Uitgangsvraag

Op welke manieren moet aanvullende beeldvorming voor het rectumcarcinoom plaatsvinden?

Aanbeveling

Alle patiënten met een rectumcarcinoom dienen in een multidisciplinair oncologisch overleg besproken te worden.

 

(Re)stadiëring MRI dient gestructureerd te worden gerapporteerd. De items die in een rapport behoren te staan zijn aangegeven in bijlage MRI Proforma.

 

Lokale stadiëring

  • Bij oppervlakkige tumoren is endorectale echografie (EUS) de techniek van voorkeur boven MRI voor differentiatie van T1 versus T2 tumoren.
  • Bij niet-oppervlakkige tumoren behoort MRI tot de standaard work-up.
  • Er is sprake van een vrije (niet geïnvadeerde) mesorectale fascie als op MRI de afstand tussen tumor en mesorectale fascie >1 mm is

 

Klierstadiëring

De volgende criteria dienen te worden gehanteerd voor het vaststellen van het N-stadium op basis van MRI:

 

N0     Afwezigheid van klieren in het mesorectum en extramesorectaal of klieren <5 mm zonder maligne morfologische kenmerken
N+

Aanwezigheid van klieren met diameter <5 mm, gecombineerd met alledrie maligne morfologische kenmerken.

 

Aanwezigheid van klieren met een diameter van 5–9 mm, gecombineerd met minstens 2 van de volgende maligne morfologische kenmerken.

  • een irregulaire begrenzing
  • heterogene textuur
  • ronde vorm

 

Aanwezigheid van klieren met een diameter van ≥9 mm

N2 De aanwezigheid van minstens 4 klieren zoals genoemd onder ‘N+’ is hoog voorspellend voor een N2 status
Nx Alle overige gevallen (bijvoorbeeld indien geen beeldvorming is verricht)
NB  Bij twijfel tussen twee stadia moet het laagste stadium (N0) toegekend worden.

 

Restadiëring na radiotherapie (CRT of 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie)

  • Restadiëring na CRT dient bij voorkeur met MRI te geschieden indien dit consequenties heeft voor het te voeren beleid.
  • Bij aanwezigheid van klieren op een restadiëring MRI kunnen dezelfde normen gehanteerd worden als bij primaire stadiëring MRI.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat voor het aantonen van lymfkliermetastasen (N-stadiëring) bij patiënten met rectumcarcinoom door middel van endorectale echografie de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 66% en 77% zijn.

Niveau 3: A2 Bipat 2004 (3)            

 

Er zijn aanwijzingen dat voor het aantonen van oppervlakkige tumoren (T1 vs. T2) endorectale echografie een sensitiviteit van 94% heeft. Voor het aantonen van tumoren met stadium T3 of hoger is de sensitiviteit van endorectale echografie 90% en de specificiteit 75%.

Niveau 3: A2 Bipat 2004 (3)

 

MRI heeft een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 67% voor het onderscheiden van stadium T2 of hoger bij patiënten met rectumtumoren. MRI heeft een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 76% voor het aantonen of uitsluiten van tumoren met stadium T3 of hoger.

Niveau 3: A2 Bipat 2004 (3)

 

Zowel echo als MRI hebben een specificiteit van 96% voor het aantonen van tumoren met stadium T4.

Niveau 3: A2 Bipat 2004 (3)

 

De diagnostische waarde van MRI voor het aantonen of uitsluiten van de circumferentiële resectiemarge (CRM) varieert sterk met een sensitiviteit van 60%-100% en een van specificiteit: 66%-100%.

Niveau 2: A2  Mercury Study Group 2006 (16); B Lahaye 2005 (12)

Samenvatting literatuur

Rectumcarcinomen zijn geassocieerd met een slechte prognose door de hoge kans op een lokaal recidief en metastasen op afstand. Na een in opzet curatieve resectie van een rectumcarcinoom, varieert de kans op een lokaal recidief van 3% tot 32%. Inmiddels is bekend, dat het merendeel van deze lokaal recidieven te wijten is aan de incomplete resectie van de laterale uitbreiding van de tumor. Quirke heeft aangetoond dat een microscopisch positieve resectiemarge leidt tot een percentage lokaal recidieven van 83% (20). Een lokaal recidief heeft niet zo zeer invloed op de overleving, maar wel een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven door ernstige pijn, immobiliteit, chemotherapie, radiotherapie en lange en multipele hospitalisatie voor chirurgische behandeling. Om deze reden wordt veel aandacht besteed aan het definiëren van de juiste behandeling van de primaire tumor, om een optimale lokale controle te bereiken.

 

De Nederlandse TME trial heeft aangetoond dat het risico op het krijgen van een lokaal recidief verschillend is voor verschillende groepen patiënten met een rectumcarcinoom (7). Aan één zijde van het spectrum staat de laag-risico groep: patiënten met een oppervlakkige tumor, die met chirurgie behandeld kunnen worden (zie rectumsparende behandeling). Anderzijds de hoog-risico groep: patiënten met een nauwe of betrokken resectiemarge bij TME-chirurgie en de lokaal (zeer) uitgebreide tumoren, die een intensievere behandeling nodig hebben - lange (chemo)radiatie gevolgd door uitgebreide chirurgie. Voorwaarde voor de gedifferentieerde behandeling is echter een betrouwbare manier van preoperatieve stadiëring om de hoog- en laagrisico te onderscheiden. Diagnostische beeldvorming wordt meer en meer gebruikt voor de preoperatieve selectie van de verschillende risicogroepen. Tot op heden echter bestaat er nog geen consensus over de rol van diagnostische beeldvorming in de zorg voor patiënten met een primair rectumcarcinoom.

 

In de richtlijn Colorectaalcarcinoom wordt de literatuur besproken omtrent de preoperatieve diagnostiek van rectumcarcinomen, waarbij met name gekeken wordt naar het lokale proces: T-stadium, N-status, circumferentiële resectiemarge en de relevantie van ieder voor het bepalen van de lokale uitgebreidheid van het primair rectumcarcinoom.

Bipat publiceerde een meta-analyse naar de waarde van endo-echografie, CT-scan en MRI bij het stadiëren van het rectumcarcinoom (T-stadiëring en N-stadiëring) (3). Negentig studies, gepubliceerd tussen 1985 en 2002, zijn geïncludeerd. Door één beoordelaar zijn de studies geselecteerd waarin meer dan 20 patiënten zijn geïncludeerd en waarbij pathologie als referentietest is gebruikt. De relevante informatie is door twee beoordelaars uit de artikelen geëxtraheerd. De sensitiviteit en specificiteit zijn geschat, waarbij gecorrigeerd is voor enkele studiekarakteristieken. De sensitiviteit van endorectale echografie is 94% voor het vaststellen van het T-stadium T1-2, 90% voor T3, en 70% voor stadium T4. De specificiteit is 86%, 75% en 97% respectievelijk. De sensitiviteit voor vaststellen van het T-stadium door middel van MRI ligt is voor stadium T1-2: 94%, T3: 82%, T4: 74%. De specificiteit voor het vaststellen van T1-2, T3, en T4 is 69%, 76% en 96% respectievelijk. Bij subgroep analyses zijn kleine verschillen gevonden voor typen van MRI (wel/niet contrast; type spoel) en echografie (hoger of lager dan 7,5 MHz). De karakteristieken van de onafhankelijke studies zijn niet weergegeven. Tevens is niet weergegeven of de studies op validiteit zijn beoordeeld en wat de uitkomsten daarvan waren (behalve het inclusiecriterium met betrekking tot de referentietest).

In de meta-analyse van Lahaye is een overzicht gegeven van de EUS, CT en MR literatuur met betrekking tot het vaststellen van een geïnvadeerde circumferentiële resectiemarge (CRM). In 7 klinische studies varieerde de sensitiviteit voor het voorspellen van de CRM+ tussen 60% en 88%. De specificiteit varieerde tussen 73% en 100%. Tevens is een Receiver Operating Characteristic (ROC) curve opgesteld waaruit blijkt dat een sensitiviteit van 80% samenhangt met 20% foutpositieven. In de meta-analyse zijn tevens artikelen samengevat waarin de accuratesse voor echografie, MRI of CT-scan bij het vaststellen van de N-stadiëring is onderzocht. Op basis van de studies is de diagnostische odds ratio (DOR) berekend die de discriminerende waarde van de test weergeeft (DOR = 1, geen discriminatie). De DOR voor echo, CT-scan en MRI waren 8,83, 5,86 en 6,53 respectievelijk (verschil niet significant).

 

In de studie van Bali was de diagnostische waarde van endorectale echografie (7MHz) onderzocht bij 29 patiënten met rectumcarcinoom (1). De wijze van patiëntenselectie is niet beschreven. De accuratesse voor het vaststellen van de T-stadiëring was 79%. Voor het vaststellen van lymfkliermetastasen waren de sensitiviteit en specificiteit 50% en 65%. Het is niet duidelijk of de bevindingen van de echografie en de histopathologie onafhankelijk van elkaar zijn beoordeeld.

Liersch onderzocht de waarde van endorectale echografieën en CT-scan bij patiënten met lokaal vergevorderd rectumcarcinoom, stadium T3 of hoger, of lymfkliermetastasen (14). 41 patiënten werden preoperatief behandeld met (neoadjuvante) chemoradiotherapie. In de subgroep zonder preoperatieve behandeling (n=61), was de stadiëring van de ingroei correct in 75% van de patiënten op basis van echografie en in 48% van de patiënten op basis van CT. De sensitiviteit voor het diagnosticeren van lymfkliermetastasen (>0,5 cm) was 81% voor echografie en 36% voor CT. De specificiteit was respectievelijk 71% en 76% voor echografie en CT-scan. Of de diagnostische tests onafhankelijk van elkaar zijn beoordeeld is onduidelijk.

 

Panzironi heeft de sensitiviteit van MR, transrectale echo en CT-scan onderzocht voor het bepalen van de CRM, T-stadiëring en N-stadiëring (24). De sensitiviteit voor het voorspellen van de CRM was 80% voor transrectaal echo en 100% voor zowel CT-scan als MRI. De sensitiviteit voor de T-stadiëring was 100% (echo), 75% (CT-scan) en 92% (MRI). Voor de N-stadiëring was de sensitiviteit 72%, 88% en 76% voor echo, CT-scan en MRI respectievelijk.

In een studie van Peschaud, werd de waarde van MRI voor het voorspellen van de CRM bij 38 patiënten onderzocht (18). Tevens werd gekeken naar de accuratesse voor het voorspellen van het T- stadium en het N-stadium middels MRI. De sensitiviteit van MRI voor het voorspellen van de CRM was 100% en de specificiteit 66%. De sensitiviteit en specificiteit voor de T-stadiëring waren afhankelijk van het T-stadium: sensitiviteit tussen 48% en 100%; specificiteit tussen 68% en 91%. Identificatie lymfkliermetastasen: sensitiviteit en specificiteit: 65% en 73% respectievelijk. Over de wijze van selectie van de patiënten is geen informatie gegeven. Dertig van deze patiënten zijn preoperatief behandeld.

Knaebel (10) onderzocht in een retrospectieve studie de diagnostische waarde (T- en N-stadiëring) van echo in de dagelijkse praktijk en vergeleek de uitkomsten met de resultaten van een klinische studie die eerder binnen hetzelfde ziekenhuis was uitgevoerd. De sensitiviteit voor het vaststellen van het T-stadium was 93% (vergelijkbaar met de klinische studie); de specificiteit bedroeg 65% (lager dan in de klinische studie, 81%). De sensitiviteit voor het vaststellen van de N-stadiëring was 91% (versus 71%) en de specificiteit 77% (versus 80%). Voor de retrospectieve studie was niet bekend of de beelden zijn beoordeeld onafhankelijk van de referentie test of andere informatie die de beoordeling kan beïnvloeden.

In een retrospectieve studie van Poon is de waarde van MR voor het vaststellen van het T-stadium onderzocht bij 42 patiënten (19). De sensitiviteit voor het vaststellen van het T2, T3 en T4 stadium waren 62%, 84% en 50% respectievelijk. De specificiteit was 79%, 59% en 76% respectievelijk. Hierbij was wederom onduidelijk of de MR uitslag en referentietest onafhankelijk van elkaar beoordeeld waren.

 

De Mercury Study Group rapporteerden de resultaten van een prospectieve studie met 408 opeenvolgende patiënten naar de waarde van MRI bij het vaststellen van de circumferentiële resectiemarge (16). 87% van de patiënten hadden een niet geïnvadeerde resectiemarge (>1 mm tussen tumor en marge). De specificiteit voor het voorspellen van een niet geïnvadeerde marge was 92%. Bij de 311 patiënten die niet werden behandeld met preoperatieve chemoradiatie was de sensitiviteit voor het aantonen van een geïnvadeerde resectiemarge 42%, de specificiteit 98%.

Referenties

  1. 1 - Bali C, Nousias V, Fatouros M, et al. Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography (EUS). Tech Coloproctol. 2004 Nov;8 Suppl 1:s170-3.
  2. 2 - Barbaro B, Fiorucci C, Tebala C, et al. Locally advanced rectal cancer: MR imaging in prediction of response after preoperative chemotherapy and radiation therapy. Radiology. 2009 Mar;250(3):730-9. doi: 10.1148/radiol.2503080310.
  3. 3 - Bipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging - a meta-analysis. Radiology 2004; 232:773-83.
  4. 4 - Curvo-Semedo L, Lambregts DM, Maas M, et al. Rectal cancer: assessment of complete response to preoperative combined radiation therapy with chemotherapy--conventional MR volumetry versus diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2011 Sep;260(3):734-43. doi: 10.1148/radiol.11102467. Epub 2011 Jun 14.
  5. 5 - Dresen RC, Beets GL, Rutten HJ, et al . Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with concomitant chemotherapy. Part I. Are we able to predict tumor confined to the rectal wall? Radiology 2009 : 252: 71-80.
  6. 6 - Janssen MH, Öllers MC, van Stiphout RG, et al. PET-based treatment response evaluation in rectal cancer: prediction and validation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Feb 1;82(2):871-6. doi: 0.1016/j.ijrobp.2010.11.038. Epub 2011 Mar 5.
  7. 7 - Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.
  8. 8 - Kim JH, Beets GL, Kim MJ, et al. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol. 2004 Oct;52(1):78-83.
  9. 9 - Kim SH, Lee JM, Hong SH, et al. Locally advanced rectal cancer: added value of diffusion-weighted MR imaging in the evaluation of tumor response to neoadjuvant chemo- and radiation therapy. Radiology. 2009 Oct;253(1):116-25. doi: 10.1148/radiol.2532090027.
  10. 10 - Knaebel HP, Koch M, Feise T, et al. Diagnostics of rectal cancer: endorectal ultrasound. Recent Results Cancer Res. 2005;165:46-57.
  11. 11 - Lahaye MJ, Beets GL, Engelen SM, et al. Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with concomitant chemotherapy. Part II. What are the criteria to predict involved lymph nodes? Radiology. 2009 Jul;252(1):81-91. doi: 10.1148/radiol.2521081364.
  12. 12 - Lahaye MJ, Engelen SME, Nelemans PJ, et al. Imaging for predicting the risk factors - the circumferential resection margin and nodal disease - of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound CT MRI 2005; 26:259-68.
  13. 13 - Lambregts DM, Vandecaveye V, Barbaro B, et al. Diffusion-weighted MRI for selection of complete responders after chemoradiation for locally advanced rectal cancer: a multicenter study. Ann Surg Oncol. 2011 Aug;18(8):2224-31. doi: 10.1245/s10434-011-1607-5. Epub 2011 Feb 23.
  14. 14 - Liersch T, Langer C, Jakob C, et al. Praoperative Diagnostik beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom (> or =T3 oder N+). Was leistet die Endosonographie gegenuber der Computertomographie im Staging und Restaging (nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie)? [Preoperative diagnostic procedures in locally advanced rectal carcinoma (> or =T3 or N+). What does endoluminal ultrasound achieve at staging and restaging (after neoadjuvant radiochemotherapy) in contrast to computed tomography?]. Chirurg 2003;74[3], 224-34.
  15. 15 - Marusch F, KochA, Schmidt U, et al. Routine use of transrectal ultrasound in rectal carcinoma: results of a prospetive multicenter study. Endoscopy. 2002 May;34(5):385-90.
  16. 16 - MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ 2006 Oct 14;333(7572):779-82.
  17. 17 - van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, et al. Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Oct;269(1):101-12. doi: 10.1148/radiol.13122833. Epub 2013 Jun 25.
  18. 18 - Peschaud F, Cuenod CA, Benoist S, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in rectal cancer depends on location of the tumor. Dis Colon Rectum. 2005 Aug;48(8):1603-9.
  19. 19 - Poon FW, McDonald A, Anderson JH, et al. Accuracy of thin section magnetic resonance using phased-array pelvic coil in predicting the T-staging of rectal cancer. Eur.J.Radiol. 2005 Feb;53(2):256-62.
  20. 20 - Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986 Nov 1;2(8514):996-9.
  21. 21 - van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, et al. Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Oct;269(1):101-12. doi: 10.1148/radiol.13122833. Epub 2013 Jun 25.
  22. 22 - Vliegen RF, Beets GL, Lammering G, et al. Mesorectal fascia invasion after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy for locally advanced rectal cancer: accuracy of MR imaging for prediction. Radiology. 2008 Feb;246(2):454-62. doi: 10.1148/radiol.2462070042.
  23. 23 - Wang C, Zhou Z, Wang Z, et al. Patterns of neoplastic foci and lymph node micrometastasis within the mesorectum. Langenbecks Arch Surg 2005;390:312-8.
  24. 24 - Panzironi G, De Vargas Macciucca M, Manganaro L, et al. Preoperative locoregional staging of rectal carcinoma: comparison of MR, TRUS and Multislice CT. Personal experience. Radiol Med. 2004 Apr;107(4):344-55.
  25. 25 - Kuo LJ, Chern MC, Tsou MH, et al. Interpretation of magnetic resonance imaging for
    locally advanced rectal carcinoma after preoperative chemoradiation therapy. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):23-8.

Overwegingen

Men moet zich realiseren dat de resultaten van de EUS studies enigszins beïnvloed zijn door het feit dat er een selectie bias kan zijn opgetreden waarbij voornamelijk hoge en stenoserende, voor EUS moeilijk toegankelijke tumoren, niet zijn bestudeerd.

Veel geïncludeerde EUS studies zijn verricht in expertcentra. Uit de studie van Marusch blijkt dat de EUS resultaten afhankelijk zijn van de expertise van het centrum (15), waarbij hogere resultaten worden verkregen in expertcentra ten opzichte van non-expert centra. Zowel nationaal als internationaal bestaat er een groeiende tendens om MRI te gebruiken als lokale stageringsmethode, vooral voor het identificeren van de grote tumoren. Uiteraard is hier een optimale MRI sequentie van belang.

 

Een ander probleem is de lymfklieren. Tot op heden is er geen betrouwbare methode om de lymfklierstatus preoperatief te bepalen. Bij primaire stagering is de grootte van de klieren op beeldvorming minder voorspellend. Er bestaat geen betrouwbare cut off diameter voor maligniteit. Wel is bekend dat wanneer een klier ≥9 mm in diameter is, de kans op tumorinvasie 93% bedraagt (23). Voor kleinere klieren is dit lastiger, een lymfklier die op de MRI tussen 2 en 5 mm groot is, heeft in 50% een tumormetastase in de klier.

 

Andere morfologische criteria zoals irregulaire begrenzing, heterogene textuur en ronde vorm van de klier zijn meer voorspellend voor maligniteit, ongeacht de kliergrootte [Kim 2004].

 

Het is echter zo dat deze morfologische criteria niet altijd goed te beoordelen zijn op MRI, vooral bij kleinere klieren (≤8 mm diameter). De combinatie van grootte en maligne morfologische criteria geeft een hogere voorspellende waarde.

De volgende normen voor kliervoorspelling op de MRI kunnen gehanteerd worden:

  • Afwezigheid van klieren in het mesorectum en extramesorectaal wijst op een klinische N0 status. Ook de aanwezigheid van klieren <5 mm zonder morfologisch maligne kenmerken kan duiden op een klinische N0 status.
  • De aanwezigheid van klieren met een diameter van ≥9 mm wijst op een positieve N-status (de aanwezigheid van minstens 4 klieren met deze grootte wijst op een N2 status).
  • De aanwezigheid van klieren met een diameter van 5-9 mm, gecombineerd met minstens 2 van de maligne morfologische kenmerken (irregulaire begrenzing, heterogene textuur en ronde vorm), is hoog voorspellend voor een klinisch positieve N-status (de aanwezigheid van minstens 4 van deze klieren is hoog voorspellend voor een N2 status).
  • De aanwezigheid van klieren met diameter <5 mm, gecombineerd met alledrie de maligne morfologische kenmerken is hoogvoorspellend voor een klinisch positieve N-status
  • In overige gevallen (bijvoorbeeld indien geen beeldvorming is verricht) spreken we van een Nx. Bij twijfel tussen twee stadia moet het laagste stadium (N0) toegekend worden.
  • Het onderscheid tussen N1 en N2 is niet accuraat te maken met MRI, gezien de lage accuratesse voor het detecteren van kleine metastatische klieren.

 

Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het de patiëntenzorg ten goede komt als naast de radioloog ook de chirurg en de radiotherapeut de MRI beelden kan interpreteren. Het ideale forum hiervoor zijn de multidisciplinaire besprekingen.

 

Restadiëring na chemoradiatie

Restadiëring na chemoradiatie vindt plaats met MRI, meestal 6-8 weken na beëindiging van de CRT en vlak voor de resectie. Restadiëring door middel van beeldvorming is alleen belangrijk als het bepalend is voor de keuze van de juiste chirurgische benadering. Indien de resectie wordt uitgevoerd op basis van het initieel opgestelde resectieplan, ongeacht de mate van respons van de tumor, is restadiëring met MRI niet van belang (16; 22; 2).

 

In de meta-analyse van Van der Paardt (21) werd de diagnostische waarde van MRI voor restadiëring van T-, N- en CRM status na preoperatieve chemo- en/of radiotherapie onderzocht in 33 studies (onder meer bovengenoemde studies: 15; 21; 2; 5; 9; 13; 11).

De meta-analyse toonde aan dat restadiëring van de mesorectale fascie met MRI middelmatige resultaten opleverde (gemiddelde sensitiviteit 76%, gemiddelde specificiteit 86%) (21).

 

In de studie van Vliegen werden 64 patiënten bestudeerd en vier regressiepatronen op MRI beschreven (21):

(A)   fat plane groter dan 2 mm tussen resttumor en MRF

(B)   aanwezigheid van fibrotische strengen die de MRF invaderen

(C)   massieve fibrotisch weefsel die de MRF invadeert

(D)  persisteren van isointens tumoraal weefsel in de MRF

 

Overstadiëring van invasie van de MRF daalde van 54% naar 34% door gebruik van deze patronen, onderstadiëring was 0%.

(A)   Bij patroon A tot D bleek bij pathologisch onderzoek een toenemende frequentie van MRF-invasie.

(B)   Bij patroon A en B was de MRF altijd vrij.

(C)   Bij patroon D was er altijd tumorinvasie van de MRF.

(D)  Bij patroon C kon niet accuraat beoordeeld worden of de MRF vrijgekomen is.

In het laatste geval wordt aanbevolen invasie eerder te overschatten dan te onderschatten.

 

Een andere uitdaging na chemoradiatie is het voorspellen van downstaging van de tumor.

 

Complete respons is met MRI niet accuraat vast te stellen door de hiervoor genoemde moeilijkheden voor wat betreft de interpretatie van fibrose. Ook al kunnen endo-echografie, MRI of CT wel goed downsizing (krimpen van de tumor) aantonen, het onderscheiden van resttumor in fibrose is moeilijk met alle modaliteiten. Er wordt met name resttumor overschat. De meta-analyse toont matige resultaten voor restadiëring van yT status. Wel is bekend uit 3 studies dat een hoge PPV (94%) kan worden bereikt voor het selecteren van de groep van tumoren die beperkt zijn tot de rectum wand (ypT0-2), vooral als dit wordt gecombineerd met volumetrie (accuratesse 88%) (2; 5; 25).

Het aantonen van een pCR is echter inaccuraat met standaard MRI.

Drie MR studies hebben aangetoond dat het toevoegen van diffusie gewogen MRI (diffusion weighted imaging (DWI)) aan standaard MRI protocol de beoordeling accurater maakte voor het aantonen van CR (0,66-0,70 AUC (Area Under the ROC curve) voor MRI vs. 0,8-0,93 AUC voor MRI + DWI) (9; 13; 4).

In de meta-analyse werd dit nogmaals bevestigd (21). Toevoeging van DWI aan het conventionele MRI protocol toonde significant betere resultaten voor het aantonen van patiënten die niet gereageerd hadden op de behandeling (non-responders) (p=0,04) zonder dat de resultaten voor responders daarbij verslechterde (p=0,99). Verder lieten studies met ervaren observanten (>5 jaar ervaring met rectum of bekken MRI) significant betere resultaten zien ten aanzien van de restadiëring van de T-status (p=0,01).

FDG-PET is van weinig waarde voor restadiëring. Studies hebben laten zien dat na chemoradiatie de verandering in standardized uptake value (SUV) van minder voorspellende waarde is dan wanneer deze uitgevoerd wordt twee weken na de start van de CRT (6).

 

Voor restadiëring van klieren met MRI geldt hetzelfde als bij de primaire stadiëring. De grootte van de klieren op beeldvorming is weinig voorspellend, alhoewel de NPV iets hoger ligt bij restadiëring op MRI (11).

Dit komt omdat na chemoradiatie meer dan 80% van de klieren in grootte afnemen en dan vooral de kleinere klieren (<4 mm) verdwijnen. De afwezigheid van mesorectale en extra-mesorectale klieren op een restadiëring MRI is dus hoog voorspellend voor een ypN0 status.

Bij aanwezigheid van klieren op een restadiëring MRI kunnen dezelfde normen gehanteerd worden als bij primaire stadiëring MRI zoals eerder beschreven.

 

Concluderend kan MRI, indien van belang voor het beleid, gebruikt worden voor restadiëring van de yT-status en mesorectale fascie status na preoperatieve chemo- en/of radiotherapie, waarbij geldt dat de accuratesse voor het aantonen van een pCR verbetert als er DWI wordt toegevoegd aan het standaard MRI protocol en als de beelden geïnterpreteerd worden door observanten met ruime ervaring. Voor restadiëring van klieren met MRI geldt hetzelfde als bij primaire stadiëring. De grootte van de klieren op beeldvorming is weinig voorspellend, alhoewel de NPV iets hoger ligt bij restadiëring op MRI.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.  Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

4b

 

4c

EB

 

 

EB

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

 

 

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

 

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

 

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.