Monitoring van coeliakie bij volwassenen

Beoordeeld: 19-02-2023

Uitgangsvraag

Welke parameters moeten worden gemonitord tijdens de follow-up van volwassen patiënten met coeliakie? Hoe vaak moeten de periodieke onderzoeken worden uitgevoerd?

Aanbeveling

Bepaal bij de diagnose coeliakie de specifieke antilichamen (tTG-IgA, EMA), Hb, ferritine, MCV, calciumstatus (PTH, calcium, fosfaat, albumine, 25-hydroxy-vitamine D), creatinine, foliumzuur, vitamine B12, glucose, TSH, en leverenzymen.

Bepaal tijdens follow-up ten minste tTG-IgA en TSH eens per 1 tot 2 jaar.

Bij monitoring zal aandacht moeten zijn voor coeliakie gerelateerde klachten/verschijnselen, maar eveneens voor tekenen van andere coeliakie-geassocieerde (auto-immune) aandoeningen.

Behandel en controleer bij diagnose aanwezige deficiënties tot herstel vastgesteld is. Bij klachten of symptomen dient specifiek aanvullend onderzoek te worden ingezet.

Controleer volwassenen met coeliakie in het eerste jaar iedere 3-6 maanden, nadien eens per 1-2 jaar, indien in remissie. Afhankelijk van klachten, complicaties, langdurige remissie, kennis en mate van zelfregie kan de frequentie van begeleiding, in overleg met de patiënt, meer of minder intensief zijn.

Naast de arts zal ook de diëtist beschikbaar moeten zijn voor lange termijn begeleiding.

Verricht altijd een DXA-scan met wervelhoogtemeting bij coeliakiepatienten ≥ 50 jaar met een recente (< 2 jaar geleden) fractuur.

Verricht een DXA-scan met wervelhoogtemeting bij vrouwen en mannen met coeliakie ≥ 50 jaar bij aanwezigheid van meerdere aanvullende risicofactoren (fractuurrisicoscore van ≥ 4 punten (zie Risicofactoren scorenlijst [link]).

Verricht een DXA-scan met wervelhoogtemeting bij patiënten met coeliakie onder de 50 jaar alleen op indicatie, zoals bij het optreden van een fragiliteitsfractuur en/of als de uitslag behandelconsequenties heeft.

Bij lage BMD-waarde en/of wervelfracturen volgt eventuele behandeling en follow-up onderzoek. Bij geen adherentie aan het GVD kan follow-up overwogen worden, indien dit behandelconsequenties heeft.

Stimuleer adequate kennis van ziekte en behandeling bij patiënten met coeliakie.

Kennis en ervaringen worden overgedragen door arts en diëtist, maar ook door middel van internet, brochures en informatie van de patiëntvereniging (NCV, zie www.glutenvrij.nl).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Aangezien er geen studies zijn gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden, ontbreekt de bewijskracht en kan geen richting worden gegeven aan de besluitvorming. De aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinie van de multidisciplinaire werkgroep.

Monitoring van patiënten met coeliakie

Begeleiding en controles van patiënten met een chronische ziekte zijn gericht op voorlichting, het ondersteunen van patiënten in het omgaan met hun aandoening en behandeling, optimaliseren van kwaliteit van leven en voorkomen of tijdig signaleren van complicaties. Bij coeliakie zal specifieke aandacht zijn voor het glutenvrije dieet (GVD), klachten en verschijnselen van malabsorptie, optreden van extra-intestinale verschijnselen van coeliakie en het optreden van geassocieerde auto-immune aandoeningen.

Bij het stellen van de diagnose wordt de uitgangssituatie vastgelegd: klinisch beeld ten tijde van actieve ziekte, laboratoriumwaarden gericht op coeliakie-specifieke antilichamen (tTG-IgA, EMA) eventuele deficiënties en gerelateerde aandoeningen (Hb, ferritine, MCV, calciumstatus (PTH, calcium, fosfaat, albumine, 25-hydroxy-vitamine D), kreatinine, foliumzuur, vitamine B12, glucose, TSH) (Ludvigsson, 2014; Keaveny, 1996).

Primair richt monitoring zich op klinische klachten/verschijnselen, kwaliteit van leven en therapietrouw van het GVD (zie module Glutenvrij dieet). Serologisch onderzoek (tTG-IgA) wordt elke 3-6 maanden vervolgd gedurende het eerste jaar. Daarna elke 1-2 jaar en/of op geleide van klachten. Er is geen bewijs dat histologisch vervolgonderzoek door middel van dunne darmbiopten zinvol is. Bij seronegatieve diagnose of bij aanhoudende of hernieuwd optreden van mogelijk coeliakie-gerelateerde klachten kunnen vervolgbiopten overwogen worden.

Bij persisterende klinische verschijnselen en/of positieve tTG-IgA zal samen met een diëtist gekeken worden naar de adherentie aan het dieet. Daarnaast zal, zowel na de primaire diagnose als ook op de lange termijn, op basis van klachten/verschijnselen aandacht moeten zijn voor mogelijke coeliakie-geassocieerde aandoeningen (dermatitis herpetiformis, auto-immuun (AI) schildklierziekte, reuma, syndroom van Sjögren, neurologische manifestaties van coeliakie) of de mogelijkheid van het optreden van relatief zeldzame dieet refractaire coeliakie.

Bij de begeleiding dient ook aandacht te zijn voor emotionele, psychologische aspecten van deze chronische aandoening (problemen met acceptatie en controle over de ziekte, omgang met het dieet). Hiervoor kunnen patiëntenverenigingen, zoals de Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV; www.glutenvrij.nl) steun bieden. Angst en depressie kunnen zich voordoen en behoeven gerichte behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan intensievere begeleiding door arts en diëtist, voorlichting over ziekte en dieet, maar eventueel ook inschakelen van een psycholoog.

Vermoeidheidsklachten en het prikkelbare darmsyndroom worden regelmatig waargenomen, ook bij coeliakie in klinische remissie en zonder aanwijzingen voor andere onderliggende pathologie. Hiervoor zal een meer generieke, niet coeliakie-specifieke aanpak aangewezen zijn.

Indien bij start van een GVD geen deficiënties aantoonbaar zijn, dan is er geen literatuur voorhanden die stelt dat systematische monitoring van deze metingen verstandig is. Indien er bij presentatie geen deficienties aanwezig zijn en wel compiantie aan het GVD dan is de kans dat alsnog deficienties ontstaan klein (Burger, 2018). Indien zich bij presentatie wel deficiënties voordoen, dan is monitoring, en eventuele suppletie, aangewezen tot herstel van waarden gezien wordt. Daarna kan monitoring op geleide van klachten of verschijnselen plaatsvinden. Bij geen compliantie met het GVD kan monitoring van deficienties overwogen worden indien dit compliantie kan verbeteren en/of behandelconsequenties heeft. Het advies ten aanzien van vitamine D suppletie wordt in onderstaande alinea besproken. Auto-immuun schildklieraandoeningen komen vaker voor bij coeliakie patienten zowel met en zonder behandeling met een GVD (Sun, 2016). Aangezien schildklieraandoeningen asymptomatisch kunnen verlopen of gepaard kunnen gaan met aspecifieke klachten, dient elke 1 tot 2 jaar en bij klachten een meting van het TSH plaats te vinden.

Coeliakie is geassocieerd met een hoger risico op fracturen (Heikkila, 2015). Een deel van het verhoogde fractuurrisico kan worden verklaard door het het vaker voorkomen van osteopenie en osteoporose (Stenson, 2005; Pantaleoni, 2014). Er is een positief effect van het starten van een GVD op de botmineraaldichtheid (BMD) met name in het eerste jaar na start (Passananti, 2012; Vilppula, 2011; Winikoff, 2015). Belangrijke bijdragende factoren om het fractuurrisico in coeliakiepatiënten te verkleinen is naast compliantie met het glutenvrij dieet ook het optimaliseren van de calcium en vitamine D status. Ten aanzien van calcium en vitamine D status kan het advies van de Gezondheidsraad gevolgd worden (Gezondheidsraad dossier Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D, 2012). Dit betreft een calciuminname van minimaal 1000 mg per dag voor volwassenen. Voor vrouwen van 50 jaar en ouder wordt standaard 10 ug (400IE) vitamine D geadviseerd en voor iedereen van 70 jaar en ouder 20 ug (800IE). Bij overige patienten dient vitamine D suppletie plaats te vinden indien er bij presentatie een deficientie gemeten wordt. Het streven is een serum 25-hydroxyvitamine D concentratie boven de 50 nmol/L (Ross, 2011).

Bij premenopauzale vrouwen en mannen < 50 jaar dient alleen een DXA-meting verricht te worden wanneer de uitslag hiervan additionele behandelconsequenties heeft of compliantie met het glutenvrij dieet kan bevorderen. Leeftijd is een belangrijke voorspeller van het absoluut fractuurrisico. Lage BMD op jonge leeftijd geeft minder verhoging van het fractuurrisico dan op oudere leeftijd (Hui, 1988). Alleen een lage BMD op jonge leeftijd is daarom geen standaardindicatie voor het starten van specifieke bottherapie zoals bisfosfonaten bij coeliakiepatienten. Bij een fragiliteitsfractuur is een DXA-meting bij premenopauzale vrouwen en mannen onder de 50 jaar met coeliakie zeker aangewezen. Fragiliteitsfracturen zijn botbreuken die optreden in afwezigheid van een adequaat trauma zoals bijvoorbeeld na val vanaf stahoogte. Fragiliteitsfracturen zijn vaak fracturen van heup, wervel, pols of schouder. Een DXA-meting kan overwogen worden bij jonge coeliakiepatienten indien er additionele risicofactoren voor fracturen aanwezig zijn zoals glucocorticosteroid gebruik, prematuur ovarieel falen of een verhoogd valrisico. Bij lage BMD en een hoog geschat absoluut fractuurrisico kan er een indicatie zijn voor botspecifieke therapie zoals bisfosfonaten, alhoewel studies naar effecten van deze therapie op fractuurrisico ontbreken in jonge coeliakiepatienten (Khan, 2004; Pepe, 2020). Verwijzing naar of binnen de 2^de lijn naar een specialist met expertise op het gebied van osteoporose kan hierbij overwogen worden.

Ten aanzien van de indicatiestelling voor een DXA-meting en behandeling en vervolg van verhoogd fractuurrisico bij vrouwen en mannen ≥ 50 jaar met coeliakie wordt de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (NIV, 2022) gevolgd. Er is altijd een indicatie voor een DXA-meting in deze groep bij een recent opgelopen fractuur (< 2 jaar geleden). Voor alle patienten met coeliakie ≥ 60 jaar zonder een recente fractuur dient alleen een DXA-meting plaats te vinden als er naast de coeliakie ook andere risicofactoren aanwezig zijn zoals aangegeven in de risicoscoretabel in de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (Tabel 1). Voor alle patienten met coeliakie > 60 jaar zonder een recente fractuur dient alleen een DXA plaats te vinden als er naast de coeliakie ook andere risicofactoren aanwezig zijn zoals aangegeven in de risicoscoretabel in de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (Tabel 1). Deze tabel kan ook toegepast worden op coeliakiepatienten van 50 tot 60 jaar met de kanttekening dat validatie met absoluut fractuurrisico in de Nederlandse bevolking in deze leeftijdscategorie niet plaatsgevonden heeft.

Tabel 1. Risicofactoren scorelijst (NIV richtlijn 'Osteoporose en fractuurpreventie’, 2022).

Risicofactoren scorelijst voor evaluatie van risicofactoren voor een fractuur, bij mannen en vrouwen ≥ 60 jaar, zonder recente fractuur en zonder gebruik van glucocorticoïden
Risicofactoren	Score
BMI > 20	1
Leeftijd 60	1
Leeftijd 70	2
Eerdere, niet recente, fractuur na 50^e levensjaar > 2 jaar geleden^#	1
Ouder met heupfractuur	1
Vallen > 1x laatste jaar en/of immobiliteit	1
Roken en/of alcohol ≥ 3^e/dag	1
Gebruik van medicatie en/of ernstige onderliggende aandoening* die onvoldoende onder controle is (in overleg met behandelennd arts)	1

De drempel voor DXA-meting is een fractuurrisicoscore van ≥ 4 punten.

^#voor een fractuur ≤ 2 jaar geleden: zie aanbeveling personen ≥ 50 (NIV richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, 2022).

* Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), chronishce malnutritie, malabsorbtie, coeliakie, reumatoide artritis, andere chronische inflammatoire aandoeningen zoals spondylartropathie (ziekte van Bechterew), SLE, sacrcoïdose; COPD, orgaantransplantatie, type I diabetes mellitus, type II diabetes mellitus met insulinebehandeling, onbehandeld hypogonadisme bij mannen en vrouwen: bilaterale orchidectomie en ovariëectomie, anorexia nervosa, in het kader van behandeling van borstkanker en prostaatcarcinoom, hypopituïtarisme; schildklieraandoeningen: onbehandelde hyperthyreoïdie of chronisch overgesubstitueerde hypothyreoïdie; onbehandelde primaire hyperparathyreoïdie; M. Cushing; gebruik van anti-epileptica.

Bij lage BMD-waardes en/of de aanwezigheid van prevalente wervelfracturen dient voor behandeling en follow-up eveneens de richtlijn gevolgd te worden. Bij aanwezigheid van wervelfracturen is er mogelijk een indicatie voor anabole bottherapie wordt verwijzing naar of binnen de tweede lijn naar een specialist met expertise op het gebied van osteoporose geadviseerd. Er is geen literatuur voorhanden die bij normale BMD aangeeft dat mensen met coeliakie specifieke vervolgmetingen van de BMD dienen te krijgen. Bij geen compliantie met het glutenvrij dieet kan follow-up onderzoek overwogen worden indien dit compliantie kan verbeteren of behandelconsequenties heeft.

Wervelfracturen zijn de meest voorkomende fracturen na het 50^ste levensjaar, gaan meestal niet gepaard met klachten, zijn een onafhankelijke voorspeller voor het opnieuw krijgen van een fractuur en kunnen aanleiding zijn voor een specifieke behandeling (Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (NIV), 2022). Om die reden dient er bij een indicatie voor een BMD-meting ook altijd beeldvorming van de wervels plaats te vinden, bij voorkeur door een wervelhoogtemeting die kan plaatsvinden op het DXA-apparaat maar eventueel via röntgenfoto’s.

Over de frequentie van monitoring bestaat geen consensus. Veelal zal in overleg met de patiënt, mede afhankelijk van het ziektebeloop, afspraken worden gemaakt. De werkgroep stelt dat in het eerste jaar na diagnose frequente controle geïndiceerd is (2-3 keer per jaar). Er zijn geen gegevens over de meerwaarde van routinematige follow-up. De werkgroep stelt voor dat bij remissie controle eens per 1-2 jaar overwogen kan worden. Bij actieve ziekte en complicaties vaker; bij langdurige remissie en grote mate van zelfregie minder vaak.

Vanuit de werkgroep wordt gesteld dat voor een adequate begeleiding en monitoring van patiënten met coeliakie een netwerk van patiënten, (MDL-) artsen, verpleegkundig specialisten (kinder-) MDL en diëtisten wordt aanbevolen. Artsen en diëtisten met specifieke kennis en ervaring van deze potentieel complexe ziekte zullen beter in staat zijn tijdig signalen van ontregeling te herkennen en adequate acties binnen het netwerk te ondernemen (zie module ‘Organisatie van zorg’).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten met coeliakie vinden de controles bij hun arts en/of diëtistes waardevol. Het opsporen van complicaties en (onbewuste) gluteninname kan hen behoeden voor mogelijke irreversibele gezondheidsschade.

Kosten (middelenbeslag)

Door middel van adequate controles kunnen complicaties en verminderde kwaliteit van leven voorkomen worden, hetgeen op termijn kostenbesparend kan werken. Het niet verrichten van niet noodzakelijk aanvullend (laboratorium)onderzoek (zoals uitgebreide bloedafnames bij elke controle en botdichtheidsmetingen) zorgt voor kostenbeperking.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Ondanks het feit dat coeliakie als ziekte zich steeds meer bekendheid geniet, blijft de ernst van de aandoening en noodzaak tot chronische begeleiding onderschat. Een wetenschappelijke onderbouwing voor een deel van de aanbevelingen ontbreekt, maar de werkgroep stelt zich tot doel met een heldere, eenduidige richtlijn voor begeleiding het werkveld te overtuigen en ondersteunen in een algemeen geaccepteerde aanpak. Daarvoor zal actieve maatschappelijke voorlichting en agendering in onderwijs van zorgprofessionals (huisartsen, internisten, diëtisten, MDL-artsen) noodzakelijk zijn. De werkgroep acht dit doel aanvaardbaar en haalbaar, aangezien coeliakie een steeds grotere bekendheid geniet, er steeds meer vraag komt vanuit het werkveld naar een duidelijke richtlijn en er reeds een groeiend netwerk van patiënten, verpleegkundig specialisten, diëtisten en artsen bestaat.

Rationale

De werkgroep stelt dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor een deel van de aanbevelingen, maar dat specifiek beleid in gestructureerde follow-up van mensen met coeliakie gerechtvaardigd is.

Onderbouwing

Achtergrond

In de klinische praktijk van coeliakie is er momenteel geen geaccepteerde richtlijn inzake de monitoring van patiënten met coeliakie. Praktijkvariatie loopt uiteen van geen controle, slechts klinische controle of alleen serologisch onderzoek (bij klachten) tot intensieve monitoring van kliniek en uitgebreid lab- en botdichtheidsmetingen. Frequentie varieert daarbij ook nog eens van 3 keer in het eerste jaar tot 1 keer per 1-3 jaar of slechts bij klachten. Kosteneffectiviteit is onbekend. Wie moet gecontroleerd worden en hoe vaak?

Conclusies

GRADE

No conclusions could be drawn about the effect of structured follow-up (compared to no structured follow-up) on improvement of coeliac disease symptoms, vitamin and mineral deficiencies, thyroid and pancreatic dysfunction, osteoporosis (and related fractures) and quality of life in adults with coeliac disease, because of absence of data.

Sources: -

Samenvatting literatuur

Not applicable.

Level of evidence of the literature

The level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

a. Does structured follow-up of coeliac disease result in improvement of symptoms, possible vitamin and mineral deficiencies, thyroid and pancreatic dysfunction, osteoporosis (and related fractures) in adult patients, compared to no structured follow-up?

b. What is the effect of structured follow-up of coeliac disease on the quality of life in adults with coeliac disease, compared to no structured follow-up?

P (patients) Adults with coeliac disease

I (intervention) Structured follow-up (consisting of regular laboratory measurements: tissue transglutaminase antibodies (anti-tTG-IgA), hemoglobin (hb), iron/ferritin, folic acid, glucose, thyroid stimulating hormone (TSH); screening for osteoporosis (dual energy X-ray absorptiometry (DXA)-scan), using questionnaires to assess (health-related) quality of life

C (comparison) No structured follow-up

O (outcomes) Improvement of coeliac disease symptoms, vitamin and mineral deficiencies, thyroid and pancreatic dysfunction, osteoporosis (and related fractures), quality of life

Relevant outcome measures

The guideline development group considered improvement of coeliac disease symptoms, vitamin and mineral deficiencies, thyroid and pancreatic dysfunction, osteoporosis (and related fractures) as critical outcome measures for decision making, and quality of life as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above and intended to use the definitions in selected studies. The working group did not define a minimal clinically important difference.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1 January 2000 until 8 December 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 770 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (with meta-analyses), randomized controlled trials (RCT) and observational studies, answering the PICO-question. Studies were initially selected based on title and abstract screening. At this stage 0 studies answered the PICO-question and study selection based on full text was not performed.

Results

There were no studies that fulfilled the PICO criteria.

Referenties

Burger, J. P., van der Laan, J. J., Jansen, T. A., Drenth, J. P., Roovers, E. A., & Wessels, P. J. (2018). Low Yield for Routine Laboratory Checks in Follow-up of Coeliac. J Gastrointestin Liver Dis, 27(3), 233-239.
Gezondheidsraad dossier Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D dd 26-9-2012, den Haag, file:///N:/rt.dejongh/Downloads/dossier-evaluatie-van-de-voedingsnormen-voor-vitamine-d%20(13).pdf [geraadpleegd op 01-06-2022]
Heikkilä, K., Koskinen, O. A., Agarwal, A., Tikkinen, K. A., Mäki, M., & Kaukinen, K. (2015). Associations of coeliac disease with coronary heart disease and cerebrovascular disease: A systematic review and meta-analysis. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 25(9), 816-831.
Hui, S. (1988). Age and bone mass prodictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest, 81, 1801.
Keaveny, A. P., Freaney, R., McKenna, M. J., Masterson, J., & O'Donoghue, D. P. (1996). Bone remodeling indices and secondary hyperparathyroidism in celiac disease. American Journal of Gastroenterology (Springer Nature), 91(6).
Khan, A. A., Bachrach, L., Brown, J. P., Hanley, D. A., Josse, R. G., Kendler, D. L., ... & Watts, N. B. (2004). Standards and guidelines for performing central dual-energy x-ray absorptiometry in premenopausal women, men, and children: a report from the Canadian Panel of the International Society of Clinical Densitometry. Journal of Clinical Densitometry, 7(1), 51-63.
Ludvigsson, J. F., Bai, J. C., Biagi, F., Card, T. R., Ciacci, C., Ciclitira, P. J., ... & BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group. (2014). Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 63(8), 1210-1228.
Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV): www.glutenvrij.nl [geraadpleegd op 01-06-2022]
Pantaleoni, S., Luchino, M., Adriani, A., Pellicano, R., Stradella, D., Ribaldone, D. G., ... & Astegiano, M. (2014). Bone mineral density at diagnosis of celiac disease and after 1 year of gluten-free diet. The Scientific World Journal, 2014.
Passananti, V., Santonicola, A., Bucci, C., Andreozzi, P., Ranaudo, A., Di Giacomo, D. V., & Ciacci, C. (2012). Bone mass in women with celiac disease: role of exercise and gluten-free diet. Digestive and Liver Disease, 44(5), 379-383.
Pepe, J., Body, J. J., Hadji, P., McCloskey, E., Meier, C., Obermayer-Pietsch, B., ... & Ferrari, S. (2020). Osteoporosis in premenopausal women: a clinical narrative review by the ECTS and the IOF. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(8), 2487-2506.
Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (NIV), 8-8-2022: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osteoporose_en_fractuurpreventie/startpagina_-_osteoporose_en_fractuurpreventie.html). [geraadpleegd op 01-06-2022]
Risicofactoren scorelijst, Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (NIV), 2022:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osteoporose_en_fractuurpreventie/medicatie_voor_fractuurpreventie_bij_glucocortico_den.html#attachment. [geraadpleegd op 05-01-2023]
Ross, A. C., Manson, J. E., Abrams, S. A., Aloia, J. F., Brannon, P. M., Clinton, S. K., ... & Shapses, S. A. (2011). The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(1), 53-58.
Stenson, W. F., Newberry, R., Lorenz, R., Baldus, C., & Civitelli, R. (2005). Increased prevalence of celiac disease and need for routine screening among patients with osteoporosis. Archives of internal medicine, 165(4), 393-399.
Sun, X., Lu, L., Yang, R., Li, Y., Shan, L., & Wang, Y. (2016). Increased incidence of thyroid disease in patients with celiac disease: a systematic review and meta-analysis. PloS one, 11(12), e0168708.
Vilppula, A., Kaukinen, K., Luostarinen, L., Krekelä, I., Patrikainen, H., Valve, R., ... & Collin, P. (2011). Clinical benefit of gluten-free diet in screen-detected older celiac disease patients. BMC gastroenterology, 11(1), 1-8.
Winikoff, J. (2015). Osteoporosis and Celiac Disease. Proceedings of UCLA Healthcare, 19.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-02-2023

Laatst geautoriseerd : 19-02-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Nederlandse Coeliakie Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Dr. P. Wahab, MDL-arts in Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVMDL (voorzitter)
Prof. Dr. G. Bouma, MDL-arts in Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVMDL (voorzitter)
Prof. Dr. M.L. Mearin-Manrique, kinderarts-MDL in het LUMC, NVK (voorzitter)
Dr. Abdul Al-Toma, MDL-arts in St. Antonius Ziekenhuis Utrecht , NVMDL (voorzitter, afgetreden in mei 2020)
Prof. Dr. C.J.J. Mulder, MDL-arts in Amsterdam UMC, NVMDL
Dr. T. van Gils, AIOS-MDL in Amsterdam UMC, NVMDL
Dr. M.M.S. Wessels, kinderarts-MDL in Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVK
Drs. C.R. Meijer-Boekel, kinderarts-MDL in LUMC, NVK
Prof. Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Universiteit Maastricht, NHG
Drs. E.A. Neefjes - Borst, patholoog in Amsterdam UMC, NVVP
Dr. H.J. Bontkes, laboratorium specialist medische Immunologie, Amsterdam UMC, NVVI
Drs. M. Beukema, internist-intensivist in Streekziekenhuis Koningin Beatrix, NIV
Prof. Dr. B. Horváth, dermatoloog in UMC Groningen, NVDV
Drs. S. Neve, dermatoloog in Dijklander Ziekenhuis, NVDV
Drs. T. Holtackers-Dumay, kinder- en jeugdpsycholoog in St. Anthonius ziekenhuis, NIP
L.J. Bosch, MSc, diëtist en eigenaar bij ‘Voeding voor jou,’ NVD
G. Herweijer, MSc, diëtist in ‘Voeding + Advies’, ervaringsdeskundige, NCV
F.W.P.C. van Overveld, MSc, directeur NCV

Klankbordgroep

Dr. R. de Jongh, internist in het Amsterdam UMC, NIV
Dr. A.F.J.E. Vrancken, neuroloog in het UMC Utrecht, NVN
Dr. B.P.C. van de Warrenburg, neuroloog in het Radboudumc, NVN

Met ondersteuning van:

Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2020)
Dr. A. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2021)
Dr. M. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2021)
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2022)
Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad.

Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bouma*	MDL arts, Amsterdam UMC, hoogleraar inflammatoire aandoeningenvan de tractus digestivus Directeur research instituut Amsterdam Gastroenterology, Endocrinology and Metabolism, AMsterdam UMC Plaatsvervangend opleider MDL, AMsterdam UMC, locatie Vumc	Nationale en internationale bestuurs- en werkgroepfucties: Voorzitter Stichting Gastrostart NVGE 2019-2022 (onbetaald) Voorzitter landelijke Werkgroep Autoimmuun Hepatitis 2017-2022 (onbetaald) Lid van het Scientific Committee, dr. Schär Nutrition (onbetaald) Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (onbetaald) National representative in de Council van de United European Gastroenterology, 2013-2015 (onbetaald) Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Maag Lever Darmstichting (onbetaald) Adviesraden: 2019 Advisory Board Takeda International (eenmalig, betaald) 2019 Nascholing IBD, financieel mogelijk gemaakt door Takeda (eenmalig, betaald) 2019 Advisory Board Roche International (eenmalig, betaald) 2020 Advisory Board Calypso Biotech (eenmalig, onbetaald) 2021 Advisory Board Alimentiv (eenmalig, onbetaald) 2022 Nascholing IBD, financieel mogelijk gemaakt door Janssen Pharmaceuticals (eenmalig, betaald) - Clinical trials op het gebied van coeliakie: S.I. Cellimmune-AMGEN clinical trial (NCT02633020) P.I. Provention clinical trial (NCT04424927) P.I. Calypso clinical trial (NCT04593251) P.I. Tofacitinib for refractory celiac disease (Eudract 2018-001678-10) Daarnaast P.I. en S.I. op diverse klinische trials op het gebied van IBD (contract research); PI op investigator initiated studies op het gebied van IBD, autoimmuun hepatitis en coeliakie.	Zie onder nevenwerkzaamheden: Financier: MLDS, inh onderzoek: onderzoek naar de lymfoomontwikkeling bij coeliakie, rol als PL: ja inh: onderzoek naar de verbetering van diagnostiek van coeliakie. Rol PL: nee. Inh: MLDS. Onderzoek naar de rol van MTX bij IBD. Rol PL: ja. MLDS: inh: onderzoek naar voorspellers van exacerbatie van IBD. Rol PL: nee. KWF/coeliakievereniging PFizer (in kind). Inh: Rol van tofacitinib in de behandeling van refractarie coeliakie. Rol PL: nee	Geen
Wahab*	MDL arts, Rijnstate Ziekenhuis Rijstate	Lid ZonMw commissie EEK; vacatiegeld Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle; vacatiegeld; Lid wetenschappelijke advies raad Nederlandse Coeliakie Vereniging, onbetaald	Geen	Geen
Mearin-Manrique*	Kinderarts-MDL, afdeling Kindergeneeskunde Leids Universitair Mediach Centrum (LUMC)	Lid Medisch Advies Raad Ned. Coeliakie Vereniging: onbetaald Lid Public Affair Committee European Society Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): onbetaald Secretaris werkgroep Coeliakie ESPGHAN:onbetaald	Financier: Thermo Fisher. Inh onderz: PreventCD (Prevention of Coeliac Disease) Rol PL: ja Fin: BioHit. Inh onderzoek: GLUTENSCREEN (Early detection of coeliac disease). Rol PL: ja	Geen
Al-Toma* (afgetreden als voorzitter in 2020)	MDL-arts in St. Antonius Ziekenhuis Utrecht	Geen	Geen	Geen
Van Gils	(AIOS) maag-, darm- en leverziekten in het Amsterdam UMC.	Geen	Geen	Geen
Mulder	Werkgroep HEG Stoolbanking 2018 -2020 (onbetaald) Consultant HLW voor Thiosix 2018 - 2020 4-8 uur per week Begeleider 4 Promovendi VU 2019 - 2020 (onbetaald) MCV de Veluwe 2 dagen poli/endoscopiie/week (betaald)	Geen	Geen	Geen
Wessels	Kinderarts MDL – Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlandse coeliakie vereniging - onbetaald	Geen	Geen
Meijer	Kinderarts MDL-LUMC 0,8 FTE lid Special Interest Group (SIG) ESPGHANon celiac disease	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlandse coeliakie vereniging ‐ onbetaald	Geen	Geen
Muris	Hoofd vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht	Huisarts in Geulle, vergoeding	Geen	Geen
Neefjes-Borst	Patholoog, Amsterdam UMC	Onbetaald: werkgroep protocollen van PALGA	Geen	Geen
Bontkes	Laboratorium specialist Medische Immunologie en hoofd laboratorium medische immunologie van het AmsterdamUMC, locatie VUmc	Bestuurslid van de SKML sectie humorale immunologie (onbetaald) Coördinator SKML rondzending "coeliakie" (onbetaald, onkostenvergoeding voor het laboratorium). Lid van de Nederlandse sectie van het European Autoimmunity Standardisation Initiative (EASI) (onbetaald)	Geen	Geen
Beukema	lnternist-intensivist/acute geneeskunde, Santiz Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk	Adviescommissie GE (NIV)	Geen	Geen
Horváth	Dermatoloog, Afdelingshoofd Afdeling Dermatologie, Centrum voor Blaarziekten Universitair Medisch Centrum Groningen	Geen	Geen	Geen
Neve	Dermatoloog bij Dijklanderziekenhuis te Hoorn voor 0,65 FTE	Visiteur kwaliteitscommissie NVDV. Onkostenvergoeding Leo Pharma dermatologie adviesraad	Geen	Geen
Holtackers	GZ-psycholoog, kindergeneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis (24 uur) medische psychologie; GZ-psycholoog, kinder- & jeugd & volwassenen, GGZ eigen praktijk (Psychologiepraktijk Samenspel Utrecht)	Lesgeven (sociale vaardigheidstraining) aan beroepskrachten Rino Utrecht (aantal cursusdagen per jaar), betaald	Geen	Geen
Bosch	Diëtist en eigenaar bij 'Voeding voor jou'	Op social media en online ben ik bekend als de glutenvrije diëtist en verkoop ik online programma’s om zelfverzekerd en gezond glutenvrij te leven. Daarnaast ben ik vrijwilliger bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging en werk ik samen met de Vlaamse Coeliakie Vereniging.	Dienstverband bij een diëstistenbedrijf dat opereert op het gebied waar de richtlijn zich op richt. Eigendom van online informatieproducten over coeliakie en het glutenvrij dieet.	Geen
Herweijer	Diëtist en praktijkeigenaar diëtistenpraktijk Voeding + Advies	Vrijwilliger en waarneming bij afwezigheid van de diëtist voor de Nederlandse Coeliakie Vereniging	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) voor de invitational conference, afvaardiging van deze patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patienten’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NCV als ook aan de Patientenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Serologische diagnostiek bij volwassenen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1b Positieve serologie bij een normaal biopt	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1c Negatieve serologie bij een afwijkend biopt	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1d Serologische diagnostiek bij kinderen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1e Glutenbelasting	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2a Gezondheidseffecten van GVD op lange termijn	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2b GVD en kwaliteit van leven	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2c Vitaminen- en mineralendeficiënties tijdens GVD	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Glutensensitiviteit zonder coeliakie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4a Monitoring van coeliakie bij volwassenen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4b Monitoring van coeliakie bij kinderen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van NVMDL, V&VN, NAPA, NVK, NCV, NHG en NIP via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Richtlijnendatabase

Coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen