Hoe dient een HLA-DQ typering voor coeliakie te worden uitgevoerd?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

• Wat is de minimaal vereiste resolutie waarmee een HLA-DQ typering dient te worden uitgevoerd?
• Wanneer is additionele HLA typering gewenst?
• Welke rapportage voor de HLA-DQ typeeruitslag en de klinische duiding dient gebruikt te worden?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

-    De frequentie van coeliakie geassocieerde genotypes in de gezonde populatie is gebaseerd op data van Matchis (n=40.295) waardoor we informatie hebben over de Nederlandse populatie en wij ons niet hoefden te baseren op Europese data. De Stichting Matchis is het Nederlands centrum voor stamceldonoren (https://www.matchis.nl/).

- Het aantal coeliakiepatiënten in studies is beperkt en daarom zijn frequentie waardes over HLA associaties vanuit de literatuur minder betrouwbaar.

- Onderbouwing is gebaseerd op studies waarbij de diagnose coeliakie is gesteld met behulp van de Marsh classificatie of de ESPGHAN criteria. De literatuuronderbouwing is niet gebaseerd op meta-analyses.

- Er is tussen de verschillende studies veel verschil wat betreft de HLA typeer techniek die gebruikt is. Dit kan invloed hebben op de interpretatie van de resultaten, voornamelijk de oudere studies hebben gebruikt gemaakt van minder geavanceerde technieken (bv. serologische typeer technieken), waarbij geen onderscheid kan worden gemaakt tussen alle HLA-DQ allelen. Een nadeel is bijvoorbeeld dat sommige studies geen goed onderscheid kunnen maken tussen HLA-DQ2.5 en DQ2.2 en alleen HLA-DQ2 rapporteren. Daarnaast hebben sommige studies alleen de bekende met coeliakie geassocieerde HLA types gerapporteerd (HLA-DQ2 en DQ8) en geen informatie gegeven over de andere met coeliakie geassocieerde types (zoals HLA-DQ7.5). Ook is de literatuur over HLA-DQ2.3 beperkt, dit komt doordat HLA-DQ2.3 laagfrequent voorkomt. De bewijskracht dat de helft, alleen HLA-DQB1*02, voldoende is om een effectieve antigeen-presentatie te geven, waarmee ook deze individuen een zeer laag risico hebben op het ontwikkelen van coeliakie is gebaseerd op een klein aantal studies. Er zijn geen studies bekend over de associatie met coeliakie en de minder frequent voorkomende HLA-DQ8 allelen (zoals DQB1*03:05). De verwachting dat deze HLA-DQ8 moleculen ook glutenpeptiden kunnen presenteren en de genotypes geassocieerd zijn met coeliakie is gebaseerd op expert opinion. Daarnaast zijn er ook geen goede studies over cis-trans te vinden, de onderbouwing dat cis-trans bepaling geen toegevoegde waarde heeft is gebaseerd op expert opinion.

Om de genoemde tekortkomingen het hoofd te bieden, zal op korte termijn de minder frequent voorkomende coeliakie geassocieerde HLA allelen binnen de Nederlandse populatie door de leden van de werkgroep van deze richtlijn onderzocht worden.

Overwegingen bij HLA typeerstrategie

Minimaal vereiste typeerstrategie

De techniek voor de minimale typering dient de aan- of afwezigheid van de HLA-DQ genotypes DQA1*02, DQA1*05, DQB1*02 en DQB1*03:02 (fenotypes: HLA-DQ2.2, -DQ2.5 en -DQ8) te kunnen aantonen.

Als de minimaal vereiste typering positief is voor één van de genotypes DQA1*02, DQA1*05, DQB1*02 en/of DQB1*03:02 dan is de klinische consequentie dat een coeliakie-geassocieerde HLA-genotype aanwezig is en coeliakie niet is uit te sluiten. In dit geval hoeft er geen aanvullende HLA test te worden ingezet, het individu loopt een risico op het ontwikkelen van coeliakie.

Als de minimale typering negatief is voor DQA1*02, DQA1*05, DQB1*02 en DQB1*03:02 is de klinische consequentie dat er geen coeliakie-geassocieerd HLA-genotype aanwezig is en coeliakie vrijwel is uitgesloten.

Blijft de verdenking na uitsluiting van de genotypes DQA1*02, DQA1*05, DQB1*02 en DQB1*03:02 op coeliakie zeer hoog, dan kan overwogen worden de zeer laag-frequente coeliakie geassocieerde subtypes met een additionele HLA typering uit te sluiten. In de dagelijkse praktijk is het niet geïndiceerd om bij negatieve minimaal vereiste typering, een additionele typering uit te voeren. 

Additionele typeerstrategie

In laboratoria met de beschikking over additionele HLA technieken zal de complete HLA-DQB1 en DQA1 genotypering bepaald kunnen worden. Dit houdt in dat alle HLA-DQA1 en HLA-DQB1 allelen op het type niveau bepaald kunnen worden en bij de aanwezigheid van een DQB1*03 allel aanvullend alle subtypes kunnen worden vastgesteld.

Infrequente HLA-DQ8 allelen

Met de additionele typeerstrategie worden naast het DQB1*03:02 allel dat in de minimaal vereiste typeerstrategie al is vastgesteld, ook de minder frequentie HLA-DQ8 allelen gedetecteerd, DQB1*03:05, *03:07, *03:08, *03:11 en *03:18.

Het DQB1*03:02 allel komt voor in ongeveer 10% van de Nederlandse populatie en HLA-DQB1*03:05 in 0.1%, de andere HLA-DQ8 allelen zijn zeldzamer (Mack, 2013; https://www.matchis.nl/ (2022)). De minder frequent voorkomende HLA-DQ8 allelen hebben geen aminozuurverschillen met DQB1*03:02 in de peptide-bindingspockets van het molecuul (Brown, 1993; Henderson, 2007). Hierdoor is het de verwachting dat deze HLA-DQ8 moleculen ook glutenpeptiden kunnen presenteren en de genotypes geassocieerd zijn met coeliakie (expert opinion). Om deze overige HLA-DQ8 subtypes vast te stellen, kan een additionele HLA typering ingezet worden.

HLA-DQ2.3 en HLA-DQ7.5

Een kleine minderheid van de individuen heeft de helft van het HLA-DQ2.5 dimeer; 0,2% alleen DQB1*02 i.c.m. DQA1*03 (HLA-DQ2.3) of 15% alleen DQA1*05 i.c.m. DQB1*03:01 (HLA-DQ7.5) (https://www.matchis.nl/ (2022)). De helft is voldoende om een effectieve antigeen-presentatie te geven, waarmee ook deze individuen een (zeer laag) risico hebben op het ontwikkelen van coeliakie (Araya, 2015; Castro-Antunes, 2011; Donat, 2009; Karell, 2003; Krini, 2012; Martinez-Ojinaga, 2018; Megiorni, 2008; Murray, 2007; Tinto, 2015; Tollefsen, 2012). De associatie van HLA-DQ7.5 met coeliakie is zeer zwak gezien de hoge frequentie van voorkomen in de Nederlandse populatie van HLA-DQ7.5 en de hoeveelheid coeliakie patiënten met alleen een HLA-DQ7.5 (expert opinion). Met de additionele typeerstrategie worden deze genotypes bepaald.

Coeliakie nooit 100% uit te sluiten d.m.v. HLA typering

Als de additionele typering negatief is voor DQA1*02, DQA1*03, DQA1*05 i.c.m. DQB1*03:01, DQB1*02, DQB1*03:02 of DQB1*03:05 (fenotypes: HLA-DQ2.2, -DQ2.3, -DQ2.5, -DQ7.5 en -DQ8) dan is de klinische consequentie dat geen van de bekende coeliakie-geassocieerde HLA-genotypes aanwezig zijn. Echter er zijn enkele gevallen bekend waarbij patiënten coeliakie hebben, maar geen van de bekende met coeliakie geassocieerde HLA-DQ genotypes dragen. Daarom kan met de additionele typeerstrategie de conclusie nooit zijn dat het risico op het ontwikkelen van coeliakie volledig is uitgesloten. In de conclusie moet daarom staan: coeliakie is vrijwel zeker uitgesloten.

Homozygotie HLA-DQ2

Het bepalen van homozygotie kan in het kader van wetenschappelijke studies informatief zijn vanwege een rol van het zogenaamde gen dosis effect. Meerdere studies hebben aangetoond dat individuen met twee DQB1*02 allelen en twee DQA1*05 allelen (HLA-DQ2.5 homozygoot) of met twee DQB1*02 allelen met zowel het DQA1*02 als het *05 allel (HLA-DQ2.5/-DQ2.2) een hoger risico voor het ontwikkelen van coeliakie hebben (Biagi, 2012; De Silvestri, 2018; Fernandez-Fernandez, 2019; Gulseren, 2019; Liu, 2014; Lopes, 2019; Martinez-Ojinaga, 2018; Piancatelli, 2017; Rostami-Nejad, 2014; Stankovic, 2014). Martinez-Ojinage et al. hebben dit bijvoorbeeld in 2018 in een Spaanse retrospectieve observationele case-control studie aangetoond bij 475 coeliakie-patiënten en 628 controles. Zij beschrijven een vier keer zo hoog risico bij een dubbele dosis DQB1*02 ten opzichte van een enkele dosis (Martinez-Ojinaga, 2018). Het dubbele gen dosis effect op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van coeliakie is niet beschreven voor individuen homozygoot voor HLA-DQ8, -DQ2.3 en -DQ7.5.

Bij de minimaal vereiste typeerstrategie wordt als DQB1*02 en DQA1*05 aanwezig zijn en DQB1*03:02 en DQA1*02 afwezig zijn aangegeven dat het coeliakie-geassocieerde HLA-genotype aanwezig is en coeliakie niet kan worden uitgesloten. Met de minimaal vereiste typeerstrategie is het niet mogelijk om homozygotie te bepalen, omdat alleen de aan- en afwezigheid van HLA genotypes wordt bepaald. Voor de individuele patiënt kan het belangrijk zijn om te weten hoe hoog het risico op het ontwikkelen van coeliakie is. In dit geval kan met de additionele typeerstrategie worden aangetoond dat het HLA-DQ2 genotype twee keer aanwezig is en hiermee het risico op het ontwikkelen van coeliakie het hoogst is.

Homozygotie kan alleen bewezen worden als in de familie de overerving vastgesteld is (EFI standards). Aangezien bij een coeliakie vraagstelling slechts een individu (zonder typering van ouders) wordt getest, moet in de rapportage van de additionele typeerstrategie daarom worden aangegeven dat de typering vrijwel zeker homozygoot is.

Cis -trans

De verschillende met coeliakie geassocieerde genotypes kunnen zowel in cis als in trans worden overgeërfd. Bij cis zijn de DQA1 en DQB1 allelen die het DQ molecuul vormen gelokaliseerd op hetzelfde chromosoom, bij trans zijn ze gelokaliseerd op de afzonderlijke homologe chromosomen. Op basis van een individuele typering van DQA1 en DQB1 (zonder typering van ouders) is het niet vast te stellen of de allelen in cis of in trans aanwezig zijn. Aangezien ook trans-genotypes HLA-antigenen kunnen vormen op de celmembraan die gluten kunnen binden en presenteren aan het immuunsysteem heeft de cis-trans bepaling geen toegevoegde waarde (expert opinion).

Waarden en voorkeuren van patiënten

De patiënt is gebaat bij goede en efficiënte diagnostiek bij coeliakievraagstellingen. In deze richtlijn wordt voortaan een minimale HLA-DQ typeerstrategie vereist, hetgeen bewerkstelligt dat de HLA-DQ typeringen die worden ingezet ter uitsluiting van coeliakie vaker coeliakie daadwerkelijk terecht uitsluiten. Daarnaast kan het inzetten van HLA-DQ-typeringen bij coeliakievraagstellingen een rol spelen om het nemen van biopten bij patiënten te voorkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

HLA-DQ typeringen behoren niet altijd tot de routinediagnostiek van medische laboratoria. Deze richtlijn geeft laboratoria en fabrikanten handvatten om aan de minimaal vereiste HLA-DQ diagnostiek in het kader van coeliakie te kunnen voldoen. Tevens wordt er een uniforme rapportage en interpretatie aanbevolen.