Uitgangsvraag

Wat is de rol van chirurgie bij de behandeling van colorectale levermetastasen?

Aanbeveling

Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden besproken met een centrum met expertise ten aanzien van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom.

 

Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.

 

Leverresecties en combinatiebehandelingen dienen te worden uitgevoerd in centra waar

  • expertise aanwezig is
  • geschikte apparatuur beschikbaar is en
  • ervaring is opgebouwd met
    • systemische therapie voor het colorectale carcinoom
    • lokale behandelingstechnieken voor de lever (operatieve en percutane behandelingen)
    • intensive care en
    • anesthesie op dit vlak.

 

Criteria voor resectabiliteit

Bij normaal leverparenchym en indien er geen sprake is van neoadjuvante systemische therapie, dient minimaal 20% van de lever over te blijven na resectie (=rest volume), indien er uitgebreide resecties worden overwogen,

 

Indien er primair onvoldoende leverparenchym zou overblijven na resectie zou inductie systemische therapie en/of vena-portae embolisatie en/of ‘two-stage’ resecties moeten worden overwogen.


Geen absolute contra-indicaties zijn; bilobaire levermetastasen, aantal metastasen, grootte van de metastasen, wel of niet synchroniciteit, extra-hepatische metastasen, stadium primaire tumor, leeftijd en waarde van het serum CEA.

 

Geen contra-indicatie is een te verwachten krappe resectiemarge. In centra met veel expertise is er de mogelijkheid om resecties uit te voeren direct grenzend aan grote vaat- en/of galwegstructuren met kleinere marges. Omdat het echter moeilijk is op voorhand de marge te bepalen, wordt een ruime marge van 10 mm geadviseerd.

 

Gelijktijdig opereren van de primaire tumor en synchrone metastasen is geen standaard bij patiënten met synchrone levermetastasen. De werkgroep is van mening dat deze behandeling na zorgvuldige selectie in centra met veel ervaring op zowel colorectale chirurgie als leverchirurgie kan worden overwogen.

 

Er dient zo parenchymsparend mogelijk te worden geopereerd.

 

Bij patiënten met nieuwe levermetastasen na eerdere leverchirurgie, wordt re-resectie geadviseerd indien patiënt voldoet aan de criteria voor resectabiliteit.

 

De radicaliteit is het belangrijkste en de gewenste marge is afhankelijk van de patiëntgebonden situatie.

 

Een beperkte marge is geen contra-indicatie voor (het aanbieden van) resectie.

 

Bij patiënten met beperkte extrahepatische metastase(n) kan een resectie worden overwogen. Dit moet geschieden in expertise centra en het liefst in studieverband.

 

Leeftijd is geen absolute contra-indicatie voor partiële leverresectie.

Inleiding

De behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen (CRLM) heeft zich in de laatste 20 jaar aanzienlijk ontwikkeld. Dit geldt zowel voor de systemische als de lokale behandelingsmogelijkheden. Momenteel blijft chirurgische resectie de gouden standaard bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit. Het merendeel van de patiënten met CRLM is echter geen kandidaat voor resectie. De ontwikkeling van lokale therapieën voor de lever en de verbetering van de effectiviteit van de systemische therapie hebben erin geresulteerd dat het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor primaire of secundaire (na downsizing d.m.v. systemische therapie) resectie is gestegen tot 20%-30%. De selectie, de volgorde en de integratie van interventies dient in een multidisciplinair team plaats te vinden, waarin expertise op alle relevante deelgebieden vertegenwoordigd dient te zijn.

 

In deze module hoofdstuk worden de momenteel beschikbare en meest gebruikte lokale therapieën voor de lever in Nederland besproken. Voor de opties ten aanzien van de systemische therapieën wordt verwezen naar de betreffende modules.

Conclusies

Er is een enorme variatie in prognostische factoren voor de overleving na in opzet curatieve resectie van de colorectale levermetastasen. Er bestaan zogenaamde Clinical Risk Scores om de prognose in te schatten. Over marges bij de resectie van de colorectale levermetastasen bestaat er geen duidelijkheid.

Niveau 4: D Mening van de werkgroep

 

Het medisch beleid bij synchrone levermetastasen en extrahepatische afwijkingen is niet eenduidig. Er is een enorme variatie in uitvoering van resecties (anatomische vs. niet-anatomische, vena cava reconstructie, two-stage, na porta-embolisatie, na inductie systemische therapie, etc.).

Niveau 4: D Mening van de werkgroep

 

Eenduidige resultaten over de effectiviteit van combinatiebehandelingen met (neo)-adjuvante systemische therapie ontbreken.

Niveau 4: D Mening van de werkgroep

 

Er is geen eenduidigheid over de criteria van resectabiliteit.

Niveau 4: D Mening van de werkgroep

 

Resectie van colorectale levermetastasen leidt in geselecteerde patiëntengroepen tot een 5-jaars overleving van 25% – 60%.

Niveau 3: C Yin 2013 (39); Li 2013 (26); Slesser 2013 (34)

 

Als gevolg van lokale irresectabiliteit, extrahepatische uitbreiding of door aanwezige comorbiditeit komt slechts tot 30% van de patiënten in aanmerking voor een in opzet curatieve resectie.

Niveau 3: C Yin 2013 (39); Li 2013 (26); Slesser 2013 (34)

 

Er zijn aanwijzingen dat bij normaal leverparenchym maximaal 80% van het levervolume kan worden verwijderd met beperkt gevaar op postoperatief leverfalen.

Niveau 3: C De Beare 1996 (13); Kokudo 2001 (22); Kubota 1997 (24); Sneider 2004 (32); Adballa 2006 (1)

 

Er zijn aanwijzingen dat bij diffuse parenchymafwijkingen zoals bij cirrose of uitgebreide steatose, het maximaal te verwijderen volume beperkt is en ook het vermogen tot leverregeneratie en daarmee de mogelijkheid tot herstel van leverfunctie veel kleiner is.

Niveau 3: C Schneider 2004 (32); Abdalla 2006 (1)

 

Er is geen eenduidig bewijs met betrekking tot marges in relatie tot kans op recidief, progressievrije of totale overleving bij resectie.

Niveau 3: C Andreou 2013 (7)

 

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met extrahepatische afwijkingen een slechtere prognose hebben in vergelijking tot patiënten zonder extrahepatische afwijkingen.

Niveau 3: C Chua 2012 (12)

 

Er zijn aanwijzingen dat een selecte groep van patiënten met extrahepatische ziekten een 5-jaarsoverleving hebben tussen de 19 en 36%.

Niveau 3: C Chua 2012 (12)

 

Er zijn aanwijzingen dat een oudere leeftijd (>70 en/of 80 jaar) geen absolute contra-indicatie is voor resectie.

Niveau 3: C Adam 2010 (2)

 

Er zijn aanwijzingen dat synchroniciteit geen contra-indicatie is voor resectie.

Niveau 3: C Lyass 2001 (27); Vogt 1991 (38); Fujita 2000 (17)

 

Er zijn aanwijzingen dat overleving bij gelijktijdig opereren van primaire tumor en synchrone metastasen vergelijkbaar is met opereren van synchrone levermetastasen na 2 of 3 maanden.

Niveau 3: C Yin 2013 (39); Li 2013 (26); Slesser 2013 (34)

Samenvatting literatuur

Resectie van colorectale levermetastasen leidt in de meer recente studies bij geselecteerde patiëntengroepen tot een 5-jaars overleving van 30% tot 60%, echter slechts 15-30% van de patiënten met levermetastasen zijn uiteindelijk resectabel met curatieve intentie (21). Er zijn geen klinische studies die patiënten randomiseren tussen resectie en systemische chemotherapie. Er zijn ook geen prospectieve studies uitgevoerd waarbij patiënten met een beperkt aantal en resectabele colorectale levermetastasen behandeld zijn met moderne systemische therapie. Voor patiënten met uitgebreide colorectale levermetastasen zijn er een tweetal case-control series beschreven. De grootste serie is van Broquet (2011). Deze vergelijkt 2 groepen patiënten met dezelfde patiënten karakteristieken behandeld met alleen systemische chemotherapie (n=62, groep 1) versus systemische chemotherapie gevolgd door resectie (n=65, groep 2). In groep 1 werden alleen patiënten geïncludeerd die respondeerden op systemische chemotherapie. Beide groepen hadden mediaan 6 colorectale levermetastasen (range 2-18) en waren verder ook vergelijkbaar op alle andere karakteristieken. Groep 2 had een langere overleving (5-jaars overleving 15% vs. 51%)

 

Ook Kopetz liet een vergelijkbaar resultaat zien in hun retrospectieve serie van patiënten die een resectie hebben ondergaan versus alleen systemische therapie (23). Er is dus geen bewijs van hoog niveau dat lokale therapie een langere overleving oplevert ten opzichte van systemische therapie. De overleving na partiële leverresectie is dermate overtuigend ten opzichte van het resultaat van systemische behandelingen dat dit de behandeling van voorkeur is.

Criteria voor resectabiliteit

Gezien de eventuele toepassing van effectieve systemische chemotherapie, de verbeterde technieken en toegenomen mogelijkheden van lokale therapieën voor patiënten met colorectale levermetastasen en de toegenomen mogelijkheden voor behandeling van het eventuele recidief, zijn de ‘klassieke prognostische factoren’ niet meer van toepassing (11; 31).

 

Voldoende rest- leverweefsel na resectie

De mogelijkheid om resectie van een groot deel van het levervolume uit te voeren, zonder risico op postoperatieve insufficiëntie van de restlever, wordt mede bepaald door de kwaliteit van het parenchym. Bij normaal leverparenchym kan maximaal tot 80% van het levervolume worden verwijderd met gering gevaar op postoperatief leverfalen (13; 22; 24; 32; 1). Bij aangedaan leverweefsel na systemische therapie en/of cirrose wordt dit percentage kleiner (1). De normale lever heeft een aanzienlijk vermogen tot regeneratie waardoor de levercapaciteit postoperatief zal toenemen. Echter als het te reseceren deel meer dan 80 procent van het functionerend leverweefsel betreft worden de morbiditeit en mortaliteit duidelijk hoger als gevolg van postoperatieve leverinsufficiëntie. Dit houdt in dat als er uitgebreide resecties worden overwogen waarbij slechts 20% van de lever overblijft na resectie, er een combinatiebehandeling moet worden overwogen. Bij diffuse parenchymafwijkingen, zoals bij cirrose of uitgebreide steatose, is het maximaal te verwijderen volume echter veel beperkter (32). Ook het vermogen tot leverregeneratie en daarmee de mogelijkheid tot herstel van leverfunctie, is veel kleiner.

Een van de mogelijkheden om de toekomstige restleverfunctie te vergroten is het uitvoeren van een preoperatieve selectieve vena portae embolisatie aan de aangedane zijde. Hierdoor wordt hypertrofie geïnduceerd in het contralaterale deel van de lever zodat deze een grotere functionele capaciteit krijgt en de resectie veiliger kan worden verricht. Een van de problemen is dat niet altijd het effect van deze procedure voorspeld kan worden en dat metingen van de werkelijke leverfunctie lastig zijn.

 

Volumetrie van de lever

Het meten van het volume van de toekomstige lever na resectie gebeurt door middel van volumetrie van de al verkregen diagnostische spiraal CT of MRI data. De minimale grootte van de restlever ten opzichte van het totale volume van een gezonde lever dient 20% te zijn om een veilige leverresectie uit te voeren bij patiënten die niet zijn voorbehandeld met systemische therapie en/of levercirrose. Dit komt ongeveer overeen met een resectie van minder dan 6 leversegmenten. Voor patiënten met een chronische ziekte geldt hiervoor een grens van 50%-60% ofwel 4-5 segmenten. Het volume van de lever correleert echter niet altijd goed met de werkelijke functie van de lever. Er zijn een tweetal technieken om de leverfunctie te bepalen: Indocyaninegroen (ICG)-test en hepatobiliaire scintigrafie. Met zowel de ICG-klaringstest als hepatobiliaire scintigrafie meet men uiteraard de functie van de gehele lever. Er bestaat echter tot op heden geen manier om de functie van de toekomstige restlever te bepalen.

 

Met betrekking tot de kans op het optreden van postoperatieve leverinsufficiëntie en de complicaties die daarvan het gevolg zijn wordt een voorspelling gedaan op basis van de volgende gegevens:

  • de geschatte functie van de lever,
  • het volume van de toekomstige restlever,
  • de aan- en afwezigheid van steatose of fibrose,
  • de algemene toestand van de patiënt.

 

De resultaten van re-chirurgie indien het tijdsinterval van hernieuwde metastasen <6 maanden is, lijken slechter dan indien het tijdsinterval >6 maanden is.

Vena portae embolisatie

Mortaliteit en morbiditeit na leverresecties worden voor een belangrijk deel bepaald door de functie van het deel van de restlever. Een te kleine restlever kan leiden tot postoperatieve leverinsufficiëntie. Hierdoor kan de patiënt in een hepatisch coma raken en is de kans op overlijden groot (80%).

Vena portae embolisatie (VPE) is een methode met als doel het vergroten van het volume van de toekomstige restlever voordat de resectie plaatsvindt. De literatuur laat een gemiddelde stijging van het volume van de toekomstige restlever na embolisatie ten opzichte van de toekomstige restlever voor embolisatie van 37,9% (35). Voor patiënten met een normale leverfunctie is een periode van 2-4 weken voldoende om adequate hypertrofie te bereiken. Voor patiënten met een cirrotische lever of met diabetes mellitus geldt hiervoor een periode van 6-8 weken. Vooral cirrose heeft een negatieve invloed op de mate van hypertrofie. Dit geldt in mindere mate voor schade aan de lever door cholestase en chemotherapie (35). Het volume van de lever correleert echter niet altijd goed met de werkelijke functie van de lever. Er zijn tweetal technieken om de leverfunctie te bepalen: Indocyaninegroen (ICG)-test en hepatobiliaire scintigrafie. 99mTC-mebrofenin hepatobiliaire scintigrafie kan worden toegepast om het risico op postoperatief leverfalen in te schatten (15).

Op basis van gegevens over de geschatte functie van de lever en het volume van de toekomstige restlever, de aan- en afwezigheid van steatose of fibrose en de algemene toestand van de patiënt wordt een voorspelling gedaan met betrekking tot de kans op het optreden van postoperatieve leverinsufficiëntie en de complicaties die daarvan het gevolg zijn.

De meest toegepaste technieken die worden gebruikt om toegang tot de vena portae te verkrijgen zijn directe cannulatie van de vena ileocolica, de percutane toegangsweg en peroperatief chirurgisch als blijkt dat het te reseceren volume groter is dan preoperatief voorspeld. De percutane techniek kan zowel ipsilateraal als contralateraal worden toegepast en heeft als voordeel dat er geen laparotomie hoeft plaats te vinden met de bijbehorende risico’s. Deze techniek minimaliseert het risico van trombose van de vena portae hoofdstam en schade aan de contralaterale vasculatuur.

 

Er zijn verschillende middelen beschreven waarmee de embolisatie kan worden uitgevoerd zoals n-butyl cyanoacrylaat met ethiodide olie, gelfoam, polidocanol, fibrinelijm, coils, polyvinyl alcohol (PVA), microsferen, ethanol, Amplatzer plugs, of een combinatie van middelen. De optimale (combinatie) van embolisatiemateriaal voor porta-embolisatie is niet duidelijk. Bij tijdelijke (absorbeerbare) materialen bestaat de kans op rekanalisatie met minder hypertrofie als gevolg (36). N-butyl cyanoacrylaat heeft mogelijk het beste effect, echter in een recente meta-analyse werd geen statistisch verschil aangetoond tussen de verschillende embolisatiematerialen (35). De preoperatieve mortaliteit varieert van 0-6,5% voor patiënten zonder cirrose en 6-7% voor patiënten met cirrose. Bij minder dan 15% van de patiënten traden complicaties op. Dit percentage is gelijk aan of lager dan het percentage complicaties na partiële resectie zonder VPE.

Een mogelijk nadeel van VPE is dat na resectie, de regeneratieve capaciteit van de restlever is uitgeput en dat een relatief tekort niet meer kan worden gecompenseerd.

 

Vrij recent is er een nieuwe techniek beschreven waar het leverparenchym wordt doorgenomen en de vena portae wordt geligeerd, maar de leverkwab wordt niet direct gereseceerd (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: ALPPS) (33). Dit gebeurde na mediaan 9 dagen waarbij er een volume toename werd gezien van de ‘rest-lever’ van 73%. Deze techniek moet gezien worden als experimenteel en heeft nog geen vaste plaats in de behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen.

 

Tumorvrije marge na resectie metastasen

Over het algemeen wordt een marge van minimaal 10 mm gehanteerd, echter door de technische ontwikkelingen, de ontwikkelingen van de systemische therapie en ervaring van chirurgen is het mogelijk om bij marges van kleiner dan 10 mm te reseceren zonder vitale structuren (vaat/galweg) te bedreigen. Er is geen eenduidige literatuur over de grootte van de marge (retrospectieve series). In het algemeen kan men zeggen dat 1 mm voldoende is bij een gelijke overleving ten opzichte van grotere marges (9). In het tijdperk van moderne/effectieve chemotherapie lijkt een marge van 0 mm te voldoen, afhankelijk van de respons op de chemotherapie (9; 7).

 

Inductie systemische therapie

Patiënten met primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen dienen behandeld te worden met inductie systemische therapie. Het doel is een zodanige tumorreductie te verkrijgen dat een radicale resectie alsnog mogelijk wordt. Kenmerken van deze inductiebehandeling zijn dat een schema met een zo groot mogelijke kans op een objectieve respons wordt gekozen, en dat de duur van de behandeling wordt beperkt ter voorkoming van chirurgische complicaties. Een resectie dient dus plaats te vinden zodra metastasen resectabel zijn geworden. De bevinding dat metastasen in complete radiologische remissie in de meeste gevallen nog vitale tumorcellen bevatten is een tweede argument om niet de maximale tumorrespons af te wachten (10). Op grond van huidige gegevens kan echter geen duidelijke voorkeur worden uitgesproken om lokalisatie van radiologisch niet meer aantoonbare metastasen chirurgisch te verwijderen dan wel intact te laten. Voor meer gedetailleerde bespreking van de keuze van systemische therapie wordt verwezen naar de betreffende module.

 

Extrahepatische tumorgroei (inclusief hilus lymfklieren)

Vele studies laten zien dat patiënten met extrahepatische afwijkingen een slechtere prognose hebben dan patiënten zonder extrahepatische afwijkingen (12). Meerdere studies laten echter ook zien, dat een lange termijn overleving behaald kan worden bij een selectie van de patiënten. Dit zijn retrospectieve series, waarbij specifieke lokalisaties zeer beperkte overlevingsgetallen laten zien na resectie (bijvoorbeeld bijniermetastasen, para-aortale of truncus coeliacus klieren). Een meta-analyse bij 1.152 patiënten met gelijktijdige extrahepatische metastasen, laat ook zien dat lange termijn overleving behaald kan worden na resectie van hepatische en extrahepatische metastasen (12). Als er metastasen in één extrahepatisch orgaan zijn, lijkt de overleving beter na resectie dan de overlevingsgetallen van patiënten die behandeld zijn met systemische therapie alleen. Indien er metastasen in meer dan één extrahepatisch orgaan zijn, is de toegevoegde waarde van resectie mogelijk zeer beperkt en lijkt de overleving gelijk aan alleen systemische therapie.

 

Leeftijd

Twee patiëntkenmerken zijn belangrijk voor de bepaling van de operabiliteit: leeftijd en lichamelijke conditie. Om vast te stellen of een patiënt een operatie kan ondergaan, is een preoperatieve evaluatie belangrijk. Zowel de leeftijd als de algemene conditie zullen maatgevend zijn voor risico’s op complicaties. Uit meerdere studies blijkt dat bij patiënten ouder dan 70 jaar, en zelfs 80 jaar, een 5 jaars-overleving hebben die conform de jongere leeftijd is (2).

Synchrone vs. metachrone levermetastasen

Er zijn geen studies die overleving van patiënten met synchrone levermetastasen vergelijken met patiënten met metachrone levermetastasen in prospectieve setting, rekening houdend met andere factoren zoals: aantal, grootte, uni-of bilobaire locatie, etc. In diverse retrospectieve studies wordt een 5-jaarsoverleving gerapporteerd conform de overleving na resectie van metachrone levermetastasen, ook bij een lokaal uitgebreide primaire tumor (39; 26; 34). Synchroniciteit is daarom geen contra-indicatie is voor partiële leverresectie (27; 38; 17).

 

Verschillende reviews en meta-analyses zijn uitgevoerd ten aanzien van timing van resectie van synchrone levermetastasen (39; 26; 34). Opgemerkt moet worden dat het hier niet gaat om prospectieve of gerandomiseerde studies. De mogelijkheden zijn synchrone resectie van primaire tumor en metastasen of metachrone resectie waarbij de primaire tumor eerst wordt geopereerd en 2 tot 3 maanden later de metastasen.

De laatste jaren is er een opkomst van de ‘Liver first approach’ waarbij eerst de lever wordt geopereerd en 2 tot 3 maanden later de primaire tumor. De literatuur over de ‘Liver first approach’ is zeer beperkt, er is een meta-analyse verricht en is er één artikel gepubliceerd met de lange termijns overleving (25; 8; 41). Op basis van de reviews en meta-analyse is er geen absolute voorkeur uit te spreken voor één van deze drie benaderingen. Uit de literatuur is wel te concluderen dat de synchrone resectie wordt uitgevoerd bij patiënten met een beperkt aantal metastasen en een lokaal beperkte tumor. Dit omdat anders wordt verwacht dat morbiditeit en zelfs mortaliteit zal toenemen (3). Timing is afhankelijk van expertise van het centrum.

 

Chirurgische anatomie van de lever

De functionele, anatomische indeling van de lever in acht segmenten (I-VIII) door de Franse chirurg Couinaud betekende een belangrijke stap voorwaarts in de ontwikkeling van de leverchirurgie. Ieder segment vormt een functionele eenheid met gescheiden arteriële en portale aanvoerende vaten en een eigen galweg. De drie levervenen (respectievelijk de rechter en linker levervenen, en de centrale levervene) verdelen de lever in vier sagittale sectoren en draineren in de suprahepatisch gelegen vena cava. Het vlak tussen de twee middelste sectoren vormt de anatomische scheiding tussen rechter en linker leversegmenten (het anatomische midden van de lever) en wordt bepaald door de centrale levervene (zie figuur 1).

chirurgische anatomie lever

Figuur 1. Chirurgische anatomie van de lever

 

Soorten partiële leverresectie

Een type resectie wordt benoemd naar de segmenten die bij de resectie worden verwijderd. De klassieke, anatomische resecties zijn de rechtszijdige en linkszijdige hemihepatectomie waarbij respectievelijk, de segmenten 5, 6, 7 en 8 of de segmenten 2, 3 en 4 worden gereseceerd. Deze resecties kunnen worden uitgebreid door van de contralaterale zijde, één of twee segmenten extra te reseceren: een uitgebreide (extended) hemihepatectomie rechts omvat dan excisie van de segmenten 5, 6, 7, 8 en 4 (in de Engelstalige literatuur ook wel trisegmentectomy genoemd) terwijl een uitgebreide (extended) hemihepatectomie links excisie van de segmenten 1, 2, 3, 4 en daarbij nog de segmenten 5 en 8 betekent.

 

Kleinere resecties zijn de bisegmentectomieën zoals een segment 2/3 resectie of segment 6/7 resectie, meestal voor perifeer gelegen tumoren. De keuze van een resectie wordt bepaald door de locatie, aantal en grootte van de tumor(en) als ook de nabijheid van belangrijke vasculaire structuren. Over het algemeen wordt gestreefd naar zo klein mogelijk resecties, met behoud van zoveel mogelijk parenchym. Indien mogelijk zal men segmentele resecties uitvoeren of zelfs een deel van een segment (subsegmentele resectie). Oppervlakkige gelegen tumoren kunnen lokaal worden gereseceerd (wigexcisie).

Er blijkt geen verschil in overleving te zijn tussen anatomische en niet-anatomische resecties, waarbij het resectievlak door een segment loopt. Bovendien is de morbiditeit en mortaliteit niet hoger in de niet-anatomische groep.

 

Complicaties na leverresectie

De meest voorkomende complicaties na leverresecties zijn bloedverlies, gallekkage, sepsis en insufficiëntie van de restlever. Vooral de mate van bloedverlies tijdens de operatie en het aantal verwijderde segmenten zijn gecorreleerd met het optreden van complicaties na de ingreep. Veel van de maatregelen die worden toegepast bij leverresecties zijn dan ook gericht op het zoveel mogelijk beperken van het bloedverlies. Overmatig bloedverlies tijdens partiële leverresecties kan worden beperkt door:

  • Tijdelijke occlusie van de afferente bloedvaten naar de lever. De Pringle-manoeuvre waarbij zowel de vena portae als de arteria hepatica worden afgeklemd is de klassieke methode om bloedtoevoer naar de lever tijdelijk uit te schakelen. Er zijn twee manieren om dit uit te voeren: intermitterend afklemmen en continue afklemmen.
  • Volledige vasculaire exclusie van de lever. Bij resecties waar ook een deel van de vena cava dient te worden verwijderd, kan totale vasculaire exclusie van de lever worden toegepast waarbij naast de Pringle-manoeuvre, ook de vena cava craniaal en caudaal van de lever wordt afgeklemd.
  • Het laag houden van de centraal veneuze druk (<4 cm Hg) beperkt het retrograad bloedverlies uit de levervenen en het capillaire bed. Onder deze omstandigheden kunnen de meeste leverresecties zonder groot bloedverlies worden uitgevoerd.

Het toepassen van technieken voor dissectie van het leverparenchym. Voor de parenchymale dissectie kunnen verschillende technieken worden gebruikt om met zo min mogelijk bloedverlies het parenchym te klieven. Er lijkt geen verschil te zijn in uitkomst, tussen de verschillende technieken van parenchymdissectie. Een veel toegepaste methode is de CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) waarbij het parenchym selectief wordt verwijderd zodat kleine bloedvaten en galtakken kunnen worden afgebonden. Het toepassen van hemostatische middelen aan het einde van de operatie lijkt geen invloed te hebben op post operatieve complicaties. Twee RCT’s lieten geen verschil zien in het optreden van post-operatieve resectievlak gerelateerde complicaties [Fiqueras 2007] (40).

 

Re-resecties

Indien patiënten eerder een leverresectie hebben ondergaan en opnieuw levermetastasen ontwikkelen bestaat er een optie voor chirurgische behandeling. Uit series waarin, na zorgvuldige selectie van patiënten (voldoende rest leverparenchym, voldoende tumorvrije marge, afwezigheid van extrahepatische ziekte en klinische toestand van de patiënt) reresectie werd uitgevoerd, bleek dit een veilige procedure met goede lange termijn resultaten, conform de uitkomst van de resectie (6; 4; 16; 19; 28; 29; 30). Ook de mortaliteit en morbiditeit van reresectie blijken beperkt (42). De resultaten van re-chirurgie als het tijdsinterval van hernieuwde metastasen <6 maanden is, lijken slechter dan wanneer het tijdsinterval >6 maanden is (37).

 

Two stage resections

Patiënten die irresectabele afwijkingen hebben, vanwege bilobaire distributie van tumoren, kunnen in aanmerking komen voor second-stage resectie. Second-stage resectie houdt in complete resectie van de tumor in een helft van de lever, gevolgd door in tweede instantie resectie van de tumor in de contralaterale helft. De bedoeling is om het risico op leverfalen te reduceren door het uitvoeren van een tweede complete resectie nadat regeneratie is opgetreden. Dit kan gecombineerd worden met vena portae embolisatie en/of systemische therapie (18). In combinatie met portae embolisatie wordt in eerste instantie kleine laesies uit de toekomstige restlever verwijderd en in tweede instantie de vena portae embolisatie en resectie worden toegepast (5; 20). Broquet (2011) vergelijkt 2 groepen patiënten, met dezelfde patiënten karakteristieken behandeld, met alleen systemische chemotherapie (n=62, groep 1) versus systemische chemotherapie gevolgd door second stage resectie (n=65, groep 2). In groep 1 werden alleen patiënten geïncludeerd die respondeerden op systemische chemotherapie. Beide groepen hadden mediaan 6 colorectale levermetastasen (range 2-18) en waren verder ook vergelijkbaar op alle andere karakteristieken. Groep 2 had een evidente langere overleving (5-jaars overleving 15% vs. 51%).

Referenties

  1. 1 - Abdalla EK, Eng C, Madary A, et al; Southwest Oncology Group 0408. Southwest Oncology Group 0408: Phase II trial of neoadjuvant capecitabine/oxaliplatin/bevacizumab for resectable colorectal metastases in the liver. Clin Colorectal Cancer. 2006 Mar;5(6):436-9.
  2. 2 - Adam R, Frilling A, Elias D, et al; LiverMetSurvey Centres. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients. Br J Surg. 2010 Mar;97(3):366-76. doi: 10.1002/bjs.6889.
  3. 3 - Adam R. Colorectal cancer with synchronous liver metastases. Br J Surg. 2007 Feb;94(2):129-31.
  4. 4 - Adam R, Hagopian EJ, Linhares M, et al. A comparison of percutaneous cryosurgery and percutaneous radiofrequency for unresectable hepatic malignancies. Arch Surg. 2002 Dec;137(12):1332-9; discussion 1340.
  5. 5 - Adam R, Laurent A, Azoulay D, et al. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg 2000;232:777-85.
  6. 6 - Adam R, Bismuth H, Castaing D, et al. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 1997; 225:51-60
  7. 7 - Andreou A, Aloia TA, Brouquet A, et al. Margin status remains an important determinant of survival after surgical resection of colorectal liver metastases in the era of modern chemotherapy. Ann Surg. 2013 Jun;257(6):1079-88. doi: 10.1097/SLA.0b013e318283a4d1.
  8. 8 - Ayez N, Burger JW, van der Pool AE, et al. Long-term results of the "liver first" approach in patients with locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum. 2013 Mar;56(3):281-7. doi: 10.1097/DCR.0b013e318279b743
  9. 9 - Ayez N, Lalmahomed ZS, Eggermont AM, et al. Outcome of microscopic incomplete resection (R1) of colorectal liver metastases in the era of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2012 May;19(5):1618-27. doi: 10.1245/s10434-011-2114-4. Epub 2011 Oct 18.
  10. 10 - Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al, Nordlinger B. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3939-45.
  11. 11 - Bilchik AJ, Poston G, Adam R, et al. Prognostic variables for resection of colorectal cancer hepatic metastases: an evolving paradigm. J Clin Oncol. 2008 Nov 20;26(33):5320-1. doi: 10.1200/JCO.2008.18.3152. Epub 2008 Oct 20.
  12. 12 - Chua TC, Saxena A, Liauw W, et al. Hepatectomy and resection of concmitant extrahepatic disease for colorectal liver metastases--a systematic review. Eur J Cancer. 2012 Aug;48(12):1757-65. doi: 10.1016/j.ejca.2011.10.034. Epub 2011 Dec 5.
  13. 13 - de Baere T, Roche A, Elias D, et al. Preoperative portal vein embolization for extension of hepatectomy indications. Hepatology. 1996 Dec;24(6):1386-91.
  14. 14 - de Boer MT, Boonstra EA, Lisman T, et al. Role of fibrin sealants in liver surgery. Dig Surg. 2012;29(1):54-61. doi: 10.1159/000335735. Epub 2012 Mar 15
  15. 15 - de Graaf W, van Lienden KP, Dinant S, et al. Assessment of future remnant liver function using hepatobiliary scintigraphy in patients undergoing major liver resection. J Gastrointest Surg. 2010 Feb;14(2):369-78. doi: 10.1007/s11605-009-1085-2.
  16. 16 - Fong Y, Blumgart LH, Cohen A, et al. Repeat hepatic resections for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 1994; 220:657-62.
  17. 17 - Fujita S, Akasu T, Moriya Y. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol 2000; 30:7-11.
  18. 18 - Fusai G, Davidson BR. Strategies to increase the resectability of liver metastases from colorectal cancer. Dig Surg 2003;20:481-96.
  19. 19 - Imamura H, Kawasaki S, Miyagawa S, et al. Aggressive surgical approach to recurrent tumors after hepatectomy for metastatic spread of colorectal cancer to the liver. Surgery 2000; 127:528-35.
  20. 20 - Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, et al. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am J Surg 2003;185:221-9.
  21. 21 - Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, et al. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol. 2012;4:283-301. doi: 10.2147/CLEP.S34285. Epub 2012 Nov 7.
  22. 22 - Kokudo N, Tada K, Seki M, et al. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma. Am J Surg 2001; 181:153-9.
  23. 23 - Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3677-83. doi: 10.1200/JCO.2008.20.5278. Epub 2009 May 26.
  24. 24 - Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decision-making in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology 1997; 26:1176-18.
  25. 25 - Lam VW, Laurence JM, Pang T, et al. A systematic review of a liver-first approach in patients with colorectal cancer and synchronous colorectal liver metastases. HPB (Oxford). 2014 Feb;16(2):101-8. doi: 10.1111/hpb.12083. Epub 2013 Mar 19.
  26. 26 - Li ZQ, Liu K, Duan JC, et al. Meta-analysis of simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal liver metastases. Hepatol Res. 2013 Jan;43(1):72-83. doi: 10.1111/j.1872-034X.2012.01050.x. Epub 2012 Sep 13.
  27. 27 - Lyass S, Zamir G, Matot I, Goitein D, Eid A, Jurim O. Combined colon and hepatic resection for synchronous colorectal liver metastases. J Surg Oncol 2001; 78:17-21.
  28. 28 - Muratore A, Polastri R, Bouzari H, et al. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J Surg Oncol 2001; 76:127-32.
  29. 29 - Nagakura S, Shirai Y, Suda T, et al. Multiple repeat resections of intra- and extrahepatic recurrences in patients undergoing initial hepatectomy for colorectal carcinoma metastases. World J Surg 2002; 26:141-7.
  30. 30 - Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M, et al. Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 cases. Association Francaise de Chirurgie. J Clin Oncol 1994; 12:1491-6.
  31. 31 - Poston GJ, Figueras J, Giuliante F, et al. Urgent need for a new staging system in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008 Oct 10;26(29):4828-33. doi: 10.1200/JCO.2008.17.6453. Epub 2008 Aug 18.
  32. 32 - Schneider PD. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin North Am 2004;84:355-73.
  33. 33 - Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824856f5.
  34. 34 - Slesser AA, Simillis C, Goldin R, et al. A meta-analysis comparing simultaneous versus delayed resections in patients with synchronous colorectal liver metastases. Surg Oncol. 2013 Mar;22(1):36-47. doi: 10.1016/j.suronc.2012.11.002. Epub 2012 Dec 14
  35. 35 - van Lienden KP, van den Esschert JW, de Graaf W, et al. Portal vein embolization before liver resection: a systematic review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Feb;36(1):25-34. doi: 10.1007/s00270-012-0440-y. Epub 2012 Jul 18.
  36. 36 - van den Esschert JW, van Lienden KP, de Graaf W, et al. Portal vein embolization induces more liver regeneration than portal vein ligation in a standardized rabbit model. Surgery. 2011 Mar;149(3):378-85. doi:10.1016/j.surg.2010.07.045.
  37. 37 - van der Pool AE, Lalmahomed ZS, de Wilt JH, et al. Local treatment for recurrent colorectal hepatic metastases after partial hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2009 May;13(5):890-5. doi: 10.1007/s11605-008-0794-2. Epub 2009 Jan 9.
  38. 38 - Vogt P, Raab R, Ringe B, Pichlmayr R. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. World J Surg 1991 Jan-Feb;15(1):62-7.
  39. 39 - Yin Z, Liu C, Chen Y, Bai Y, et al. Timing of hepatectomy in resectable synchronous colorectal liver metastases (SCRLM): Simultaneous or delayed? Hepatology. 2013 Jun;57(6):2346-57. doi: 10.1002/hep.26283.
  40. 40 -

    De Boer MT, Boonstra EA, Lisman T, Porte RJ. Role of fibrin sealants in liver surgery. Dig Surg. 2012;29(1):54-61. doi: 10.1159/000335735. Epub 2012 Mar 15

  41. 41 -

    Van Dijk TH, Tamas K, Beukema JC, et al. Evaluation of short-course radiotherapy followed by neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin and subsequent radical surgical treatment in primary stage IV rectal cancer. Ann Oncol. 2013 Jul;24(7):1762-9. doi: 10.1093/annonc/mdt124. Epub 2013 Mar 22.

  42. 42 -

    Wicherts DA, de Haas RJ, Salloum C, Andreani P, Pascal G, Sotirov D, Adam R, Castaing D, Azoulay D. Repeat hepatectomy for recurrent colorectal metastases. Br J Surg. 2013 May;100(6):808-18. doi: 10.1002/bjs.9088. Epub 2013 Mar 12.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.