Overige behandelmogelijkheden - Urticaria
Uitgangsvraag
Overige behandelmogelijkheden bij chronische spontane urticaria
Aanbeveling
In individuele gevallen kunnen behandelmogelijkheden als dapson, methotrexaat, UVB, azathioprine en mycofenolaat mofetil uitkomst bieden als behandeling van chronische spontane urticaria. De werkgroep is van mening dat deze behandelmogelijkheden als laatste stap in het stepped-care model overwogen kunnen worden.
Behandeling van chronische spontane urticaria met H2-antagonisten wordt niet aanbevolen als aparte stap in het voorgestelde stepped care model vanwege onvoldoende bewijs voor effectivieit..
Meer onderzoek naar effectiviteit van de behandeling van chronische spontane urticaria met dapson, methotrexaat, UVB, azathioprine en mycofenolaat mofetil is wenselijk.
Overwegingen
Gezien het lage niveau van bewijs en voor de hier genoemde middelen, in vergelijking met het bewijsniveau van ciclosporine A en omalizumab kregen deze ‘overige middelen’ geen plek (meer) in het internationale stepped-care plan. De werkgroep is echter van mening dat ondanks het minimale bewijs van bovengenoemde behandelingen deze opties niet helemaal uitgesloten moeten worden uit het stepped care behandelplan van patiënten met CSU (voor stepped-care model zie de module stepped-care behandeling). In individuele gevallen kunnen deze behandelmogelijkheden namelijk toch uitkomst bieden, wanneer de aanbevolen middelen in het stepped care behandelplan onvoldoende effect hebben of teveel bijwerkingen geven.
Onderbouwing
Achtergrond
Naast de behandelopties beschreven in voorgaande uitgangsvragen zijn er nog diverse andere therapeutische opties beschreven voor de behandeling van CSU. Deze zullen hier kort besproken worden. Grote gerandomiseerde trials van hoge kwaliteit ontbreken.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Er is onvoldoende bewijs voor effectiviteit van de behandeling van chronische spontane urticaria met H2-antagonisten.
A1: Fedorowicz, van Zuuren & Hu, 2012 |
|
Niveau 4 |
In de literatuur is minimale informatie beschikbaar over alternatieve therapeutische behandelingen van chronische urticaria. Gerandomiseerde trials van voldoende kwaliteit ontbreken. |
Samenvatting literatuur
H2-antagonisten
Voor H₂-antagonisten, in de eerdere versie van de internationale richtlijn nog aanbevolen (Zuberbier et al., 2009), is er te weinig bewijs om deze te handhaven als aanbevelenswaardig in het stepped care plan. In de recente internationale richtlijn is voorgesteld om H₂-antagonisten niet op te nemen in het stepped-care model. H₂-antagonisten kunnen in individuele gevallen wel uitkomst bieden. Deze uitspraak is gebaseerd op de recente Cochrane review van Fedorowicz, van Zuuren & Hu (2012). In deze review zijn vier kleine RCT’s met in totaal 144 patiënten geïncludeerd. De conclusie van de auteurs was dat het schaarse bewijs in de review gebaseerd is op studies met veelal een lage kwaliteit van bewijs. Een aantal van deze studies liet een minimale klinische verbetering zien bij sommige patiënten, echter was er in deze studies sprake van gebreken in de studieopzet met een onzeker of hoog risico op bias. De Amerikaanse richtlijn beveelt H₂-antagonisten nog aan als tweede stap in het stepped-care plan, echter lijken de nieuwe inzichten naar aanleiding van de Cochrane review van Fedorowicz, van Zuuren & Hu (2012) nog niet meegenomen te zijn in deze analyse.
Diafenylsulfon(DSS) / Dapson
De recent internationale richtlijn beveelt ook de behandeling van urticaria met dapson niet meer aan. Eerdere open label studies (Cassano et al., 2005; Engin & Ozdemir, 2008) lieten een goede balans zien tussen veiligheid en effectiviteit. In de open-label RCT van Engin & Ozdemir (2008) zijn 65 patiënten met CIU behandeld met ofwel dapson 50mg / dag plus desloratadine 10mg / dag ofwel desloratadine 10mg / dag voor drie maanden. De UAS7 daalde significant in zowel de dapsongroep met zeven (95%CI 6,92-7,08; P<0,001) als de controlegroep met 5,77 (95%CI 5,47-6,08; P<0,001) punten in vergelijking met de baseline. Tussen de twee behandelgroepen was echter geen significant verschil ( Engin & Ozdemir, 2008). In de kleine open label studie met spaarzame informatie van Cassano et al. (2005) kregen 11 patiënten met zowel CIU als vertraagde druk urticaria dapson 25mg / dag in combinatie met cetirizine 10mg / dag. Negen van de 11 patiënten bereikten een complete respons na drie maanden behandeling. In individuele gevallen kan dapson mogelijk wel uitkomst bieden.
Informatie over de benodigde controles bij de behandeling met dapson treft u in de richtlijn Dermatitis herpetiformis van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (2008) [http://www.mdl.nl/uploads/240/442/richtlijn_Coeliakie_definitief.pdf].
Overige middelen
De NVDV richtlijn Offlabel (verwacht 2015) heeft voor methotrexaat (MTX) bij chronische urticaria twee kleine retrospectieve case series met spaarzame data gevonden in de literatuur (Perez, Woods & Grattan, 2010; Sagi et al., 2011). In de case serie van Perez, Woods & Grattan (2010) zijn 16 patiënten met CSU, vertraagde-druk urticaria en urticariële vasculitis en angio-oedeem geïncludeerd. Alle patiënten waren steroïden-afhankelijk en gebruiken 10-60mg prednison / dag. De dosering MTX varieerde van 5-25mg / week, tevens werd foliumzuur 5mg / week gebruikt. De cumulatieve dosering waarbij patiënten resultaat ervoeren varieerde enorm van 15-600mg na drie weken tot zes maanden. Twaalf van de 16 patiënten rapporteerden een respons (3 enige verbetering, zeven duidelijke verbetering,tweecomplete respons). Sagi et al. (2011) includeerden acht patiënten met symptomatische chronische urticaria, ondanks behandeling met antihistaminica. Patiënten werden voor gemiddeld 4,5±3 maanden (range 2-12) behandeling met gemiddeld 15mg MTX (2,5-25mg) / week, gecombineerd met foliumzuur en prednisolon. De behandelduur was 2-15 maanden. Zeven van de acht patiënten bereikten een complete respons. De NVDV richtlijn Offlabel (2015) geeft dan ook een zwakke aanbeveling voor MTX in combinatie met orale corticosteroïden, indien standaard behandelmogelijkheden niet beschikbaar zijn, gecontra-indiceerd zijn, of hebben gefaald. Een uitgebreide beschrijving van de dosering, (contra)indicaties, interacties en monitoring is terug te vinden in de NVDV Richtlijn constitutioneel eczeem (2014) [http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Richtlijn-Constitutioneel-Eczeem-2014.pdf].
Voor de behandeling van CSU kunnen volgens de internationale richtlijn UV-A-, PUVA- en UV-B-behandeling (NB-UVB) gedurende 1-3 maanden worden toegevoegd aan behandeling met antihistaminica (Zuberbier et al., 2014). Dit is echter gebaseerd op twee studies waarbij enkel UVB-therapie is toegepast bij patiënten met chronische urticaria (Engin et al., 2008; Hannuksela & Kokkonen, 1985). In de open label trial van Engin et al. (2008) werden 81 patiënten met chronische urticaria gerandomiseerd voor behandeling met NB-UVB plus levocetirizine 10mg / dag (n=48) of levocetirizine 10mg / dag (n=33). Fototherapie werd drie maal per week gegeven. De ziekteactiviteit werd bepaald middels de UAS7 en de VAS-score na tien en 20 sessies en na drie maanden follow-up. De gemiddelde UAS was significant lager in de NB-UVB groep na tien sessies (22,6 vs. 27,3) en na 20 sessies (17,4 vs. 20,7). Ook na drie maanden follow-up was dit statistisch significante verschil aanwezig (P<0,01). De werkgroep vond in de literatuur tevens een RCT waarbij PUVA met NB-UVB werd vergeleken bij 24 patiënten met chronische urticaria. De totale symptoomscore (range 0-18) daalde significant met gemiddeld 9,00± 5,89 in de NB-UVB groep en met 8,25±5,28 in de PUVA groep. Onderling verschilden deze groepen niet (P>0,05). Patiënten in de PUVA-groep ervoeren meer gastro-intestinale bijwerkingen (41,7% vs. 0%). Deze therapeutische mogelijkheden zijn echter tevens geen aanbevolen stap in het internationale stepped-care behandelplan (Zuberbier et al., 2014).
Over de behandeling van patiënten met CSU met azathioprine zijn slechts enkele case series gepubliceerd (Kibsgaard et al., 2014; Tal et al., 2014). In beide case series lijkt azathioprine als add-on middel bij antihistaminica een gunstig effect te hebben. In de case serie van twee patiënten beschreven door Tal et al. (2014) werd naast antihistaminica tevens prednison en / of MTX gebruikt. Over azathioprine bij de behandeling van chronische urticaria wordt in zowel de internationale als Amerikaanse richtlijn geen uitspraak gedaan. Ook behandeling met azathioprine zou in individuele gevallen uitkomst kunnen bieden.
Mycofenolaat mofetil (MMF) wordt in de Amerikaanse richtlijn niet expliciet aanbevolen in het stepped care plan, hoewel als vierde en laatste stap naast omalizumab en ciclosporine A ‘andere immunosuppressiva’ worden aanbevolen. In een open-label studie van negen patiënten met CIU en positieve ASST resistent voor antihistaminica en / of corticosteroïden liet 12 weken behandeling met MMF 2dd 1000mg een significante verbetering in de UAS zien (P<0,001) (Shahar et al. 2006). In een retrospectieve case serie met 19 patiënten met resistente CIU en auto-immuun urticaria liet behandeling met MMF een verbetering zien in 89% van de patiënten. Bij 59% van deze patiënten werd complete respons bereikt. Echter, 53% van de patiënten rapporteerden gastro-intestinale bijwerkingen. De mediane dosering om complete respons te bereiken was 4000mg (range 1000-6000mg). De mediane tijd tot begin van verbetering was vier weken (range één – negen weken) (Zimmerman et al., 2012). De meest gerapporteerde bijwerkingen met MMF waren gastro-intestinale bijwerkingen bij tot 20% van de patiënten bij doseringen van 2gram / dag (Orvis et al., 2009). Een uitgebreide beschrijving van de dosering, (contra)indicaties, interacties en monitoring is terug te vinden in de NVDV Richtlijn constitutioneel eczeem (2014) [http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Richtlijn-Constitutioneel-Eczeem-2014.pdf].
Anderzijds, aldus de internationale richtlijn, is gebleken uit dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken dat sommige behandelalternatieven die voorheen werden voorgesteld, ineffectief zijn en niet meer gebruikt zouden moeten worden bij de gemiddelde patiënt (hoewel de mate van aanbeveling laag is) (Zuberbier et al., 2014). Dit zijn tranexaminezuur en natriumcromoglicaat bij chronische spontane urticaria (Laurberg, 1977; Thormann, Laurberg & Zachariae, 1980). Meer onderzoek zou echter nodig kunnen zijn voor subgroepen patiënten, omdat recent (Asero, Tedeschi & Cugno 2010) in een pilotstudie van patiënten met chronische urticaria en verhoogde D-dimeer-spiegels bleek dat behandeling met tranexaminezuur effectief zou kunnen zijn.
Zoeken en selecteren
Voor deze module is geen systematische search verricht, maar heeft de werkgroep zich gebaseerd op de nationale en internationale richtlijnen en zijn handsearches verricht in PubMed.
Referenties
- Asero R, Tedeschi A, and Cugno M. 2010. Heparin and tranexamic Acid therapy may be effective in treatment-resistant chronic urticaria with elevated d-dimer: a pilot study. Int. Arch. Allergy Immunol. 152 (4): 384-389.
- Cassano N, D'Argento V, Filotico R, and Vena GA. 2005. Low-dose dapsone in chronic idiopathic urticaria: preliminary results of an open study. Acta Derm. Venereol. 85 (3): 254-255.
- Engin B, and Ozdemir M. 2008. Prospective randomized non-blinded clinical trial on the use of dapsone plus antihistamine vs. antihistamine in patients with chronic idiopathic urticaria. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 22 (4): 481-486.
- Engin B, Ozdemir M, Balevi A, and Mevlitoglu I. 2008. Treatment of chronic urticaria with narrowband ultraviolet B phototherapy: a randomized controlled trial. Acta Derm. Venereol. 88 (3): 247-251.
- Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, and Hu N. 2012. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Cochrane. Database. Syst. Rev. 3: CD008596.
- Hannuksela M, and Kokkonen EL. 1985. Ultraviolet light therapy in chronic urticaria. Acta Derm. Venereol. 65 (5): 449-450.
- Kibsgaard L, Lefevre AC, Deleuran M, and Vestergaard C. 2014. A case series study of eighty-five chronic spontaneous urticaria patients referred to a tertiary care center. Ann. Dermatol. 26 (1): 73-78.
- Laurberg G. 1977. Tranexamic acid (Cyklokapron) in chronic urticaria: a double-blind study. Acta Derm. Venereol. 57 (4): 369-370.
- Orvis AK, Wesson SK, Breza TS, Jr., Church AA, Mitchell CL, and Watkins SW. 2009. Mycophenolate mofetil in dermatology. J. Am. Acad. Dermatol. 60 (2): 183-199.
- Perez A, Woods A, and Grattan CE. 2010. Methotrexate: a useful steroid-sparing agent in recalcitrant chronic urticaria. Br. J. Dermatol. 162 (1): 191-194.
- Sagi L, Solomon M, Baum S, Lyakhovitsky A, Trau H, and Barzilai A. 2011. Evidence for methotrexate as a useful treatment for steroid-dependent chronic urticaria. Acta Derm. Venereol. 91 (3): 303-306.
- Shahar E, Bergman R, Guttman-Yassky E, and Pollack S. 2006. Treatment of severe chronic idiopathic urticaria with oral mycophenolate mofetil in patients not responding to antihistamines and / or corticosteroids. Int. J. Dermatol. 45 (10): 1224-1227.
- Tal Y, Toker O, Agmon-Levin N, and Shalit M. 2014. Azathioprine as a therapeutic alternative for refractory chronic urticaria. Int. J. Dermatol.
- Thormann J, Laurberg G, and Zachariae H. 1980. Oral sodium cromoglycate in chronic urticaria. Allergy 35 (2): 139-141.
- Zimmerman AB, Berger EM, Elmariah SB, and Soter NA. 2012. The use of mycophenolate mofetil for the treatment of autoimmune and chronic idiopathic urticaria: experience in 19 patients. J. Am. Acad. Dermatol. 66 (5): 767-770.
- Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, Church MK, Ensina LF, Gimenez-Arnau A, Godse K, Goncalo M, Grattan C, Hebert J, Hide M, Kaplan A, Kapp A, Abdul Latiff AH, Mathelier-Fusade P, Metz M, Nast A, Saini SS, Sanchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Simons FE, Staubach P, Sussman G, Toubi E, Vena GA, Wedi B, Zhu XJ, and Maurer M. 2014. The EAACI / GA2LEN / EDF / WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 69(7): 868887.
- Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter CG, Church MK, Gimenez-Arnau AM, Grattan CE, Kapp A, Maurer M, Merk HF, Rogala B, Saini S, Sanchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Schunemann H, Staubach P, Vena GA, and Wedi B. 2009. EAACI / GA(2)LEN / EDF / WAO guideline: management of urticaria. Allergy 64 (10): 1427-1443.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-12-2015
Laatst geautoriseerd : 03-12-2015
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Deelnemende verenigingen/instanties:
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) - Huidpatiënten Nederland (HPN).
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma
Deze richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Huidpatiënten Nederland (HPN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Nefarma.
Aanleiding
Urticaria wordt gekenmerkt door het plotseling optreden van urticae (kwaddels), angio-oedeem of beide. Bij continue of terugkerende klachten van urticae en / of angio-oedeem gedurende meer dan zes weken wordt er gesproken van chronische urticaria. Chronische urticaria kan een zeer belastende aandoening zijn. Het is een huidziekte die resulteert in rode jeukende, soms verheven kwaddels (urticae) op de huid van verschillende omvang en vorm, meestal gepaard gaand met heftige jeuk. Ook kan er sprake zijn van diepe zwellingen (angio-oedeem). Patiënten met chronische urticaria kunnen vele kwaddels ontwikkelen en elke dag klachten hebben. Het kan vele jaren duren en kan grote invloed hebben op de kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als emotioneel, alsook voor diens omgeving. De ziektelast van deze aandoening kan aanzienlijk zijn. Deze richtlijn bespreekt de huidige stand van zaken omtrent de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast van chronische urticaria en de behandeling van chronische spontane urticaria.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met chronische urticaria te bevorderen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (‘evidence- based’) en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast en behandeling van chronische spontane urticaria. Het doel van deze richtlijn is meer uniformiteit wat betreft laatstgenoemde aspecten te creëren, waardoor een betere afstemming, begeleiding en follow-up van patiënten door zorgaanbieders wordt bereikt. De ontwikkeling van deze richtlijn zal gefaseerd gelopen; in eerste instantie zullen alleen de nomenclatuur, de vragenlijsten omtrent kwaliteit van leven en ziekteactiviteit en de behandeling van chronische spontane urticaria aan bod komen.
Doelgroep
De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van chronische urticaria of betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met chronische spontane urticaria. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met patiënten met chronische urticaria te maken hebben. Deelnemende verenigingen in de werkgroep zijn de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Huidpatiënten Nederland (HPN).
|
Werkgroepleden |
Vereniging |
|
Dr. A.C. Knulst (voorzitter) |
NVDV |
|
Dr. C. Nieuwhof |
NVvA |
|
Drs. M. Stadermann |
NVK |
|
Dr. R.A. Tupker |
NVDV |
|
Dr. M.B.A. van Doorn |
NVDV |
|
Drs. S.M. Franken |
NVDV |
|
Mevr. F. Das |
HPN |
|
Ds. W. Poldervaart |
HPN |
|
Drs. C. de Vries |
NHG |
|
Drs. M. van den Elzen |
Arts-onderzoeker UMCU |
|
Drs. E.J. van Zuuren |
NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
|
Drs. M.C. Urgert (t / m half januari 2015) |
Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat) |
|
Drs. W.R. Veldkamp (vanaf half januari 2015) |
Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat) |
|
Drs. G.E. van der Kraaij (vanaf half maart 2015) |
Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat) |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens het vaststellen van de uitkomstmaten en het graderen hiervan volgens GRADE was er een patiënt aanwezig. Deze heeft ook actief bijgedragen tijdens de pressurecooker, met als doel het formuleren van de aanbevelingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting en patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep startte in 2014. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd. Hiervoor werden behalve de bovengenoemde partijen ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Nefarma uitgenodigd. Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen besproken en nader geëxpliceerd. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van zowel de EBRO-criteria als de GRADE-methode. Gekozen is om de therapeutische uitgangsvragen ciclosporine en omalizumab uit te werken volgens de GRADEmethode. Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’ (Schünemann et al., 2013). Voor de twee uitgangsvragen die volgens GRADE zijn uitgewerkt, zijn tijdens de invitational conference patiënt-relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens ingedeeld in kritieke, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten. De gekozen uitkomstmaten zijn als volgt:
- Verbetering ziekteactiviteit in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
- Verbetering kwaliteit van leven in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
- Proportie patiënten met bijwerkingen (cruciaal)
- Proportie patiënten met complete respons (belangrijk)
- Proportie patiënten met een partiële respons (belangrijk)
- Proportie angio-oedeem vrije dagen (belangrijk)
- Proportie patiënten met remissie binnen 1 maand (van beperkt belang).
Wetenschappelijke onderbouwing
Per uitgangsvraag werd een systematische search verricht in de databases PubMed, de Cochrane Database of Systematic Reviews en Cochrane Central Register of Controlled Trials), tenzij anders aangegeven. Ook werden relevante nationale en internationale richtlijnen aangaande chronische urticaria geraadpleegd, met name de recente internationale richtlijn ‘EAACI / GA2LEN / EDF / WAO guideline on urticaria, 2014’, ontwikkeld volgens AGREE methode, en de Amerikaanse richtlijn ‘The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update’ (Bernstein et al., 2014; Zuberbier et al., 2014). De zoekstrategie en resultaten van de searches zijn terug te vinden onder Zoekverantwoording en Evidencetabellen.
De volgende inclusie / exclusiecriteria zijn gebruikt, tenzij anders aangegeven:
|
Inclusiecriteria: |
Exclusiecriteria: |
|
Chronische spontane / idiopathische urticaria |
Acute urticaria |
|
Alle leeftijden |
Andere vormen van chronische urticaria |
|
Behandeling met het betreffende geneesmiddel |
Narrative reviews |
|
|
Case series / observationele studies met minder dan vijf patiënten |
|
|
Studies in andere taal dan Engels |
|
|
Studies met onvoldoende informatie over effectiviteit en / of veiligheid |
|
|
In vitro onderzoek |
|
|
Dubbele publicaties |
|
|
Onderzoek bij dieren. |
Na selectie van de literatuur bleven artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De werkgroepleden beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt.
Bij de uitwerking van de uitgangsvragen volgens de GRADE-methode zijn de stappen beschreven in het ‘GRADE handbook’ nauwkeurig gevolgd (Schünemann et al. 2013). Tevens is gebruik gemaakt van ‘the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention’ voor het uitwerken van de uitgangsvragen en voor het verrichten van de meta-analyses (Higgins and Green 2011).
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Uitgangsvraag
Een uitgangsvraag is een klinisch relevante vraag waarop tijdens de richtlijnontwikkeling een antwoord wordt geformuleerd.
Inleiding
Een korte introductie op de achtergrond van de uitgangsvraag.
Wetenschappelijke onderbouwing
Per uitgangsvraag is beknopt de zoekstrategie en de uitkomst hiervan beschreven. Meer gedetailleerde informatie over de zoekstrategie is beschreven in de Zoekverantwoording.
Samenvatting van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methode en van de EBRO-methode. Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 1 en 4. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de Evidencetabellen.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie tabel 3 en 6.
Uitwerking volgens de EBRO-methode
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2: Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Tabel 3: Niveau van aanbeveling volgens EBRO
|
Aanbeveling |
Balans |
|
Sterk positief |
De interventie doet duideljk meer goed dan kwaad: Doe…. |
|
Zwak positief |
Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…. |
|
Zwak negatief |
Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…. |
|
Sterk negatief |
De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…. |
Uitwerking volgens de GRADE-methode
Tabel 4: Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE
|
|
GRADE systeem |
|
Type bewijs |
Gerandomiseerd onderzoek = hoog Observationele studie = laag Elk ander bewijs = zeer laag |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*: |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**: |
- Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 ( < 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 ( < 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1) |
*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen. ** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Tabel 5: Niveau van conclusies volgens GRADE
|
Conclusie - Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen - Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen - Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen - Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker |
Tabel 6: Niveau van aanbevelingen volgens GRADE
|
Klinische aanbeveling - Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan - Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.