) is een nieuwe behandeling voor salvage patiënten met colorectale levermetastasen (CRCLM). Het gaat hierbij om patiënten waarbij de uitzaaiingen beperkt zijn tot de lever, de primaire tumor verwijderd is en patiënt progressief is na standaard chemotherapie lijnen (oxaliplatin en irinotecan). Studies waarin CRCLM patiënten in salvage setting worden behandeld met radio-embolisatie rapporteren een mediane overleving van 10,0 maanden (21). De potentiële voordelen van de behandeling met 90Y-RE ten opzichte van best-supportive care, voor de uitkomstenmaat totale overleving zijn onderzocht in 3 gerandomiseerde studies (20; 21; 53). Er zijn geen resultaten uit RCT’s beschikbaar die 90Y vergelijken met 1e of 2e lijn chemotherapie. Een dergelijk studie is momenteel wel gaande.

 

Stereotactische radiotherapie

Bij stereotactische radiotherapie (SRT) wordt hoge bestralingsdoses gegeven met hoge precisie in een klein aantal fracties. Er zijn geen strikte criteria qua aantal metastasen en maximale tumordiameter voor SRT. Kandidaten voor een ablatieve behandeling met SRT zijn over het algemeen patiënten met één tot vier metastasen, met een maximale tumordiameter van 5 tot 6 cm, in redelijk goede conditie en indien extra-hepatische ziekte aanwezig is moet deze potentieel behandeld kunnen worden (10; 5; 19; 27; 37; 43; 44; 55; 59; 22; 24; 28; 29; 50). Patiënten die in aanmerking komen voor SRT hebben irresectabele levermetastasen en vaak liggen deze ongunstig voor radiofrequentie ablatie (RFA).

De lokale controle bij 1 en 2 jaar na SRT in gepubliceerde series met alleen colorectale levermetastasen varieerde tussen 67%-100% en 55%-78% (24; 29; 51; 12; 54)*. De overleving bij 1 en 2 jaar varieerde tussen 53-100% en 38-83% (29; 51; 12; 54). De gerapporteerde mediane overleving lag tussen 25 en 34 maanden in twee gepubliceerde series (29; 54). Toxiciteit gerelateerd aan de behandeling met SRT voor levermetastasen is over het algemeen beperkt. Verhoogde geïsoleerde leverenzymen, misselijkheid, vermoeidheid, gastritis en huidtoxiciteit zijn gerapporteerd (19; 31; 44; 54; 24; 54).

Een prospectieve studie heeft de impact geanalyseerd van SRT op de kwaliteit van leven van 28 patiënten met levertumoren, vooral patiënten met levermetastasen (60). Gemiddelde waarden van QoL-5D (EQ-5D) index, EQ-VAS score en EORTC-QLQ C-30 global health status namen toe na de behandeling maar er was geen significant verschil tussen de waarden voor de behandeling en één, drie en zes maanden daarna.

 

*) Met betrekking tot Hoyer 2006; personal communication over data betreffend lokale controle van levermetastasen op 2 jaar was 78%.

Zoeken en selecteren

 PICO

P

Patienten   met een stadium IV colorectaal carcinoom en metastasen in de lever

 

Patienten met een stadium IV colorectaal carcinoom en metastasen in de longen

 

I

Lokale   therapie (resectie (long/lever), RFA (lever), RT (long/lever), itriumbolletjes   (lever))

 

 

 

C

Systemische   therapie

 

O

Lokale   controle

Referenties

  1. 1 - Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metstases. Ann Surg. 2004 Jun;239(6):818-25.
  2. 2 - Adam R, Akpinar E, Johann M, et al. Place of cryosurgery in the treatment of malignant liver tumors. Ann Surg 1997;225:39-8.
  3. 3 - Adam R, Hagopian EJ, Linhares M, et al. A comparison of percutaneous cryosurgery and percutaneous radiofrequency for unresectable hepatic malignancies. Arch Surg. 2002 Dec;137(12):1332-9; discussion 1340.
  4. 4 - Alexander HR, Libutti SK, Bartlett DL, et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res 2000;6:3062-70.
  5. 5 - Ambrosino G, Polistina F, Costantin G, et al. Image-guided robotic stereotactic radiosurgery for unresectable liver metastases: preliminary results. Anticancer Res 2009 Aug;29(8):3381-4.
  6. 6 - Bartlett DL, Libutti SK, Figg WD, et al. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 2001 Feb;129(2):176-87.
  7. 7 - Berber E, Pelley R, Siperstein AE. Predictors of Survival After Radiofrequency Thermal Ablation of Colorectal Cancer Metastases to the Liver: A Prospective Study. J Clin Oncol 2005;23:1358-1364.
  8. 8 - Bleicher RJ, Allegra DP, Nora DT, et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Ann Surg Oncol 2003;10:52-8.
  9. 9 - Blomgren H, Lax I, Göranson H, et al. Radiosurgery for Tumors in the Body: Clinical Experience Using a New Method. Journal of Radiosurgery 1998;1(1):63-74.
  10. 10 - Blomgren H, Lax I, Naslund I, et al. Stereotactic high dose fraction radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical experience of the first thirty-one patients. Acta Oncol 1995;34(6):861-70.
  11. 11 - Cirocchi R, Trastulli S, Boselli C, et al. Radiofrequency ablation in the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD006317.
  12. 12 - Chang DT, Swaminath A, Kozak M, et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer 2011 Sep 1;117(17):4060-9.
  13. 13 - Curley SA, Izzo F, Delrio P, et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. Ann Surg. 1999 Jul;230(1):1-8.
  14. 14 - Dawson LA, McGinn CJ, Normolle D, et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies. J Clin Oncol 2000 Jun;18(11):2210-8.
  15. 15 - Decadt B, Siriwardena AK. Radiofrequency ablation of liver tumours: systematic review. Lancet Oncol 2004;5:550-60.
  16. 16 - Fiorentini G, Aliberti C, Tilli M, et al. Intra-arterial infusion of irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous therapy (FOLFIRI) for hepatic metastases from colorectal cancer: final results of a phase III study. Anticancer Res. 2012 Apr;32(4):1387-95.
  17. 17 - Gillams AR, Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol 2004;14:2261-7.
  18. 18 - Gillams AR, Lees WR. Survival after percutaneous, image-guided, thermal ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 2000 May;43(5):656-61.
  19. 19 - Goodman KA, Wiegner EA, Maturen KE, et al. Dose-escalation study of single-fraction stereotactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Oct 1;78(2):486-93.
  20. 20 - Gray B, Van Hazel G, Hope M, et al. Randomised trial of SIR-Spheres plus chemotherapy vs. chemotherapy alone for treating patients with liver metastases from primary large bowel cancer. Ann Oncol. 2001 Dec;12(12):1711-20.
  21. 21 - Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, et al. Phase III trial comparing protracted intravenous fluorouracil infusion alone or with yttrium-90 resin microspheres radioembolization for liver-limited metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy. J Clin Oncol. 2010 Aug 10;28(23):3687-94. doi: 10.1200/JCO.2010.28.5643. Epub 2010 Jun 21.
  22. 22 - Herfarth KK, Debus J. Stereotactic radiation therapy for liver metastases. Chirurg 2005 Jun;76(6):564-9.
  23. 23 - Herfarth KK, Debus J, Lohr F, et al. Stereotactic single-dose radiation therapy of liver tumors: results of a phase I/II trial. J Clin Oncol 2001 Jan 1;19(1):164-70.
  24. 24 - Hoyer M, Roed H, Traberg HA, et al. Phase II study on stereotactic body radiotherapy of colorectal metastases. Acta Oncol 2006;45(7):823-30.
  25. 25 - Jiang HC, Liu LX, Piao DX, et al. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in liver cancers. World J Gastroenterol 2002;8:624-30.
  26. 26 - Johnson LB, Krebs TL, Van Echo D, et al. Cytoablative therapy with combined resection and cryosurgery for limited bilobar hepatic colorectal metastases. Am J Surg. 1997 Dec;174(6):610-3.
  27. 27 - Katz AW, Carey-Sampson M, Muhs AG, et al. Hypofractionated stereotactic body radiation therapy (SBRT) for limited hepatic metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 Mar 1;67(3):793-8.
  28. 28 - Kavanagh BD, McGarry RC, Timmerman RD. Extracranial radiosurgery (stereotactic body radiation therapy) for oligometastases. Semin Radiat Oncol 2006 Apr;16(2):77-84.
  29. 29 - Kim MS, Kang JK, Cho CK, et al. Three-fraction stereotactic body radiation therapy for isolated liver recurrence from colorectal cancer. Tumori. 2009 Jul-Aug;95(4):449-54.
  30. 30 - Kuvshinoff BW, Ota DM. Radiofrequency ablation of liver tumors: influence of technique and tumor size. Surgery. 2002 Oct;132(4):605-11; discussion 611-2.
  31. 31 - Lee MT, Kim JJ, Dinniwell R, et al. Phase I study of individualized stereotactic body radiotherapy of liver metastases. J Clin Oncol 2009 Apr 1;27(10):1585-91.
  32. 32 - Lencioni R, Crocetti L, Cioni D, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises. Invest Radiol. 2004 Nov;39(11):689-97.
  33. 33 - Lencioni R, Donati F, Cioni D et al. Detection of colorectal liver metastases: prospective comparison of unenhanced and ferumoxides-enhanced magnetic resonance imaging at 1.5 T, dual-phase spiral CT, and spiral CT during arterial portography. MAGMA 1998;7:76-87.
  34. 34 - Livraghi T, Meloni F, Solbiati L, et al; Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: results of a multicenter study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Aug;35(4):868-74.
  35. 35 - McGahan JP, Browning PD, Brock JM, et al. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. Invest Radiol 1990;25:267-70.
  36. 36 - McGinn CJ, Ten Haken RK, Ensminger WD, et al. Treatment of intrahepatic cancers with radiation doses based on a normal tissue complication probability model. J Clin Oncol 1998 Jun;16(6):2246-52.
  37. 37 - Mendez Romero A, Wunderink W, Hussain SM, et al. Stereotactic body radiation therapy for primary and metastatic liver tumors: A single institution phase i-ii study. Acta Oncol 2006;45(7):831-7.
  38. 38 - Mulier S, Mulier P, Ni Y, et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg 2002;89:1206-22.
  39. 39 - Oshowo A, Gillams A, Harrison E, et al. Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases. Br J Surg. 2003 Oct;90(10):1240-3.
  40. 40 - Pathak S, Jones R, Tang JM, et al. Ablative therapies for colorectal liver metastases: a systematic review. Colorectal Dis. 2011 Sep;13(9):e252-65.
  41. 41 - Rothbarth J, Pijl ME, Vahrmeijer AL, et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg 2003;90:1391-7.
  42. 42 - Ruers T, Punt C, Van Coevorden F, et al; EORTC Gastro-Intestinal Tract Cancer Group, Arbeitsgruppe Lebermetastasen und—tumoren in der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie (ALM-CAO) and the National Cancer Research Institute Colorectal Clinical Study Group (NCRI CCSG). Radiofrequency ablation combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non-resectable colorectal liver metastases: a randomized EORTC Intergroup phase II study (EORTC 40004). Ann Oncol. 2012 Oct;23(10):2619-26.
  43. 43 - Rule W, Timmerman R, Tong L, et al. Phase I Dose-Escalation Study of Stereotactic Body Radiotherapy in Patients With Hepatic Metastases. Ann Surg Oncol. 2011 Apr;18(4):1081-7. doi: 10.1245/s10434-010-1405-5. Epub 2010 Nov 3.
  44. 44 - Rusthoven KE, Kavanagh BD, Cardenes H, et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol 2009 Apr 1;27(10):1572-8.
  45. 45 - Schefter TE, Kavanagh BD, Timmerman RD, et al. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 Aug 1;62(5):1371-8.
  46. 46 - Seifert JK, Morris DL. Prognostic factors after cryotherapy for hepatic metastases from colorectal cancer. Ann Surg 1998; 228:201-8.
  47. 47 - Solbiati L, Ierace T, Goldberg SN, et al. Percutaneous US-guided radio-frequency tissue ablation of liver metastases: treatment and follow-up in 16 patients. Radiology. 1997 Jan;202(1):195-203.
  48. 48 - Solbiati L, Ierace T, Tonolini M, et al. Radiofrequency thermal ablation of hepatic metastases. Eur J Ultrasound 2001;13:149-158.
  49. 49 - Solbiati L, Ierace T, Tonolini M. Long-term survival of patients treated with radiofrequency ablation for liver colorectal metastases: improved outcome with increasing experience. Radiology 2003 S;229,:411.
  50. 50 - Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology. 2001 Oct;221(1):159-66.
  51. 51 - Stintzing S, Hoffmann RT, Heinemann V, et al. Frameless single-session robotic radiosurgery of liver metastases in colorectal cancer patients. Eur J Cancer 2010 Apr;46(6):1026-32.
  52. 52 - van Iersel LB, Koopman M, van de Velde CJ, et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 2010 Aug;21(8):1662-7. doi: 10.1093/annonc/mdp589. Epub 2010 Jan 28.
  53. 53 - Van Hazel G, Blackwell A, Anderson J, et al. Randomised Phase 2 Trial of SIR-Spheres1 Plus Fluorouracil/Leucovorin Chemotherapy Versus Fluorouracil/Leucovorin Chemotherapy Alone in Advanced Colorectal Cancer. J Surg Oncol. 2004 Nov 1;88(2):78-85.
  54. 54 - Van der Pool AE, Mendez RA, Wunderink W, et al. Stereotactic body radiation therapy for colorectal liver metastases. Br J Surg 2010 Mar;97(3):377-82.
  55. 55 - Vautravers-Dewas C, Dewas S, Bonodeau F, et al. Image-guided robotic stereotactic body radiation therapy for liver metastases: is there a dose response relationship? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 1;81(3):e39-47. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.12.047. Epub 2011 Mar 4.
  56. 56 - Verhoef C, de Wilt JH, Brunstein F, et al. Isolated hypoxic hepatic perfusion with retrograde outflow in patients with irresectable liver metastases; a new simplified technique in isolated hepatic perfusion. Ann Surg Oncol. 2008 May;15(5):1367-74. doi: 10.1245/s10434-007-9714-z. Epub 2008 Feb 1.
  57. 57 - Weng M, Zhang Y, Zhou D, et al. Radiofrequency ablation versus resection for colorectal cancer liver metastases: a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(9):e45493.
  58. 58 - White TJ, Roy-Choudhury SH, Breen DJ, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of colorectal hepatic metastases - initial experience. An adjunct technique to systemic chemotherapy for those with inoperable colorectal hepatic metastases. Dig Surg 2004;21:314-20.
  59. 59 - Wulf J, Guckenberger M, Haedinger U, et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases. Acta Oncol 2006;45(7):838-47.
  60. 60 - Méndez Romero A, Wunderink W, van Os RM, et al. Quality of life after stereotactic body radiation therapy for primary and metastatic liver tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 1;70(5):1447-52. Epub 2007 Nov 8.

Overwegingen

Radio Frequentie Ablatie en Microwave ablatie
Bij patiënten met resectabele levermetastasen blijft chirurgische resectie eerste keus. Bij patiënten die minder geschikt zijn voor chirurgische resectie door hoge leeftijd, comorbiditeit, ongunstige locatie van de laesie voor resectie, of waar een geschiedenis is van uitgebreide abdominale chirurgie kan bij beperkte tumorload in de lever en afwezigheid van of bij stabiele extra-hepatische ziekte ablatie in de vorm van (percutane) RFA een goede lokale behandelingsoptie zijn met goede klinische uitkomsten. Door chirurgische resectie te combineren met RFA kan het aantal resecties van levermetastasen toenemen.

Trans arteriële chemo embolisatie

Partiële leverresectie is de gouden standaard. TACE voor colorectale levermetastasen moet (nog) gezien worden als experimentele behandeling en dient in studieverband te worden verricht.

 

De rol van TACE bij patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen in vergelijking met andere lokale behandeltechnieken of systemische behandeling moet adequaat onderzocht worden in gerandomiseerde studies. Op dit moment zijn er geen data die de voor– en nadelen van TACE hebben vergeleken met andere, lokale niet-chirurgische technieken en er is te weinig evidence om TACE toe te passen indien er nog systemische behandelingsopties zijn.


Stereotactische radiotherapie

De rol van stereotactische radiotherapie in vergelijking met andere lokale behandeltechnieken als RFA moet onderzocht worden in gerandomiseerde studies. Op dit moment zijn er geen data die de voor– en nadelen van SRT hebben vergeleken met andere, lokale niet-chirurgische technieken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. M. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

 Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

 Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

 (radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

 

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.