Kwaliteit leven - Spontane urticaria

Laatst beoordeeld: 03-12-2015

Uitgangsvraag

Met welke scoresystemen kan de kwaliteit van leven van patiënten met chronische spontane urticaria het beste worden bepaald?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de DLQI een waardevolle aanvulling is om de kwaliteit van leven van patiënten met CSU te bepalen. Dit is een gevalideerde vragenlijst met een vastgestelde MID op 2,24-3,10. In de praktijk is de te hanteren afkapwaarde 3.

Zodra de MID van de CU-Q2oL is vastgesteld, beveelt de werkgroep aan dit scoresysteem te gebruiken voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met CSU. De CU-Q2oL is niet gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie.

De vragenlijsten waarmee de kwaliteit van leven van patiënten kan worden bepaald vormen een waardevolle aanvulling op vragenlijsten ter bepaling van ziekteactiviteit bij patiënten met chronische urticaria. Zo kan een volledig beeld van de ziektelast bij patiënten met chronische urticaria worden verkregen.

Overwegingen

De ziekte specifieke vragenlijst CU-Q2oL voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met CSU kan zowel voorafgaande aan een behandeling worden afgenomen voor het bepalen van de ziektelast, als ter monitoring van het effect van een therapie op de kwaliteit van leven. Opgemerkt moet worden dat de afwezigheid van hoge correlatie met ziekte activiteit niet noodzakelijkerwijs een matige prestatie van een vragenlijst impliceert, immers met een vragenlijst worden andere grootheden gemeten (is complementair). In tegendeel, hoge correlaties zouden kunnen wijzen op overbodigheid van een vragenlijst. Het is dan ook aan te bevelen om zowel de ziekte activiteit als de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische urticaria te bepalen, voor een volledig beeld van de ziektelast van patiënten. Het aldus in kaart brengen van ziektelast is van belang bij het monitoren van het effect van een behandeling.

In de studie van Baiardini et al. (2005) duurde het gemiddeld vijf minuten voor patiënten om de vragenlijst CU-Q2oL in te vullen, en was bij het invullen geen hulp nodig. Ook Weller et al. (2012) geven aan dat de AE-QoL binnen vijf minuten ingevuld kan worden.

Steeds vaker wordt kwaliteit van leven als uitkomstmaat gebruikt in wetenschappelijk onderzoek. Het gebruiken van één specifieke, gevalideerde vragenlijst voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met CSU maakt het vergelijken van wetenschappelijk onderzoek makkelijker.

De werkgroep is van mening dat voor het meten van de kwaliteit van leven van patiënten met CSU, het de voorkeur heeft om de ziekte-specifieke CU-Q2oL te gebruiken. Deze is echter op dit moment onvoldoende gevalideerd voor de Nederlandse patiëntenpopulatie. Tevens is de MID nog niet vastgesteld. Een ander nadeel is het feit dat geen waardering wordt toegekend aan graderingen binnen het scorebereik. Derhalve is de werkgroep van mening dat vooralsnog de DLQI gebruikt kan worden voor het bepalen van de kwaliteit van leven. Ten minste matige impact van een ziekte op kwaliteit van leven wordt gedefinieerd als een DLQI ≥ 6.

Inleiding

Chronische urticaria kan een zeer belastende aandoening zijn, met grote invloed op de kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als emotioneel. Patiënt-gerelateerde uitkomsten zijn belangrijk om vast te kunnen stellen hoe de patiënt zijn ziekte vanuit eigen perspectief beleeft, naast activiteitsmaten. Het belang hiervan geldt niet alleen voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook in de spreekkamer, om te beoordelen wat het effect van een behandeling is. Voorts zullen regulerende instanties in toenemende mate patiënt-gerelateerde uitkomstmaten vragen, bijvoorbeeld bij de vergoeding van dure geneesmiddelen.

Uit de beschikbare literatuur blijkt dat urticaria een negatief effect heeft op zowel het objectieve functioneren als het subjectieve welbevinden. O’Donnell et al. (1997) toonden aan dat de gezondheidsstatusscores bij patiënten met CSU vergelijkbaar waren met die van patiënten met een ziekte van de kransslagader. Om de mate van beperking in het dagelijks leven vast te stellen kunnen vragenlijsten worden afgenomen met betrekking tot kwaliteit van leven. Tot voor kort waren alleen algemene (generieke) vragenlijsten, zoals de SF-36, of algemene dermatologische vragenlijsten, zoals de DLQI (Dermatology Life Quality Index) beschikbaar. Voor zowel CSU als angio-oedeem zijn ziekte-specifieke kwaliteit van leven vragenlijsten ontwikkeld: CU-Q2oL voor urticaria (Chronic Urticaria Quality of Life) en AE-QoL voor angio-oedeem (Angio Edema Quality of Life).

Conclusies

 Niveau 3

De Chronic Urticaria Quality of Life (CU-Q2oL) is een ziekte-specifieke vragenlijst voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische urticaria. De MID is nog niet vastgesteld en de Nederlandse vertaling is nog niet gevalideerd.

 

C: Baiardini et al,. 2005; C: Mlynek, 2009; C: Weller et al,. 2011

 

Niveau 3

De Angio Edema Quality of Life (AE-QoL) is een ziektespecifieke vragenlijst voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met angio-oedeem. De MID is nog niet vastgesteld en de Nederlandse vertaling is nog niet gevalideerd. 

 

C: Weller et al,. 2012

 

Niveau 3

De Dermatology Quality of Life Index (DLQI) is een gevalideerde, niet-ziektespecifieke vragenlijst die voornamelijk bruikbaar is voor het vergelijken van de kwaliteit van leven van patiënten met dermatologische aandoeningen. Er zijn aanwijzingen dat de DLQI minder sensitief is voor het detecteren van veranderingen in kwaliteit van leven bij patiënten met chronische urticaria dan de CU-Q2oL. De MID is vastgesteld op 2,24-3,10.

 

C: Lennox et al., 2004; C: Weller et a.,l 2011; C: Shikiar et al., 2005

Samenvatting literatuur

De DLQI (Dermatology Life Quality Index) bij chronische spontane urticaria
De Dermatology Quality of Life Index is een vragenlijst bestaande uit tien vragen voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met een dermatologische aandoening. Deze vragenlijst wordt ingevuld door de patiënt en voornamelijk gebruikt voor het vergelijken van kwaliteit van leven tussen verschillende dermatologische ziektebeelden. De lijst is niet specifiek ontwikkeld voor chronische spontane urticaria. De DLQI geeft informatie over de kwaliteit van leven van de voorgaande week en heeft betrekking op zes domeinen: Symptomen en emoties, dagelijkse activiteiten, vrije tijd, werk en school, persoonlijke relaties en behandeling. In de studie van Lennox en Leahy (2004) is de DLQI als uitkomstmaat voor de kwaliteit van leven bij patiënten met CSU gevalideerd. De methodologie van deze studie is niet optimaal. Zo is er geen test gedaan op test-retest betrouwbaarheid en responsiviteit. Er werden lage correlaties gevonden met apart gemeten items, zoals interferentie met dagelijkse activiteiten en slaap. De DLQI is vertaald en gevalideerd in het Nederlands en de MID van deze vragenlijst bij chronische urticaria werd vastgesteld op 2,24-3,10 (Shikiar et al., 2005). In de individuele patiënt hanteert men een MID van 3. Ten minste matige impact van een ziekte op kwaliteit van leven wordt gedefinieerd als een DLQI ≥ 6. Zie tabel 1.

 

Tabel 1. De Dermatology Life Quality Index (DLQI)
Kwaliteit van leven vragenlijst (DLQI)
De CU-Q2oL (Chronic Urticaria Quality of Life) voor chronische spontane urticarial
De CU-Q2oL is ontwikkeld door Baiardini et al. (2005). Hun doel was om een nieuwe vragenlijst te ontwikkelen die in staat is om diverse aspecten van kwaliteit van leven te meten die relevant zijn voor patiënten met chronische urticaria, namelijk fysische, psychosociale en praktische aspecten.

Deze vragenlijst werd oorspronkelijk ontwikkeld en getest in de Italiaanse taal. De patiënt vult de lijst in, die bestaat uit 23 vragen, verdeeld over zes dimensies: jeuk, zwelling, invloed op dagelijks leven, slapeloosheid, beperkingen in dagelijks leven, zorgen over uiterlijk. De antwoorden zijn gegradeerd volgens de Likert-schaal (0=helemaal niet; 5=zeer veel), zodat de totale score 0-115 bedraagt. Het is niet aangegeven over welke periode de vragenlijst betrekking heeft.

Als referentie vragenlijst werd de SF-36 genomen, wat een algemene (generieke) vragenlijst is. Het voordeel hiervan is dat hiermee de kwaliteit van leven van urticaria patiënten vergeleken kan worden met andere chronische aandoeningen. Het nadeel is echter dat de vragen uit beide lijsten onvoldoende vergelijkbaar kunnen zijn binnen de diverse dimensies. Dit nadeel was beduidend minder geweest wanneer men voor een dermatologie-specifieke vragenlijst zou hebben gekozen, zoals de DLQI of Skindex. De moeilijke vergelijkbaarheid met de referentie vragenlijst komt tot uiting in de zeer lage correlatie coëfficiënten.

Een ander probleem met deze studie is de summiere beschrijving van de methodologie en het feit dat een duidelijke hypothese ontbreekt. Dat maakt interpretatie van de uitkomsten lastiger. Ook de responsiviteit is lastig te interpreteren.

Een ander nadeel is het feit dat er geen waardering wordt toegekend aan graderingen binnen het scorebereik, met andere woorden: er is tot op heden nog onbekend bij welke score is er sprake van een lage kwaliteit van leven en wat de normale waarden zijn. De MID van de CU-Q2oL moet tevens nog vastgesteld worden.

De vragenlijst is inmiddels vertaald en gevalideerd in het Duits, Spaans, Pools, Turks, Grieks, Bulgaars, Braziliaans-Portugees en Perzisch.

Het validatieproces van de Duitse versie is goed beschreven (Mlynek et al., 2009). Sterke punten zijn de uitstekende methodiek bij het bepalen van de interne consistentie, constructvaliditeit, criteriumvaliditeit en ‘cross-cultural’ validiteit. Daartegenover staat dat test-retest betrouwbaarheid en responsiviteit niet getest zijn. Dit maakt het moeilijk om vast te stellen of een verschil in score veroorzaakt is door een werkelijke verandering van kwaliteit van leven, of door een meetfout. Een groot voordeel van deze studie is dat de diverse dimensies vergeleken werden met dermatologie-specifieke vragenlijsten, te weten de DLQI en Skindex. Daaruit bleek dat vijf van de zes dimensies van de Duitse CU-Q2oL vragenlijst significant gecorreleerd waren met overeenkomstige subschalen van beide andere vragenlijsten. Helaas werden geen correlaties gegeven. Het voordeel van deze ziekte-specifieke vragenlijst is dat het alle aspecten kan meten die relevant zijn voor deze ziekte. Sommige aspecten (zwellingen) konden niet gescoord worden op de dermatologie-specifieke vragenlijsten.
Factor analyse liet zien dat alle 23 originele Italiaanse vragen behouden konden blijven in hun Duitse vertaling. Verrassend was dat er geheel andere vragenclusters (dimensies) ontstonden dan in de Italiaanse versie, wat verklaard werd door het feit dat het verschillende studiepopulaties zijn, met eigen culturele achtergronden. Dimensies die opvallend hoog scoorden waren ‘slaap’, ‘jeuk / schaamte’ en ‘mentale status’. De auteurs pleiten ervoor om in de spreekkamer expliciet te vragen naar deze items.

In de Duitse versie wordt beschreven dat de scores betrekking hebben op de laatste twee weken voorafgaand aan het moment van invullen.

In de studie van Weller et al. (2011) wordt de Duitse CU-Q2oL vragenlijst gebruikt bij 51 CSU patiënten. Deze lieten een verbetering van hun urticaria zien, hetgeen geobjectiveerd werd aan de hand van UAS7 scores die afnamen van 18,7 (2,1 SEM) naar 14,7 (1,5 SEM) (Weller et al., 2011). De gemiddelde daling in de UAS7 is slechts gering, immers de vastgestelde MID voor UAS7 bedraagt 9,5-10 (Mathias et al., 2012). De CU-Q2oL werd daarbij vergeleken met de DLQI. De CU-Q2oL score verbeterde met 15% (P=0,001) en de DLQI score verbeterde met 14%, echter niet significant (P=0,23). De CU-Q2oL lijkt derhalve mogelijk sensitiever voor het detecteren van verandering in ziekteactiviteit dan de DLQI (Weller et al., 2011). De totale CU-Q2oL score vertoonde een matige correlatie (r=0,39; P=0,005) met de UAS7, wat mogelijk iets hoger was dan de correlatie tussen DLQI en UAS7 (r=0,33; P=0,02).

De AE-QoL voor angio-oedeem (Angio Edema Quality of Life).
De Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL), is een ziekte-specifieke vragenlijst voor het bepalen van de kwaliteit van leven bij patiënten met angio-oedeem (Weller et al. 2012). De reden voor deze lijst naast de al bestaande CU-Q2oL is dat laatstgenoemde vragenlijst onvoldoende in staat is om kwaliteit van leven van angio-oedeem te meten. Het bestaat uit een vragenlijst met 17 vragen, handelend over de laatste vier weken, verdeeld over vier domeinen (functioneren, vermoeidheid / gemoedstoestand, angsten / schaamte en eten). De antwoorden zijn gegradeerd volgens de Likert-schaal (0=nooit; 5=zeer vaak). De totale score kan variëren van 0 - 85.

Dit instrument is ontwikkeld in het Duits, en is vertaald in meerdere talen. Methodologische tekortkomingen zijn onder andere onduidelijke beschrijvingen bij test – retest betrouwbaarheid, geen hypothese, geen responsiviteit getest, geen absolute uitkomstwaarden gegeven. Hierdoor wordt de interpretatie van de uitkomsten moeilijker. De AE-QoL lijkt een goede indicator te zijn van kwaliteit van leven van patiënten met angio-oedeem. De auteurs beginnen de resultaten sectie met de mededeling dat ze patiënten met alleen angio-oedeem, zonder jeukende bulten en zonder aanwijzing voor hereditair angio-oedeem, apart analyseerden, echter ze laten hiervan niet de resultaten zien. Er is geen waardering opgenomen van wat we moeten verstaan onder ‘ernstige’ of ‘milde’ vermindering van kwaliteit van leven. Ook is er nog geen MID beschikbaar.

Van de CU-Q2oL en AE-QoL zijn Nederlandse vertalingen beschikbaar. Deze vragenlijsten worden op dit moment in het UMC Utrecht gevalideerd in de bijbehorende patiëntengroepen.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is een systematische search gericht in de database PubMed en Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews en Cochrane Central Register of Controlled Trials). Voor de zoekstrategie zie de Zoekverantwoording. Dit gaf 90 resultaten uit PubMed en 99 uit Cochrane waarvan uiteindelijk zes studies zijn geselecteerd die vragenlijsten om de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische urticaria te bepalen hebben gevalideerd (Baiardini et al., 2005; Lennox and Leahy, 2004; Mlynek et al., 2009; Shikiar et al., 2005; Weller et al., 2011; Weller et al., 2012). Voor een samenvatting van deze studies zie de Evidencetabellen. Tevens is voor deze uitgangsvraag kennis genomen van de recente internationale richtlijn van Zuberbier et al.(2014).

Referenties

  1. Baiardini I, Pasquali M, Braido F, Fumagalli F, Guerra L, Compalati E, Braga M, Lombardi C, Fassio O, and Canonica GW. 2005. A new tool to evaluate the impact of chronic urticaria on quality of life: chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-QoL). Allergy 60 (8): 1073-1078.
  2. Lennox RD, and Leahy MJ. 2004. Validation of the Dermatology Life Quality Index as an outcome measure for urticaria-related quality of life. Ann. Allergy Asthma Immunol. 93 (2): 142-146.
  3. Mathias SD, Crosby RD, Zazzali JL, Maurer M, and Saini SS. 2012. Evaluating the minimally important difference of the urticaria activity score and other measures of disease activity in patients with chronic idiopathic urticaria. Ann. Allergy Asthma Immunol. 108 (1): 20-24.
  4. Mlynek A, Magerl M, Hanna M, Lhachimi S, Baiardini I, Canonica GW, Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Rogala B, Zalewska-Janowska A, Zuberbier T, and Maurer M. 2009. The German version of the Chronic Urticaria Quality-of-Life Questionnaire: factor analysis, validation, and initial clinical findings. Allergy 64 (6): 927-936.
  5. O'Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, Morgan M, and Greaves MW. 1997. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br. J. Dermatol. 136 (2): 197-201.
  6. Shikiar R, Harding G, Leahy M, and Lennox RD. 2005. Minimal important difference (MID) of the Dermatology Life Quality Index (DLQI): results from patients with chronic idiopathic urticaria. Health Qual. Life Outcomes. 3: 36.
  7. Weller K, Church MK, Kalogeromitros D, Krause K, Magerl M, Metz M, Pisarevskaja D, Siebenhaar F, and Maurer M. 2011. Chronic spontaneous urticaria: how to assess quality of life in patients receiving treatment. Arch. Dermatol. 147 (10): 1221-1223.
  8. Weller K, Groffik A, Magerl M, Tohme N, Martus P, Krause K, Metz M, Staubach P, and Maurer M. 2012. Development and construct validation of the angioedema quality of life questionnaire. Allergy 67 (10): 1289-1298.
  9. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, Church MK, Ensina LF, Gimenez-Arnau A, Godse K, Goncalo M, Grattan C, Hebert J, Hide M, Kaplan A, Kapp A, Abdul Latiff AH, Mathelier-Fusade P, Metz M, Nast A, Saini SS, Sanchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Simons FE, Staubach P, Sussman G, Toubi E, Vena GA, Wedi B, Zhu XJ, and Maurer M. 2014. The EAACI / GA2LEN / EDF / WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 69(7): 868–887.

Evidence tabellen

Kwaliteit van leven: uitkomsten van validatiestudies

auteur jaartal

mate van  bewijs

vragenlijst,  vergeleken met referentie vragenlijst

studie- grootte

 

interne consistentie

(Cronbach’s

alfa)

test – retest betrouw- baarheid (ICC)

construct- validiteit (factor analyse)

criterium- validiteit

(Pearson correlation

coefficiënt) (r)

hypothese  getest?

responsiviteit

opmerkingen

Lennox

2004

C

DLQI aantal bulten, mate van jeuk, belemmering activiteiten en slaap

studie A: 403 studie B: 423

studie A: 0,87 studie B: 0,84

NV

9/10 vragen: alfa

>0,6* 

studie A en B: r tussen 0,25-0,45 (alle significant)  

ja

NV

* toont sterke mate van intercorrelatie tussen vragen zodat vragenlijst unidimensionaal en consistent met single-score algoritme lijkt

Baiardini

2005

C

CU-Q2oL

SF-36

125 79 vrouw

 

0,65 – 0,83

bij 4

vragen: < 0,75 bij 19 vragen: >

0,75

6-dimensionale structuur (verklaart 60% van totale variantie)*

per dimensie variërend van r=0,002 – r=0,48 (meerdere malen significante correlaties)

nee

bij 18 vragen significante verschillen in de subgroep die verbeterde op H1remmers

*geen toelichting gegeven

 

geen MID gegeven

Mlynek

2009

C

CU-Q2oL

DLQI

Skindex

157 105 vrouw

 

0,75 – 0,87* van 5/6 dimensies

NV

6-dimensionale structuur (verklaart 70% van totale variantie)

geen r-waarden gegeven

wel significante uitkomsten bij 5 dimensies

nee

NV

* 1 andere dimensie had een

Cronbach’s alfa 0,52 (wordt waarschijnlijk weggelaten in toekomst)

 

geen MID gegeven

Weller

2012

C

AE-QoL

DLQI

SF-36

110* 73 vrouw

0,825 –

0,896**

alle dimensies: > 0,70

4-dimensionale structuur (verklaart 70% van totale variatie)

totale AE-QoL scores correleerden significant met totale

DLQI (r=0,52) en

SF-36 (r=-0,68)

nee

NV

* geen beschrijving van aantal missing values

** onvoldoende beschrijving van huidcondities op 2 meetmomenten - geen absolute waarden, maar getransformeerd, waarbij 100% hoogst waargenomen waarde was, en 0% laagst waargenomen waarde

- als extra criteriumvaliditeit: ook

‘known-groups validity’ gemeten (zelfingeschatte waardering van QoL, gegradeerd): significant lineariteit

 

CU-Q2oL, Italiaanse versie: 6 dimensies: jeuk, zwelling, invloed op dagelijks leven, slapeloosheid, beperkingen in dagelijks leven, zorgen over uiterlijk

Kwaliteit van leven: uitkomsten van vergelijkingsstudies

auteur jaar

mate van  bewijs

referentie  vragenlijst of scoresysteem

studie- grootte

interne consistentie

(Cronbach’s

alfa)

validiteit

vermogen tot detectie van

UAS7 verandering

opmerkingen

Shikiar

2005

C

DLQI

studie A: 403 studie B: 423

studie A: 0,87 studie B: 0,84

 

 

MID: 2,24 – 3,10 (m.b.v. SEM-bepaling) MID: 2,97 – 3,21 (m.b.v. ijking aan relevante  afname van jeukscores

Weller 

2011

C

 

 

DLQI

UAS7

51 39 vrouw

 

correlatie CU-Qo2L – UAS7: r=0,33 (sign.)* correlatie DLQI – UAS7:

r=0,33 (sign.)

CU-Qo2L gemiddeld 15% verbetering (p=0,001) DLQI gemiddeld 14% verbetering (p=0,23)

UAS7 werd als maat voor ziekteactiviteit genomen. UAS7 daalde van 18,7 naar 14,7 (ver onder het vastgestelde MID voor UAS7). * geen correlatie tussen CU-Qo2L en DLQI berekend

 De klinimetrische eigenschappen van de onderzochte studies worden beschreven aan de hand van de Cosmin checklist. (Mokkink 2010). Hiermee werd de methodiek van de studie beoordeeld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2015

Laatst geautoriseerd : 03-12-2015

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Deelnemende verenigingen/instanties:

Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) - Huidpatiënten Nederland (HPN).

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma


Deze richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Huidpatiënten Nederland (HPN)

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Nefarma.

 

Aanleiding

Urticaria wordt gekenmerkt door het plotseling optreden van urticae (kwaddels), angio-oedeem of beide. Bij continue of terugkerende klachten van urticae en / of angio-oedeem gedurende meer dan zes weken wordt er gesproken van chronische urticaria. Chronische urticaria kan een zeer belastende aandoening zijn. Het is een huidziekte die resulteert in rode jeukende, soms verheven kwaddels (urticae) op de huid van verschillende omvang en vorm, meestal gepaard gaand met heftige jeuk. Ook kan er sprake zijn van diepe zwellingen (angio-oedeem). Patiënten met chronische urticaria kunnen vele kwaddels ontwikkelen en elke dag klachten hebben. Het kan vele jaren duren en kan grote invloed hebben op de kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als emotioneel, alsook voor diens omgeving. De ziektelast van deze aandoening kan aanzienlijk zijn. Deze richtlijn bespreekt de huidige stand van zaken omtrent de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast van chronische urticaria en de behandeling van chronische spontane urticaria.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met chronische urticaria te bevorderen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (‘evidence- based’) en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over de nomenclatuur, bepaling van de ziektelast en behandeling van chronische spontane urticaria. Het doel van deze richtlijn is meer uniformiteit wat betreft laatstgenoemde aspecten te creëren, waardoor een betere afstemming, begeleiding en follow-up van patiënten door zorgaanbieders wordt bereikt. De ontwikkeling van deze richtlijn zal gefaseerd gelopen; in eerste instantie zullen alleen de nomenclatuur, de vragenlijsten omtrent kwaliteit van leven en ziekteactiviteit en de behandeling van chronische spontane urticaria aan bod komen.

 

Doelgroep
De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van chronische urticaria of betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met chronische spontane urticaria. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen. 

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met patiënten met chronische urticaria te maken hebben. Deelnemende verenigingen in de werkgroep zijn de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Huidpatiënten Nederland (HPN). 

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dr. A.C. Knulst (voorzitter)

NVDV

Dr. C. Nieuwhof

NVvA

Drs. M. Stadermann

NVK

Dr. R.A. Tupker

NVDV

Dr. M.B.A. van Doorn

NVDV

Drs. S.M. Franken

NVDV

Mevr. F. Das

HPN

Ds. W. Poldervaart

HPN

Drs. C. de Vries

NHG

Drs. M. van den Elzen

Arts-onderzoeker UMCU

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Drs. M.C. Urgert (t / m half januari 2015)

Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat)

Drs. W.R. Veldkamp (vanaf half januari 2015)

Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat)

Drs. G.E. van der Kraaij (vanaf half maart 2015)

Arts-onderzoeker NVDV (secretariaat)

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens het vaststellen van de uitkomstmaten en het graderen hiervan volgens GRADE was er een patiënt aanwezig. Deze heeft ook actief bijgedragen tijdens de pressurecooker, met als doel het formuleren van de aanbevelingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting en patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2014. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd. Hiervoor werden behalve de bovengenoemde partijen ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Nefarma uitgenodigd. Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde uitgangsvragen besproken en nader geëxpliceerd. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van zowel de EBRO-criteria als de GRADE-methode. Gekozen is om de therapeutische uitgangsvragen ciclosporine en omalizumab uit te werken volgens de GRADEmethode. Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’ (Schünemann et al., 2013). Voor de twee uitgangsvragen die volgens GRADE zijn uitgewerkt, zijn tijdens de invitational conference patiënt-relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens ingedeeld in kritieke, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten. De gekozen uitkomstmaten zijn als volgt:

 

  1. Verbetering ziekteactiviteit in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
  2. Verbetering kwaliteit van leven in vergelijking tot de baseline (cruciaal)
  3. Proportie patiënten met bijwerkingen (cruciaal)
  4. Proportie patiënten met complete respons (belangrijk)
  5. Proportie patiënten met een partiële respons (belangrijk)
  6. Proportie angio-oedeem vrije dagen (belangrijk)
  7. Proportie patiënten met remissie binnen 1 maand (van beperkt belang).

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Per uitgangsvraag werd een systematische search verricht in de databases PubMed, de Cochrane Database of Systematic Reviews en Cochrane Central Register of Controlled Trials), tenzij anders aangegeven. Ook werden relevante nationale en internationale richtlijnen aangaande chronische urticaria geraadpleegd, met name de recente internationale richtlijn ‘EAACI / GA2LEN / EDF / WAO guideline on urticaria, 2014’, ontwikkeld volgens AGREE methode, en de Amerikaanse richtlijn ‘The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update’ (Bernstein et al., 2014; Zuberbier et al., 2014). De zoekstrategie en resultaten van de searches zijn terug te vinden onder Zoekverantwoording en Evidencetabellen.

 

De volgende inclusie / exclusiecriteria zijn gebruikt, tenzij anders aangegeven:

Inclusiecriteria:

Exclusiecriteria:

Chronische spontane / idiopathische urticaria

Acute urticaria

Alle leeftijden

Andere vormen van chronische urticaria

Behandeling met het betreffende geneesmiddel

Narrative reviews

 

Case series / observationele studies met minder dan vijf patiënten

 

Studies in andere taal dan Engels

 

Studies met onvoldoende informatie over effectiviteit en / of veiligheid

 

In vitro onderzoek

 

Dubbele publicaties

 

Onderzoek bij dieren.

 

Na selectie van de literatuur bleven artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De werkgroepleden beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of module voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt.

 

Bij de uitwerking van de uitgangsvragen volgens de GRADE-methode zijn de stappen beschreven in het ‘GRADE handbook’ nauwkeurig gevolgd (Schünemann et al. 2013). Tevens is gebruik gemaakt van ‘the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention’ voor het uitwerken van de uitgangsvragen en voor het verrichten van de meta-analyses (Higgins and Green 2011).

 

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Uitgangsvraag

Een uitgangsvraag is een klinisch relevante vraag waarop tijdens de richtlijnontwikkeling een antwoord wordt geformuleerd.

 

Inleiding

Een korte introductie op de achtergrond van de uitgangsvraag.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Per uitgangsvraag is beknopt de zoekstrategie en de uitkomst hiervan beschreven. Meer gedetailleerde informatie over de zoekstrategie is beschreven in de Zoekverantwoording.

 

Samenvatting van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methode en van de EBRO-methode. Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 1 en 4. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de Evidencetabellen.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie tabel 3 en 6. 

            

Uitwerking volgens de EBRO-methode

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

 

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van 

A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die

allen de index- en referentietest

hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder

A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 3: Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans 

Sterk positief

De interventie doet duideljk meer goed dan kwaad: Doe….

Zwak positief

Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur….

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patienten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet….

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet….

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

Tabel 4: Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

 

GRADE systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog

Observationele studie = laag

Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:

-    Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie

-    Indirectheid van het bewijs

-    Belangrijke inconsistentie tussen studies

-    Imprecisie

-    Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:

-    Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 ( < 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)

-    Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 ( < 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)

-    Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)

-    Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

 

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen. ** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 5: Niveau van conclusies volgens GRADE

Conclusie

-    Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen 

-    Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen

-    Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen -                 Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 6: Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

Klinische aanbeveling

-    Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan 

-    Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.