Uitgangsvraag

Welke beeldvorming dient plaats te vinden bij diagnostiek van levermetastasen en extrahepatische afwijkingen?

Aanbeveling

Beeldvorming voorafgaand aan de behandeling van de primaire tumor

Er wordt geadviseerd om voor het aantonen van longhaarden de beeldvormende diagnostiek te beperken tot een X-thorax, gezien de lage prevalentie van longmetastasen en de fout-positieve bevindingen bij routinematige CT-thorax.

 

Bij een verdenking van longmetastasen op de X-thorax is een CT thorax geïndiceerd voor het nauwkeurig in kaart brengen van de longhaarden. Om ten tijde van resectie van de primaire tumor een goede uitgangssituatie van de lever te verkrijgen, dient een spiraal CT of MRI van de lever uitgevoerd te worden.

 

Bij twijfel over aanwezigheid of aard van leverlaesies dient het onderzoek na 3 maanden herhaald te worden.

Beeldvorming tijdens follow-up na de behandeling van de primaire tumor

Als de lever echografisch niet goed te beoordelen is, bij CEA verhoging of bij echografische verdenking op levermetastasen, wordt ter beoordeling van de aanwezigheid en behandelopties van de levermetastasen geadviseerd aanvullend onderzoek (spiraal CT of MRI) te verrichtten.

 

In de follow-up periode na behandeling van de primaire tumor, wordt uit praktische overwegingen geadviseerd om bij een indicatie voor CT-lever, ook de gehele buik in beeld te brengen.

 

Bij patiënten waarbij behandeling van colorectale levermetastasen wordt overwogen, heeft MRI de voorkeur boven CT door de betere detectie van laesies <10 mm. Er is op dit moment geen plaats voor FDG PET als primair diagnostische modaliteit bij de detectie van levermetastasen. Echter als er twijfels zijn over de aard van laesies op CT of MRI onderzoeken, kan overwogen worden om additioneel een FDG PET onderzoek te verrichten.


Verdere beeldvorming bij aangetoonde colorectale levermetastasen

Indien colorectale levermetastasen, die op grond van CT thorax, CT lever en CT abdomen als lokaal behandelbaar beschouwd worden, dient een FDG PET(-CT) als aanvullend onderzoek overwogen te worden om eventuele extrahepatische metastasering aan te tonen die tot verandering van de behandeling kan leiden.


Verdere beeldvorming bij verdenking op recidief

Bij verdenking op een recidief op basis van een verhoogd serum CEA gehalte bij negatieve conventionele diagnostiek (inclusief diagnostische CT van de thorax en het abdomen) dient een FDG PET-CT onderzoek worden overwogen.

Inleiding

Er zijn vier belangrijke momenten waarbij beeldvorming een rol speelt:

  1. ten tijde van diagnostiek en behandeling van de colorectale tumor (detectie van synchrone levermetastasen en beoordeling longvelden)
  2. in de follow-up (detectie van metachrone levermetastasen)
  3. bij bepaling van resectabiliteit of indicatiestelling van andere lokale behandeling van levermetastasen (detectie van levermetastasen alsook extrahepatische afwijkingen)
  4. bij evaluatie en follow-up na of tijdens behandeling van levermetastasen (systemisch of lokaal)

Conclusies

Levermetastasen

De per patiënt sensitiviteit en specificiteit en per laesie sensitiviteit voor colorectale levermetastasen van CT en MRI is vergelijkbaar

Niveau 1: A1  Niekel 2010 (16)

 

De per patiënt sensitiviteit, per laesie sensitiviteit en specificiteit voor colorectale levermetastasen van MRI en FDG PET is vergelijkbaar

Niveau 1: A1 Niekel 2010 (16)

 

Voor de detectie van colorectale levermetastasen is de per patiënt sensitiviteit van CT lager dan voor FDG PET en de per laesie sensitiviteit van CT voor laesies <10 mm lager dan MRI.

Niveau 1: A1 Niekel 2010 (16)

 

Ten tijde van resectie van de primaire tumor kan door middel van een spiraal CT of MRI van de lever een goede uitgangssituatie verkregen worden.

Niveau 4: D Mening van de werkgroep

 

Extrahepatische afwijkingen

Omdat de additionele waarde van CT van de rest van de buik, aansluitend aan de CT lever, voor extrahepatische afwijkingen niet is onderzocht, kan geen conclusie getrokken worden.

Niveau 4: D Mening van de werkgroep

 

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een negatieve X-thorax de additionele waarde van CT thorax beperkt is.

Niveau 3: C Kronawitter 1999 (10); Povoski 1998 (20)

 

FDG PET-CT en CT hebben een vergelijkbare accuratesse voor het aantonen van levermetastasen.

Niveau 2: B Patel 2011 (19); Mainenti 2010; (12) Brush 2009 (3)

 

Bij patiënten met lokaal in opzet curatief te behandelen levermetastasen van colorectaal carcinoom leidt aanvullende diagnostiek met FDG PET-CT in 13%-21% van de patiënten tot aanpassing van het behandelbeleid.

Niveau 2: B Patel 2011 (19); Chan 2012 (4); Ruers 2009 (22)

 

Bij patiënten die in aanmerking komen voor chirurgie op basis van op diagnostische CT aangetoonde colorectale levermetastasen, kan FDG PET of FDG PET-CT de besluitvorming ondersteunen door extrahepatische metastasering aan te tonen die door CT alleen gemist zou worden.

Niveau 3: B Chan 2012 (4)

 

Bij patiënten met een verhoogd serum CEA gehalte in de follow-up van colorectaal carcinoom en negatief conventioneel onderzoek kan een FDG PET-CT onderzoek overwogen worden om metastasen op te sporen.

Niveau 3: C  Ozkam 2012 (18); Mittal 2011 (14); Metser 2010 (13)

Samenvatting literatuur

CT lever

CT lever is de modaliteit van keuze in Nederland voor het afbeelden van de lever (2). Uit de bevindingen van een meta-analyse van de literatuur van 1990-2010 naar de sensitiviteit en specificiteit van CT, MRI en FDG-PET voor colorectale levermetastasen bij patiënten zonder eerdere behandeling (16), blijkt dat CT een per laesie sensitiviteit van 74% en een per patiënt sensitiviteit van 84% heeft. Specificiteit is 95% (16). Hierbij worden zowel de per patiënt (belangrijk voor onderscheid is wel of geen leverbetrokkenheid) als de per laesie (belangrijk voor beleid indien leverbetrokkenheid) sensitiviteit gerapporteerd. Er blijkt geen significant verschil te zijn tussen de qua detectorringen verschillende CT systemen. Een scanprotocol met alleen een portale fase CT is voldoende; een bifasisch onderzoek met arteriële en portale fase geeft geen hogere sensitiviteit.

 

CT abdomen

In de praktijk wordt doorgaans, aansluitend aan CT lever, de rest van de buik in beeld gebracht voor de detectie van extrahepatische afwijkingen. Er zijn echter geen studies waarin de additionele waarde van CT abdomen voor detectie van extrahepatische afwijkingen wordt geëvalueerd. Er is echter geen literatuur waarin de additionele waarde van de rest van de buik, aansluitend aan de CT van de lever voor extrahepatische afwijkingen is onderzocht.

 

X-thorax vs CT thorax voor long metastasen

Ten tijde van de CT lever wordt vaak een CT thorax gemaakt voor de detectie van longafwijkingen. Het is echter niet duidelijk of CT thorax meerwaarde heeft vergeleken met X-thorax. Er zijn geen studies waarin CT thorax en X-thorax met elkaar worden vergeleken in een populatie met colorectale levermetastasen. Wel zijn er twee studies met 302 patiënten met een negatieve X-thorax die vervolgens een CT thorax kregen (10; 20). Eenenzeventig patiënten hadden een positieve CT scan; 13 patiënten hadden longmetastasen, 1 patiënt een longcarcinoom en de andere 57 waren fout-positieven. De prevalentie van longafwijkingen bij patiënten die potentieel resectabel lijken, is ook laag.

 

MRI lever

Uit de meta-analysis van Niekel, blijkt verder dat de sensitiviteit van MRI voor colorectale levermetastasen per laesie 80% en per patiënt 88% is (16). Specificiteit is 90%. Er blijkt overall geen verschil in de detectie van verschillende ‘state of the art’-protocollen zoals in de literatuur toegepast. Het gebruik van niet-specifieke of lever-specifieke contrastmiddelen blijkt niet tot een hogere sensitiviteit te leiden dan een protocol zonder contrastmiddel (met diffusion weighted imaging).

 

FDG PET voor leverafwijkingen

De data over de diagnostische accuratesse van FDG PET is relatief beperkt en vooral voor FDG PET-CT zeer beperkt (veelal studies naar behandelconsequenties en niet naar diagnostische accuratesse) Sensitiviteit van FDG PET per laesie is 81% en per patiënt 94%. Specificiteit is 96%. Voor FDG PET-CT is de sensitiviteit per laesie 66%, per patiënt 97% en de specificiteit 97%.

 

Vergelijk CT, MRI en FDG PET

FDG PET heeft een hogere per patiënt sensitiviteit dan CT (p=0,025), er is geen verschil in per laesie sensitiviteit. MRI en FDG PET hebben een vergelijkbare per patiënt of per laesie sensitiviteit. De specificiteit van de drie modaliteiten is vergelijkbaar. Indien een onderscheid wordt gemaakt tussen laesies ≥10 mm versus laesies <10 mm, dan is er tussen CT en MRI geen verschil voor de laesies ≥10 mm (87% versus 89%), echter heeft MRI wel een significant hogere sensitiviteit dan CT voor laesies <10 mm (60% vs. 47%); voor FDG PET zijn er te weinig data om de invloed van grootte op de sensitiviteit te bepalen (21; 6).

 

Vergelijk FDG PET(CT) vs CT voor zowel lever als extrahepatische afwijkingen

Vijf systematische reviews, waaronder twee meta-analyses en één prospectieve studie evalueerden de accuratesse van PET-CT en CT voor de detectie van colorectale levermetastasen (348121618). Eén gerandomiseerde studie beoordeelde het klinisch nut van PET-CT voor patiënten met potentieel operabele levermetastasen (22).

 

Niekel voerde een meta-analyse uit met alleen prospectieve studies van patiënten met verdenking op, of aangetoonde levermetastasen (16). Uit drie prospectieve studies werd een op patiëntbasis gepoolde sensitiviteit berekend van 97% (95%BI: 94%-98%) voor de detectie van colorectale levermetastasen door FDG PET-CT en een gepoolde specificiteit van 97% (95%BI: 93%-99%). Voor CT werd uit negen prospectieve studies een gepoolde sensitiviteit van 84% (67%-93%) berekend en een gepoolde specificiteit van 95% (95%BI: 93-96%). Brush berekende voor FDG PET-CT uit 7 prospectieve en retrospectieve studies (281 patiënten met verdenking op, of aangetoonde levermetastasen) een op patiëntbasis gepoolde sensitiviteit van 91% (95%BI: 87%-94%) en een gepoolde specificiteit van 76% (95%BI: 58%-88%) voor de detectie van colorectale levermetastasen (3). Voor CT werden er geen gepoolde sensitiviteits- of specificiteitsgegevens berekend. Vier individuele studies in deze systematische review (362 patiënten) vergeleken FDG PET-CT met CT.

 

Twee studies demonstreerden betere accuratessegegevens, twee studies vergelijkbare accuratessegegevens en één studie een lagere sensitiviteit, maar een hogere specificiteit van FDG PET-CT ten opzichte van CT (FDG PET-CT sensitiviteit: 87%-100%, specificiteit: 75%-100%, CT sensitiviteit: 75%-98%, specificiteit: 25%-100%). Patel suggereerde uit een overzicht van 6 prospectieve en retrospectieve studies (totaal 440 patiënten met aangetoonde levermetastasen) dat FDG PET-CT op patiëntbasis een hogere accuratesse heeft dan CT voor het aantonen van intra- en extra-hepatische metastasen bij patiënten met verdenking op gemetastaseerd colorectaal carcinoom (19). Voor de detectie van intra-hepatische metastasen (5 studies, 316 patiënten) zou FDG PET-CT sensitiever (91%-100%) en specifieker (75%-100%) zijn dan CT (sensitiviteit: 78%-94%, specificiteit: 25%-98%). Voor extra-hepatische metastasen (3 prospectieve studies) zou FDG PET-CT sensitiever (61%-97%) zijn dan CT (64%-88%), maar vergelijkbaar specifiek: FDG PET-CT (95%-96%) en CT (87%-97%). Chan vergeleek de accuratesse van FDG PET, FDG PET-CT en CT tussen zeven prospectieve studies (4). De auteurs wijzen op de meerwaarde die FGD PET of FDG PET-CT kan hebben voor met name patiënten met verdenking op colorectale levermetastasen die in aanmerking komen voor chirurgie. Bij die patiënten kan FDG PET of FDG PET-CT de besluitvorming ondersteunen door verdere metastasering aan te tonen die door CT alleen gemist zou worden. Deze conclusie werd gebaseerd op lesion based analyses.

Verschillende soorten bias, geïntroduceerd door de opzet van de bovengenoemde primaire studies (sampling bias, differentiële- of partiële verificatie bias en interpretatie- bias) kunnen hebben geleid tot onderschatting en overschatting van de accuratessegegevens. Hierdoor is het niveau van bewijs van de conclusies van de systematische reviews beperkt.

In een prospectieve studie met 57 patiënten, waarbij als gouden standaard tweehandige palpatie tijdens laparotomie en intra-operatieve US (IOUS) werd gebruikt, had FDG PET-CT een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 96% voor de detectie van levermetastasen. Contrast-enhanced multidetector CT (CE-MDCT) had een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van 96%. Het verschil tussen FDG PET-CT en CE-MDCT was niet significant (12).

Er is een kleine groep patiënten met verdenking op colorectale (lever)metastasen op basis van een verhoogd serum CEA gehalte, waarbij conventionele diagnostiek (inclusief een diagnostisch CT onderzoek) negatief is. Hoewel de literatuur beperkt is tonen de gepubliceerde studies een hoge sensitiviteit van FDG PET-CT bij deze patiënten voor het aantonen van metastasen, waarbij het vooral gaat om het aantonen van extra-hepatische ziekte (131418).

 

De klinische waarde van het verrichten van een FDG-PET onderzoek voor het aantonen van extra-hepatische ziekte is inmiddels door meerdere studies aangetoond. De opbrengst van FDG-PET is afhankelijk van de clinical risk score. Zo is de opbrengst van het onderzoek laag, indien er sprake is van een solitaire metachrone levermetastase op conventioneel beeldvormend onderzoek (24). De gerandomiseerde POLEM studie, met 150 patiënten en een follow-up duur van 3 jaar, berekende een significante afname van het percentage niet-zinvolle laparotomieën voor patiënten met levermetastasen in de FDG PET-CT groep (28%) ten opzichte van de CT-groep (45%), een relatieve risico reductie van 38% (95%BI: 4%-60%, p=0,042) (23).

De overleving (OS) en ziektevrije overleving (DFS) waren niet verschillend tussen de FDG PET-CT groep en de CT groep (FDG PET-CT groep: OS: 61%, DFS: 36%; CT groep: OS: 66%, DFS: 30%, p= 0,378 en p=0,194 respectievelijk). Daarnaast vatte één systematische review van 5 studies de effecten samen van FDG PET-CT op het behandelbeleid van patiënten met potentieel lokaal te behandelen levermetastasen (19). Na herstadiëring met FDG PET-CT werd van operatie afgezien in 13%-21% van de patiënten, onderging 8%-13% van de patiënten een aangepaste operatie en werd voor 9%-21% van de patiënten het behandelbeleid aangepast. Een recente RCT liet een wat lagere opbrengst van FDG-PET(CT) zien met een vermindering van het aantal niet-zinvolle laparotomieën van 4% (15).

 

Gezien de beperkte data is geen vergelijking van FDG PET-CT met de andere modaliteiten mogelijk.

 

CTAP

Het is bekend dat CTAP (CT Arterial Portography) een sensitieve techniek is voor de detectie van levermetastasen, echter met veel fout positieven. In studies waarin de rol van deze techniek werd geëvalueerd en vergeleken met up-to-date imaging modaliteiten zoals MRI met SPIO (SuperParamagnetic Iron Oxide) bleek er geen toegevoegde waarde ten aanzien van de sensitiviteit te bestaan, echter het aantal fout positieven (karakterisatie probleem) blijkt significant hoger te zijn.

CTAP in combinatie met CTHA (Computer Tomografie Hepato Arteriogram) kan een bijdrage leveren aan de karakterisatie van leverhaarden waardoor het aantal fout positieven kan dalen. Echter zowel CTAP en CTHA blijken erg afhankelijk te zijn van expertise en door het gebrek aan expertise in Nederland en mede door de invasiviteit van deze technieken, zal de toepassing hiervan dan beperkt blijven tot centra waar men veel ervaring heeft met deze technieken, zie ook tabel 1.

Zoeken en selecteren

 PICO 1

P

Patienten met een stadium I-II colorectaal carcinoom

 

I

PET-CT   voor de detectie van (mogelijk resectabele) colorectale levermetastasen

 

C

CT

 

O

sensitiviteit   en specificiteit

 

 PICO 2

P

patenten   met een stadium IV colorectaal carcinoom onafhankelijk van het type ingezette   palliatieve systemische therapie

 

 

I

PET-CT   als responsevaluatie

 

 

C

CT

 

 

O

sensitiviteit   en specificiteit

 

 

 PICO 3

P

curatief   behandelde patiënten voor colorectaal carcinoom met een stijgend CEA, waarbij   de behandeling minimaal 6 maanden afgerond is.

 

 

I

PET-CT   voor recidiefdetectie

 

 

C

conventioneel   onderzoek (endoscopie en CT thorax/abdomen)

 

 

O

sensitiviteit   en specificiteit

 

 

Referenties

  1. 1 - Bellomi M, Rizzo S, Travaini LL, et al. Role of multidetector CT and FDG-PET/CT in the diagnosis of local and distant recurrence of resected rectal cancer. Radiol Med. 2007 Aug;112(5):681-90. Epub 2007 Jul 26.
  2. 2 - Bipat S, Niekel MC, Comans EF, et al. Imaging modalities for the staging of patients with colorectal cancer. Neth J Med. 2012 Jan;70(1):26-34.
  3. 3 - Brush J, Boyd K, Chappell F, et al. The value of FDG positron emission tomography/computerised tomography (PET/CT) in pre-operative staging of colorectal cancer: A systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2011 Sep;15(35):1-192, iii-iv.
  4. 4 - Chan K, Welch S, Walker-Dilks C, et al. Ontario provincial Gastrointestinal Disease Site Group. Evidence-based guideline recommendations on the use of positron emission tomography imaging in colorectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2012 May;24(4):232-49.
  5. 5 - Chua SC, Groves AM, Kayani I, et al. The impact of 18F-FDG PET/CT in patients with liver metastases. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Dec;34(12):1906-14. Epub 2007 Aug 23.
  6. 6 - Coenegrachts K, De Geeter F, ter Beek L, et al. Comparison of MRI (including SS SE-EPI and SPIO-enhanced MRI) and FDG-PET/CT for the detection of colorectal liver metastases. Eur Radiol. 2009 Feb;19(2):370-9. doi: 10.1007/s00330-008-1163-y. Epub 2008 Sep 16
  7. 7 - Donckier V, Van Laethem JL, Goldman S, et al. [F-18] fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after radiofrequency ablation for liver metastases. J Surg Oncol. 2003 Dec;84(4):215-23.
  8. 8 - Facey F, Bradbury I, Laking G, et al. Overview of the clinical effectiveness of positron emission tomography imaging in selected cancers. Health Technol Assess 2007;11(44):iii-85.
  9. 9 - Joosten J, Jager G, Oyen W, et al. Cryosurgery and radiofrequency ablation for unresectable colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2005 Dec;31(10):1152-9. Epub 2005 Aug 29.
  10. 10 - Kronawitter U, Kemeny NE, Heelan R, Fata F, Fong Y. Evaluation of chest computed tomography in the staging of patients with potentially resectable liver metastases from colorectal carcinoma. Cancer 1999;86:229-35.
  11. 11 - Langenhoff BS, Oyen WJ, Jager GJ, Strijk SP, Wobbes T, Corstens FH, Ruers TJ. Efficacy of fluorine-18-deoxyglucose positron emission tomography in detecting tumor recurrence after local ablative therapy for liver metastases: a prospective study. J Clin Oncol. 2002 Nov 15;20(22):4453-8.
  12. 12 - Mainenti PP, Mancini M, Mainolfi C, et al. Detection of colo-rectal liver metastases: Prospective comparison of contrast enhanced US, multidetector CT, PET/CT, and 1.5 Tesla MR with extracellular and reticulo-endothelial cell specific contrast agents. Abdom Imaging. 2010 Oct;35(5):511-21
  13. 13 - Metser U, You J, McSweeney S, et al. Assessment of tumor recurrence in patients with colorectal cancer and elevated carcino-embryonic antigen level: FDG PET-CT versus contrast enhanced 64-MDCT of the chest and abdomen. AJR Am J Roentgenol. 2010 Mar;194(3):766-71.
  14. 14 - Mittal BR, Senthil R, Kashyap R, et al. 18-FDG PET-CT in the evaluation of postoperative colorectal cancer patients with rising CEA. Nucl Med Comm 2011; 32(9):789-93.
  15. 15 - Moulton C, Levine N, Law R, et al. An Ontario Clinical Oncology Group (OCOG) randomized controlled trial (RCT) assessing FDG PET/CT in resectable liver colorectal adenocarcinoma metastases (CAM). J Clin Oncol 2011(29): suppl;abstr. 3520.
  16. 16 - Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology. 2010 Dec;257(3):674-84.
  17. 17 - Nielsen K, van Tilborg AA, Scheffer HJ, et al. PET-CT after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: suggestions for timing and image interpretation. Eur J Radiol. 2013 Dec;82(12):2169-75.
  18. 18 - Ozkam E, Soydal C, Araz M, et al. The role of (18)F PET-CT in detecting colorectal cancer recurrence in patients with elevated CEA level. Nucl Med Comm 2012; 33(4): 395-402.
  19. 19 - Patel S, McCall M, Ohinmaa A, et al. Positron emission tomography/computed tomographic scans compared to computed tomographic scans for detecting colorectal liver metastases: a systematic review. Ann Surg 2011 Apr;253(4):666-71.
  20. 20 - Povoski SP, Fong Y, Sgouros SC, et al. Role of chest CT in patients with negative chest x-rays referred for hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 1998;5:9-15.
  21. 21 - Ramos E, Martínez L, Gámez C, et al. [Use of PET-CT in pre-surgical staging of colorectal cancer hepatic metastases]. Cir Esp. 2008 Aug;84(2):71-7.
  22. 22 - Rappeport ED, Loft A, Berthelsen AK, et al. Contrast-enhanced FDG-PET/CT vs. SPIO-enhanced MRI vs. FDG-PET vs. CT in patients with liver metastases from colorectal cancer: a prospective study with intraoperative confirmation. Acta Radiol. 2007 May;48(4):369-78.
  23. 23 - Ruers TJM, Wiering B, Van Der Sijp J, et al. Improved selection of patients for hepatic surgery of colorectal liver metastases with 18F-FDG PET: A randomized study. J Nucl Med 2009;50(7):1036-41.
  24. 24 - Schussler-Fiorenza CM, Mahvi DM, Niederhuber J, et al. Clinical risk score correlates with yield of of PET scan in patients with colorectal hepatic metastases. J Gastrointest Surg 2004;8(2):150-7; discussion 157-8.
  25. 25 - Selzner M, Hany TF, Wildbrett P, et al. Does the novel PET/CT imaging modality impact on the treatment of patients with metastatic colorectal cancer of the liver? Ann Surg 2004; 240:1027-34.

Overwegingen

Ten tijde van resectie van de primaire tumor kan door middel van een spiraal CT of MRI van de lever te verrichten een goede uitgangssituatie worden verkregen. Als aanvullend onderzoek wordt overwegend spiraal CT gedaan en in mindere mate MRI. Bij de keuze tussen spiraal CT of MRI spelen beschikbaarheid, kosten en lokale expertise een belangrijke rol. Gezien de vergelijkbare per patiënt sensitiviteit en specificiteit is het gebruik van CT gerechtvaardigd. De per patiënt sensitiviteit van FDG PET is hoger dan voor CT. In de meeste studies heeft de FDG PET een andere plaats in de diagnostiek in vergelijking tot CT. Hierdoor is de vertaling naar de praktijk niet direct van toepassing op FDG PET als eerstelijns onderzoek. Voor de keuze van de behandeling is vooral belangrijk de hogere per laesie sensitiviteit van MRI in vergelijking met CT voor laesies <10 mm. Bij patiënten waarbij resectie van colorectale levermetastasen wordt overwogen dient een aanvullende MRI overwogen te worden.

 

In de follow-up periode wordt doorgaans CEA als marker gebruikt, als de CEA ten tijde van de primaire tumor verhoogd was. Echografie wordt veelal als initieel beeldvormend onderzoek gebruikt. Voor de routine follow-up blijken CT en MRI geen meerwaarde te hebben vergeleken met echografie.

 

FDG PET-CT wordt in de praktijk ook als aanvullend onderzoek gebruikt als na spiraal CT of MRI twijfels over aard van de laesies blijft bestaan, maar vooral voor detectie van extrahepatische ziekte. Hoewel de literatuur beperkt is, lijkt FDG PET-CT wel een gevoelige techniek te zijn om een lokaal recidief na een lokale ablatieve therapie van levermetastasen (RFA, cryoablatie) vroegtijdig te detecteren (8; 11; 7; 17).

 

Verschillende studies, inclusief de Nederlandse POLEM studie, laten zien dat FDG PET-CT van waarde is om extracolonische ziekte aan te tonen bij patiënten die als potentieel resectabel worden beschouwd op grond van CT thorax en abdomen. Het heeft bij deze patiënten klinisch relevante impact op de (keuze van de) behandeling.

 

Het bewijs over het gebruik van FDG PET-CT bij een verhoogd CEA gehalte bij negatieve conventionele diagnostiek (inclusief CT van de thorax/abdomen) is beperkt, maar de ervaring leert dat FDG PET-CT hierbij van waarde kan zijn, vooral voor het aantonen van extrahepatische ziekte. Het is overigens onduidelijk welke grenswaarde voor het CEA hierbij gehanteerd dient te worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

 

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

 

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart

Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.. Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

 

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

 

4b

 

 

4c

EB

 

 

 

EB

 

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

 

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

 

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

A.R. van Erkel (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.