Ziekteactiviteit - Spontane urticaria

Laatst beoordeeld: 03-12-2015

Uitgangsvraag

Met welke scoresystemen kan de ziekteactiviteit van patiënten met chronische spontane urticaria het beste worden bepaald?

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen de UCT als standaardinstrument te gebruiken  bij het vaststellen en monitoren van ziekteactiviteit bij alle patiënten met chronische spontane urticaria. De UCT meet zowel de ziekteactiviteit, kwaliteit van leven, als het effect van de behandeling. Deze korte vragenlijst is eenvoudig in te voeren in de dagelijkse praktijk van de tweede en derde lijn. 
De minimal important difference (MID) is nog niet vastgesteld. De UCT is niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie. 

De Urticaria Activiteit Score (UAS7) kan een waardevolle toevoeging zijn op de UCT bij het bepalen en monitoren van de ziekteactiviteit bij patiënten met chronische spontane urticaria. De minimal important difference (MID) voor de UAS7 werd vastgesteld op 9,5-10,5, in de praktijk hanteert men 10. Deze vragenlijst is nog niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

De Angio-oedeem Activiteit Score (AAS) kan een waardevolle toevoeging zijn voor patiënten met symptomen van angio-oedeem. In het geval van geïsoleerd angio-oedeem dient de UAS7 vervangen te worden door de AAS. De AAS heeft een vastgestelde MID van 6,6-8,8 en is niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

Overwegingen

Wanneer de ziekteactiviteit al voor aanvang van de behandeling wordt gemeten kan het effect van therapie worden geëvalueerd. Belangrijk in de keuze voor een bepaalde vragenlijst zijn tijd die nodig is voor het invullen, compliantie en gemak voor zowel patiënt als arts.

Scoresystemen voor ziekteactiviteit bij chronische spontane urticaria
In de internationale richtlijn van Zuberbier et al. (2014) wordt de UAS7 van Mlynek et al. (2008) aanbevolen waarbij klachten eenmaal per dag gedurende één week worden bepaald, omdat dit praktischer is. De werkgroep is van mening dat eenmaal per dag invullen waarschijnlijk leidt tot een betere compliantie. Dit is dan ook de versie die voor de Nederlandse patiëntenpopulatie gevalideerd zal worden. Aangezien urticaria zeer wisselend kan zijn is de UAS7 aan te bevelen boven de UAS.  De vragenlijsten kunnen voorafgaand aan een vervolgconsult reeds worden ingevuld door de patiënt, waardoor de tijdsinvestering tijdens een consult tot een minimum kan worden beperkt. Het gebruik van de UAS(7) vergemakkelijkt tevens de vergelijking van resultaten uit verschillende centra. 
De UAS kan niet worden gebruikt bij de induceerbare vormen van urticaria aangezien bij die vormen de ziekteactiviteit te zeer beïnvloed kan zijn door de mate waarin symptomen vermeden kunnen worden.

Scoresystemen voor ziekteactiviteit gecombineerd met kwaliteit van leven bij chronische spontane urticaria
De USS is een vrij uitgebreid scoresysteem met negen items over de afgelopen week, de tijd die het kost deze vragenlijst in te vullen is niet bekend. De UCT is een vragenlijst met slechts vier items over de afgelopen vier weken, die dus sneller kan worden ingevuld en beoordeeld dan de USS. De werkgroep heeft dan ook de voorkeur voor de UCT boven de USS. De UCT is retrospectief en kan al bij een eerste patiëntencontact worden ingevuld, tevens omvat het zowel angio-oedeem als urticaria (CSU en CINDU). 

In gerandomiseerde, gecontroleerde studies naar effectiviteit en veiligheid van omalizumab werd als inclusiecriterium een UAS7-score van ≥16 aangehouden (Kaplan et al., 2013; Maurer et al., 2013; Saini et al., 2014), waarvan men stelt dat dit overeenkomt met matige tot ernstige ziekteactiviteit. De werkgroep wil dit afkappunt graag overnemen. Ook stelt de werkgroep dat de UCT bij onvoldoende ziektecontrole (UCT≤11) zou kunnen dienen als afkapwaarde voor het veranderen / opdoseren van therapie.

Inleiding

Sinds kort zijn er naast algemene vragenlijsten ook ziekte-specifieke instrumenten beschikbaar voor het meten van de ziekteactiviteit bij patiënten met CSU. Een ziekte-specifiek instrument om de ziekteactiviteit van CSU te bepalen is de Urticaria Activity Score (UAS). Voor angio-oedeem is de ziekte-specifieke de Angio-oedeem Activiteit Score beschikbaar (AAS). Gecombineerde vragenlijsten voor zowel ziekteactiviteit, kwaliteit van leven, als medicatiegebruik zijn de Urticaria Control Test (UCT) en de Urticaria Severity Score (USS).

Bij het ontwikkelen en valideren van een vragenlijst wordt onderscheid gemaakt tussen betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Een beknopte uitleg van veel voorkomende termen in de modules Ziekteactiviteit en Kwaliteit van leven treft u in de aanverwant ‘begrippenlijst’.

Conclusies

Niveau 3

Voor het bepalen van de ziekteactiviteit en voor het monitoren van het effect van de therapie bij patiënten met chronische spontane urticaria is de Urticaria Activiteit Score (UAS) beschikbaar. De minimal important difference (MID) voor de UAS7 werd vastgesteld op 9,510,5.

 

C: Mlynek et al. 2008; C: Mathias et al. 2012

 

Niveau 3

Voor het bepalen van de ziekteactiviteit en voor het monitoren van het effect van therapie bij patiënten met angio-oedeem is de Angio-oedeem Activiteits Score (AAS) beschikbaar. De MID voor de AAS is vastgesteld op 6,6-8.8 

 

C: Weller et al. 2013

 

Niveau 3

Voor het bepalen van zowel de ziekteactiviteit als de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische urticaria zijn de Urticaria Control Test (UCT) en de Urticaria Severity Score (USS) beschikbaar. De MID is voor beide vragenlijsten niet vastgesteld.  

 

C: Weller et al. 2014; Jariwala et al. 2009

Samenvatting literatuur

Urticaria Activiteit Score over 7 dagen (UAS7)

De UAS is een vragenlijst ter bepaling van de ziekteactiviteit bij patiënten met chronische spontane urticaria en wordt door de patiënt ingevuld. Deze vragenlijst is gevalideerd in de studie van Mlynek et al. (2008). De vragenlijst heeft een goede interne consistentie, validiteit, reproduceerbaarheid en responsiviteit. Deze vragenlijst kan worden gebruikt voor het bepalen van de ziekteactiviteit en voor het monitoren van het effect van de therapie. De UAS wordt gedurende één week dagelijks retrospectief bepaald, waarbij twee cijfers worden gegeven tussen 0 en 3, één voor het aantal urticae en één voor de mate van jeuk. De totaalscore van een week (de UAS7) kan oplopen tot 42 (tabel 1). Uit de studie van Mlynek et al. (2008) blijken patiënten duidelijk meer compliant in het invullen van de symptomen jeuk en aantal urticae, dan andere symptomen zoals grootte van de urticae en erytheem. Statistisch gezien correleerde deze twee-item UAS (bestaande uit jeuk en kwaddels) even goed met de kwaliteit van leven vragenlijst Dermatology Life Quality Index (DLQI, zie module Kwaliteit van leven) als vragenlijsten bestaande uit meerdere symptomen(zoals erytheem en grootte van urticae). Tevens concludeerde men dat de UAS goed correleert met kwaliteit van leven. Wanneer de UAS gedurende een week niet volledig werd ingevuld, kon alsnog een goede correlatie worden bereikt wanneer minimaal vier aaneengesloten dagen waren gescoord. Deze vragenlijst is op dit moment nog niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

Ook een gemodificeerde vragenlijst van de UAS7 die in Amerika wordt gebruikt, waarbij symptomen tweemaal daags worden beoordeeld, is gevalideerd (Mathias et al., 2012). Deze UAS zou aanvullende informatie geven wanneer patiënten alleen overdag of ’s nachts klachten hebben, hoewel voor het berekenen van de totale weekscore gebruik wordt gemaakt van het gemiddelde van de twee scoremomenten per dag. De methodologie van de studie is goed en laat een goede validiteit, interne consistentie, betrouwbaarheid en responsiviteit zien. Het blijft daarbij wel onduidelijk welke afkappunten voor ziekteactiviteit zijn gebruikt en de bestudeerde groep is relatief klein. Ook deze versie is niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie. De minimal important difference (MID) voor de UAS7 werd vastgesteld op 9,5-10,5 (Mathias et al., 2012). Mathias et al. (2010) hebben nog een vragenlijst ontwikkeld, de zogenaamde ‘daily diary for patients’, inclusief items van de UAS, op basis van één op één interviews met patiënten met CIU. Hiervan wordt alleen de inhoudsvaliditeit gepresenteerd, gemeten in een kleine groep patiënten. Ook is de MID niet vastgesteld. Een andere tekortkoming is dat de ontwikkelde vragenlijst in het artikel niet wordt gepresenteerd.

 

Tabel 1. De UAS7 (vertaald van Zuberbier et al., 2014)

Score

Aantal galbulten/urticae afgelopen 24 uur

Jeuk afgelopen 24 uur

0

Geen

Geen

1

Mild (1-20)

Mild (aanwezig maar niet hinderlijk)

2

Matig (21-50)

Matig (hinderlijk, maar dagelijkse activiteiten en slapen niet belemmerd

3

Ernstig (> 50 of grote samengevloeide gebieden)

Ernstig (slapen en dagelijkse activiteiten worden belemmerd)

UAS: Urticaria Activiteit Score. Dagelijks wordt retrospectief een cijfer gegeven voor urticae en jeuk waardoor aan het einde van een week een totaalscore (0-42) ontstaat. Deze score heet de UAS7.


Angio-oedeem Activiteit Score (AAS)
Voor het bepalen van ziekteactiviteit van angio-oedeem bestaat sinds 2013 de Angio-oedeem Activiteit Score (AAS). Weller et al. (2013) hebben een vragenlijst met vijf items ontwikkeld en gevalideerd, en hebben aangetoond dat deze vragenlijst een betrouwbaar hulpmiddel is voor het bepalen van ziekteactiviteit bij patiënten met recidiverend angio-oedeem. De vragenlijst wordt een maal daags ingevuld door de patiënt en bestaat uit vijf items. Per item kunnen maximaal drie punten worden toegekend, waarmee de totaalscore kan oplopen tot 15 punten. Bij het ontbreken van zwelling scoren alle items 0. Weller et al. (2013) geven in hun studie aan dat het invullen van de AAS minder dan een minuut per keer in beslag neemt. De vragenlijst heeft een goede validiteit, interne consistentie en betrouwbaarheid. De MID voor de AAS is vastgesteld op 6,6-8,8 (Weller et al., 2013). Deze vragenlijst is op dit moment nog niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

Urticaria Control Test (UCT)
Een ander middel om zowel de ziekteactiviteit als de kwaliteit van leven te bepalen is de Urticaria Control Test (UCT) (Weller et al., 2014). Deze test bestaat uit vier vragen en omvat zowel de symptomen van urticaria, kwaliteit van leven, als het effect van behandeling van chronische urticaria (tabel 2). De lijst wordt ingevuld door de patiënt. De test kan worden gebruikt om retrospectief de ziekteactiviteit en kwaliteit van leven van de afgelopen vier weken te bepalen, en kan gebruikt worden voor zowel patiënten met CSU, CINDU als angio-oedeem. De UCT heeft een goede interne consistentie, criteriumvaliditeit, constructvaliditeit en reproduceerbaarheid. De MID moet nog vastgesteld worden. Wel is een afkapwaarde vastgesteld voor voldoende ziekte controle (UCT≥12) (Weller et al., 2014). De UCT is op dit moment nog niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

Urticaria Severity Score (USS)
De Urticaria Severity Score (USS) is eveneens een gevalideerde scorelijst die klinische verschijnselen en symptomen met vragen over medicatiegebruik en kwaliteit van leven combineert (Jariwala et al., 2009), net als de UCT. De USS bestaat uit negen onderdelen en beslaat een retrospectieve periode van één week. Tekortkomingen in de methodologie zijn dat alleen de correlatie met kwaliteit van leven gemeten met DLQI (zie module Kwaliteit van leven) wordt gegeven en een test-hertest betrouwbaarheid. Deze laatste is bepaald na twee uur, in plaats van een gebruikelijke periode van 1-3 weken.

Tabel 2. De Urticaria Control Test (UCT) (Weller et al., 2014), met toestemming van de auteurs en Moxie GmbH.

 

Urticaria Controle Test


N.B.: het aantal toe te kennen punten loopt op van links naar rechts. Voorbeeld: bij vraag 1: ‘enorm’ = 0 punten; ‘helemaal niet’ = 4 punten.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is een systematische search verricht in de database PubMed en Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews en Cochrane Central Register of Controlled Trials). De searchstrategie is te vinden onder Zoekverantwoording. De search leverde 110 artikelen op uit PubMed en 141 uit Cochrane, hiervan zijn vijf studies geïncludeerd die de validiteit van vragenlijsten voor ziekteactiviteit van CSU hebben bepaald (Jariwala et al., 2009; Mathias et al., 2010; Mlynek et al., 2008; Weller et al., 2013; Weller et al., 2014). Voor een samenvatting van deze studies zie de Evidencetabellen. Voor scoresystemen voor de kwaliteit van leven wordt verwezen de Ziekteactiviteit module. Tevens is voor deze uitgangsvraag kennis genomen van de recente internationale richtlijn (Zuberbier et al., 2014) waardoor nog één studie is toegevoegd (Mathias et al., 2012).

Referenties

  1. Informatorium medicamentorum, Kennisbank KNMP
  2. Jariwala SP, Moday H, de Asis ML, Fodeman J, Hudes G, de VG, and Rosenstreich D. 2009. The Urticaria Severity Score: a sensitive questionnaire / index for monitoring response to therapy in patients with chronic urticaria. Ann. Allergy Asthma Immunol. 102 (6): 475-482.
  3. Kaplan A, Ledford D, Ashby M, Canvin J, Zazzali JL, Conner E, Veith J, Kamath N, Staubach P, Jakob T, Stirling RG, Kuna P, Berger W, Maurer M, and Rosen K. 2013. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic / spontaneous urticaria despite standard combination therapy. J. Allergy Clin. Immunol. 132 (1): 101-109.
  4. Mathias SD, Crosby RD, Zazzali JL, Maurer M, and Saini SS. 2012. Evaluating the minimally important difference of the urticaria activity score and other measures of disease activity in patients with chronic idiopathic urticaria. Ann. Allergy Asthma Immunol. 108 (1): 20-24.
  5. Mathias SD, Dreskin SC, Kaplan A, Saini SS, Spector S, and Rosen KE. 2010. Development of a daily diary for patients with chronic idiopathic urticaria. Ann. Allergy Asthma Immunol. 105 (2): 142-148.
  6. Mlynek A, Zalewska-Janowska A, Martus P, Staubach P, Zuberbier T, and Maurer M. 2008. How to assess disease activity in patients with chronic urticaria? Allergy 63 (6): 777-780.
  7. Maurer M, Rosen K, Hsieh HJ, Saini S, Grattan C, Gimenez-Arnau A, Agarwal S, Doyle R, Canvin J, Kaplan A, and Casale T. 2013. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N. Engl. J. Med. 368 (10): 924-935.
  8. Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, Grob JJ, Bulbul BE, Bradley MS, Canvin J, Rahmaoui A, Georgiou P, Alpan O, Spector S, and Rosen K. 2014. Efficacy and Safety of Omalizumab in Patients with Chronic Idiopathic / Spontaneous Urticaria Who Remain Symptomatic on H Antihistamines: A Randomized, Placebo-Controlled Study. J. Invest Dermatol.
  9. Weller K, Groffik A, Church MK, Hawro T, Krause K, Metz M, Martus P, Casale TB, Staubach P, and Maurer M. 2014. Development and validation of the Urticaria Control Test: a patient-reported outcome instrument for assessing urticaria control. J. Allergy Clin. Immunol. 133(5), 1365–1372, 1372.e1–6.
  10. Weller K, Groffik A, Magerl M, Tohme N, Martus P, Krause K, Metz M, Staubach P, and Maurer M. 2013. Development, validation, and initial results of the Angioedema Activity Score. Allergy 68 (9): 1185-1192.
  11. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, Church MK, Ensina LF, Gimenez-Arnau A, Godse K, Goncalo M, Grattan C, Hebert J, Hide M, Kaplan A, Kapp A, Abdul Latiff AH, Mathelier-Fusade P, Metz M, Nast A, Saini SS, Sanchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Simons FE, Staubach P, Sussman G, Toubi E, Vena GA, Wedi B, Zhu XJ, and Maurer M. 2014. The EAACI / GA2LEN / EDF / WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 69(7): 868–887.

Evidence tabellen

 Auteur, Jaartal

Mate van bewijs

Vragenlijst

Studiepopulatie

Validiteit

Interne consistentie

Betrouwbaarheid /

Reproduceerbaarheid

Responsiviteit

Opmerkingen

Mathias et al.

2012

C

UAS twice daily Van de twee scores werd een gemiddelde score per dag berekend.

73 ptn met matigeernstige CIU (jeuk en urticae >3 dagen per 7 dagen, >6 wkn ondanks

H1 antihistamine) 51 vrouwen / 22 mannen

Leeftijd

13-70 jaar

UAS correleert met DLQI

(r 0,283-0,459) Veranderingen in UAS correleren met veranderingen DLQI (r 0,392-0,626)

Goede known-groups

validiteit (physician inclinic UAS)

Cronbach’s á 

0,819-0,930

 

ICC UAS7 0,602-0,884

 

 

MID: 9,5-10 

 

Minimal detectable change (MDC) van UAS7 is

3.5-4.0

Aantal deelnemers relatief klein.

 

Onduidelijk welke afkappunten voor de UAS zijn gebruikt.

 

 

Mlynek et al.

2008

C

UAS once daily

(validatie)

 

111 ptn met CU. 79 vrouwen / 32 mannen

Leeftijd

18-83 jaar

UAS correleert met DLQI 

(r2 0,31)

 

Veranderingen in QoL wordt gereflecteerd door

UAS (r2 0,30)

 

 

 

 

 

Correlatie UAS met DLQI is hoog, maar bij non-compliant ptn hoger bij invullen UAS gedurende ten minste 4 dagen Het advies luidt om de UAS op ten minste 4 aaneengesloten dagen te gebruiken.

Mathias et al.

2010

C

Daily diary , inclusief UAS items

10 ptn met CIU

8 vrouwen/ 2 mannen

Leeftijd > 18 jaar

Goede inhoud validiteit met enkele aanpassingen op UAS,

n.a.v. interviews met ptn

 

 

 

Kleine studie met veel hoogopgeleide subjecten.

Alleen bepaling inhoud validiteit. Onduidelijk welke afkappunten voor de UAS zijn gebruikt.

Geen correlatie met DLQI bepaald.

                 

 

Auteur, Jaartal

Mate van bewijs

Vragenlijst

Studiepopulatie

Validiteit

Interne consistentie

Betrouwbaarheid /

Reproduceerbaarheid

Responsiviteit

Opmerkingen

Weller et al.

2013

C

AAS

80 ptn met recidiverend angio-oedeem (HAE

1&2, CsU) 72 vrouwen/ 38 mannen

Leeftijd > 18 jaar

Convergent validiteit: correlatie met PGA-VAS r>0,7. Known-groups validiteit AAS versus

PGA Likert scale sign.

Behalve voor ‘severe’ vs.

‘very severe’.

Cronbach’s á

0,90

 

ICC 0,65

MID: 6,6-8,8

Heterogene ptn populatie getest.

1 domein met 5 vragen.

Responsiviteit niet bepaald

 

Jariwala et al.

2009

C

USS

80 ptn met CU (urticaria >3/week, gedurende >6 wkn)

21 mannen/59 vrouwen

Leeftijd > 18. 42.8

±16.2

Positieve correlatie tussen USS en DLQI baseline (r=0,64) en na twee wkn (r=0,69)

 

 

Test-hertest betrouwbaarheid Spearman rank r 0,96 (p 0,001).

 

Betrouwbaarheid bepaald in 9 ptn. Hertest uitgevoerd na 2 uur 

 

Weller et al.

2014

 

C

UCT

120 ptn met CU 78 vrouwen/ 42 mannen

Leeftijd 44.6 ±15.8

Goede correlatie (r) tussen de UCT en UAS, PGA-VAS en CU-QoL. Goede known-groups validiteit; o.a. bepaald met de UAS en Likert scales versus UCT.

Cronbach’s á 0,84

ICC 0,93

 

Betrouwbaarheid bepaald in 33 ptn

 
Addendum Ziekteactiviteit en Kwaliteit van leven
Bij het ontwikkelen en valideren van een vragenlijst wordt onderscheid gemaakt tussen betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Hieronder een beknopte uitleg van veel voorkomende termen in de onderstaande hoofdstukken betreffende de ziekteactiviteit en kwaliteit van leven.

Betrouwbaarheid:
Mate waarin de scores onveranderd blijven (aangenomen dat de patiënt zelf niet is veranderd) onder diverse omstandigheden, te weten:
Interne consistentie: de mate van overeenkomst tussen de vragen binnen de vragenlijst, vaak uitgedrukt in Cronbach’s alpha. Optimale waarden: tussen 0,70 en 0,95.
Reproduceerbaarheid, ook wel test-hertest betrouwbaarheid. Over de tijd, door dezelfde persoon (‘rater’) afgenomen. Vaak uitgedrukt met de ‘intra class correlation’ (ICC) of kappa. Optimale waarde: > 0,70

Validiteit
Mate waarin een vragenlijst meet wat hij zou moeten meten, uitgaande van een onderliggend theoretisch concept (‘construct’ genaamd). Er zijn diverse kenmerken van validiteit, te weten:
Inhoudsvaliditeit: mate waarin de gekozen vragen passen bij het onderliggend theoretisch concept. De eerste stap na de ontwikkeling van een vragenlijst; een team van experts en de doelpopulatie (dus de patiënten voor wie de lijst bedoeld is) beoordeelt of de gemeten concepten en gekozen items passen bij het doel van de vragenlijst en de doelpopulatie.

Constructvaliditeit
De mate waarin de diverse dimensies binnen de vragenlijst overeenkomen met de dimensies binnen het onderliggend theoretisch concept. Dit is te meten m.b.v. factor analyse. (Factoranalyse: Een statistische methode om voor een groot aantal geobserveerde variabelen een kleiner aantal achterliggende variabelen te identificeren (factoren)) Een voorwaarde bij constructvaliditeit is dat er een vooraf bepaalde hypothese moet zijn over het onderliggend concept.
Criteriumvaliditeit (convergent validity): de mate waarin scores van de vragenlijst overeenkomen met die van een andere vragenlijst (‘gouden standaard’) waarmee de vragenlijst in kwestie vergeleken wordt.  Cross-culturele validiteit: de mate waarin de prestaties van de items op een vertaald of cultureel aangepast HR-PRO instrument adequate weerspiegeling zijn van de prestaties van de items van de oorspronkelijke versie van de HR-PRO instrument.

Responsiviteit
Responsiviteit: de mate waarin een vragenlijst verandering over tijd kan detecteren; uitgedrukt in bijvoorbeeld minimal important difference (MID) of smallest detectable change.
MID: minimal important difference: kleinste verschil in score dat door patiënten als voldoende verbetering wordt beschouwd om verandering in behandeling te verantwoorden (Juniper 1994).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2015

Laatst geautoriseerd : 03-12-2015

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Deelnemende verenigingen/instanties:

Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) - Huidpatiënten Nederland (HPN).

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma


Deze richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Nefarma.

 

Aanleiding

Urticaria wordt gekenmerkt door het plotseling optreden van urticae (kwaddels), angio-oedeem of beide. Bij continue of terugkerende klachten van urticae en / of angio-oedeem gedurende meer dan zes weken wordt er gesproken van chronische urticaria. Chronische urticaria kan een zeer belastende aandoening zijn. Het is een huidziekte die resulteert in rode jeukende, soms verheven kwaddels (urticae) op de huid van verschillende omvang en vorm, meestal gepaard gaand met heftige jeuk. Ook kan er sprake zijn van diepe zwellingen (angio-oedeem). Patiënten met chronische urticaria kunnen vele kwaddels ontwikkelen en elke dag klachten hebben. Het kan vele jaren duren en kan grote invloed hebben op de kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als emotioneel, alsook voor diens omgeving. De ziektelast van deze aandoening kan aanzienlijk zijn. Deze richtlijn bespreekt de huidige stand van zaken omtrent de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast van chronische urticaria en de behandeling van chronische spontane urticaria.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met chronische urticaria te bevorderen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (‘evidence- based’) en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast en behandeling van chronische spontane urticaria. Het doel van deze richtlijn is meer uniformiteit wat betreft laatstgenoemde aspecten te creëren, waardoor een betere afstemming, begeleiding en follow-up van patiënten door zorgaanbieders wordt bereikt. De ontwikkeling van deze richtlijn zal gefaseerd gelopen; in eerste instantie zullen alleen de nomenclatuur, de vragenlijsten omtrent kwaliteit van leven en ziekteactiviteit en de behandeling van chronische spontane urticaria aan bod komen.

 

Doelgroep
De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van chronische urticaria of betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met chronische spontane urticaria. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen. 

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met patiënten met chronische urticaria te maken hebben. Deelnemende verenigingen in de werkgroep zijn de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Huidpatiënten Nederland (HPN). 

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dr. A.C. Knulst (voorzitter)

NVDV

Dr. C. Nieuwhof

NVvA

Drs. M. Stadermann

NVK

Dr. R.A. Tupker

NVDV

Dr. M.B.A. van Doorn

NVDV

Drs. S.M. Franken

NVDV

Mevr. F. Das

HPN

Ds. W. Poldervaart

HPN

Drs. C. de Vries

NHG

Drs. M. van den Elzen

Arts-onderzoeker UMCU

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Drs. M.C. Urgert (t / m half januari 2015)

Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat)

Drs. W.R. Veldkamp (vanaf half januari 2015)

Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat)

Drs. G.E. van der Kraaij (vanaf half maart 2015)

Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat)

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens het vaststellen van de uitkomstmaten en het graderen hiervan volgens GRADE was er een patiënt aanwezig. Deze heeft ook actief bijgedragen tijdens de pressurecooker, met als doel het formuleren van de aanbevelingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting en patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2014. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd. Hiervoor werden behalve de bovengenoemde partijen ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Nefarma uitgenodigd. Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen besproken en nader geëxpliceerd. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van zowel de EBRO-criteria als de GRADE-methode. Gekozen is om de therapeutische uitgangsvragen ciclosporine en omalizumab uit te werken volgens de GRADEmethode. Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’ (Schünemann et al., 2013). Voor de twee uitgangsvragen die volgens GRADE zijn uitgewerkt, zijn tijdens de invitational conference patiënt-relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens ingedeeld in kritieke, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten. De gekozen uitkomstmaten zijn als volgt:

 

  1. Verbetering ziekteactiviteit in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
  2. Verbetering kwaliteit van leven in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
  3. Proportie patiënten met bijwerkingen (cruciaal)
  4. Proportie patiënten met complete respons (belangrijk)
  5. Proportie patiënten met een partiële respons (belangrijk)
  6. Proportie angio-oedeem vrije dagen (belangrijk)
  7. Proportie patiënten met remissie binnen 1 maand (van beperkt belang).

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Per uitgangsvraag werd een systematische search verricht in de databases PubMed, de Cochrane Database of Systematic Reviews en Cochrane Central Register of Controlled Trials), tenzij anders aangegeven. Ook werden relevante nationale en internationale richtlijnen aangaande chronische urticaria geraadpleegd, met name de recente internationale richtlijn ‘EAACI / GA2LEN / EDF / WAO guideline on urticaria, 2014’, ontwikkeld volgens AGREE methode, en de Amerikaanse richtlijn ‘The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update’ (Bernstein et al., 2014; Zuberbier et al., 2014). De zoekstrategie en resultaten van de searches zijn terug te vinden onder Zoekverantwoording en Evidencetabellen.

 

De volgende inclusie / exclusiecriteria zijn gebruikt, tenzij anders aangegeven:

Inclusiecriteria:

Exclusiecriteria:

Chronische spontane / idiopathische urticaria

Acute urticaria

Alle leeftijden

Andere vormen van chronische urticaria

Behandeling met het betreffende geneesmiddel

Narrative reviews

 

Case series / observationele studies met minder dan vijf patiënten

 

Studies in andere taal dan Engels

 

Studies met onvoldoende informatie over effectiviteit en / of veiligheid

 

In vitro onderzoek

 

Dubbele publicaties

 

Onderzoek bij dieren.

 

Na selectie van de literatuur bleven artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De werkgroepleden beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt.

 

Bij de uitwerking van de uitgangsvragen volgens de GRADE-methode zijn de stappen beschreven in het ‘GRADE handbook’ nauwkeurig gevolgd (Schünemann et al. 2013). Tevens is gebruik gemaakt van ‘the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention’ voor het uitwerken van de uitgangsvragen en voor het verrichten van de meta-analyses (Higgins and Green 2011).

 

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Uitgangsvraag

Een uitgangsvraag is een klinisch relevante vraag waarop tijdens de richtlijnontwikkeling een antwoord wordt geformuleerd.

 

Inleiding

Een korte introductie op de achtergrond van de uitgangsvraag.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Per uitgangsvraag is beknopt de zoekstrategie en de uitkomst hiervan beschreven. Meer gedetailleerde informatie over de zoekstrategie is beschreven in de Zoekverantwoording.

 

Samenvatting van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methode en van de EBRO-methode. Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 1 en 4. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de Evidencetabellen.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie tabel 3 en 6. 

            

Uitwerking volgens de EBRO-methode

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

 

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van 

A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die

allen de index- en referentietest

hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder

A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 3: Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans 

Sterk positief

De interventie doet duideljk meer goed dan kwaad: Doe….

Zwak positief

Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur….

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet….

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet….

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

Tabel 4: Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

 

GRADE systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog

Observationele studie = laag

Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:

-    Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie

-    Indirectheid van het bewijs

-    Belangrijke inconsistentie tussen studies

-    Imprecisie

-    Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:

-    Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 ( < 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)

-    Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 ( < 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)

-    Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)

-    Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

 

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen. ** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 5: Niveau van conclusies volgens GRADE

Conclusie

-    Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen 

-    Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen

-    Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen -                 Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 6: Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

Klinische aanbeveling

-    Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan 

-    Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.