Chronische rhinosinusitis (CRS) en neuspoliep

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 31

Revisietherapie bij CRS

Uitgangsvraag

Wanneer is revisietherapie (medicamenteus of chirurgisch) geïndiceerd bij patiënten met CRS?

Aanbeveling

Bij patiënten met therapieresistente CRS en onvoldoende verbetering op medicamenteuze therapie kan revisiechirurgie overwogen worden.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met CRS met onvoldoende verbetering na chirurgische behandeling eerst medicamenteuze therapie met  macroliden is aangewezen voordat wordt besloten tot hernieuwde chirurgische exploratie.

Onderbouwing

Wanneer het klinisch beeld bij een CRS onvoldoende of slechts tijdelijk verbetert met medicamenteuze of chirurgische therapie, dan zal in de meeste gevallen gekozen worden voor een vorm van revisietherapie. Door inconsistent gebruik van de verschillende definities, alsmede het onvoldoende verrichten van klinisch onderzoek om de diagnose te bevestigen, is het veelal onduidelijk of sprake is van een inadequate primaire behandeling, een therapieresistente CRS of een acute exacerbatie. Het effect van medicamenteuze therapie op het ziektebeloop bij CRS is tot op heden niet overtuigend aangetoond middels placebogecontroleerde klinische trials. Ook voor chirurgische behandeling zijn vooralsnog onvoldoende vergelijkende studies voorhanden om een additioneel effect aan te tonen boven medicamenteuze therapie. Ditzelfde geldt in versterkte mate voor deze specifieke patiëntenpopulatie van “non-responders”.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat nabehandeling met nasale corticosteroïden bij patiënten met CRS na neusbijholtenchirurgie, een positief effect kan hebben op symptomen en de kans op een recidief neuspoliepen verkleint.

 

A2    Rowe-Jones 2005

B      Dijkstra 2004

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat revisiechirurgie bij CRS een positief effect heeft op de klachten.

 

C     King 1994

C     Bhattacharyya 2004

Medicamenteuze revisietherapie

Het is aangetoond dat locale en systemische (bij aanwezigheid van poliepen) corticosteroïden, een verbetering van symptomen bij CRS kunnen bewerkstelligen. Het effect van kortdurende antibiotische behandeling kon bij het ontbreken van placebo gecontroleerde trials echter niet worden vastgesteld (zie module 'kortdurende behandeling met antibiotica'). Harde data met betrekking tot het aantal recidieven na medicamenteuze behandeling van CRS ontbreken, mede door het gebrek aan langdurige follow-up. In een retrospectieve studie (Subramanian, 2002) werden 40 patiënten die een maand lang werden behandeld met antibiotica en corticosteroïden gevolgd gedurende 8 weken. Na beëindiging van de therapie werd door 36 patiënten verbetering aangegeven , na 8 weken was dit aantal teruggelopen tot 26. De kans op een recidief van klachten leek verhoogd bij patiënten met neuspoliepen of eerdere sinuschirurgie in de voorgeschiedenis.

Meerdere ongecontroleerde studies suggereren een positief effect van langdurige behandeling met laaggedoseerde macroliden bij therapieresistente CRS. Wallwork (2006) verrichtte een RCT waarin 64 patiënten met CRS werden gerandomiseerd over 2 behandelgroepen:  gedurende 3 maanden 150 mg roxithromycine of een placebo. Er werd een significante verbetering gezien in symptoomscores en nasendoscopisch beeld van de behandelgroep, vooral de patienten met laag IgE, terwijl er in de placebogroep geen verbetering aantoonbaar was. Er werd echter geen melding gedaan over eerdere behandelwijzen van de geïncludeerde patiënten, zodat hier strikt genomen niet van revisiepatiënten kan worden gesproken.  

 

In een RCT (Ragab 2004), werden 90 patiënten bij wie na 6 weken behandeling met dexamethason neusspray en fysiologisch zoutdouches geen verbetering optrad, gerandomiseerd over 2 behandelgroepen. Een groep werd gedurende 12 weken met 2dd 500 mg erythromycine behandeld, terwijl de tweede groep een FESS-procedure onderging gevolgd door een kuur erythromycine van 2 weken. Gedurende de 12 maanden follow-up werden geen statistisch significante verschillen gezien in de subjectieve of objectieve uitkomsten. Daar chirurgie geen betere resultaten liet zien dan medicamenteuze therapie met erythromycine, een locaal corticosteroid en spoelen met NaCL,

werd geconcludeerd dat CRS primair medicamenteus behandeld dient te worden en chirurgie gereserveerd zou moeten worden voor patiënten die hierop onvoldoende reageren.

 

Medicamenteuze revisietherapie na chirurgie

Indien na het falen van initiële medicamenteuze therapie wordt gekozen voor chirurgie, zal ook hier uiteindelijk bij een deel van de patiënten een recidief optreden. In een review pleit Palmer (2003) voor medicamenteuze behandeling van patiënten met persisterende klachten na FESS. Slechts wanneer sprake is van een geobjectiveerde (anatomische) afwijking zou chirurgische revisie geïndiceerd zijn.

 

Het effect van behandeling met locaal toegediend fluticasonpropionaat na eerdere FESS, werd in een RCT (Rowe-Jones 2005) bij 109 patiënten geëvalueerd, waarbij bij 72 patiënten de follow-up van 5 jaar volbrachten. De behandelde groep scoorde qua symptomen beter dan de placebogroep. Na 5 jaar werd geen significant verschil meer in het nasendoscopisch beeld gezien. In totaal was 89% van de geopereerde patiënten na 5 jaar beter af dan voor de operatie, waarbij echter in 38 (36%) van de patiënten (25 uit de placebogroep) additionele medicamenteuze therapie nodig was.

Deze bevindingen zijn in tegenspraak met een RCT (Dijkstra 2004), waarin 162 CRS patiënten na FESS behandeld werden met fluticasonpropionaat of een placebo. Tussen beide behandelgroepen werden geen statistisch significante verschillen aangetroffen in resultaten voor beide behandelgroepen na een follow-up van 1 jaar. De aanwezigheid van poliepen leek hier geen invloed op uit te oefenen. In een eerder verrichte studie werd wel een verbetering bij gebruik van corticosteroïden gezien na voorafgaande poliepectomie (Hartwig 1988). Beoordeling van het neusbeeld geschiedde hier echter niet endoscopisch. 

 

Chirurgische revisietherapie

Hoewel bij de meeste CRS patiënten medicamenteuze therapie even effectief blijkt als chirurgische interventie, zal bij patiënten die onvoldoende reageren op adequate medicamenteuze therapie veelal gekozen worden voor een vorm van chirurgische exploratie. Er is zowel level 2 als level 4 bewijs voorhanden, dat chirurgie een verbetering van klachten kan geven, hoewel in 10% van de gevallen binnen 3 jaar revisiechirurgie plaatsvindt (EPOS 2007).

Het falen van de initiële chirurgische ingreep wordt toegeschreven aan diverse factoren waaronder anatomisch-chirurgische (onvoldoende openen van het ethmoid, aanwezigheid van poliepen, adhesievorming) alsmede systemische (ASA-intolerantie, astma) (Cohen 2006). Er zijn verschillende cohortstudies gedaan naar de effectiviteit van revisiechirurgie na FESS. Deze onderzoeken naar chirurgische behandelmethoden zijn echter moeilijk te interpreteren vanwege de grote variabiliteit in inclusiecriteria, gebruikte technieken en lengte van de follow-up. King (1994) volgde 43 patiënten die een revisieoperatie ondergingen gemiddeld 14.1 maanden. Van deze groep was er in 69,8% van de gevallen gedurende follow-up sprake van een goed resultaat. De exacte criteria voor een “failure” worden echter niet gegeven.

Bhattacharyya (2004) volgde 21 patiënten die na eerdere sinuschirurgie en daarop volgende medicamenteuze behandeling met corticosteroïden en antibiotica opnieuw een FESS ondergingen. De symptoomverbetering die optrad was vergelijkbaar met die binnen een gematchde groep patiënten die een primaire ingreep onderging. Hoewel het postoperatieve gebruik van antibiotica daalde, bleef het merendeel van patiënten afhankelijk van lokale corticosteroïden en antihistaminica. 

Het literatuuronderzoek werd uitgevoerd in de Medline database. Hiernaast werden de relevante referenties van EPOS nagelopen.

  1. Bhattacharyya N. Surgical treatment of chronic recurrent rhinosinusitis: a preliminary report.Curr Allergy Asthma Rep. 2004;4(3):200-7.
  2. Cohen NA, Kennedy DW. Revision endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(3):417-35, vii.
  3. Dijkstra MD, Ebbens FA, Poublon RM, Fokkens WJ. Fluticasone propionate aqueous nasal spray does not influence the recurrence rate of chronic rhinosinusitis and nasal polyps 1 year after functional endoscopic sinus surgery. Clin Exp Allergy. 2004;34(9):1395-400.
  4. Hartwig S, Linde M, Laurent C, Vargo AK, Lindqvist N. Budesonide nasal spray as prophylactic treatment after polypectomy (a doubleblind clinical trial). J Laryngol Otol. 1988;102(2):148-51.
  5. King JM, Caldarelli DD, Pigato JB. A review of revision functional endoscopic sinus surgery.Laryngoscope. 1994;104(4):404-8.
  6. Palmer JN, Kennedy DW. Medical management in functional endoscopic sinus surgery failures. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11(1):6-12.
  7. Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the Medical and Surgical Treatment of Chronic Rhinosinusitis: A Prospective, Randomised, Controlled Trial. Laryngoscope 2004;114(5):923-930.
  8. Rowe-Jones JM, Medcalf M, Durham SR, Richards DH, Mackay IS. Functional endoscopic sinus surgery: 5 year follow up and results of a prospective, randomised, stratified, double-blind, placebo controlled study of postoperative fluticasone propionate aqueous nasal spray.Rhinology 2005;3(1):2-10.
  9. Subramanian HN, Schechtman KB, Hamilos DL. A retrospective analysis of treatment outcomes and time to relapse after intensive medical treatment for chronic sinusitis. Am J Rhinol. 2002;16(6):303-12.
  10. Wallwork B,Coman W, Mackay-Sim A, Greiff L, Cervin A, A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Macrolide in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116(2):189-93.

Revisietherapie

Auteur,

jaartal

Mate

van

bewijs

Kenmerken trial

(indicatie, leeftijd, ken-

merken studies)

Uitkomstmaten

Patiënten

Resultaten

Subramanian

2002

C

Een retrospectief onderzoek van 40

patiënten met chronische sinusitis

welke werden behandeld met orale

corticosteroïden, breed-spectrum

antibiotica en neusdouches.

CT-beeld (Lundscores) en

vragenlijsten.

40 patiënten,

retrospectief

Bij 36 van de 40 patiënten trad

radiologische en/of symptomatische

verbetering op. Dit aantal nam af

tot 26 na 8 weken. Aanwezigheid

van poliepen of eerdere chirurgie

waren gecorreleerd met recidieven.

Wallwork

2006

B

RCT waarbij 64 patiënten met

chronische sinusitis werden

gerandomiseerd in 2 behandel-

groepen;

1) 1dd150 mgr roxithromycine (n=29)

2) placebo (n=35)

CT-scan, vragenlijst

 (SNOT-20), nasendoscopie

reuk, IgE

64 patiënten

prospectief

De behandelgroep liet betere

resultaten zien in symptomen,

radiologisch beeld en nasendo,

doch niet in reuk na 12 weken

behandeling. Nog eens 12 weken

later was het gunstige effect niet

significant meer.

Ragab

2004

B

RCT waarbij 90 patiënten na voor-

behandeling met corticosteroidspray

en neusdouches werden gerando-

miseerd over 2 behandelgroepen;

1) erythromycine 2dd500 mgr voor

2weken en2dd250 gedurende 10

weken. Hiernaast fluticason-

propionaatspray. Bij enkele patiënten

met poliepen ook systemische cortico.

2) FESS gevolgd door 2 weken

erytrhomycine 2dd500 en fluticason-

propionaatspray.

SNOT-20 en VAS

Rhinomanometrie

NO-test

Sacharine clearance

Nasendoscopie

1 jaar follow-up

90 patiënten

prospectief

Er waren geen evidente verschillen

tussen beide behandelgroepen, beide

behandelmodaliteiten gaven duidelijke

verbetering. Er werd alleen een

verschil in neusvolume gezien ten

faveure van chirurgie.

Aanwezigheid van poliepen maakte

voor de klinische verbetering niet uit.

Chirurgische behandeling gaf geen

betere resultaten bij de behandeling van

chronische sinusitis dan medicamenteuze

behandeling, en dient gereserveerd te

worden voor patiënten welke niet

reageren op medicamenteuze

therapie.

Rowe-Jones

2005

B

RCT waarbij 109 patiënten een FESS

ondergingen gevolgd door een

behandeling met fluticasonspray en

amoxi/clav. Hierna randomisatie in

2 groepen;

1) fluticasonpropinaat 200mcg 2dd

2) placebo

follow-up tot 5 jaar

VAS

Nasendoscopie

Aantal malen "rescue-medic"

109 waarvan

72 met 5 jaar

follow-up

De behandelgroep scoorde beter in

subjectieve en objectieve

parameters. Na 5 jaar was er geen

verschil meer in nasendoscopisch

beeld.

Het gebruik van fluticasonpropionaat

na eerdere FESS heeft een positief

effect op de hoeveelheid benodigde

"rescue-medicatie" en de poliepbelasting

na 5 jaar.

36% van de studiepopulatie moest op

gegeven moment gebruik maken van

rescuemedicatie. De gehanteerde

criteria hiervoor zijn niet duidelijk.

Dijkstra

2004

B

RCT waarbij patiënten na het

ondergaan van FESS werden

gerandomiseerd in 3 groepen;

1)fluticasonprop. 400 mcg

2)idem 800 mcg

3)placebo

Follow-up 1 jaar

Symptoomscores

CT-scan

Nasendoscopie

162 patiënten

Het gebruik van fluticasonprop.

had geen positief effect boven

placebo in de bestudeerde populatie.

Het gebruik van fluticasonprop.

na FESS heeft geen aantoonbare

waarde.

Cave: In de loop van de studie zijn 103

van de 162 patiënten aan de studie

onttrokken.

Hartwig

1988

B

Dubbelblind onderzoek waarbij 73

patiënten na poliepextractie werden

opgeplitst in 2 behandelgroepen;

1) budesonide

2)placebo

Rhinoscopia anterior

73 patiënten

Het gebruik van budesonidespray

had een positief effect op het

ontstaan van recidief poliepen bij

patiënten met een voorgeschiedenis

van recidiverende neuspoliepen.

Het gebruik van budesonidespray

had een positief effect op het

ontstaan van recidief poliepen bij

patiënten met een voorgeschiedenis

van recidiverende neuspoliepen.

Bhattacharyya

2004

C

Prospectief cohortonderzoek waarbij

21 patiënten welke FESS ondergingen

werden gevolgd. De resultaten

werden vergeleken met een

gematchde populatie welke een

primaire FESS onderging.

Gem 12.4 jaar follow-up

Symptoomscores

CT-scan

Medicatiegebruik

21 patiënten

De mate van verbetering na

revisie-FESS was vergelijkbaar

met patiënten die voor het eerst een

FESS ondergingen.

Revisie-FESS kan een verbetering

van symptomen geven vergelijkbaar

met een primaire procedure.

Langdurige medicamenteuze

behandeling blijft noodzakelijk.

King

1994

 

Retrospectief onderzoek van 295

patiënten welke FESS ondergingen,

waarbij er in 43 gevallen sprake was

van een revisieingreep. Deze 43

werdengevolgd

Follow-up 6-27 mnd

CT-scan

nasendoscopie

43 patiënten

13 failures, dit is vergelijkbaar met

het succespercentage na primaire

chirurgie.

Kans op failure groter bij steroidge-

bruik, astma en eerdere NBH-chirurgie

(geen FESS).

Revisie FESS is een veilige en effectieve

behandelmethode bij patiënten met

CRS na falen van medicamenteuze en

chirurgische therapie.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2009

Laatst geautoriseerd  : 14-07-2009

Uiterlijk in 2014 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

  

Aanleiding

Chronische klachten van de luchtwegen nemen de afgelopen decennia sterk toe. Extrapolatie van Duitse gegevens resulteert in meer dan 500.000 diagnoses van chronische rhinosinusitis (CRS) per jaar in Nederland. Per jaar worden op dit moment in Nederland ongeveer 10.000 neusbijholte-ingrepen verricht (Prismant). Bij meer dan de helft van deze patiënten is er comorbiditeit van de lagere luchtwegen. Bij KNO-artsen, huisartsen en vooral patiënten bestaan zeer uiteenlopende verwachtingen van de resultaten die met functionele neusbijholtechirurgie kunnen worden bereikt. KNO-artsen en patiënten hebben vaak te hooggespannen verwachtingen. Huisartsen zijn terughoudend. De chroniciteit van de aandoening zorgt voor langdurige behandeltrajecten waarin vaak meerdere ingrepen plaatsvinden. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van de ingreep. Er is onduidelijkheid over wanneer voor medicamenteuze of chirurgische therapie moet worden gekozen. Aandoeningen van de neusbijholten hebben een aanzienlijke co-morbiditeit vooral van de onderste luchtwegen. De richtlijn richt zich mede op therapie van patiënten met comorbiditeit van de onderste luchtwegen.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van CRS en neuspoliepen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doel van deze richtlijn is het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek en behandeling bij patiënten CRS met of zonder neuspoliepen. Het uiteindelijke doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRS en neuspoliepen dient plaats te vinden.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, longartsen, medisch microbiologen en neurologen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRS en neuspoliepen betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. 

 

Kernredactie

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

  • Dr. W.M. Boek, KNO-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Isala Klinieken, Zwolle
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. dr. N.J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • F.I.M.  ten Have, bedrijfsarts, Metaplanning BV, Voorburg
  • J.M.G. Keijman, arts-microbioloog, Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie, Dordrecht
  • J.A.M.  Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem
  • Dr. E.H.G.  van Leer, kinderarts, Groene Hartziekenhuis, Gouda
  • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. A.P.E. Sachs, huisarts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw.dr. M. Vleming, KNO-arts, Flevoziekenhuis, Almere

 

De werkgroep indicatoren bestond uit de volgende leden:

  • Mw. prof.dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. prof.dr. E.H.D. Bel, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • R.M. van Haastert, KNO-arts, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Mw. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voorgelegd aan het NPCF. Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en wetenschappe-lijke verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

 

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in december 2007 voor commentaar naar de verenigingen verzonden. Na bespreking  van het commentaar is dit in de richtlijn verwerkt, waarna de richtlijn door de voltallige werkgroep is vastgesteld. In februari 2009 is de richtlijn ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1977 (Medline) of (Embase) tot 2007. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Sinusitis", "Ethmoid-Sinusitis", "Frontal-Sinusitis", "Maxillary-Sinusitis", "Sphenoid-Sinusitis", "Paranasal-Sinuses", "Ethmoid-Sinus", "Frontal-Sinus", "Maxillary-Sinus", "Sphenoid-Sinus" of "Nasal-Polyps”. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden sinusitis, rhinosinusitis, nasal polyp of nasal polyps. Specifieke zoektermen per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 4.

 

Belangrijke inclusiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Kinderen en CRS