Vitaminen- en mineralendeficiënties tijdens GVD
Uitgangsvraag
Kunnen er ten gevolge van het glutenvrije dieet deficiënties ontstaan? Dienen er supplementen te worden gebruikt om tekorten ten gevolge van glutenvrij dieet aan te vullen/ te voorkomen?
Aanbeveling
Bespreek met de patiënt dat het niet waarschijnlijk is dat deficiënties zich ontwikkelen tijdens het volgen van het glutenvrij dieet. Een volwaardig glutenvrij dieet leidt niet tot deficiënties en kan een positief effect hebben op bestaande deficiënties. Een gespecialiseerd diëtist of de patiëntenvereniging kunnen ondersteuning bieden bij het samenstellen van een volwaardig glutenvrij dieet en overige vragen over het glutenvrij dieet.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van het volgen van het glutenvrij dieet op het ontstaan van deficiënties van vitamines en andere nutriënten. De bewijskracht is beoordeeld als zeer laag door de studieopzet en het geringe aantal (observationele) studies met grotendeels kleine inclusieaantallen. Daarnaast is er een grote spreiding in het vóórkomen van deficiënties tussen de verschillende onderzoeksgroepen. Als gevolg hiervan kan geen richting worden geven aan de besluitvorming. Er is op dit vlak sprake van een kennislacune waardoor er geen harde uitspraken te doen zijn.
Het is te verwachten dat bij herstel van vlokatrofie en het verdwijnen van inflammatie door het volgen van een glutenvrij dieet de deficiënties die ontstaan zijn door malabsorptie over het algemeen zullen herstellen bij patiënten met coeliakie. Het betreft hier voornamelijk ijzergebrek en foliumzuurdeficiëntie (Kreutz, 2020; Saibeni, 2005; Wessels, 2016). Het herstel van een ijzergebrek kan lang duren (Annibale, 2001; Stefanelli, 2020). Op basis van de beschikbare literatuur is er geen bewijs om te veronderstellen dat het glutenvrij dieet zelf leidt tot deficiënties. Wel dient men bedacht te zijn op een verminderd aanbod van bepaalde nutriënten in een glutenvrij dieet door een onvolwaardig voedingspatroon met onder andere verminderde intake van volkoren producten. Dit betreffen met name vezels, ijzer, B vitamines, foliumzuur en jodium, hoewel deze verminderde intake dus niet altijd per definitie leidt tot deficiënties.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij deficiënties met dientengevolge een symptomatische anemie, osteoporose of andere klachten, zal het belang van de (behandeling van) deficiënties duidelijk zijn. Het kan echter lastig zijn om therapietrouw te zijn in de behandeling van deficiënties als deze subklinisch aanwezig zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Suppletie van nutriënten is in de meeste gevallen niet onderhevig aan hoge kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De behandeling van een patiënt met coeliakie bestaat uit dieetadviezen via een deskundig diëtist, rekening houdend met de preventie van het ontwikkelen van en deels ook de behandeling van voedingsdeficiënties. Daarnaast zal de arts indien nodig de deficiënte micronutriënten en vitamines suppleren, afhankelijk van de klinische context.
Rationale
Op basis van de wetenschappelijke kennis en pathofysiologie is het aannemelijk dat een groep van patiënten met coeliakie deficiënties van bepaalde nutriënten heeft waarbij een glutenvrij dieet een positieve invloed heeft op het herstel hiervan. Herstel kan overigens lang, in sommige gevallen meer dan een jaar, duren. Hierdoor dient suppletie te worden overwogen. Daarnaast kan een glutenvrij dieet leiden tot verminderde intake van bepaalde nutriënten, wat niet altijd hoeft te leiden tot deficiënties. Alles overwegende blijft het advies om een glutenvrij dieet te volgen met extra aandacht voor een zo volwaardig mogelijk dieet. Advies ten aanzien van het vervolgen van patiënten met coeliakie is terug te vinden in module ‘Monitoring’.
Onderbouwing
Achtergrond
Het glutenvrij dieet is vooralsnog de enige behandelmethode voor patiënten met coeliakie. Door de aanwezige vlokatrofie bestaat er een kans op malabsorptie van nutriënten met dientengevolge het ontwikkelen van deficiënties. De vraag is of deze deficiënties herstellen bij het wel of niet volgen van een glutenvrij dieet.
Conclusies
|
very low GRADE |
Vitamin and mineral deficiencies
The evidence is very uncertain about the improvement of vitamin and mineral deficiencies (iron deficiency anemia, vitamin B12 deficiency, vitamin D deficiency, vitamin B9 deficiency, zinc deficiency, hypocalcemia and fiber deficiency), after adhering to a gluten-free diet, in both pediatric and adult patients with celiac disease.
Sources: Deora, 2017; Forcielli, 2020; Wessels, 2016; Capristo, 2000; Dahele, 2001; Shepherd, 2013 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Studies in children
Deora (2017) performed a study to examine the prevalence of micronutrient deficiencies at diagnosis, 6 and 18 months following the start of gluten-free diet (GFD). In this single-center cohort study, the medical records of 140 children (mean age of 7.8 ± 4.01 years, 62% girls) consecutively diagnosed with celiac disease (CD) were reviewed. All participants had their diagnosis confirmed via endoscopy and duodenal biopsies. The mean duration of follow-up was 3.01±0.4 years. Serum levels of iron, ferritin, zinc, selenium, copper, red blood cell folate, and vitamins A, D, E, and B12. Blood tests were performed at diagnosis, 6 months after starting GFD, and then on an annual basis. The sample size differs for each follow-up.
Forcielli (2020) performed a study to verify whether and how food intake and laboratory parameters are modified by a year of GFD. A total of 79 children (mean age 7.9 ± 3.8 years, 66% girls) were included in the study. Measurements were taken before diagnosis and 12 months after initiation of a GFD. Face-to-face 24-h recall diets were obtained to assess habitual diet. Outcomes include intake of macronutrients, fiber and folate.
Wessels (2016) performed a study to assess the frequency of nutritional deficiencies among children with CD at the time of diagnosis and at follow-up while on a GFD. This study evaluated 182 children (mean age at diagnosis 6.3 ± 4.3 years, 65% girls), of which 119 were newly diagnosed during the study period. After diagnosis, the children were seen regularly. These visits included blood investigations of hemoglobin, ferritin, calcium, folate, vitamin B12, vitamin D. Investigations performed from 6 months prior to and 3 months after the diagnosis were considered as blood tests “at time of diagnosis”. The first-year follow-up blood tests were taken between 9 and 18 months postdiagnosis, and the second year follow-up tests were done within 1.5-2.5 years of CD diagnosis, the third year follow-up between 2.5 and 3.5 years from diagnosis.
Studies in adults
Capristo (2000) performed a study to evaluate changes in patients with CD before and after consumption of GFD. A total of 43 patients with the classic form of CD were included in the study (mean age 29.9 ± 7.6 years, 59% female). The diagnosis was based on previously reported histologic evidence of subtotal or total duodenal villous atrophy. Blood samples were collected after an overnight fast at baseline and after 12 months on GFD. Vitamin B12 and folic acid were simultaneously determined from the same sample with a radio immunologic kit and hemoglobin and ferritin were measured by using standard laboratory techniques. Four patients did not complete the study protocol, 3 because of low compliance with the GFD diet and 1 because of relocation to another country. A final group of 39 patients was studied before and after consumption of a GFD for 12.4 ± 0.3 months.
Dahele (2001) performed a study to prospectively investigate the prevalence of vitamin B12 in a cohort of untreated celiac patients. A total of 39 untreated patients (median age 48 (range 22-77) years, 82% female) with biopsy proven celiac disease diagnosed between September 1997 to February 1999 were included in the study. Laboratory markers were measured before treatment with a gluten-free diet (GFD) in all patients. Follow-up investigations were performed after a median duration of 4 (range 2–13) months of treatment with a GFD. Full blood count, serum vitamin B12, and plasma ferritin and iron were measured.
Mitchell (2002) performed a study to assess response to a GFD. A total of 51 newly diagnosed celiac patients confirmed by villous atrophy on duodenal histology were included in this study. Serum iron, B12 and folate were measured at initial presentation and after 12-18 months of GFD. Basic characteristics (e.g. age and sex) of the population were not described. Five patients were lost to follow-up, resulting in a final sample of 46 patients.
Shepherd (2013) performed a study the determine the nutritional adequacy of the no detectable gluten diet in patients with CD. The diagnosis of CD was made in all patients according to European Society for Paediatric Gastroenterology & Nutrition (ESPGAN) criteria (ESPGAN, 1990). In addition, two patients with the combination of Marsh I lesions (Marsh, 1992) and positive tissue transglutaminase antibodies were included. A total of 57 newly diagnosed patients with CD were included in the study, of which 50 patients had complete data for the analysis (median age 44 (range 18-71) years, 71% female). A complete dietary history was taken in which the typical daily food intake before the diagnosis of CD was quantified by direct questioning during interview. The patients were reviewed approximately 3-monthly and at the end of 12 months, by filling out prospective 7-day food diaries. Intake of macronutrients (including dietary fiber) and micronutrients (folate, magnesium, calcium, phosphate, iron and zinc) were calculated. At 3, 6, and 12 months, blood samples were taken to measure serum folate, vitamin B12, zinc, vitamin D, magnesium, calcium and phosphate.
Results
Iron deficiency anemia (critical outcome)
Hemoglobin
Children
One study assessed hemoglobin status in children before and after initiation of GFD and described results for iron deficiency anemia (defined as iron deficiency plus anemia (hemoglobin <6.9 mmol/L if age <7 y, < 6.5 mmol/L if age 7-15 y, <6.0 mmol/L older children)) (Wessels, 2016).
Wessels (2016) reported that at diagnosis, 10/110 (9%) patients had iron deficiency anemia, compared to 2/81 (2%) patients in the first year and 0/47 (0%) in the fifth year. The RR is 0.27 (95%CI 0.06 to 1.21) between diagnosis and the first year and 0.11 (95%CI 0.01 to 1.84) between diagnosis and the fifth year. These differences are clinically relevant.
Adults
None of the studies described hemoglobin status before and after initiation of GFD.
Ferritin
Children
Two studies described ferritin status in children before and after initiation of GFD (Deora, 2017; Wessels, 2016).
Deora (2017) reported that at diagnosis, 31/90 (34.4%) patients had serum ferritin deficiency, compared to 25/92 (27.2%) patients at 6 months and 17/83 (20.5%) at 18 months follow-up. The RR is 0.79 (95%CI 0.51 to 1.22) at 6 months and 0.89 (95%CI 0.36 to 0.99) at 18 months. These differences are clinically relevant.
Wessels (2016) reported that at diagnosis, 29/104 (28%) patients had iron deficiency (ferritin <12 mg/L in children <5 y of age or ferritin <5 mg/L in older children), compared to 4/79 (8%) patients in the first year and 2/48 (4%) in the fifth year. The RR is 0.18 (95%CI 0.07 to 0.50) for the first year and 0.15 (95%CI 0.04 to 0.60) for the fifth year. These differences are clinically relevant. Iron supplementation was given to one of these patients.
Adults
None of the studies described ferritin status before and after initiation of GFD.
Vitamin B12 deficiency (critical outcome)
Children
Two studies described the vitamin B12 status in children before and after initiation of GFD (Deora, 2017; Wessels, 2016).
Deora (2017) reported that at diagnosis, 5/65 (7.7%) patients had vitamin B12 deficiency, compared to 0/82 (0%) patients at 6 months and 0/76 (0%) at 18 months follow-up. The RR is 0.07 (95%CI 0.00 to 1.25) at 6 months and 0.08 (95%CI 0.00 to 1.38) at 18 months. These differences were clinically relevant.
Wessels (2016) reported that at diagnosis, 1/85 (1%) patients had vitamin B12 deficiency (<150 pmol/L), compared to 1/73 (1%) patients in the first year and 0/44 (0%) in the fifth year. The RR is 1.16 (95%CI 0.07 to 18.29) between diagnosis and the first year and 0.64 (95%CI 0.03 to 15.32) between diagnosis and the fifth year. There is a clinically relevant difference in the fifth year, but not in the first year.
Adults
Three studies described the vitamin B12 status in adults before and after initiation of GFD (Dahele, 2001; Mitchell, 2002; Capristo, 2000).
Capristo (2000) reported a mean ± SD vitamin B12 level of 294 ± 137 pmol/L at diagnosis, compared to a mean of 311 ± 124 pmol/L after 1 year GFD. The mean difference is 17.0 (95%CI -41.0 to 75.0). This is not a clinically relevant difference.
Dahele (2001) reported that at diagnosis, 16/39 (41%) patients had vitamin B12 deficiency. At follow-up, vitamin B12 normalized in all patients. However, five of them had received parenteral vitamin B12. Therefore, the effect of GFD alone cannot be measured in these patients.
Mitchell (2002) reported that at diagnosis, 13% of the patients had vitamin B12 deficiency. After 12 months of GFD, red cell distribution width decreased, which is suggested to correspond to normalization of serum B12 levels. However, exact serum B12 levels were not described.
Vitamin D deficiency (critical outcome)
Children
Two studies described vitamin D status in children before and after initiation of GFD (Deora, 2017; Wessels, 2016).
Deora (2017) reported that at diagnosis, 43/62 (69.4%) patients had vitamin D deficiency, compared to 45/86 (52.3%) patients at 6 months and 39/68 (57.4%) at 18 months follow-up. The RR is 0.75 (95%CI 0.58 to 0.98) at 6 months and 0.83 (95%CI 0.64 to 1.08) at 18 months. There is a clinically relevant difference at 6 months, but not at 18 months.
Wessels (2016) reported that at diagnosis, 8/30 (27%) patients had vitamin D deficiency (vitamin D (25[OH]D) <50 nmol/L), compared to 9/48 (19%) patients in the first year and 7/28 (25%) in the fifth year. The RR is 0.70 (95%CI 0.30 to 1.62) between diagnosis and the first year and 0.94 (95%CI 0.39 to 2.25) between diagnosis and the fifth year. There is a clinically relevant difference in the first year, but not in the fifth year. It has to be noted that 25% of the children with vitamin D deficiency were prescribed supplements.
Adults
None of the studies described vitamin D status before and after initiation of GFD.
Vitamin B9 deficiency (critical outcome)
Children
One study described folic acid status (Capristo, 2000) and two studies described folate status in children before and after initiation of GFD (Deora, 2017; Wessels, 2016). One study described the intake of folate in children (Forcielli, 2020).
Capristo (2000) reported a mean ± SD folic acid level of 11.8 ± 9.33 nmol/L at diagnosis, compared to a mean of 17.0 ± 10.42 nmol/L after 1 year GFD. The mean difference is 5.20 (95%CI 0.81 to 9.59). This difference is clinically relevant.
Deora (2017) reported that at diagnosis, 3/40 (7.5%) patients had folate deficiency as measured in red blood cells, compared to 1/66 (1.5%) patients at 6 months and 1/69 (1.4%) at 18 months follow-up. The RR is 0.20 (95%CI 0.02 to 1.88) at 6 months and 0.19 (95%CI 0.02 to 1.80) at 18 months. These differences are clinically relevant.
Wessels (2016) reported that at diagnosis, 12/84 (14%) patients had folate deficiency (<10 nmol/L), compared to 0/73 (0%) patients in the first year and 0/44 (0%) in the fifth year. The RR is 0.05 (95%CI 0.00 to 0.76) for the first year and 0.08 (95%CI 0.00 to 1.25) for the fifth year. It has to be noted that 40% of the children with folate deficiency were prescribed supplements.
Forcielli (2020) reported an intake of 155.5 ± 66.6 µg folate per day at diagnosis, compared to 121.4 ± 57.1 µg after 6 months GFD and 118.4 ± 63.5 µg after 1 year GFD. The mean difference is -34.10 (95%CI -53.44 to 14.76 between diagnosis and 6 months and -37.10 (95%CI -57.39 to -16.81) between diagnosis and 1 year, meaning that folate intake was higher before GFD initiation. These differences are clinically relevant.
Adults
One study described folate status in adults before and after initiation of GFD (Dahele, 2001) and one study described folate intake in adults before and after initiation of GFD (Shepherd, 2013).
Dahele (2001) reported that at diagnosis, 13/39 (42%) patients had vitamin folate deficiency. At follow-up, red blood cell folate concentrations had normalized in all patients.
Shepherd (2013) reported a mean folate intake of 337 ± 72 µg/d in women and 460 ± 137 µg/d in men at diagnosis, compared to 299 ± 120 µg/d in women and 410 ± 166 µg/d in men after 1 year GFD. The mean difference is -38.00 (95%CI -82.49 to 6.49) between diagnosis and 1 year in women and -50.00 (95%CI -171.78 to 71.78) in men. The difference is clinically relevant for women, but not for men.
Hypocalcemia (critical outcome)
Children
One study assessed calcium status in children before and after initiation of GFD and described results for hypocalcemia (calcium < 2.15 mmol/L) (Wessels, 2016).
Wessels (2016) reported that at diagnosis, in the first year and in the fifth year, none of the patients had hypocalcemia.
Adults
One study described calcium intake before and after initiation of GFD (Shepherd, 2013).
Shepherd (2013) reported a mean calcium intake of 996 ± 347 mg in women and 1084 ± 329 mg in men at diagnosis, compared to 920 ± 297 mg in women and 1153 ± 397 mg in men after 1 year GFD. The mean difference is -76.00 (95%CI -231.84 to 79.84) between diagnosis and 1 year in women and 69.00 (95%CI -176.10 to 314.10) in men. These differences are not clinically relevant.
Zinc deficiency (critical outcome)
Children
One study described zinc status in children before and after initiation of GFD (Deora, 2017).
Deora (2017) reported that at diagnosis, 9/48 (18.6%) patients had zinc deficiency, compared to 9/57 (15.8%) patients at 6 months and 10/55 (18.2%) at 18 months follow-up. The RR is 0.84 (95%CI 0.36 to 1.95) at 6 months and 0.97 (95%CI 0.43 to 2.19) a 18 months. These differences were not clinically relevant.
Adults
One study described zinc intake in adults before and after initiation of GFD (Shepherd, 2013).
Shepherd (2013) reported a mean zinc intake of 11.6 ± 42.9 mg/d in women and 15.2 ± 2.2 mg/d in men at diagnosis, compared to 11.2 ± 2.7 mg/d in women and 16.9 ± 2.7 mg/d in men after 1 year GFD. The mean difference is -0.40 (95%CI -14.07 to 13.27) between diagnosis and 1 year in women and 1.70 (95%CI -0.27 to 3.67) in men. The difference is clinically relevant for men, but not for women.
Fiber deficiency (critical outcome)
Children
Forcielli (2020) reported an intake of 12.2 ± 4 g of dietary fiber per day at diagnosis, compared to 14.1 ± 5.7 g after 6 months GFD and 13.1 ± 5.2 g after 1 year GFD. The mean difference is 1.90 g/d (95%CI 0.36 to 3.44) between diagnosis and 6 months and 0.90 g/d (95%CI -0.56 to 2.36) between diagnosis and 1 year. These differences are not clinically relevant.
Adults
Shepherd (2013) reported a mean dietary fiber intake of 23.6 ± 6.1 g/d in women and 31.2 ± 11.4 g/d in men at diagnosis, compared to 21.0 ± 6.4 g/d in women and 28.1 ± 9.9 µg/d in men after 1 year GFD. The mean difference is -2.60 g/d (95%CI -5.62 to 0.42) between diagnosis and 1 year in women and -3.10 g/d (95%CI -10.28 to 4.08) in men. These differences are not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The evidence regarding all outcome measures came from observational studies and starts at ‘low’. The level of evidence was downgraded to ‘very low’ because of risk of bias (loss-to-follow-up and selective reporting of outcome measures) and imprecision (crossing the borders of clinical relevance).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the benefits and harms of following a gluten-free diet on vitamin and mineral deficiencies in patients with celiac disease, compared to no gluten-free diet?
P (patients) Children and adults with celiac disease
I (intervention) Gluten-free diet
C (control) No gluten-free diet
O (outcome) Vitamin and mineral deficiencies
Relevant outcome measures
The guideline working group considered iron deficiency anemia (as measured by hemoglobin and ferritin concentrations), vitamin B12 deficiency, vitamin D deficiency, vitamin B9 (folate) deficiency, zinc deficiency, hypocalcemia and fiber deficiency as critical outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the GRADE standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR <0.8 or >1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 2000 until the 9th of March 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 290 hits. Studies assessing deficiencies before and after initiation of a gluten-free diet within the same person were included. A total of 52 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 45 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 7 studies were included.
Results
A total of seven studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Allen, B., & Orfila, C. (2018). The availability and nutritional adequacy of gluten-free bread and pasta. Nutrients, 10(10), 1370.
- Annibale, B., Severi, C., Chistolini, A., Antonelli, G., Lahner, E., Marcheggiano, A., ... & Delle Fave, G. (2001). Efficacy of gluten-free diet alone on recovery from iron deficiency anemia in adult celiac patients. The American journal of gastroenterology, 96(1), 132-137.
- Capristo, E., Addolorato, G., Mingrone, G., De Gaetano, A., Greco, A. V., Tataranni, P. A., & Gasbarrini, G. (2000). Changes in body composition, substrate oxidation, and resting metabolic rate in adult celiac disease patients after a 1-y gluten-free diet treatment. The American journal of clinical nutrition, 72(1), 76-81.
- Dahele, A., & Ghosh, S. (2001). Vitamin B12 deficiency in untreated celiac disease. The American journal of gastroenterology, 96(3), 745-750.
- Deora, V., Aylward, N., Sokoro, A., & El-Matary, W. (2017). Serum vitamins and minerals at diagnosis and follow-up in children with celiac disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 65(2), 185-189.
- Forchielli, M. L., Diani, L., Labriola, F., Bolasco, G., Rocca, A., Salfi, N. C., ... & Pession, A. (2020). Gluten deprivation: what nutritional changes are found during the first year in newly diagnosed coeliac children?. Nutrients, 12(1), 60.
- Kreutz, J. M., Adriaanse, M. P., van der Ploeg, E. M., & Vreugdenhil, A. C. (2020). Narrative review: nutrient deficiencies in adults and children with treated and untreated celiac disease. Nutrients, 12(2), 500.
- Mitchell, R. M., & Robinson, T. J. (2002). Monitoring dietary compliance in coeliac disease using red cell distribution width. International journal of clinical practice, 56(4), 249-250.
- Saibeni, S., Lecchi, A., Meucci, G., Cattaneo, M., Tagliabue, L., Rondonotti, E., ... & Vecchi, M. (2005). Prevalence of hyperhomocysteinemia in adult gluten-sensitive enteropathy at diagnosis: role of B12, folate, and genetics. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 3(6), 574-580.
- Shepherd, S. J., & Gibson, P. R. (2013). Nutritional inadequacies of the gluten?free diet in both recently?diagnosed and long?term patients with coeliac disease. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 26(4), 349-358.
- Stefanelli, G., Viscido, A., Longo, S., Magistroni, M., & Latella, G. (2020). Persistent iron deficiency anemia in patients with celiac disease despite a gluten-free diet. Nutrients, 12(8), 2176.
- Wessels, M. M. S., Van Veen, I. I., Vriezinga, S. L., Putter, H., Rings, E. H. H. M., & Mearin, M.L. (2016). Complementary serologic investigations in children with celiac disease is unnecessary during follow-up. The Journal of pediatrics, 169, 55-60.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-02-2023
Laatst geautoriseerd : 19-02-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. P. Wahab, MDL-arts in Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVMDL (voorzitter)
- Prof. Dr. G. Bouma, MDL-arts in Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVMDL (voorzitter)
- Prof. Dr. M.L. Mearin-Manrique, kinderarts-MDL in het LUMC, NVK (voorzitter)
- Dr. Abdul Al-Toma, MDL-arts in St. Antonius Ziekenhuis Utrecht , NVMDL (voorzitter, afgetreden in mei 2020)
- Prof. Dr. C.J.J. Mulder, MDL-arts in Amsterdam UMC, NVMDL
- Dr. T. van Gils, AIOS-MDL in Amsterdam UMC, NVMDL
- Dr. M.M.S. Wessels, kinderarts-MDL in Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVK
- Drs. C.R. Meijer-Boekel, kinderarts-MDL in LUMC, NVK
- Prof. Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Universiteit Maastricht, NHG
- Drs. E.A. Neefjes - Borst, patholoog in Amsterdam UMC, NVVP
- Dr. H.J. Bontkes, laboratorium specialist medische Immunologie, Amsterdam UMC, NVVI
- Drs. M. Beukema, internist-intensivist in Streekziekenhuis Koningin Beatrix, NIV
- Prof. Dr. B. Horváth, dermatoloog in UMC Groningen, NVDV
- Drs. S. Neve, dermatoloog in Dijklander Ziekenhuis, NVDV
- Drs. T. Holtackers-Dumay, kinder- en jeugdpsycholoog in St. Anthonius ziekenhuis, NIP
- L.J. Bosch, MSc, diëtist en eigenaar bij ‘Voeding voor jou,’ NVD
- G. Herweijer, MSc, diëtist in ‘Voeding + Advies’, ervaringsdeskundige, NCV
- F.W.P.C. van Overveld, MSc, directeur NCV
Klankbordgroep
- Dr. R. de Jongh, internist in het Amsterdam UMC, NIV
- Dr. A.F.J.E. Vrancken, neuroloog in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. B.P.C. van de Warrenburg, neuroloog in het Radboudumc, NVN
Met ondersteuning van:
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2020)
- Dr. A. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2021)
- Dr. M. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2021)
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2022)
- Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad.
Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bouma* |
MDL arts, Amsterdam UMC, hoogleraar inflammatoire aandoeningenvan de tractus digestivus Directeur research instituut Amsterdam Gastroenterology, Endocrinology and Metabolism, AMsterdam UMC Plaatsvervangend opleider MDL, AMsterdam UMC, locatie Vumc |
Nationale en internationale bestuurs- en werkgroepfucties: Voorzitter Stichting Gastrostart NVGE 2019-2022 (onbetaald) Voorzitter landelijke Werkgroep Autoimmuun Hepatitis 2017-2022 (onbetaald) Lid van het Scientific Committee, dr. Schär Nutrition (onbetaald) Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (onbetaald) National representative in de Council van de United European Gastroenterology, 2013-2015 (onbetaald) Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Maag Lever Darmstichting (onbetaald)
Adviesraden: 2019 Advisory Board Takeda International (eenmalig, betaald) 2019 Nascholing IBD, financieel mogelijk gemaakt door Takeda (eenmalig, betaald) 2019 Advisory Board Roche International (eenmalig, betaald) 2020 Advisory Board Calypso Biotech (eenmalig, onbetaald) 2021 Advisory Board Alimentiv (eenmalig, onbetaald) 2022 Nascholing IBD, financieel mogelijk gemaakt door Janssen Pharmaceuticals (eenmalig, betaald) - Clinical trials op het gebied van coeliakie: S.I. Cellimmune-AMGEN clinical trial (NCT02633020) P.I. Provention clinical trial (NCT04424927) P.I. Calypso clinical trial (NCT04593251) P.I. Tofacitinib for refractory celiac disease (Eudract 2018-001678-10)
Daarnaast P.I. en S.I. op diverse klinische trials op het gebied van IBD (contract research); PI op investigator initiated studies op het gebied van IBD, autoimmuun hepatitis en coeliakie. |
Zie onder nevenwerkzaamheden: Financier: MLDS, inh onderzoek: onderzoek naar de lymfoomontwikkeling bij coeliakie, rol als PL: ja inh: onderzoek naar de verbetering van diagnostiek van coeliakie. Rol PL: nee. Inh: MLDS. Onderzoek naar de rol van MTX bij IBD. Rol PL: ja. MLDS: inh: onderzoek naar voorspellers van exacerbatie van IBD. Rol PL: nee. KWF/coeliakievereniging PFizer (in kind). Inh: Rol van tofacitinib in de behandeling van refractarie coeliakie. Rol PL: nee |
Geen |
|
Wahab* |
MDL arts, Rijnstate Ziekenhuis Rijstate |
Lid ZonMw commissie EEK; vacatiegeld Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle; vacatiegeld; Lid wetenschappelijke advies raad Nederlandse Coeliakie Vereniging, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Mearin-Manrique* |
Kinderarts-MDL, afdeling Kindergeneeskunde Leids Universitair Mediach Centrum (LUMC) |
Lid Medisch Advies Raad Ned. Coeliakie Vereniging: onbetaald Lid Public Affair Committee European Society Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): onbetaald Secretaris werkgroep Coeliakie ESPGHAN:onbetaald |
Financier: Thermo Fisher. Inh onderz: PreventCD (Prevention of Coeliac Disease) Rol PL: ja Fin: BioHit. Inh onderzoek: GLUTENSCREEN (Early detection of coeliac disease). Rol PL: ja |
Geen |
|
Al-Toma* (afgetreden als voorzitter in 2020) |
MDL-arts in St. Antonius Ziekenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Gils |
(AIOS) maag-, darm- en leverziekten in het Amsterdam UMC. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulder |
Werkgroep HEG Stoolbanking 2018 -2020 (onbetaald) Consultant HLW voor Thiosix 2018 - 2020 4-8 uur per week Begeleider 4 Promovendi VU 2019 - 2020 (onbetaald) MCV de Veluwe 2 dagen poli/endoscopiie/week (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Wessels |
Kinderarts MDL – Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlandse coeliakie vereniging - onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Meijer |
Kinderarts MDL-LUMC 0,8 FTE lid Special Interest Group (SIG) ESPGHANon celiac disease |
Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlandse coeliakie vereniging ‐ onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Muris |
Hoofd vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht |
Huisarts in Geulle, vergoeding |
Geen |
Geen |
|
Neefjes-Borst |
Patholoog, Amsterdam UMC |
Onbetaald: werkgroep protocollen van PALGA |
Geen |
Geen |
|
Bontkes |
Laboratorium specialist Medische Immunologie en hoofd laboratorium medische immunologie van het AmsterdamUMC, locatie VUmc |
Bestuurslid van de SKML sectie humorale immunologie (onbetaald) Coördinator SKML rondzending "coeliakie" (onbetaald, onkostenvergoeding voor het laboratorium). Lid van de Nederlandse sectie van het European Autoimmunity Standardisation Initiative (EASI) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Beukema |
lnternist-intensivist/acute geneeskunde, Santiz Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk |
Adviescommissie GE (NIV) |
Geen |
Geen |
|
Horváth |
Dermatoloog, Afdelingshoofd Afdeling Dermatologie, Centrum voor Blaarziekten Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Neve |
Dermatoloog bij Dijklanderziekenhuis te Hoorn voor 0,65 FTE |
Visiteur kwaliteitscommissie NVDV. Onkostenvergoeding Leo Pharma dermatologie adviesraad |
Geen |
Geen |
|
Holtackers |
GZ-psycholoog, kindergeneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis (24 uur) medische psychologie; GZ-psycholoog, kinder- & jeugd & volwassenen, GGZ eigen praktijk (Psychologiepraktijk Samenspel Utrecht) |
Lesgeven (sociale vaardigheidstraining) aan beroepskrachten Rino Utrecht (aantal cursusdagen per jaar), betaald |
Geen |
Geen |
|
Bosch |
Diëtist en eigenaar bij 'Voeding voor jou' |
Op social media en online ben ik bekend als de glutenvrije diëtist en verkoop ik online programma’s om zelfverzekerd en gezond glutenvrij te leven. Daarnaast ben ik vrijwilliger bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging en werk ik samen met de Vlaamse Coeliakie Vereniging.
|
Dienstverband bij een diëstistenbedrijf dat opereert op het gebied waar de richtlijn zich op richt. Eigendom van online informatieproducten over coeliakie en het glutenvrij dieet. |
Geen |
|
Herweijer |
Diëtist en praktijkeigenaar diëtistenpraktijk Voeding + Advies |
Vrijwilliger en waarneming bij afwezigheid van de diëtist voor de Nederlandse Coeliakie Vereniging |
Geen |
Geen |
*voorzitter richtlijncommissie
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) voor de invitational conference, afvaardiging van deze patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patienten’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NCV als ook aan de Patientenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1a Serologische diagnostiek bij volwassenen
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 1b Positieve serologie bij een normaal biopt |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 1c Negatieve serologie bij een afwijkend biopt |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 1d Serologische diagnostiek bij kinderen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 1e Glutenbelasting |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2a Gezondheidseffecten van GVD op lange termijn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2b GVD en kwaliteit van leven |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2c Vitaminen- en mineralendeficiënties tijdens GVD
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Glutensensitiviteit zonder coeliakie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4a Monitoring van coeliakie bij volwassenen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4b Monitoring van coeliakie bij kinderen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van NVMDL, V&VN, NAPA, NVK, NCV, NHG en NIP via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.