Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met een coloncarcinoom is adjuvante therapie geïndiceerd?

Aanbeveling

Bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is er een indicatie voor adjuvante chemotherapie, bestaande uit een fluoropyrimidine (capecitabine of 5-fluorouracil/leucovorin) plus oxaliplatin (CAPOX of FOLFOX).

 

Bij contra-indicaties voor oxaliplatin dient de behandeling te bestaan uit capecitabine monotherapie, of eventueel 5FU/LV.

 

Daar het effect van adjuvante chemotherapie middels fluoropyrimidine monotherapie dubieus is bij patiënten met een MSI carcinoom, wordt aanbevolen om deze patiënten alleen oxaliplatin-bevattende chemotherapie met fluoropyrimidine aan te bieden.

 

Bij patiënten met een hoog risico stadium II coloncarcinoom kan adjuvante chemotherapie worden overwogen. In deze situatie dient de behandeling te bestaan uit een oxaliplatin-bevattend schema, en is de winst van fluoropyrimidine monotherapie niet aangetoond. Indien er tevens sprake is van MSI dan is het advies om af te zien van adjuvante chemotherapie.

 

De criteria voor selectie van tumoren waarop MSI analyse dient te worden verricht is vastgelegd in de richtlijn Erfelijke darmkanker.

 

Oudere leeftijd (>70 jaar) is op zich geen reden om een adjuvante behandeling niet toe te dienen of de behandeling aan te passen. De meerwaarde van oxaliplatin op oudere leeftijd is onduidelijk.

 

De adjuvante behandeling heeft een duur van 6 maanden en dient bij voorkeur binnen 6-8 weken na de resectie van het coloncarcinoom te starten, echter uiterlijk binnen 12 weken na de operatie.

Conclusies

Bij de adjuvante behandeling van het coloncarcinoom leidt een combinatie van 5-fluorouracil en leucovorin en oxaliplatin (FOLFOX-6 of Capox) tot een verbetering in de ziektevrije overleving en totale overleving na respectievelijk 5 en 6 jaar in vergelijking tot behandeling met fluorouracil en leucovorin.

Niveau 1: A2 Andre 2009 (5); Haller 2011 (12); Yothers 2011 (18)

 

Subgroep analyse laat een significant effect zien bij patiënten met stadium III coloncarcinoom, maar niet bij patiënten met stadium II coloncarcinoom.

Niveau 1: A2 Andre 2009 (5); Haller 2011 (12); Yothers 2011 (18)

 

Bij patiënten met een stadium II coloncarcinoom tonen de huidige 5-FU/LV bevattende adjuvante chemotherapieschema's een significant voordeel in ziektevrije overleving maar niet op de totale overleving.

Niveau 1: A1 Figueredo 2008 (10)

 

Bij patiënten met stadium III coloncarcinoom leidt adjuvante behandeling met capecitabine tot vergelijkbare uitkomsten in overleving en ziektevrije overleving in vergelijking met intraveneuze bolus 5FU/LV.

Niveau 3: A2 Twelves 2005 (19)

 

Er is bij oudere patiënten op voorhand geen reden om oxaliplatin weg te laten uit een adjuvant schema met 5FU of capecitabine, echter de comorbiditeit en eventuele andere risico’s dienen nauwkeurig in kaart te worden gebracht om tot een goede afweging te komen.

Niveau 3: A2 Sannoff 2012 (21); Abraham 2013 (1)

Samenvatting literatuur

Bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is er een indicatie voor adjuvante chemotherapie, aangezien dit de overleving van deze patiëntengroep significant verbetert (16). De winst in overleving is met de toevoeging van oxaliplatin aan fluoropyrimidine therapie nog verder verbeterd (5). Bij patiënten met een hoog risico stadium II coloncarcinoom kan adjuvante chemotherapie worden overwogen, mits er geen sprake is van MSI.

 

Adjuvante chemotherapie kan bestaan uit de volgende regimes voor de duur van 6 maanden:

  1. capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX)
  2. 5-fluorouracil, leucovorin plus oxaliplatin (FOLFOX).

 

Bij ernstige comorbiditeit kan als alternatief monotherapie worden overwogen met capecitabine of 5-fluorouracil en leucovorin (5FU/LV). Ten aanzien van patiënten met oudere leeftijd (>70 jaar) zijn er geen eenduidige gegevens dat de waarde van adjuvante chemotherapie en in welke vorm (al dan niet met oxaliplatin) minder werkzaam zou zijn dan bij de jongere populatie.

 

Er is in de adjuvante setting geen plaats voor behandeling met irinotecan, of targeted geneesmiddelen zoals cetuximab of bevacizumab (20 2; 3; 8).

 

Type adjuvante chemotherapie en schema’s

Adjuvante chemotherapie met fluoropyrimidine monotherapie

De INT0035 trialwas de eerste fase 3 studie die een significant voordeel van behandeling gedurende 1 jaar met 5-FU + levamisol in adjuvante setting bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom liet zien: 15% absolute risicoreductie (40% relatieve risicoreductie) van de kans op een recidief en een 16% absolute risicoreductie (33% relatieve risicoreductie) van mortaliteit. Nadien is in diverse studies aangetoond dat levamisol vervangen kan worden door leucovorin (LV), dat hoge dosis LV gelijkwaardig is aan lage dosis LV, en dat een half jaar adjuvante therapie vergelijkbare resultaten oplevert dan een jaar adjuvante therapie (11; 13; 9).

 

In de GERCOR studie werd in een factorial 2x2 design het continue 5FU/LV infusie schema (de Gramont) vergeleken met een 5FU/LV bolus schema (MAYO), en een behandelduur van 24 met 36 weken (4). Er werd geen verschil in DFS en OS aangetoond. Wel was de incidentie van graad 3 of 4 toxiciteit minder met het Gramont schema. Op basis van deze gegevens werd in de jaren negentig 6 maanden 5-FU/LV de standaard adjuvante chemotherapie voor patiënten met een stadium III coloncarcinoom. In een gepoolde analyse van de NSABP C01-C05 studie bleek de absolute 5-jaars OS 14% hoger voor de patiënten die 5FU/LV chemotherapie toegediend hadden gekregen in vergelijking met de patiënten die alleen chirurgie hadden ondergaan (OS 0,76; 95%BI: 0,74-0,78) voor de 5FU/LV groep versus 0,62 (95%BI: 0,60–0,63) voor de chirurgie groep) (17). In de publicatie van Twelves werd aangetoond dat adjuvante behandeling met oraal capecitabine resulteert in een tenminste gelijkwaardige overleving maar een lagere incidentie van bijwerkingen ten opzichte van intraveneuze toediening van 5FU/LV (19). Indien geen combinatietherapie kan worden toegepast is monotherapie capecitabine in de adjuvante setting daarom de behandeling van eerste keuze.

 

Adjuvante chemotherapie met oxaliplatin, 5FU/LV of capecitabine.

In de MOSAIC studie werden 2.246 patiënten met stadium II of III coloncarcinoom gerandomiseerd tussen behandeling met 5FU/LV en behandeling met 5-FU/LV+ oxaliplatin (FOLFOX-4).

In 2009 werden de uiteindelijke 5-jaars DFS en de 6-jaars OS van deze trial gepubliceerd (5). De 5-jaars DFS in de oxaliplatin groep was 73% vs. 67% in 5FU/LV groep (HR 0,80; 95%BI: 0,68-0,93; p=0,003). De 6-jaars OS bedroeg 79% in de oxaliplatin vs. 75% in de 5FU/LV groep (HR 0,84; 95%BI: 0,71-1,00; p=0,046); De 6-jaars OS voor patiënten met stadium III ziekte was 73% versus 69% voor respectievelijk de oxaliplatin en de 5FU/LV groep (HR 0,80; 95%BI: 0,65-0,97; p=0, 023).

Er werd geen verschil gezien in OS bij patiënten met stadium II tussen beide armen, waarschijnlijk door het geringer aantal patiënten en hun relatief gunstiger prognose. In separaat uitgevoerde gerandomiseerde adjuvante studies werden vergelijkbare resultaten behaald met 5FU/LV of capecitabine in combinatie met oxaliplatin voor stadium II en III colorectaal carcinoom (12; 18). Inmiddels is het FOLFOX-4 schema vervangen door het aangepaste FOLFOX-6 schema dat een vergelijkbare effectiviteit heeft maar eenvoudiger is toe te dienen (Oxaliplatin 85mg/m2 en Leucovorin 400mg/m2 in twee uur op dag 1, gevolgd door 5FU 400mg/m2 bolus injectie op dag 1, gevolgd door 5FU 2400mg/m2 als continue infusie in 46 uur) (7)].

 

Aanvang en duur van adjuvante behandeling

De tijdspanne waarin adjuvante chemotherapie moet worden gestart na operatie is van belang gebleken voor de succeskans. Elke 4 weken dat adjuvante chemotherapie later werd gestart resulteerde in een verlaging van de genezingskans van 14% (9; 6). De reden voor de vertraging is hierin niet opgenomen, maar het lijkt aannemelijk dat dit een natuurlijke selectie betreft op grond van conditie en herstel na de operatie.

De duur van de adjuvante behandeling is 6 maanden. Langere behandeling (9 of 12 maanden) brengt geen voordeel voor DFS of OS in vergelijking met 3 of 6 maanden behandeling (9). Studies die een adjuvante behandelingsduur van 3 maanden vergelijken met 6 maanden zijn gaande.

 

Toxiciteit van de combinatie behandeling

Bij patiënten die werden behandeld met FOLFOX traden vaker graad 3 neutropenie (29% FOLFOX vs. 4% LV5FU) en graad 3 paresthesieën op (12% FOLFOX vs. 0,2% in 5-FU/LV). Een jaar na behandeling was de graad 3 neurotoxiciteit 1,1%. De behandeling gerelateerde mortaliteit bedroeg in beide studiearmen 0,5% (5). Ook in de studie van Sanoff, wordt er meer toxiciteit gezien van de combinatiebehandeling met oxaliplatin (ongeveer 10%), maar geen toename van ziekenhuisopnames of fatale complicaties (21). Oudere patiënten lijken de combinatie met oxaliplatin minder vaak te voltooien. In de studie van Kahn was 150 dagen na start van de behandeling 40% in de groep ouder dan 75 jaar gestopt ten opzichte van 25% in de groep die jonger dan was 75 jaar (14).

 

Evaluatie van het effect van adjuvante behandeling

Voor de evaluatie van het effect van adjuvante behandeling worden vaak de twee- en driejaars DFS geanalyseerd omdat deze direct voorspellend zijn voor de 5 en 6-jaars overleving bij patiënten met stadium III ziekte (29). Uit een analyse van 18 gerandomiseerde studies waarin in totaal 20.898 patiënten waren geïncludeerd, bleek namelijk dat lokale recidieven of metastasen vooral optreden in de eerste twee jaar na resectie (25).

De 2 en 3-jaars DFS blijkt echter niet voorspellend voor patiënten met stadium II coloncarcinoom. De oorzaak hiervoor is waarschijnlijk gelegen in de geringere aantallen patiënten met stadium II in de adjuvante studies en de kleinere kans op recidief of metastasen (25; 24). Daarnaast leidt het beschikbaar komen van betere behandelingen voor patiënten met een recidief of metastasen tot een reductie van de betrouwbaarheid van de twee- of driejaars DFS voorspelling voor de voorspelling van de OS, waarschijnlijk omdat de OS door meer effectieve behandeling bij recidief of metastasen de OS verder is verbeterd.

Voor de interpretatie van de resultaten van adjuvante studies is het belangrijk om de definities van eindpunten zoals DFS en TTR in ogenschouw te nemen, daar er vaak verschillende definities worden gehanteerd waardoor een vergelijking van studieresultaten niet mogelijk is (22).

 

Omdat het risico op recidief en mortaliteit bij patiënten met een stadium II gemiddeld lager is (overleving ongeveer 80%) dan bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is de absolute winst van adjuvante chemotherapie beperkt en zijn voor het aantonen van significante verschillen grote aantallen patiënten met een stadium II nodig. In de verrichtte RCT's is dit niet het geval en om die reden laten individuele trials zeer waarschijnlijk geen statistisch significante verschillen zien ten gunste van adjuvante chemotherapie voor het stadium II coloncarcinoom.

De resultaten van een Cochrane meta-analyse toonden een significante verbetering van de DFS, maar geen verbetering van de OS bij stadium II coloncarcinoom (10). Een retrospectieve subset analyse van de MOSAIC studie bij patiënten met een stadium II coloncarcinoom toonde aan dat de toevoeging van oxaliplatin aan een fluoropyrimidine geen significante winst in DFS en OS oplevert (28). Het lijkt zinvol om patiënten met een hoog-risico stadium II coloncarcinoom voor te lichten over de mogelijke voordelen van adjuvante chemotherapie en de bijbehorende bijwerkingen.

 

De oudere patiënt

Adjuvante chemotherapie bij de oudere patiënt (in het algemeen wordt ouder dan 70 jaar aangehouden), krijgt steeds meer aandacht door de steeds grotere groep van oudere patiënten met een coloncarcinoom. Meerdere studies hebben aangetoond dat adjuvante chemotherapie eenzelfde waarde heeft voor de oudere patiënt als voor de jongere patiënt (21; 1; 15). Hoewel de waarde van 5FU-bevattende adjuvante chemotherapie duidelijk is aangetoond in deze patiëntengroep (26), is er onduidelijkheid over de toegevoegde waarde van oxaliplatin.

De meest recente studies en analyses van onder andere de SEER database tonen wisselende resultaten. Mogelijk is dit te verklaren door een selectie van patiënten en/of doordat in deze patiëntengroep de kans om te overlijden aan een andere oorzaak groter is dan bij jongere patiënten. De toegevoegde waarde van oxaliplatin is hierdoor moeilijk vast te stellen (30 21; 28; 18).

Er is bij oudere patiënten op voorhand geen reden om oxaliplatin weg te laten uit een adjuvant schema met 5FU of capecitabine, echter de comorbiditeit en eventuele andere risico’s dienen nauwkeurig in kaart te worden gebracht om tot een goede afweging te komen.

 

MSI

Bij MSI is er sprake van een deficiënt ‘mismatch repair’ mechanisme (MMR), fouten die worden gemaakt in de cellen bij het overschrijven van DNA kunnen niet meer worden hersteld. Dit is in ongeveer 15% van de coloncarcinomen het geval (10). MSI ontstaat als het gevolg van een kiembaanmutatie of door epigenetische silencing van mismatch repair genen. Indien er sprake is van MSI dan is de prognose van patiënten relatief goed ten opzichte van patiënten met een microsatelliet stabiele tumor (MSS) en is de kans groter dat patiënten geen baat hebben bij adjuvante chemotherapie met fluoropyrimidine monotherapie (3; 9; 10). Patiënten met een MSI tumor hebben dus een betere prognose, maar lijken op basis van retrospectieve analyses minder te profiteren van adjuvante chemotherapie met fluoropyrimidines. De beperkte gegevens over de waarde van oxaliplatin-bevattende chemotherapie bij deze groep tonen geen verschil ten opzichte van patiënten met MSS tumoren, dus voor patiënten met stadium III MSI tumoren wordt vooralsnog oxaliplatin-bevattende chemotherapie geadviseerd (4).

Bij patiënten met een hoog risico stadium II MSI tumor is het advies is om geen adjuvante chemotherapie te geven, omdat patiënten hiervan geen kans op een belangrijke overlevingswinst hebben.

 

Er zijn enige aanwijzingen dat moleculaire en genetische profielen zouden kunnen helpen bij het beoordelen van de kans op recidief (7; 2; 5) [Peng2011]. Op dit moment nog zijn er echter geen robuuste gegevens die het gebruik van dergelijke analyses in de klinische praktijk rechtvaardigen.

Referenties

  1. 1 - Abraham A, Habermann EB, Rothenberger DA, et al. WB. Adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer in the oldest old: results beyond clinical guidelines. Cancer. 2013 Jan 15;119(2):395-403. doi: 10.1002/cncr.27755. Epub 2012 Jul 17.
  2. 2 - Alberts SR, Sargent DJ, Nair S, et al. Effect of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer: a randomized trial. JAMA. 2012 Apr 4;307(13):1383-93. doi: 10.1001/jama.2012.385.
  3. 3 - Allegra CJ, Yothers G, O'Connell MJ, et al. Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon: results of NSABP protocol C-08. J Clin Oncol. 2011 Jan 1;29(1):11-6. doi: 10.1200/JCO.2010.30.0855. Epub 2010 Oct 12.
  4. 4 - Andre T, Colin P, Louvet C, et al. Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer: results of a randomized trial. J Clin Oncol. 2003 Aug 1;21(15):2896-903.
  5. 5 - André T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009 Jul 1;27(19):3109-16.
  6. 6 - Biagi JJ, Raphael MJ, Mackillop WJ, et al. Association between time to initiation of adjuvant chemotherapy and survival in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2335-42.
  7. 7 - Cheeseman SL, Joel SP, Chester JD, et al. A 'modified de Gramont' regimen of fluorouracil, alone and with oxaliplatin, for advanced colorectal cancer. Br J Cancer. 2002 Aug 12;87(4):393-9.
  8. 8 - De Gramont A, Van Cutsem E, Schmoll HJ, et al. Bevacizumab plus oxaliplatin-based chemotherapy as adjuvant treatment for colon cancer (AVANT): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012 Dec;13(12):1225-33. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70509-0. Epub 2012 Nov 16.
  9. 9 - Des Guetz G, Uzzan B, Morere JF, et al. Duration of adjuvant chemotherapy for patients with non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007046. doi: 10.1002/14651858.CD007046.pub2.
  10. 10 - Figueredo A, Coombes ME, Mukherjee S. Adjuvant therapy for completely resected stage II colon cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD005390.
  11. 11 - Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, et al. Phase III study of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high-risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089. J Clin Oncol. 2005 Dec 1;23(34):8671-8.
  12. 12 - Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer. J Clin Oncol. 2011 Apr 10;29(11):1465-71. #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=J+Clin+Oncol.+2011+Apr+10%3B29(11)%3A1465-71.
  13. 13 - Impact (no Authors listed). Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Lancet. 1995 Apr 15;345(8955):939-44.
  14. 14 - Kahn KL, Adams JL, Weeks JC, et al. Adjuvant chemotherapy use and adverse events among older patients with stage III colon cancer. JAMA. 2010 Mar 17;303(11):1037-45.
  15. 15 - Iwashyna TJ, Lamont EB. Effectiveness of adjuvant fluorouracil in clinical practice: a population-based cohort study of elderly patients with stage III colon cancer. J Clin Oncol. 2002 Oct 1;20(19):3992-8.
  16. 16 - Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al. Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med. 1990 Feb 8;322(6):352-8.
  17. 17 - Wilkinson NW, Yothers G, Lopa S, et al. Long-term survival results of surgery alone versus surgery plus 5-fluorouracil and leucovorin for stage II and stage III colon cancer: pooled analysis of NSABP C-01 through C-05. A baseline from which to compare modern adjuvant trials. Ann Surg Oncol. 2010 Apr;17(4):959-66.
  18. 18 - Yothers G, O'Connell MJ, Allegra CJ, et al. Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer: updated results of NSABP C-07 trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol 2011 Oct 1;29(28):3768-74.
  19. 19 - Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med. 2005 Jun 30;352(26):2696-704.
  20. 20 - Van Cutsem E, Labianca R, Bodoky G, et al. Randomized phase III trial comparing biweekly infusional fluorouracil/leucovorin alone or with irinotecan in the adjuvant treatment of stage III colon cancer: PETACC-3. J Clin Oncol. 2009 Jul 1;27(19):3117-25. doi: 10.1200/JCO.2008.21.6663. Epub 2009 May 18.
  21. 21 - Sanoff HK, Carpenter WR, Stürmer T, et al. Effect of adjuvant chemotherapy on survival of patients with stage III colon cancer diagnosed after age 75 years. J Clin Oncol. 2012 Jul 20;30(21):2624-34.
  22. 22 - Punt CJ, Buyse M, Köhne CH, et al. Endpoints in adjuvant treatment trials: a systematic review of the literature in colon cancer and proposed definitions for future trials. J Natl Cancer Inst. 2007 Jul 4;99(13):998-1003. Epub 2007 Jun 27.
  23. 23 - Sargent D, Marsoni S, Monges G, et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of FU-based adjuvant therapy in colon cancer.  J Clin Oncol. 2010 Jul 10;28(20):3219-26.
  24. 24 - Sargent D, Shi Q, Yothers G, et al; Adjuvant Colon Cancer End-points (ACCENT) Group. Two or three year disease-free survival (DFS) as a primary end-point in stage III adjuvant colon cancer trials with fluoropyrimidines with or without oxaliplatin or irinotecan: data from 12,676 patients from MOSAIC, X-ACT, PETACC-3, C-06, C-07 and C89803. Eur J Cancer. 2011 May;47(7):990-6. doi: 10.1016/j.ejca.2010.12.015. Epub 2011 Jan 21.
  25. 25 - Sargent DJ, Patiyil S, Yothers G, et al; ACCENT Group. End points for colon cancer adjuvant trials: observations and recommendations based on individual patient data from 20,898 patients enrolled onto 18 randomized trials from the ACCENT Group. J Clin Oncol. 2007 Oct 10;25(29):4569-74. Epub 2007 Sep 17.
  26. 26 - Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med. 2001 Oct 11;345(15):1091-7.
  27. 27 - Tournigand C, Andre T, Achille E, et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol, 2004;22:229-37.
  28. 28 - Tournigand C, André T, Bonnetain F, et al. Adjuvant therapy with fluorouracil and oxaliplatin in stage II and elderly patients (between ages 70 and 75 years) with colon cancer: subgroup analyses of the Multicenter International Study of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer trial. J Clin Oncol. 2012 Sep 20;30(27):3353-60.
  29. 29 - De Gramont A, Hubbard J, Shi Q, et al. Association between disease-free survival and overall survival when survival is prolonged after recurrence in patients receiving cytotoxic adjuvant therapy for colon cancer: simulations based on the 20,800 patient ACCENT data set. Clin Oncol. 2010 Jan 20;28(3):460-5. doi: 0.1200/JCO.2009.23.1407. Epub 2009 Dec 14.
  30. 30 - Hanna NN, Onukwugha E, Choti MA, Davidoff AJ, Zuckerman IH, Hsu VD, et al. Comparative analysis of various prognostic nodal factors, adjuvant chemotherapy and survival among stage III colon cancer patients over 65 years: an analysis using surveillance, epidemiology and end results (SEER)-Medicare data. Colorectal Dis. 2012 Jan;14(1):48-55.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De geldigheidsduur van deze module is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de module wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn en de daarin gekoppelde modules. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn en de daarin gekoppelde modules bij de beroepsgroepen te peilen. Uiterlijk in 2016 wordt besloten of een nieuwe multidisciplinaire werkgroep moet worden geïnstalleerd om de complete richtlijn te reviseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief, organisatie en financiering

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Mandaterende verenigingen/instanties

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Stichting Gerionne

Autoriserende verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Stichting Geriatrische Oncologische Oncologie Nederland (Gerionne)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Instemmende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De patiënten zijn  eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige, en een uitgevoerde focusgroepbijeenkomst.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en/of consensus. Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (een mogelijk) coloncarcinoom, rectumcarcinoom of colorectale lever- of longmetastase(n). De richtlijn en de daarin gekoppelde modules geven aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, nacontrole en nazorg en organisatie van zorg. De richtlijn en de daarin gekoppelde modules beogen hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.

 

Doelpopulatie

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa 13.000 nieuwe patiënten vastgesteld. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten van deze groep gaat het om een rectumcarcinoom. In Nederland staat het colorectaal carcinoom zowel bij mannen als bij vrouwen op de derde plaats van de oncologische aandoeningen qua incidentie. Bij mannen volgt het colorectaal carcinoom met 14% van het totaal aantal tumoren, na prostaatcarcinoom (22%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (14%). Bij vrouwen staat deze aandoening met 13%, na mammacarcinoom (29%) en huidkanker (exclusief basaalcelcarcinoom) (15%) op de incidentielijst. Naar verwachting zal het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2020 gestegen zijn tot ongeveer 17.000, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.

Het colorectaal carcinoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en negentig procent van de patiënten is 55 jaar of ouder. Meer informatie is te vinden op www.cijfersoverkanker.nl

 

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn van toepassing op alle volwassen patiënten met een (verdenking op) een primair colorectaal carcinoom als voor patiënten met (uitgebreid) gemetastaseerde ziekte. Er wordt extra aandacht besteedt aan de oudere patiënt. Voor volwassen patiënten met een verhoogd risico op erfelijke darmkanker is een aparte richtlijn beschikbaar.

 

Doelgroep

Deze richtlijn en de daarin gekoppelde modules zijn bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een (gemetastaseerd) colorectaal carcinoom, zoals chirurgen, huisartsen, IKNL-consulenten, internisten, MDL-artsen, MDL-verpleegkundigen, klinisch genetici, paramedici, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en verpleegkundig (specialist)en.

De complete richtlijn is gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

 

Samenstelling werkgroep

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Naam

Functie

Werkplek

Mandatering

Mw. prof. dr. C.A.M. Marijnen Voorzitter

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC Leiden

NVRO

Mw. prof. dr. R.G.H. Beets-Tan

Radioloog

MUMC Maastricht

NVVR

Mw. S. de Bruijn

Verpleegkundig Specialist

Renier de Graaf Gasthuis Delft

V&VN

Mw. dr. A. Cats

MDL- arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Prof. dr. E.F.I. Comans

Nucleair Geneeskundige

VUMC Amsterdam

NVNG

Dr. A.R. van Erkel

Interventie radioloog

LUMC Leiden

NVVR

Mw. dr. M.A.M. Frasa

Klinisch chemicus

Groene Hart Ziekenhuis Gouda

 

NVKC

Mw. C. Gielen

Verpleegkundig Specialist

MUMC Maastricht

V&VN

Dr. E.J.R. de Graaf

Chirurg

IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel

NVVH

Mw. dr. M. Hamaker

Geriater

Diakonessenhuis Utrecht

NVKG

Mw. dr. J.E. van Hooft

MDL-arts

AMC Amsterdam

NVMDL

Mw. H.J.A.M.  Kunneman

Onderzoeker/PhD-candidate

LUMC Leiden

n.v.t.

Mw. dr. M.E. van Leerdam

MDL-arts

NKI/AvL Amsterdam

NVMDL

Dr. H. Martijn

Radiotherapeut

Catharina-ziekenhuis Eindhoven

NVRO

Mw. dr. A.M. Mendez

Romero

Radiotherapeut

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVRO

Mw. prof. dr. I.D. Nagtegaal

Patholoog

UMCN St Radboud

Nijmegen

NVVP

Dr. L.A. Noorduyn

Patholoog

Lab. Voor Pathologie Dordrecht e.o.

NVVP

Mw. A. Ormeling

Ervaringsdeskundige

Stomavereniging

NFK

Drs. T.A.M. van Os

Klinisch Geneticus

AMC Amsterdam

VKGN

Dr. F.T.M. Peters

MDL-arts

UMCG Groningen

NVMDL

Mw. J. Pon

Ervaringsdeskundige

NFK/SPKS

NFK

Mw. dr. J.E.A. Portielje

Internist-oncoloog

Haga Ziekenhuis

Den Haag

Gerionne

Prof. dr. C.J.A. Punt

Internist-oncoloog

AMC Amsterdam

NIV

Mw. dr. H. Rütten

Radiotherapeut

UMCN Radboud

Nijmegen

NVRO

Prof. dr. H.J.T. Rutten

Chirurg

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

NVVH

Prof. dr. J. Stoker

Radioloog

AMC Amsterdam

NVVR

Dr. P.J. Tanis

Chirurg

AMC Amsterdam

NVVH

Dr. J.H. von der Thüsen

Patholoog

MC Haaglanden

Den Haag

NVVP

Prof. dr. H.M.W. Verheul

Internist-oncoloog

VUMC Amsterdam

NIV

Prof. dr. C. Verhoef

Chirurg

Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

NVVH

Dr. Tj. Wiersma

huisarts

NHG

NHG

 

Naam

Functie

Werkplek

Mw. drs. A.Y. Steutel

procesbegeleider

Utrecht

Drs. T. van Vegchel

procesbegeleider

Amsterdam

Mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

Rotterdam

M.P.  van den Berg

onderzoeker

Bilthoven

P.F. van Gils

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. J. Robays

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. drs. Y Smit

literatuuronderzoeker

Duitsland

Mw. A. Suijkerbuijk

Onderzoeker

Bilthoven

Mw. dr. L. Veerbeek

Literatuuronderzoeker

Groningen

Mw. dr. L. Verheye

Literatuuronderzoeker

Brussel

Mw. dr. G.A. de Wit

Onderzoeker

Bilthoven

 

 

 

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

Inbreng patiƫntenperspectief

Twee ervaringsdeskundigen hebben deel uitgemaakt van de richtlijnwerkgroep. Een namens de Nederlandse Stomavereniging en een namens SPKS/NFK. Aan de hand van een focusgroep bijeenkomst zijn ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd om zodoende input te kunnen leveren aan de werkgroep. Tevens is de richtlijn gebruikt bij het ontwikkelen van een patiëntenvoorlichtingstekst vanuit de Nederlandse patiënten consumenten federatie (NPCF). Naast informatie over diagnostiek en behandeling geven we in deze richtlijn informatie over hoe de patiënt de verschillende ingrepen kan beleven.

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van aanbevelingen uit de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Er is een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

·         Een overzicht van de aanbevelingen.

·         De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).

·         Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.

·         Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.

·         Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

De werkgroep is in juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van knelpunten door werkgroepleden is een knelpunteninventarisatie gehouden door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een colorectaal carcinoom. Middels deze enquête hebben zestig professionals knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Daarnaast zijn aan de hand van een focusgroep bijeenkomst ervaringen van patiënten voor wat betreft zorgverlening geïnventariseerd. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot elf uitgangsvragen.

Omdat in België ook een revisie van de richtlijn coloncarcinoom werd opgestart is samenwerking gezocht en gevonden waardoor de beantwoording van de uitgangsvragen op het gebied van het coloncarcinoom kon worden verdeeld.

Op het moment dat duidelijk werd dat de richtlijn colorectale levermetastasen in deze revisie meegenomen werd is op dit gebied extra expertise aan de werkgroep toegevoegd. Ook is specifieke kennis over de oudere patiënt aan de werkgroep toegevoegd door middel van een aparte uitgangsvraag op dit gebied.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd binnen de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen werd het literatuuronderzoek, de (kritische beoordeling), de evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking verzorgd door externe methodologen. Werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de internationaal gebruikte CoCanCPG formats ‘PICO’, ‘overige overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’.

Er is voor de consensus based revisie geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert; de werkgroepleden beoordeelden zelf de bij hen bekende literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke onderbouwing en conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer zeven maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire, veelal telefonische, vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is begin juni 2013 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en begin december 2013 is de richtlijn ter autorisatie aan verschillende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen voorgelegd.

Uitgangsvragen

Nr

EB1

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1a

 

 

 

 

 

 

EB

 

 

 

 

 

Wat is de meerwaarde van lokale behandeling al dan niet gecombineerd met neoadjuvante (chemo)radiotherapie ten opzichte van conventionele chirurgie bij patiënten met een stadium 0 of 1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, Qol en OS?

E.J.R. de Graaf

(chirurg),

H. Martijn

(radiotherapeut), F.T.M. Peters (MDL arts)

7.3

2a

 

 

 

 

EB

 

 

Wat is het effect van neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante chemoradiotherapie ten opzichte van TME chirurgie zonder neoadjuvante therapie bij patiënten met een resectabel cT1-3N0-1 rectumcarcinoom op het gebied van lokale controle, OS en QoL?

 H. Rutten

(radiotherapeut),

P.J. Tanis (chirurg)

7.3

3

 

 

EB

 

 

 

Is PET-CT sensitiever en/of specifieker dan CT voor de detectie van overige metastasen welke tot mogelijke wijziging in beleid leiden bij patiënten met potentieel lokaal te behandelen metastasen?

E.F.I. Comans

(nucleair geneeskundige),

J. Stoker

(radioloog)

3.3

4a

 

 

4b

 

4c

EB

 

 

EB

 

EB

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na low-anterior rectumresectie klachten van fecale incontinentie hebben?

Welke interventies hebben een positief effect op de QOL bij patiënten die na rectumresectie klachten van urine-incontinentie hebben?

Welke interventies verbeteren de QoL bij patiënten met seksueel disfunctioneren na rectumchirurgie?

H.J.T. Rutten

(chirurg),

S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

 

 

10.2

5

EB

Wat is de meerwaarde van een stent of deviërend colostoma ten opzichte van acute resectie met of zonder primaire anastomose bij acute obstructie door een linkszijdig coloncarcinoom?

P.J. Tanis (chirurg),

J.E. van Hooft,

(MDL arts)

5.4

6

EB

Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?

P.J. Tanis (chirurg), S. de Bruijn

(verpleegkundig specialist)

5.3

Uitgangsvragen in samenwerking met KCE België

7

EB

Geeft aanvullende segmentele colonresectie een betere uitkomst in termen van recidief vrije en totale overleving bij patiënten die een endoscopische poliepectomie hebben ondergaan waarbij sprake bleek van een Tis/T1 coloncarcinoom?

 

P.J. Tanis (chirurg),

M.E. van Leerdam (MDL arts)

5.1.1

8

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, lokale behandeling) bij patiënten met resectabele metachrone metastasen in de lever?

 

 

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

9

EB

Wat is de beste behandelingsvolgorde (systemische therapie, primaire tumorresectie, lokale metastase behandeling, en eventuele radiotherapie) bij patiënten met resectabele synchrone colorectale metastasen in de lever?

 

C. Verhoef

(chirurg),

H.W. Verheul

(internist-oncoloog)

8.2

10

EB

Wanneer kan welke lokale therapie het beste ingezet worden bij patiënten met colorectale long of levermetastasen en speelt de locatie, aantal en grootte van de metastasen een rol in de keuze voor behandeling?

 

A.R. van Erkell (interventie radioloog )

A. Mendez-Romero (radiotherapeut),

C. Verhoef (chirurg)

8.3

11

EB

Welke wijzigingen zijn er op het gebied van palliatieve systemische therapie voor patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom?

 

CJ.A. Punt

(internist-oncoloog)

en H.W. Verheul (internist-oncoloog)

8.5

12

 

EB

De oudere patiënt met kanker

M. Hamaker

(geriater)

J.E.A. Portielje

(internist-oncoloog)

C.A.M. Marijnen

(radiotherapeut-oncoloog)

H.J.T. Rutten

(chirurg)

 

1 Evidence Based methodiek

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van (modules van) richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

-       Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

-       Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

-       Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

-       Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

-       Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

-       Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.