Cervixscreening in immunogecompromitteerde patiënten
Uitgangsvraag
Is er binnen de groep immuungecompromitteerde vrouwen, een groep die vaker gescreend zou moeten worden? En zo ja, met welke frequentie?
Aanbeveling
Immunogecompromitteerde patiënten die vallen in de MATIG verhoogde risicogroep (HIV met CD4+ count > 500, status na transplantatie van solide organen of stamceltransplantatie, SLE, IBD met medicatie, RA met medicatie) én jonger zijn dan 25 jaar:
- Start bij aanvang van de diagnose, mits één jaar na de sexarche, met screening door middel van hrHPV én cytologie. Indien zij hrHPV-negatief zijn; biedt follow-up aan na vijf jaar.
- Start met vijfjaarlijkse screening door middel van hrHPV én cytologie, vanaf 30 jaar waarbij tot minimaal 60-jarige leeftijd iedere vijf jaar gescreend wordt (dus, ongeacht de uitslag van de voorafgaande hrHPV-test, ook op 45 en 55 jaar).
Immunogecompromitteerde patiënten die vallen in de MATIG verhoogde risicogroep (HIV met CD4+ count > 500, status na transplantatie van solide organen of stamceltransplantatie, SLE, IBD met medicatie, RA met medicatie) én ouder zijn dan 25 jaar:
- Start met vijfjaarlijkse screening door middel van hrHPV én cytologie, vanaf 30 jaar waarbij tot minimaal 60- jarige leeftijd iedere vijf jaar gescreend wordt (dus, ongeacht de uitslag van de voorafgaande hrHPV-test, ook op 45 en 55 jaar).
Immunogecompromitteerde patiënten die vallen in de STERK verhoogde risicogroep (HIV met CD4+ count < 500):
- Bied deze patiëntengroep, onafhankelijk van de leeftijd, vanaf één jaar na de sexarche jaarlijkse cytologische screening aan.
Overwegingen
Parallel aan de literatuursearch werden bestaande richtlijnen doorgenomen. De adviezen ten aanzien van screening en de relevante referenties werden bestudeerd zodat hiermee de zoekstrategie kon worden gecontroleerd.
Richtlijnen die werden geïncludeerd:
- Cervical Cancer Screening for Immunocompromised Women, 2019. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
- Cancer screening in the United States, 2011. American Cancer Society (ACS)
- Richtlijn HIV (NVHB 12-2019)
- Guidelines for the routine investigation and monitoring of adult HIV-1-positive individuals, British HIV Association (2016)
Overzicht (inter)nationale richtlijnen
Tabel 1. Overzicht reguliere screening protocollen
|
|
Nederland |
Verenigde Staten |
Verenigd Koninkrijk |
|
Leeftijd |
30-60 jaar |
21-65 jaar |
25-64 jaar |
|
Frequentie & methode |
5-jaarlijkse hrHPV-test met cytologie als triagetest, Indien 60 jaar en hrHPV- positief, nogmaals screenen bij 65 jaar. |
21-29 jaar, screening:
30-65 jaar, screening:
Leeftijd > 65 jaar: |
25-49 jaar, screening: 50-64 jaar, screening: |
* Indien atypical squamous cells of undetermined significance (ASC‐US) en hrHPV-negatief , dan opnieuw screenen middels hrHPV en cytologie na 3 jaar.
Tabel 2. Overzicht screening in immunogecompromitteerde patiënten
|
|
Verenigde Staten |
Verenigd Koninkrijk |
|
Leeftijd |
Transplantatie solide organen, Stamceltransplantatie, IBD met medicatie, SLE, RA met medicatie ** (ASCP, 2019) |
HIV |
|
< 21 |
Start screening binnen 1 jaar na sexarche indien transplantatie / start immunosuppressiva plaatsvindt bij leeftijd <21 jaar. |
Niet screenen |
|
21-24 |
Jaarlijkse screening met cytologie. Wanneer drie achtereenvolgende uitstrijkjes negatief zijn, is 3-jaarlijkse cytologie aanbevolen. |
|
|
25-29 |
Jaarlijkse screening met cytologie |
|
|
30-60 |
Screenen 3-jaarlijks middels hrHPV én cytologie heeft de voorkeur. Enkel cytologie is acceptabel; dan is jaarlijkse screening aanbevolen. Wanneer drie achtereenvolgende uitstrijkjes een negatieve cytologie laten zien, is 3-jaarlijkse cytologie aanbevolen. |
|
|
61-65 |
||
|
>65 |
Continueer screening gedurende het hele leven. Stop screenen op basis van discussie met de patiënt over kwaliteit en levensduur i.p.v. leeftijd. |
Niet screenen |
** De volgende patiëntengroepen worden in de Verenigde Staten gescreend volgens het reguliere screeningsprogramma: IBD zonder medicatie, reumatoïde artritis zonder medicatie, diabetes mellitus type 1.
In de geraadpleegde literatuur is geen bewijs gevonden dat het verloop van HPV-infectie tot kanker sneller verloopt in immunogecompromitteerde patiënten, maar wel dat de kans op progressie tot cervixcarcinoom groter is. Op basis van bovengenoemde gegevens kunnen gezonde vrouwen en immuungecompromitteerde vrouwen in Nederland in drie risicogroepen worden ingedeeld:
- Geen verhoogde risicogroep (Bevolkingsonderzoek- (BVO) populatie);
- Matig verhoogde risicogroep (HIV+ met CD4+ count >500, transplantatie solide organen, stamceltransplantatie, SLE, IBD met medicatie, RA met medicatie);
- Sterk verhoogde risicogroep (HIV+ met CD4+ count < 500).
In Nederland is gekozen voor screening tot 60-jarige leeftijd, met een extra onderzoek op 65 jaar indien de HPV-test positief is op 60-jarige leeftijd. Daarom adviseert de werkgroep om ook in de matig verhoogde risicogroep tot minimaal 60-jarige leeftijd vijfjaarlijks te screenen. In de sterk verhoogde risicogroep wordt geadviseerd om jaarlijks te screenen met cytologie, ongeacht de leeftijd.
Overwogen kan worden om immunogecompromitteerde patiënten te informeren over het inenten met een preventieve HPV-vaccinatie omdat het aannemelijk is dat het effect van het vaccin vergelijkbaar is met het effect in de algemene populatie.
Voor patiënten met overige ziektebeelden waarbij immuunsuppressieve medicatie wordt gebruikt, is geen literatuur beschikbaar maar kan worden overwogen om te beschouwen als ‘’matig verhoogde risicogroep’’.
Tabel 3. Samenvatting van aanbevelingen
|
Leeftijd |
BVO |
Matig verhoogd risicogroep |
Sterk verhoogd risicogroep (HIV+, CD4+ count <500) |
|
|
<25 |
Niet screenen |
Indien transplantatie / start immunosuppressiva / diagnose HIV bij vrouwen < 25 jaar: Advies:
|
Indien diagnose HIV plaatsvindt bij vrouwen < 25 jaar:
Advies:
|
|
|
25-30 |
Niet screenen |
|
|
|
|
30-60 |
5-jaarlijkse screening met hrHPV; cytologie als triage test Indien leeftijd 40 of 50 en
screening na 5 jaar
|
|
|
|
|
|
Niet screenen, behoudens
|
indien hrHPV-test bij 60 jaar positief was, dan nogmaals screenen bij 65 jaar. |
|
|
|
>65 |
Niet screenen |
Niet screenen. |
|
|
Follow-up na behandeling of na colposcopie
Volg de flowcharts follow-up na behandeling of colposcopie elders in deze richtlijn. Bij de uitkomst ‘retour BVO’ is het advies om de specifieke adviezen bij immuungecompromitteerde patiënten in bovenstaande tabel te volgen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige richtlijn ‘CIN, AIS en VAIN’ wordt een kort en algemeen advies gegeven over cervixscreening in immuungecompromitteerde vrouwen. Het volgende wordt geconcludeerd: er bestaan geen goede, laat staan prospectieve, studies naar de waarde van screening op cervixcarcinoom bij immuungecompromitteerde vrouwen. Het is onduidelijk of intensieve screening tot betere bescherming leidt dan het standaard screening protocol. Wel is het risico op Humaan Papillomavirus- (HPV) gerelateerde tumoren in de groep immuungecompromitteerde Humaan Immunodeficiëntievirus- (HIV) geïnfecteerden verhoogd.
Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) zal deze module nu worden aangepast naar aanleiding van de meest recente literatuur, en in lijn met overige (inter)nationale richtlijnen over dit onderwerp.
Conclusies
|
Hoog GRADE |
Cervicale laesies komen driemaal vaker voor bij HIV-positieve vrouwen dan bij HIV-negatieve vrouwen. De incidentie en het risico op progressie neemt toe bij een lager aantal CD4+ cellen in het bloed.
Bronnen: Denslow, 2014; Liu, 2018 |
|
Hoog GRADE |
Zowel een vroege start van ART als een betere therapietrouw bij HIV-positieve vrouwen verlaagt de incidentie en progressie van cervicale laesies en daarmee uiteindelijk ook de incidentie van cervixcarcinoom.
Bron: Kelly, 2018 |
|
Hoog GRADE |
Het risico op cervixcarcinoom is verhoogd in vrouwen die een transplantatie van een solide orgaan hebben ondergaan (nier, hart, long, lever, darm).
Bron: Moscicki, 2019 |
|
Matig GRADE |
Het risico op cervixcarcinoom is mogelijk verhoogd bij vrouwen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan.
Bron: Moscicki, 2019 |
|
Matig GRADE |
Het risico op cervixcarcinoom is marginaal verhoogd bij vrouwen met IBD.
Bron: Moscicki, 2019 |
|
Hoog GRADE |
Het risico op cervixcarcinoom is verhoogd bij vrouwen met SLE. Er zijn aanwijzingen dat bij het gebruik van medicatie dit risico verder toeneemt.
Bronnen:Moscicki, 2019; Raposo, 2016 |
|
Matig GRADE |
Het risico op cervixcarcinoom is bij vrouwen met RA marginaal verhoogd mits zij tevens immunosuppressieve medicatie gebruiken.
Bronnen: Moscicki, 2019; Raposo, 2016 |
|
Matig GRADE |
Patiënten die worden behandeld met glucocorticoïden, of langdurige immunosuppressiva gebruiken (met name cyclofosfamide), hebben een hoger risico op het ontwikkelen van een premaligne cervixafwijking ten opzichte van vrouwen in de algemene populatie.
Bronnen:Moscicki, 2019; Raposo, 2016 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies naar vrouwen met een HIV-infectie
De studie van Denslow et al. is een systematic review waarin de incidentie en progressie van cervicale neoplasie in HIV-positieve vrouwen wordt samengevat. Artikelen werden geïncludeerd na gebruik te maken van de volgende zoektermen: (uterine cervical neoplasms (MeSH term) OR pap abnormality OR squamous intraepithelial lesions) AND cohort studies (MeSH term) limited to AIDS (keyword for HIV-related studies). Incidentie- en progressie cijfers werden weergegeven uit 15 studies met in totaal 5.882 HIV-positieve vrouwen.
Kelly et al. is een review en meta-analyse waarin de associatie tussen het gebruik van antivirale middelen onder HIV-positieve vrouwen en de prevalentie van hrHPV, de prevalentie, incidentie, progressie of regressie van CIN, of de incidentie van cervixcarcinoom wordt beschreven. Artikelen gepubliceerd tussen 1996 en 2017 werden geïncludeerd.
De studie van Liu et al. is een systematic review en meta-analyse onder HIV-positieve vrouwen naar de kans op (persisterende) infectie met HPV en het risico op het ontwikkelen van cervixcarcinoom. De literatuur werd op 19 mei 2017 doorzocht. De resultaten werden gespecificeerd naar het al dan niet gebruiken van antiretrovirale therapie en de ernst van de HIV-infectie (aantal CD4+ cellen en viral load).
Beschrijving van studies naar immuungecompromitteerde vrouwen anders dan door HIV
De studie van Moscicki et al. is een review, waarin voor verschillende groepen immuungecompromitteerden wordt samengevat of het risico op CIN en/of cervixcarcinoom hoger of vergelijkbaar is met het risico in de reguliere populatie. Aan de hand van dit risico wordt geadviseerd of er een indicatie is om een meer intensief screeningsprotocol te volgen. In deze studie zijn vrouwen met een HIV-infectie geëxcludeerd. In het artikel wordt geen meta-analyse verricht op de gevonden risico’s uit de verschillende studie. De aanbevelingen worden grotendeels gebaseerd op de mening van de betrokken experts.
De studie van Raposo et al. is een systematic review, waarin 27 artikelen zijn geïncludeerd die de incidentie van HPV-infectie, cervicale dysplasie en cervixcarcinoom hebben onderzocht bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis (RA), syndroom van Sjögren (SS) en systemische sclerose (SSc). Naast de incidentie van deze afwijkingen binnen deze groep patiënten is in een aantal studies ook gekeken naar het effect van behandeling met glucocorticoïden op de incidentiecijfers. Er werden 6 case-control studies, 11 cross-sectional studies en 10 cohort studies geïncludeerd tussen 2007en 2015. Dit omvatte 13 Amerikaanse, 7 Europese en 7 Aziatische studies. Drieëntwintig studies beschreven data over de frequentie van HPV-infectie, cervicale dysplasie of cervixcarcinoom. Elf studies beschreven de rol van immunosuppressiva.
Resultaten
Resultaten van studies naar vrouwen met een HIV-infectie
Denslow et al. De incidentie voor cervicale afwijkingen wisselde tussen 4,9 en 21,1 gevallen per 100 vrouwjaren en 0,4 en 8,8 gevallen per 100 vrouwjaren voor hooggradige cervicale laesies. In HIV-positieve vrouwen was de mediane incidentie voor cervicale laesies driemaal hoger ten opzichte van HIV-negatieve vrouwen. Progressie van laag- naar hooggradige laesies varieerde tussen 1,2 en 26,2 gevallen per 100 vrouwjaren. Zowel de incidentie en progressie getallen stegen bij een lager aantal CD4+ cellen. Het effect van antiretrovirale middelen op de ontwikkeling van CIN blijft in deze studie onduidelijk.
Kelly et al. Eénendertig studies waarin de associatie van antiretrovirale therapie (ART) met de prevalentie van hoog-risico HPV (hrHPV) (6.537 HIV-positieve vrouwen) en CIN2+ (9.288 HIV-positieve vrouwen) werd onderzocht, zijn geïncludeerd. Vrouwen met ART hadden een lagere prevalentie van hrHPV (aOR 0,83, 95% CI 0,70-099; I2=51%, aangepast voor CD4+ cel getall en duur van ART). Zeventien studies vermeldden het verband tussen ART-gebruik en het ontwikkelen van cervicale laesies in de tijd: ART was geassocieerd met een lager risico op CIN2+ (0,59, 0,40-0,87; I2=0%), CIN-progressie (aHR0.64, 0,54-0,75; I2=18%), en een hogere kans op CIN-regressie (1,54, 1,30-1,82;I2=0%). In drie studies was ART geassocieerd met een afname van de incidentie van cervixcarcinoom (HR 0,40, 0,18-0,87; I2=33%). Hiermee lijkt het aannemelijk dat bij vroege start van ART en bij hogere therapietrouw, de incidentie en progressie van cervicale laesies afnemen en hiermee uiteindelijk ook de incidentie van cervixcarcinoom.
Liu et al. includeerden 38 artikelen en concludeerden dat HIV-positieve vrouwen, in vergelijking met HIV-negatieve vrouwen, een hoger risico hadden op het oplopen van een HPV-infectie ([RR]=2.64, 95% confidence interval [CI] 2,04–3,42). Verder hadden de HIV-positieve vrouwen een kleinere kans op het klaren van de HPV-infectie (hazard ratio [HRpooled]=0,72, 95% CI 0,62–0,84). Het risico op het ontwikkelen van een HPV-infectie was hoger naarmate het aantal CD4 positieve cellen lager was, (één studie toonde een daling van 18% qua aantal HPV-besmettingen met elke 100 cel toename in CD4+ celaantallen (OR 0,82, 95% CI 0,70–0,96)). Het risico op een HPV-besmetting was lager bij vrouwen met een lage virale load. Twee studies bestudeerden deze relatie en toonden aan dat het risico op HPV- besmetting 3,29 keer zo hoog (95% CI 2,18–4,95) was bij een viral load >10,000 kopieën/mL en 2,31 keer (95% CI 1,49–3,58) hoger was bij vrouwen met een virale load van <10,000 kopieën/mL.
HIV was geassocieerd met een hogere incidentie van low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) (RRpooled=3,73, 95% CI 2,62–5,32) en high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) (HRpooled=1.32, 95% CI 1.10–1.58), voornamelijk ten gevolge van een persisterende HPV-infectie. Het gebruik van ART verlaagde de kans op progressie van normale cytologie naar LSIL (HRpooled =0.65, 95% CI).
Resultaten van studies naar immuungecompromitteerde vrouwen anders dan door HIV
De studie van Moscicki et al. toont de volgende resultaten:
Transplantatie solide organen
Het risico op cervixcarcinoom is verhoogd in vrouwen die een transplantatie van een solide orgaan hebben ondergaan (nier, hart, long, lever, darm). Het relative risk [RR] op cervixcarcinoom is het best onderzocht bij vrouwen met een niertransplantatie. Echter een studie uit 2013 (Madeleine et al.) heeft aangetoond dat het risico voor vrouwen met transplantatie van een ander solide orgaan minimaal gelijk (hart-long; 1,8 95% BI 0,8 - 3,7; lever 1,2 95% BI 0,1 - 31,9) of hoger (darm of multipele organen 5,1 95% BI 1,5 - 12,9) is ten opzichte van vrouwen met een niertransplantatie. In de bijlage tabellen (tabel 1) worden de resultaten van de geïncludeerde studies weergegeven.
Allogene stamceltransplantatie
Het risico op cervixcarcinoom is mogelijk verhoogd bij vrouwen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan. Mocksicki suggereert dat deze vrouwen niet lang genoeg overleven om de (gestegen) incidentie van baarmoederhalskanker goed vast te stellen. Vrouwen met een chronische graft versus host ziekte (ca. 30% van de vrouwen met een allogene stamceltransplantatie, Rizzo 2009) hebben een verhoogd risico (Wang 2012, Savani 2008, Shanis 2018, Chang 2018). In de bijlage tabellen (tabel 2) worden de resultaten van de geïncludeerde studies weergegeven.
Inflammatoire darmziekten (IBD)
Het risico op cervixcarcinoom is marginaal verhoogd in vrouwen met IBD. Moscicki suggereert een intensiever screeningsprotocol bij vrouwen met IBD als zij ook immunosuppressieve medicatie gebruiken. In de bijlage tabellen (tabel 3) worden de resultaten van de geïncludeerde studies weergegeven.
Systemische lupus erythematosus (SLE)
Het risico op cervixcarcinoom is verhoogd in vrouwen met SLE. Er zijn aanwijzingen dat bij het gebruik van medicatie dit risico nog verder toeneemt (met name bij het gebruik van azathioprine; Dugue et al. 2,2 95% BI 1,2 - 3,9). In de bijlage tabellen (tabel 4) worden de resultaten van de geïncludeerde studies weergegeven.
Reumatische artritis (RA)
Het risico op cervixcarcinoom is marginaal verhoogd in vrouwen met RA indien zij tevens medicatie gebruiken. Mocksicki suggereert een verhoogde screeningintensiteit als vrouwen met RA ook immunosuppressiva gebruiken. In de bijlage tabellen (tabel 5) worden de resultaten van de geïncludeerde studies weergegeven.
Raposo et al. toonde een verhoogde prevalentie van cervicale dysplasie en cervixcarcinoom, met name in de groep vrouwen met SLE. Ook werd er een verhoogde prevalentie van afwijkende cervixcytologie waargenomen in patiënten met RA. In de bijlage Geïncludeerde studies in Raposo et al. wordt een overzicht van de geïncludeerde studies gegeven. In een aantal studies werd een associatie gevonden tussen het gebruik van immunosuppressiva en de incidentie van cervicale afwijkingen.
In een grote cohortstudie (Dugué et al) waarin verschillende auto-immuunziekten werden onderzocht, werd bij patiënten die azathioprine gebruikten een hoger risico op cervixcarcinoom gevonden. Er was ook een associatie met hogere cumulatieve dosis (HR=2,2) en duur van behandeling (≥5 jaar, HR=3,3). Eenzelfde associatie werd gevonden voor patiënten met SLE, SS, SSc die prednison gebruiken (HR=3).
In een studie(Waisberg et al.) bij patiënten met RA, werd er geen korte-termijn-risico op progressie van HPV-infectie gezien onder anti-Tumor Necrosis Factor- (TNF) therapie.
In een studie bij Mexicaanse vrouwen met SLE en RA (Rojo-Contreras, Lupus 2012) werd door de groep vrouwen die HPV-positief waren significant vaker methotrexaat (p=0.036) en langduriger prednison gebruikt (3,2 jaar versus 1,3 jaar) dan in de groep HPV-negatieve vrouwen.
In een studie naar patiënten met SLE (Klumb et al.) werd een relatie gezien tussen langdurig gebruik van immunosuppressiva en laag- en hooggradige cervicale dysplasie.
Met name het gebruik van cyclofosfamide (Tam et al.) was een onafhankelijke risicofactor voor cervicale dysplasie. In twee andere studies (Klumb, Lupus 2010 en Mendoza-Pinto) werd een associatie tussen cyclofosfamide en dosering van prednison en HPV-indicentie gezien.
Er waren ook een aantal studies waarin geen effect werd gezien tussen gebruik van immunosuppressiva en het ontwikkelen van cervicale dysplasie of cervixcarcinoom (Kim, Skare) of tussen gebruik van immunosuppressiva en HPV-infectie (Lee, Lyrio).
Met betrekking tot de associatie tussen HPV-infectie of cervicale afwijkingen en het gebruik van immunosuppressiva wordt het volgende geconcludeerd uit bovenstaande data: patiënten die werden behandeld met glucocorticoïden, of langdurig immunosuppressiva (met name cyclofosfamide) gebruikten, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van een premaligne cervixafwijking ten opzichte van vrouwen in de algemene populatie.
Bewijskracht van literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat cervicale laesies in studies bij HIV-positieve vrouwen is niet verlaagd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat cervixcarcinoom in studies bij vrouwen die een transplantatie van een solide orgaan hebben ondergaan is niet verlaagd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat cervixcarcinoom in studies bij vrouwen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan is met 1 niveau verlaagd tot matig vanwege imprecisie.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat cervixcarcinoom in studies bij vrouwen die IBD hebben, is met 1 niveau verlaagd tot matig vanwege imprecisie.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat cervixcarcinoom in studies bij vrouwen met SLE is niet verlaagd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat cervixcarcinoom in studies bij vrouwen met RA is met 1 niveau verlaagd tot matig vanwege imprecisie.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat premaligne cervixafwijkingen in studies bij patiënten die worden behandeld met glucocorticoïden, of langdurige immunosuppressiva gebruiken (met name gebruik van cyclofosfamide) is met 1 niveau verlaagd vanwege imprecisie.
Zoeken en selecteren
Aangezien er geen Randomized Controlled Trial (RCT) met betreffende uitgangsvraag is, werd de zoekstrategie aangepast naar:
‘Is er een bepaalde subgroep bij wie de Cervicale Intra-epitheliale Neoplasie (CIN)/kankerincidentie hoger is dan de algemene populatie?’
PICO
P: Vrouwen die in aanmerking komen voor cervixscreening
I: Immuun gecompromitteerd t.g.v. HIV, transplantatie, auto-immuunziekte of gebruik van medicatie
C: Niet immuun gecompromitteerd
O: Incidentie van CIN-laesie of cervixcarcinoom
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep acht incidentie van CIN-laesie of cervixcarcinoom voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (methode)
In de database Medline (via OVID) is op 24-01-2020 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuur zoekactie leverde 1.374 treffers op. Case reports werden geëxcludeerd. Gezien het grote aantal artikelen, werd vervolgens geselecteerd op grond van het criterium ‘systematic review’. Dit resulteerde in 52 treffers. Op basis van titel en abstract (onafhankelijk beoordeeld door twee werkgroepleden) werden 12 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusie tabel onder het tabblad Verantwoording), vijf studies als naslag gebruikt en vijf studies definitief geselecteerd. Zoals gedefinieerd in de PICO, werden studies die een risico op het ontwikkelen van een CIN-laesie of cervixcarcinoom weergaven geïncludeerd.
Resultaten
Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabellen.
Referenties
- 1 - Denslow, S.A., Rositch, A.F., Firnhaber, C., Ting, J., Smith, J.S. (2014). Incidence and progression of cervical lesions in women with HIV: a systematic global review. International Journal of STD & AIDS. 25(3), 163-177.
- 2 - Kelly, H., Weis, H.A., Benavente, Y., Sanjose, de. S., Mayaud, P. (2018). Association of Antiretroviral Therapy with high-risk Human Papillomavirus, cervical intraepithelial neoplasia, and invasive cervical cancer in women living with HIV: a systematic review and meta-analysis. The Lancet HIV. 5(1), 45-58.
- 3 - Liu, G., Sharma, M., Tan, N., Barnabas, R.V. (2018). HIV-positive women have higher risk of Human Papilloma Virus infection, precancerous lesions, and cervical cancer. AIDS. 32(6), 795-808.
- 4 - Moscicki, A.B., Flowers, L., Huchko, M.J., Long, M.E., MacLaughlin, K.L., Murphy, J., Spiryda, L.B., Gold, M.A. (2019). Guidelines for cervical cancer screening in immunosuppressed women without HIV infection. Journal of Lower Genital Tract Disease. 23(3), 87-101.
- 5 - Rapose, A., Tani, C., Costa, J., Mosca, M. (2016). Human Papillomavirus infection and cervical lesions in rheumatic diseases: a systematic review. Acta Reumatologica Portuguesa. 41(3), 184-190.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison/ Control |
Results |
Comments |
|
Denslow et al. 2014 |
Systematic review summarizing the incidence and progression of cervical lesions in HIV-positive women.
a systematic literature search was conducted in MEDLINE for all studies indexed through January 31, 2012 with no specified start date
15 cohort studies presenting data on the incidence of cervical neoplasia with observational data on 5882 HIV-positive women in total
|
40% of the studies (N=6) had both HIV-positive and HIV-negative populations.
Median age of study participants ranged from 29 to 43, with most studies having a median age in the low 30s.
The number of participants with follow-up data in the included studies ranged from 27 to 1,931 HIV-positive women; most had 100 or more HIV-positive study participants.
Study lengths ranged from less than a year to 8 years, with most studies reporting follow-up visits every six months. In 2 of the studies, all study participants were receiving HAART
|
Not applicable |
HIV+ vs HIV- women |
Of 5,882 HIV-positive women from 15 studies, incidence ranged from 4.9 to 21.1 cases per 100 woman-years for any cervical lesion and 0.4 to 8.8 cases per 100 woman-years for high grade cervical lesions.
HIV-positive women showed a median 3-fold higher incidence of cervical lesions compared to HIV-negative women.
Of 1,099 HIV-positive women from 11 studies, progression from low to high grade lesions ranged from 1.2 to 26.2 cases per 100 woman-years.
Both incidence and progression rates increased with lower CD4 counts.
The effect of antiretroviral therapy on the natural history of cervical neoplasia remains unclear. |
|
|
Kelly et al. 2018 |
systematic review and meta-analysis by searching MEDLINE and Embase databases for cross- sectional or cohort studies published in English between Jan 1, 1996, and May 6, 2017, which reported the association of ART with prevalence of high-risk HPV or prevalence, incidence, progression, or regression of histological or cytological cervical abnormalities, or incidence of invasive cervcal cancer.
PROSPERO database at the Centre of Reviews and Dissemination, University of York, York, UK (registration number CRD42016039546)\
HIV) and high grade cervical lesions (HSIL-CIN2+; 9288 women living with HIV).
17 studies reported the association of ART with longitudinal cervical lesion outcomes. |
HIV positive women using ART or not using ART |
Not applicable |
HIV positive women using ART or not using ART |
Women living with HIV on ART had lower prevalence of high-risk HPV than did those not on ART (adjusted odds ratio [aOR] 0·83, 95% CI 0·70–0·99; I2=51%, adjusted for CD4 cell count and ART duration), and there was some evidence of association with HSIL-CIN2+ (0·65, 0·40–1·06; I2=30%).
ART was associated with a decreased risk of HSIL-CIN2+ incidence among 1830 women living with HIV (0·59, 0·40–0·87; I2=0%), SIL progression among 6212 women living with HIV (adjusted hazard ratio [aHR] 0·64, 95% CI 0·54–0·75; I2=18%), and increased likelihood of SIL or CIN regression among 5261 women living with HIV (1·54, 1·30–1·82; I2=0%).
In three studies among 15 846 women living with HIV, ART was associated with a reduction in invasive cervical cancer incidence (crude HR 0·40, 95% CI 0·18–0·87, I2=33%).
|
|
|
Liu et al. 2018 |
Systematic review and meta-analysis
Eligible studies examined the acquisition, persistence, or clearance of HPV or the incidence, progression, and regression of cervical lesions by HIV status, CD4 count, HIV VL, and ART using cohort or case-control study design.
|
38 studies were included (Table 1). Most studies were prospective cohort (n=34); the remaining were retrospective cohort (n=2), nested case-control (n=1), and case-crossover (n=1). Most were conducted in North America (n=18) or Africa (n=13). The US (n=15) and South Africa (n=7) were the most frequently represented countries.
|
Not applicable |
HIV+ vs HIV- women |
HIV-positive women had higher HPV acquisition (r[RRpooled]=2.64, 95% [CI] 2.04–3.42) and lower HPV clearance ( [HRpooled]=0.72, 95% CI 0.62–0.84) than HIV-negative women.
HPV acquisition was higher with declining CD4 and was lower in those virally suppressed on ART.
HIV was associated with higher incidence of LSIL (RRpooled=3.73, 95% CI 2.62–5.32) and HSIL (HRpooled=1.32, 95% CI 1.10–1.58), largely due to increased HPV persistence.
ART lowered progression from normal cytology to LSIL (HRpooled=0.65, 95% CI 0.52–0.82), but not HSIL.
CC incidence was associated with HIV positivity (RR=4.1, 95% CI 2.3– 6.6), but not with ART.
|
|
|
Moscicki et al. 2019 |
Review conducted by an expert panel active in the field of cervical cancer to summarize current knowledge of CC, SIL and HPV infection in immunocompromised, non-HIV infected women |
Literature searches were performed using key words such as CC, cervical dysplasia/squamous intraepithelial lesion, HPV, and type of immunosuppression resulting in an initial group of 346 articles.
Solid Organ Transplant: 25 out of 54 articles were included
Hematopoietic Stem Cell Transplant: 10 out of 27 articles were included
Inflammatory Bowel Disease: 15 out of 19 articles were included
Systemic Lupus Erythematosus and Rheumatoid Arthritis: 29 out of 53 articles were included |
Not applicable |
Patients with solid organ transplants, hematopoietic stem cell transplants, inflammatory bowel disease, SLE and rheumatoid arthritis and type 1 DM were included and CC risk, SIL risk and HPV risk in these patients were compared to the general population |
Solid Organ Transplant: Evidence specific for renal, heart/lung, liver, and pancreas transplants show a consistent increase in risk of cervical neoplasia and invasive CC, demonstrating the importance of long-term surveillance and treatment. Reports demonstrate continued risk long after transplantation, emphasizing the need for screening throughout a woman's lifetime.
Hematopoietic Stem Cell Transplant: Although there is some evidence for an increase in CC in large cohort studies of these patients, conflicting results may reflect that many patients did not survive long enough to evaluate the incidence of slow-growing or delayed-onset cancers. Furthermore, history of cervical screening or previous hysterectomy was not included in registry study analysis, possibly leading to underestimation of CC incidence rates. Genital or chronic graft versus host disease is associated with an increase in high-grade cervical neoplasia and posttransplant HPV positivity.
Inflammatory Bowel Disease: There is no strong evidence to support that inflammatory bowel disease alone increases cervical neoplasia or cancer risk. In contrast, immunosuppressant therapy does seem to increase the risk. Recently published preventive care guidelines for women with inflamma- tory bowel disease taking immunosuppressive therapy recommend a need for continued long-term CC screening.
Systemic Lupus Erythematosus and Rheumatoid Arthritis: The risk of cervical high-grade neoplasia and cancer was higher among women with systemic lupus erythematosus than those with rheumatoid arthritis (RA) In studies designed to look specifically at immunosuppressant use, however, there did seem to be an increase in risk, identified mostly in women with RA. Although the strength of the evidence is limited, the increase in risk is consistent across studies.
|
Recommendations for screening generated from each group was largely based on expert opinion. |
|
Raposo et al. 2016 |
A systematic review analysis of the literature in PubMed, including articles published un- til March of 2015, in patients with RA, SS, SLE and SSc, to evaluate the frequency of HPV infection, cervical dysplasia and cervical cancer, and associated factors, with particular interest on the role of glucocorticoids and immunosuppressive treatment.
Included studies were 6 case-control studies, 11 cross-sectional studies and 10 cohort studies. The publication period runs from 2007 to 2015.
|
Of 476 articles identified, 27 were included |
Not applicable |
Patients with systemic lupus erythematosus (SLE) rheuma- toid arthritis (RA), Sjögren’s syndrome (SS) and systemic sclerosis (SSc) vs the general population
|
The studies showed an increased prevalence of cervical dysplasia and cancer, with the HPV infection being an important associated factor, in particular in SLE patients.
The data relatively to other rheumatic diseases was very scarse, but an increased prevalence of smear abnormalities was also found in RA.
Patients exposed to glucocorticoids and to long-term immunosuppression, particularly cyclophosphamide, have increased risk of presenting more pre-malignant lesions than the general population.
|
|
Risk-of-bias-tabel
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist
(Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/ Not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/ unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/ unclear |
|
Denslow,2014 |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
No |
|
Kelly, 2018 |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
no |
|
Liu, 2018 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
yes |
yes |
no |
no |
|
Moscicki,2019 |
Yes |
Unclear |
No |
No |
Yes |
No |
Unclear |
No |
No |
|
Raposo, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
yes |
yes |
No |
Unclear |
No |
No |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Allegretti 2015
Chang 2018
Clifford 2017
Cobucci 2015
Farraye 2017
Santana 2011
Zard 2014 |
Allegretti 2015 Are Patients with Inflammatory Bowel Disease on Chronic Immunosuppressive Therapy at Increased Risk of Cervical High-grade Dysplasia/Cancer? A Meta-analysis. Deze studie is geïncludeerd in een meer recente publicatie (Moscicki).
Chang 2018 Secondary Neoplasms of the Female Lower Genital Tract After Hematopoietic Cell Transplantation. Increased risk of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: A meta-analysis of the literature. Deze studie is geïncludeerd in een meer recente publicatie (Moscicki).
Clifford 2017 Carcinogenicity of Human Papillomavirus (HPV) Types in HIV-Positive Women: A Meta-Analysis From HPV Infection to Cervical Cancer. Patiëntenpopulatie niet gerelateerd aan onze. Artikel gaat over incidentie van cervixcarcinoom naar hpv type en incidentie naar regio in de wereld.
Cobucci 2015 Assessing the impact of HAART on the incidence of defining and non-defining AIDS cancers among patients with HIV/AIDS: A systematic review. Interessante conclusie, namelijk een hogere incidentie van het cervixcarcinoom na introductie ART. Echter deze studie is niet relevant voor deze onderzoeksvraag aangezien er ART beschikbaar is in Nederland.
Farraye 2017 ACG Clinical Guideline: Preventive Care in Inflammatory Bowel Disease. Deze studie is geïncludeerd in een meer recente publicatie (Moscicki).
Santana 2011 Systemic lupus erythematosus, human papillomavirus infection, cervical pre-malignant and malignant lesions: a systematic review. Deze studie is geïncludeerd in een meer recente publicatie (Moscicki).
Zard 2014 Increased risk of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: A meta-analysis of the literature. Geëxcludeerd i.v.m. inclusie in meer recente publicatie (Raposo). |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-09-2021
Laatst geautoriseerd : 07-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn CIN, AIS en VAIN is Werkgroep Cervix Uteri verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Werkgroep Cervix Uteri zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Cervixscreening in immunogecompromitteerde patiënten |
Werkgroep Cervix Uteri |
2021 |
2023 |
tweejaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnmodule-ontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijnmodule is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijnmodule is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een CIN, AIS of VAIN.
Samenstelling werkgroep
|
R.L.M. Bekkers (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
H. Bulten |
Patholoog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
A. Elshof |
Verpleegkundig specialist |
Radboudumc, Nijmegen |
|
A.M.L.D. van Haaften-de Jong |
Gynaecoloog |
HagaZiekenhuis, Den Haag |
|
M.M.H.F. Kamps |
Verpleegkundig specialist |
Maastricht UMC+/ V&VN |
|
M. Kocken |
Patholoog |
Spaarnegasthuis, Haarlem |
|
A. van der Kolk |
Patiënten-vertegenwoordiging |
Stichting Olijf |
|
J.A. Louwers |
Gynaecoloog |
Diakonessenhuis, Utrecht |
|
J. van der Marel |
(Basis)arts/aios/anios |
UMCU, Utrecht |
|
C.E. Schmeink |
Gynaecoloog |
St Anna Ziekenhuis, Geldrop |
|
Gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
De richtlijnmodule-ontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces overleg plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Stichting Olijf, Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
De werkgroep Cervix Uteri (WCU) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.