Management van CIN2
Uitgangsvraag
Wat is de beste behandelstrategie voor vrouwen bij wie tijdens colposcopiegerichte biopten een CIN2 is vastgesteld?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wanneer dient een CIN2 behandeld te worden en wanneer kan worden afgewacht?
- Indien voor een expectatief beleid wordt gekozen, wat is dan het follow-up-schema en welke onderzoeken moeten worden uitgevoerd?
Aanbeveling
Voer een expectatief beleid bij vrouwen van 30 jaar of jonger met een histologisch bewezen CIN2 en behandel niet direct, mits de vrouw bereid is om voor follow-up te komen.
Weeg samen met de vrouw het risico van een behandeling af tegen het risico op progressie van de CIN2 (23% in 24 maanden) en het ontstaan van een carcinoom bij vrouwen ouder dan 30 jaar met een histologisch bewezen CIN2. Het is aan te bevelen hiervoor shared decision making te gebruiken.
Indien een vrouw kiest voor een expectatief beleid, dan wordt geadviseerd de bijgevoegde flowchart voor het follow-up-schema te gebruiken. Deze is tot stand gekomen middels expert opinion.
Overwegingen
Deze literatuursamenvatting rechtvaardigt een conservatief beleid bij vrouwen in de fertiele levensfase met een CIN2. De literatuur laat een hogere regressie en lagere progressie van histologisch bevestigde CIN2-laesies zien dan eerder gemeld bij vrouwen jonger dan 30 jaar. Poliklinische surveillance middels bijgevoegde flowchart is een tool voor een expectatief beleid. De overall bewijskracht is hoog aangezien deze is gebaseerd op een grote meta-analyse van goede kwaliteit.
Voordelen van een interventie
- Interventie wordt bepaald door shared decision making (op zich al een voordeel);
- Snellere normalisatie van de cytologie;
- Terug naar het reguliere bevolkingsonderzoek met minder belastende controles.
Nadelen van een interventie
- Chirurgische behandeling van CIN is geassocieerd met verhoogde vroeggeboorte;
- Patiënten moeten een invasieve (belastende) behandeling ondergaan.
Disclaimer
De onderzoeken maken veelal een splitsing tussen vrouwen van 30 jaar en jonger en ouder dan 30 jaar. Als richtlijnwerkgroep zijn wij echter van mening dat je in de fertiele levensfase terughoudend moet zijn in behandelingen die de kans op vroeggeboorte verhogen. Uiteraard speelt daarbij ook een rol of patiënte reeds een voltooid gezin heeft. Dit is bij uitstek een onderwerp voor shared decision making.
Kosten
Wat betreft de kosten, langdurige follow-up brengt de nodige kosten met zich mee. In deze literatuurstudie is te zien dat er in de iets oudere populatie minder aanwijzingen zijn voor volledige terugkeer naar normaal. Naast het deel waarbij zich progressie voordoet en een interventie wordt gedaan, is er ook een groot deel van de vrouwen die te maken krijgt met persisterende maar niet-progressieve laaggradige laesies. Het niet “klaren” maakt terugkeer naar routinematige “goedkopere” screening niet goed mogelijk. De vele herhaalde colposcopieën en/of biopsieprocedures brengen aanzienlijke kosten met zich mee in termen van tijd, financiën en emotionele stress of angst. Verder onderzoek is nodig om te identificeren welke vrouwen met een initiële CIN2, die onder verscherpte surveillance in het ziekenhuis staan, veilig kunnen worden teruggebracht naar routinematige screening met minder follow-up zonder het risico op het krijgen van een carcinoom te verhogen.
Voor vrouwen met een voltooide kinderwens boven de 30 jaar met een persisterende CIN2 of progressie naar een CIN3 of meer is het verwijderen van de dysplasie een aanvaardbare interventie en vergroot het de kans op normalisering van de cytologie.
Een expectatief beleid middels bijgevoegde voorstel flowchart is goed uitvoerbaar, middels deze modulaire richtlijn wordt een continue kwaliteitscirkel van deze flowchart geborgd.
Onderbouwing
Achtergrond
In de vorige versie van de richtlijn is gesteld dat een CIN1 in principe niet behandeld wordt i.v.m. de grote kans op regressie. Bij een CIN3 was de werkgroep van mening dat deze behandeld dient te worden aangezien de kans op complicaties van de behandeling sterk opweegt tegen de kans op progressie van CIN3 naar een invasief carcinoom bij alle patiëntengroepen. De werkgroep is van mening dat deze adviezen nog steeds van kracht zijn.
Ten aanzien van CIN2 was het de mening van de werkgroep in de vorige versie van deze richtlijn dat bij vrouwen in de fertiele levensfase een individuele afweging gemaakt dient te worden tussen de kans op progressie enerzijds en de kans op complicaties van de behandeling anderzijds. In deze versie van de richtlijn heeft de werkgroep getracht dit beleid te expliciteren.
Conclusies
|
Hoog GRADE |
Bij vrouwen met een histologisch bewezen CIN2 is de kans op regressie bij 24 maanden 50% (95%CI 43-57%) en de kans op progressie 18% (95%CI 11-27%). Het risico op een carcinoom is 0,5%.
Bron: Tainio, 2018 |
|
Hoog GRADE |
De kans op regressie van CIN2 is kleiner bij vrouwen boven de 30 jaar dan bij vrouwen van 30 jaar en jonger: op 24 maanden is de kans 44% (95% 36-52%) bij vrouwen boven de 30 jaar versus 60% (95%CI 57-63%) bij vrouwen van 30 jaar en jonger.
Bron: Tainio, 2018 |
|
Hoog GRADE |
De kans op progressie van CIN2 is groter bij vrouwen boven de 30 jaar dan bij vrouwen van 30 jaar en jonger: op 24 maanden is de kans 23% (95%CI 12-37%) bij vrouwen van boven de 30 jaar en 11% (95%CI 5-19%) bij vrouwen van 30 jaar en jonger.
Bron: Tainio,, 2018 |
|
Laag GRADE |
De kans op een carcinoom is nihil na een negatieve co-test (negatieve cytologie en negatieve hrHPV test) in de follow-up-periode.
Bron: Silver, 2018 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de meta-analyse van Tainio et al. worden 36 artikelen geïncludeerd met in totaal 3.160 vrouwen [Tainio et al., 2018]. De artikelen zijn onderverdeeld in 7 Randomized Controlled Trials (RCT’s), 16 prospectieve cohortstudies en 13 retrospectieve cohortstudies. Er is gekeken naar de mate van voorkomen van regressie, persistentie en progressie van de CIN2 op verschillende tijdspunten.
Daarnaast de retrospectieve cohortstudie van Silver et al. uit maart 2018 (Silver et al., 2018). Deze studie was onderdeel van een grotere studie naar het nut van co-testing in een screeningpopulatie. Deze cohortstudie bestond uit 2.417 vrouwen tussen de 21 en 39 jaar met een CIN2 die conservatief behandeld werd en waarvan follow-up-gegevens beschikbaar waren.
Beschrijving resultaten
Op basis van de resultaten uit bovengenoemde studies ligt de kans op regressie van een histologisch bewezen CIN2 na 12 maanden op 46% (95%CI 36-56%) en op 24 maanden 50% (95%CI 43-57%) (Tainio et al., 2018). De kans op progressie naar CIN3 of meer nam toe in de tijd: 14% op 12 maanden (95%CI 9-20%) tot 18% op 24 maanden (95%CI 11-27%) [Tainio et al., 2018]. In de groep van 3.160 vrouwen in de meta-analyse werden in totaal 15 casus (0,5%) met een adenocarcinoom in situ gediagnosticeerd in de follow-up-periode. Verder werden 15 casus (0,5%) met een invasief carcinoom gediagnosticeerd in de follow-up-periode. Dertien vrouwen met een stadium IA1 en 2 vrouwen met een meer gevorderd stadium.
Als in de meta-analyse gestratificeerd wordt naar leeftijd dan is te zien dat de kans op regressie kleiner wordt en de kans op progressie groter naarmate de leeftijd vordert. In vrouwen onder de 30 jaar is de kans op regressie 60% (95%CI 57-63%) op 24 maanden.
De kans op progressie in deze leeftijdsgroep ligt op 11% (95%CI 5-19%). Daar tegenover bij vrouwen ouder dan 30 jaar is de kans op regressie 44% (95%CI 36-52%) en de kans op progressie 23% (95%CI 12-37%), beide op 24 maanden.
De retrospectieve cohortstudie van Silver et al. laat een vergelijkbare kans op het ontwikkelen van een carcinoom zien (0,2%) (Silver et al., 2018). Verder is in deze studie te zien dat uiteindelijk 30% van de vrouwen met een CIN2 en initieel afwachtend beleid toch behandeld wordt en 20% ontslagen wordt uit de follow-up zonder behandeling. Maar liefst 50% van de vrouwen blijft langdurig in de follow-up, voornamelijk met laaggradige cytologie/ histologie en/of HPV-positieve test. In deze studie worden geen gevallen van kanker vastgesteld na een eenmalige negatieve co-test (hrHPV en cytologie) in het follow-up-traject.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kans op regressie is niet verlaagd, de kans op progressie is niet verlaagd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kans op carcinoom na een negatieve co-test is niet verlaagd en is laag omdat de resultaten uit een observationele studie komen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag. De aard van de vraag leent zich slecht voor een PICO, derhalve is een PEO geformuleerd (E=Exposure). Uitgangspunt voor het formuleren van de PEO was of er patiëntengroepen te identificeren zijn waarbij het noodzakelijk is om een behandeling uit te voeren voor een CIN2. Of andersom, of er patiëntengroepen te identificeren zijn waarbij een expectatief beleid de voorkeur geniet.
PEO
P: Vrouwen met een histologisch bewezen CIN2 (biopt)
E: Expectatief beleid
O: Progressie naar CIN3 (of meer)
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte progressie naar CIN3 of carcinoom een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat, en regressie van de CIN2 een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via Pubmed) en Embase (via Embase.com) is op 7 december 2019 met relevante zoektermen gezocht naar de best beschikbare evidence. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 80 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: er moest sprake zijn van een histologisch bewezen CIN2 in een biopt en er moest een mogelijkheid zijn van expectatief beleid. De maximale periode waarin afgewacht kon worden moest zijn beschreven. Daarnaast moest duidelijk zijn beschreven wat de kans op progressie en regressie was van de CIN en indien mogelijk de verschillende follow-up-strategieën waren. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 4 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 2 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd. Deze artikelen betreffen een meta-analyse van Tainio et al. uit januari 2018 en de retrospectieve cohortstudie van Silver et al. uit maart 2018. De meta-analyse heeft 36 relevante artikelen geselecteerd om een schatting te kunnen geven van de kans op regressie, persistentie en progressie van onbehandelde CIN2 die in een follow-up-schema komen. Ook is gekeken naar de compliance van follow-up-protocollen. In de search waren 5 artikelen met een publicatiedatum na die van deze meta-analyse. Van deze 5 artikelen zijn er 4 geëxcludeerd om verschillende redenen (niet toepasbaar in de Nederlandse situatie, editoriaal commentaar en geen originele studie, etc.). Alleen de bovengenoemde cohortstudie bleek geschikt voor inclusie. Uiteindelijk zijn voor deze module dus 2 artikelen gebruikt: 1 meta-analyse met in totaal 36 geïncludeerde artikelen en 1 retrospectieve cohortstudie.
Resultaten
37 aantal onderzoeken (1 meta-analyse met in totaal 36 geïncludeerde artikelen en 1 retrospectieve cohortstudie) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Silver M, Gage JC, Schiffman M, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, Cheung LC, Katki HA, Locke A, Kinney WK, Caste PhE (2018). Clinical outcomes after conservative management of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN2) in women ages 21-39 years. Cancer prev res (Phila) 2018 Mar;11(3):165-170
- 2 - Tainio K, Athansasiou A, Tikkinen KAO, Aaltonen R, Cardenas Hernandes J, Glazer-Livson S, Jakobsson M, Joronen K, Kiviharju M, Louvanto K, Oksjoki S, Tahtinen R, Virtanen S, Nieminen P, Kyrgiou M, Kalliala I. (2018). Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;360:k499
Evidence tabellen
|
Study ID |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Exposure |
Results |
|
Tainio 2018 |
Systematic review and meta analysis
PROSPERO 2014: CRD42014014406.
Studies included: 7 RCTs, 29 cohort studies
Median follow up: 16 mo (range 3-72 mo)
|
Eligibility criteria Studies reporting on outcomes of histologically confirmed CIN2 in non-pregnant women, managed conservatively for three or more months. |
Women with untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN2) lesions managed conservatively as well as compliance with follow-up protocols (n=3160) |
Regression at 12 months: 46% (95%CI 36-56%) At 24 months: 50% (95%CI 43-57%)
Women <30 years of age at 24 months : 60% (95%CI 57-63%) Women ≥ 30 years of age at 24 months: 44% (95%CI 36-52%)
Progression to CIN3 or more At 12 months: 14% (95%CI 9-20%) At 24 months: 18% (95%CI 11-27%)
Women < 30 years of age at 24 months: 11% (95%CI 5-19%) Women ≥ 30 years of age at 24 months: 23% (95%CI 12-37%) |
|
Silver 2018 |
Cohort study
USA
Median follow up: 48 months (interquartile range 31-71 months)
|
Eligibility criteria: Age 21-39 Conservative management of the lesion (CIN1/2, CIN2 CIN2/3) Follow up data available |
women conservatively managed with intensified surveillance (cytology and colposcopy) instead of immediate treatment for equivocal high-grade lesions (CIN1/2, CIN2, or CIN2/3) n=2,417 |
Progression to cancer N=6 (0,2%) |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Tainio 2018 |
Yes |
Yes |
Yes |
yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question:
|
Study reference (first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Silver, 2018 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Godfrey 2018 |
Betrof alleen vrouwen onder de 30 jaar |
|
Loopik 2019 |
Betrof alleen vrouwen onder de 25 jaar |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-09-2021
Laatst geautoriseerd : 07-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn CIN, AIS en VAIN is Werkgroep Cervix Uteri verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Werkgroep Cervix Uteri zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Management CIN 2 |
Werkgroep Cervix Uteri |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnmodule-ontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijnmodule is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijnmodule is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een CIN, AIS of VAIN.
Samenstelling werkgroep
|
R.L.M. Bekkers (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
H. Bulten |
Patholoog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
A. Elshof |
Verpleegkundig specialist |
Radboudumc, Nijmegen |
|
A.M.L.D. van Haaften-de Jong |
Gynaecoloog |
HagaZiekenhuis, Den Haag |
|
M.M.H.F. Kamps |
Verpleegkundig specialist |
Maastricht UMC+/ V&VN |
|
M. Kocken |
Patholoog |
Spaarnegasthuis, Haarlem |
|
A. van der Kolk |
Patiënten-vertegenwoordiging |
Stichting Olijf |
|
J.A. Louwers |
Gynaecoloog |
Diakonessenhuis, Utrecht |
|
J. van der Marel |
(Basis)arts/aios/anios |
UMCU, Utrecht |
|
C.E. Schmeink |
Gynaecoloog |
St Anna Ziekenhuis, Geldrop |
|
Gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
De richtlijnmodule-ontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces overleg plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Stichting Olijf, Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
De werkgroep Cervix Uteri (WCU) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.