Organisatie van zorg - Spontane urticaria
Uitgangsvraag
Hoe kan de zorg voor patiënten met chronische spontane urticaria het beste worden georganiseerd, vooral wat betreft afstemming tussen de eerste en tweede lijn?
Aanbeveling
Bij onvoldoende effect van de geregistreerde dosering 2de generatie antihistaminicum kan in de eerste lijn deze dosering verdubbeld worden.
Overweeg verwijzing naar de tweede lijn bij onvoldoende effect bij continue behandeling met 2de generatie antihistaminica tot twee maal daags de geregistreerde dosering; Verwijs bij verdenking van een onderliggende oorzaak of voor diagnostiek en behandeladvies bij doorgemaakte anafylactische reactie.
Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedelijns behandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.
Overwegingen
Voor deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
Voor deze module zijn geen conclusies geformuleerd.
Samenvatting literatuur
Takenomschrijving huisarts bij patiënten met chronische spontane urticaria
Bij klachten (jeuk, uitgebreide eruptie) kan er symptomatische therapie met een antihistaminicum voorgeschreven worden (NHG FTR urticaria, 2007). In eerste instantie gaat de voorkeur uit naar een tweede generatie antihistaminicum, waarmee veel ervaring is opgedaan. Als cetirizine en loratadine worden overwogen, kan men kiezen voor levocetirizine of desloratadine gezien de kosten.
Bij kinderen dient de kinderdosering in acht genomen te worden (zie www.kinderformularium.nl). Het antihistaminicum wordt gestaakt als de klachten verdwenen zijn; bij terugkeer van de klachten kan het gebruik weer worden hervat. Bij zwangere vrouwen en bij borstvoeding is de meeste ervaring opgedaan met loratadine en cetirizine (Gilboa et al., 2014). Streef bij zwangeren naar een zo laag mogelijke dosering (zie ook Lareb via www.lareb.nl/Teratologie).
De huisarts spreekt met de patient af dat hij of zij terugkomt bij onvoldoende effect van de therapie. Bij onvoldoende effect kan bij volwassenen de geregistreerde dosering verdubbeld worden, in één of twee giften.
Bij ernstige nachtelijke jeuk (met verstoring van de slaap) kan kortdurende en intermitterende behandeling met een eerste generatie antihistaminicum (zoals dimetindeen of hydroxyzine) vóór de nacht overwogen te worden. Gebruik van eerste generatie antihistaminica dient bij kinderen jonger dan twee jaar vermeden te worden, vanwege aanwijzingen dat deze middelen kunnen leiden tot periodes met ademstilstand tijdens de slaap.
Bij chronische urticaria zonder aanknopingspunten voor een mogelijke oorzaak en een gunstige reactie op antihistaminica kan het beloop gedurende drie maanden afgewacht worden. Bij de meeste patiënten verdwijnen de symptomen spontaan binnen deze periode en is specialistische behandeling niet nodig. Bij het starten van medicatie dient de noodzaak van behandeling minimaal elke drie tot zes maanden opnieuw beoordeeld te worden omdat de ernst van urticaria kan fluctueren en spontaan herstel op elk tijdstip mogelijk is. Add-on therapie met prednison dient, conform de NHG FTR Urticaria, alleen kortdurend (maximaal 14 dagen) plaats te vinden.
(terug)Verwijzing en informatie-uitwisseling
Overweeg desgewenst patiënten met chronische spontane urticaria naar een ter zake kundig specialist (dermatoloog, kinderarts of allergoloog) te verwijzen, voor diagnostiek en een behandelingsadvies:
- Bij onvoldoende effect bij continue behandeling met tweede generatie antihistaminica tot tweemaal daags de geregistreerde dosering
- Bij onvoldoende effect na kortdurende add-on therapie met prednison
- Bij verdenking van een onderliggende oorzaak.
Verwijs patiënten die een anafylactische reactie hebben gehad voor diagnostiek en een behandeladvies.
De huisarts en dermatoloog (of kinderarts of allergoloog) zorgen voor een goed gedocumenteerde verwijs- respectievelijk terugverwijsbrief, ontleend aan de richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (NHG, 2008).
De huisarts geeft de volgende informatie in de verwijsbrief bij verwijzing naar de dermatoloog, kinderarts of allergoloog:
- Voorgeschiedenis (atopie, angio-oedeem, anafylactie, comorbiditeit, intoleranties, allergiën)
- Hinder, invloed op dagelijkse bezigheden / werk / slaap
- Medicatie (huidige en eerder gebruikte medicatie voor CSU, actueel medicatieoverzicht)
- Eventueel: verricht lab-onderzoek.
Bij de start van leukotriënenreceptorantagonisten, ciclosporine, omalizumab, orale corticosteroïden of een van de overige middelen (dapson, methotrexaat, UVB, azathioprine en mycofenolaat mofetil) stelt de dermatoloog (of kinderarts of allergoloog) de huisarts zo spoedig mogelijk hiervan op de hoogte vanwege mogelijke bijwerkingen of interacties met andere medicatie.
De dermatoloog (of kinderarts of allergoloog) verwijst de patiënt terug, indien zijn behandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts.
De dermatoloog (of kinderarts of allergoloog) geeft de volgende informatie als de patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts:
- Het advies ten aanzien van therapie: welk middel, hoe vaak, indien nodig welke controles en na welke termijn te staken
- Een eventueel stappenplan voor het afbouwen van medicatie en het beleid bij exacerbaties
- Indicaties voor terugverwijzing of overleg.
Referenties
- Gilboa SM, Ailes EC, Ramona RP, Anderson JA, Honein MA. 2014. Antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature. Expert Opin Drug Saf 13 (12) 1667-1698
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-12-2015
Laatst geautoriseerd : 03-12-2015
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Deelnemende verenigingen/instanties:
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) - Huidpatiënten Nederland (HPN).
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma
Deze richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Huidpatiënten Nederland (HPN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Nefarma.
Aanleiding
Urticaria wordt gekenmerkt door het plotseling optreden van urticae (kwaddels), angio-oedeem of beide. Bij continue of terugkerende klachten van urticae en / of angio-oedeem gedurende meer dan zes weken wordt er gesproken van chronische urticaria. Chronische urticaria kan een zeer belastende aandoening zijn. Het is een huidziekte die resulteert in rode jeukende, soms verheven kwaddels (urticae) op de huid van verschillende omvang en vorm, meestal gepaard gaand met heftige jeuk. Ook kan er sprake zijn van diepe zwellingen (angio-oedeem). Patiënten met chronische urticaria kunnen vele kwaddels ontwikkelen en elke dag klachten hebben. Het kan vele jaren duren en kan grote invloed hebben op de kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als emotioneel, alsook voor diens omgeving. De ziektelast van deze aandoening kan aanzienlijk zijn. Deze richtlijn bespreekt de huidige stand van zaken omtrent de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast van chronische urticaria en de behandeling van chronische spontane urticaria.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met chronische urticaria te bevorderen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (‘evidence- based’) en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast en behandeling van chronische spontane urticaria. Het doel van deze richtlijn is meer uniformiteit wat betreft laatstgenoemde aspecten te creëren, waardoor een betere afstemming, begeleiding en follow-up van patiënten door zorgaanbieders wordt bereikt. De ontwikkeling van deze richtlijn zal gefaseerd gelopen; in eerste instantie zullen alleen de nomenclatuur, de vragenlijsten omtrent kwaliteit van leven en ziekteactiviteit en de behandeling van chronische spontane urticaria aan bod komen.
Doelgroep
De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van chronische urticaria of betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met chronische spontane urticaria. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met patiënten met chronische urticaria te maken hebben. Deelnemende verenigingen in de werkgroep zijn de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Huidpatiënten Nederland (HPN).
|
Werkgroepleden |
Vereniging |
|
Dr. A.C. Knulst (voorzitter) |
NVDV |
|
Dr. C. Nieuwhof |
NVvA |
|
Drs. M. Stadermann |
NVK |
|
Dr. R.A. Tupker |
NVDV |
|
Dr. M.B.A. van Doorn |
NVDV |
|
Drs. S.M. Franken |
NVDV |
|
Mevr. F. Das |
HPN |
|
Ds. W. Poldervaart |
HPN |
|
Drs. C. de Vries |
NHG |
|
Drs. M. van den Elzen |
Arts-onderzoeker UMCU |
|
Drs. E.J. van Zuuren |
NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
|
Drs. M.C. Urgert (t / m half januari 2015) |
Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat) |
|
Drs. W.R. Veldkamp (vanaf half januari 2015) |
Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat) |
|
Drs. G.E. van der Kraaij (vanaf half maart 2015) |
Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat) |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens het vaststellen van de uitkomstmaten en het graderen hiervan volgens GRADE was er een patiënt aanwezig. Deze heeft ook actief bijgedragen tijdens de pressurecooker, met als doel het formuleren van de aanbevelingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting en patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep startte in 2014. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd. Hiervoor werden behalve de bovengenoemde partijen ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Nefarma uitgenodigd. Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen besproken en nader geëxpliceerd. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van zowel de EBRO-criteria als de GRADE-methode. Gekozen is om de therapeutische uitgangsvragen ciclosporine en omalizumab uit te werken volgens de GRADEmethode. Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’ (Schünemann et al., 2013). Voor de twee uitgangsvragen die volgens GRADE zijn uitgewerkt, zijn tijdens de invitational conference patiënt-relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens ingedeeld in kritieke, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten. De gekozen uitkomstmaten zijn als volgt:
- Verbetering ziekteactiviteit in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
- Verbetering kwaliteit van leven in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
- Proportie patiënten met bijwerkingen (cruciaal)
- Proportie patiënten met complete respons (belangrijk)
- Proportie patiënten met een partiële respons (belangrijk)
- Proportie angio-oedeem vrije dagen (belangrijk)
- Proportie patiënten met remissie binnen 1 maand (van beperkt belang).
Wetenschappelijke onderbouwing
Per uitgangsvraag werd een systematische search verricht in de databases PubMed, de Cochrane Database of Systematic Reviews en Cochrane Central Register of Controlled Trials), tenzij anders aangegeven. Ook werden relevante nationale en internationale richtlijnen aangaande chronische urticaria geraadpleegd, met name de recente internationale richtlijn ‘EAACI / GA2LEN / EDF / WAO guideline on urticaria, 2014’, ontwikkeld volgens AGREE methode, en de Amerikaanse richtlijn ‘The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update’ (Bernstein et al., 2014; Zuberbier et al., 2014). De zoekstrategie en resultaten van de searches zijn terug te vinden onder Zoekverantwoording en Evidencetabellen.
De volgende inclusie / exclusiecriteria zijn gebruikt, tenzij anders aangegeven:
|
Inclusiecriteria: |
Exclusiecriteria: |
|
Chronische spontane / idiopathische urticaria |
Acute urticaria |
|
Alle leeftijden |
Andere vormen van chronische urticaria |
|
Behandeling met het betreffende geneesmiddel |
Narrative reviews |
|
|
Case series / observationele studies met minder dan vijf patiënten |
|
|
Studies in andere taal dan Engels |
|
|
Studies met onvoldoende informatie over effectiviteit en / of veiligheid |
|
|
In vitro onderzoek |
|
|
Dubbele publicaties |
|
|
Onderzoek bij dieren. |
Na selectie van de literatuur bleven artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De werkgroepleden beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt.
Bij de uitwerking van de uitgangsvragen volgens de GRADE-methode zijn de stappen beschreven in het ‘GRADE handbook’ nauwkeurig gevolgd (Schünemann et al. 2013). Tevens is gebruik gemaakt van ‘the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention’ voor het uitwerken van de uitgangsvragen en voor het verrichten van de meta-analyses (Higgins and Green 2011).
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Uitgangsvraag
Een uitgangsvraag is een klinisch relevante vraag waarop tijdens de richtlijnontwikkeling een antwoord wordt geformuleerd.
Inleiding
Een korte introductie op de achtergrond van de uitgangsvraag.
Wetenschappelijke onderbouwing
Per uitgangsvraag is beknopt de zoekstrategie en de uitkomst hiervan beschreven. Meer gedetailleerde informatie over de zoekstrategie is beschreven in de Zoekverantwoording.
Samenvatting van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methode en van de EBRO-methode. Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 1 en 4. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de Evidencetabellen.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie tabel 3 en 6.
Uitwerking volgens de EBRO-methode
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2: Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Tabel 3: Niveau van aanbeveling volgens EBRO
|
Aanbeveling |
Balans |
|
Sterk positief |
De interventie doet duideljk meer goed dan kwaad: Doe…. |
|
Zwak positief |
Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…. |
|
Zwak negatief |
Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…. |
|
Sterk negatief |
De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…. |
Uitwerking volgens de GRADE-methode
Tabel 4: Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE
|
|
GRADE systeem |
|
Type bewijs |
Gerandomiseerd onderzoek = hoog Observationele studie = laag Elk ander bewijs = zeer laag |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*: |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**: |
- Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 ( < 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 ( < 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1) |
*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen. ** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Tabel 5: Niveau van conclusies volgens GRADE
|
Conclusie - Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen - Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen - Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen - Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker |
Tabel 6: Niveau van aanbevelingen volgens GRADE
|
Klinische aanbeveling - Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan - Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.